6.10. Стандарт обследования и лечения при абсцессе и гангрене легкого

При поступлении больного определить следующие признаки.

1. В анамнезе: злоупотребление алкоголем (аспирация желудочного содержимого), травма грудной клетки.

2. Общие симптомы: кашель с обильной, иногда зловонной мокротой до 200-500 мл за сутки, кровохарканье, лихорадка, слабость, потливость, снижение аппетита.

3. Местно: - отставание одной из сторон грудной клетки при дыхании; тупость соответственно пораженной доли легкого или над всем гемитораксом; ослабление дыхания над соответствующим участком.

4. Рентгенологи чески: затемнение доли легкого с полостью распада в центре и горизонтальным уровнем жидкости - абсцесс легкого. При наличии в полости секвестра легочной ткани - "гангренозный" абсцесс;

4.1. при затемнение всего легкого с множественными полостями распада - гангрена легкого;

4.2. томография легких - позволяет заподозрить центральный рак легкого, наличие инородного тела в бронхе.

5. ФБС - показана всем больным с гнойным процессом в легких для исключения центрального рака легкого.

6. Исследование мокроты на ВК и цитологическое проводится трехкратно; посев мокроты для определения микрофлоры и антибиограммы.

7. При подозрении на плеврит или прорыв гнойника в плевральную полость - плевральная пункция.

8. Лечение

8.1. Комплексная интенсивная терапия (см. стандарт 1.4.).

8.1.1. Антибактериальная терапия предпочтительна: клафоран или цефобид в/в + амикацин или гентамицин в/м; при гангрене - метрогил в/в (100 мл/3 раза в сутки);

8.1.2. при потерях белка (мокроты более 200 мл/сут.) - обязательны трансфузии плазмы;

8.1.3. Трансфузии крови при снижении гемоглобина ниже 8 г/л.

8.1.4. При гангрене - санационные бронхоскопии, плазмоферез, гемосорбция.

9. Хирургическое лечение.

9.1. При периферических не дренирующихся в бронх абсцессах - трансторакальное дренирование или чрезбронхиальный дренаж по Кюну;

9.1.1. дренаж полости устанавливается под местной новокаиновой анестезией в точке, намеченной при рентгеноскопии грудной клетки.

9.2. Радикальная операция - пульмонэктомия - производится при осложнении гнойного процесса кровотечением и при неэффективной интенсивной терапии в течение 10-14 суток.

9.2.1. наркоз с однолегочной интубацией (здоровое легкое) по общим принципам.

9.3. Остановка легочного кровотечения осуществляется экстренной тампонадой бронха.

9.4. Лечение плевральных осложнений - по принципам, изложенным в соответствующем стандарте.

© И.Хорошилов

6.11. Стандарт обследования и лечения при бронхоэктатической болезни

Сущность заболевания - расширение просвета сегментарных и субсегментарных бронхов, нарушение их дренажной функции, воспалительнык изменения в стенке бронха и окружающей легочной ткани.

При поступлении больного с подозрением на бронхоэктазии определить:

1. В анамнезе: пневмония, перенесенная до года; инородное тело бронхов, туберкулез, деструкция легких. Характерны частые обострения воспалительного процесса в легких, особенно весной и осенью.

2. Общие симптомы: кашель с гнойной мокротой по утрам, кровохарканье, слабость, потливость, снижение работоспособности.

3. Местно: западение и отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании; притупление над зоной поражения; жесткое дыхание и хрипы в зоне бронхоэктазии.

4. Рентгенологически: легочного рисунка, его деформация, перибронхиальный склероз, склероз и цирроз легочной ткани.

4.1. Бронхография (основной метод подтверждения диагноза) производится под местной анестезией. Сульфоиодол или водорастворимый контраст, смешанный с крахмалом вводится через назотрахеальный катетер.

5. ФБС - для оценки степени выраженности эндобронхита, санация бронхиального дерева и забора мокроты для посева и антибиограммы.

6. Лечение

6.1. Консервативное (показано всем больным при обострении гнойного процесса) включает:

6.1.1. антибиотикотерапию (внутримышечный и внутривенный путь введения) коротким (5-7 дм) курсом с учетом антибиограммы;

6.1.2. интрахеальное введение антибиотиков 2 раза в день с помощью гортанного шприца;

6.1.3. санационные бронхоскопии 2 раза в неделю с аспирацией мокроты промыванием бронхов физ.раствором, введением антибиотиков и при вязкой мокроте - муколитиков.

6.1.4. При бронхоспазме - ингаляции бронхолитиков и экстракта лекарственных трав (эвкалипт, ромашка и др.).

6.1.5. Массаж грудной клетки и лечебная гимнастика.

6.1.6. Иммунотерапия (см. стандарт 1.5).

6.1.7. Санаторно-курортное лечение в период ремиссии.

7. Хирургическое лечение показано при частом кровохаркании и обострениях воспалительного процесса с признаками гнойной интоксикации чаще двух раз в году.

7.1. Радикальная операция возможна при поражении не более 11 бронхолегочных сегментов и проводится под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов.

7.2. Принципы оперативного вмешательства:

7.2.1. доступ - передне-боковой в 4-5 межреберье;

7.2.2. резекция всех (по данным бронхографии) измененных сегментов с раздельной обработкой элементов корня легкого;

7.2.3. тщательная герметизация оставшейся легочной ткани с контролем "пробулькивания" через раствор фурацилина;

7.2.4. установка дренажей во 2 и 8 межреберье.

7.3. Послеоперационное ведение см. стандарт 6.1.

© И.Хорошилов