2.15. Стандарт обследования и лечения при остром гнойном пиелонефрите

Острый пиелонефрит (ОП) – неспецифический воспалительный процесс в паренхиме почки и чашечно-лоханочной системе с преимущественным очаговым поражением ее интерстициальной ткани - классифицируется на первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный) на фоне стойких нарушений уродинамики.

При поступлении определить следующие признаки.

1. В анамнезе (наличие или отсутствие):

1.1. недавно перенесенные инфекционные заболевания (ангина, грипп, ОРВИ и др.); раны, гнойные очаги инфекции в других органах и системах, особенно у больных сахарным диабетом;

1.2. факторы нарушающие уродинамику - аномалии развития; острые и хронические воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь, аденомы или рака простаты; травмы позвоночника или уретры; у женщин - беременность;

1.3. проявления ССВО - повышение температуры с ознобами; слабость, сердцебиение, одышка, головные и мышечно-суставные боли, гастроинтестенальный синдром.

2. Местные признаки:

2.1. боли в подреберье и поясничной области на стороне поражения; положительный симптом 12 ребра;

2.2. напряжение мышц в подреберье и поясничной области при бимануальной пальпации;

2.3. вынужденное положение со сколиозом на сторону поражения;

2.4. возможен положительный симптом раздражения брюшины в подреберье если гнойные очаги расположены на передней поверхности почки.

5. При позднем поступлении (3 и более суток) отсутствие каких-либо локальных симптомов на фоне выраженной общей интоксикации может быть связано с диффузным поражением почки и гибелью нервных окончаний ее фиброзной капсулы.

3. Лабораторные исследования:

3.1. в крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ и фибриногена, молекул средней массы и мочевины;

3.2. в моче - лейкоцитурия, пиурия (могут отсутствовать при полной обструкции мочеточника на стороне поражения);

3.3. изменения, как правило, пропорциональны тяжести процесса.

4. Специальные исследования.

4.1. Обзорная урограмма: нечеткость контуров m. psoas major; увеличение или деформация контуров пораженной почки; наличие или отсутствие теней конкрементов.

4.2. Экскреторная урограмма (на 7, 15 и 30 мин. после внутривенного введения рентгенконтрастного вещества):

4.2.1. асимметричность рентгенологической картины чашечно-лоханочной системы почек, деформация шеек чашечек;

4.2.2. запаздывание или отсутствие заполнения чашечек и лоханки;

4.2.3. снижение экскурсионной подвижности почки при вовлечении в воспалительный процесс паранефральной клетчатки;

4.2.4. пиелоэктазия в условиях нарушенной уродинамики.

4.3. УЗИ почек: увеличение размеров, увеличение толщины коркового слоя, гипоэхогенный ареол вокруг почки (отек паранефрия);

4.3.1. карбункул почки имеет вид зоны пониженной эхогенности (смещение гистограммы по горизонтали влево), бывает неоднородным по эхоструктуре в сравнении с участками здоровой паренхимы; имеет более широкое основание у коркового слоя.

4.3.2. расширение чашечно-лоханочной системы (при ВОГП).

5. Формулировка диагноза:

5.1. при отсутствии п.п. 1.2; 2.1-3 и 4.2.2-3. - первичный острый пиелонефрит (серозный);

5.2. при отсутствии п.п. 1.2; и наличии - 2.1-3; 3.3; 4.2.2-3 и 4.3.1. - первичный острый гнойный пиелонефрит (ПОГП);

5.3. при наличии 1.2; 2.1-3; 3.1; 4.2.4; 4.3.1-2 - вторичный острый гнойный пиелонефрит (ВОГП);

6. Тактика

6.1. При первичном серозном ОП проводится лечение согласно стандартов 1.2.,1.4. и 1.5.

6.1.1. Если на протяжении суток выраженность симптомов заболевания не снижается следует экстренно оперировать с диагнозом ПОГП.

6.2. При ВОГП - восстановить нарушенный отток мочи путем катетеризации мочеточника или чрескожной нефропиелостомией;

6.2.1. назначить терапию согласно п.6.1.

6.2.2. Введение противомикробных препаратов до восстановления оттока мочи может привести к бактериемическому шоку!

6.2.3. Если в течение суток консервативная терапия на фоне восстановленного пассажа мочи неэффективна, – показана экстренная операция.

7. Операция (наркоз интубационный) при одностороннем процессе начинается с люмботомии, пиелонефростомии и декапсуляции почки.

7.1. При наличии под капсулой просовидных гнойничковых высыпаний - апостематоз; если апостемы сливаются, образуя очаг боле 7-10 мм - карбункул почки;

7.2. Апостемы рассекаются; карбункулы иссекаются. (Следует придерживаться максимально органосохраняющей тактики!).

7.2.1. Обязательно бактериологическое и морфоллогическое исследование иссеченных тканей.

7.3. При субтотальном поражении (сливающиеся карбункулы с нарушением кровоснабжения оставшейся между ними почечной ткани) - нефрэктомия;

7.3.1. кроме того, нефрэктомия показана и при осложнении септическим шоком, у пожилых и ослабленных больных, а также при и сопутствующем сахарном диабете.

7.4. Пиелонефростома выводится через отдельный прокол и фиксируется как к капсуле почки, так и к коже.

7.5. По передней и задней поверхности почки устанавливаются 3-4 дренажа РТМД (см. стандарт 1.1.), которые после операции заполняются диализирующим раствором (50% ПВП, 1% диоксидин, 2% новокаин, антибиотик);

7.5.1. смена раствора 2 раза в сутки первые 2-3 дня; затем - 1 раз в сутки.

7.6. При отсутствии дренажей РТМД устанавливаются марлевые дренажи пропитанные мазью Вишневского или любой мазью на водо-растворимой основе.

8. Послеоперационное ведение:

8.1. Первые 2-3 суток в ПИТ. Лечение - согласно стандартов 1.2, 1.4. и 1.5.

8.2. Дренажи РТМД удаляются на 11-12 день; марлевые - на 7 день заменяются резиновыми выпускниками; дренирование до трех недель.

8.3. На 21-23 день (при нормализации общего состояния, температуры и анализов и устранении факторов нарушающих уродинамику) проводится контроль проходимости мочеточника:

8.3.1. внутрилоханочное давление не выше 15 мм вод.ст.;

8.3.2. появление окрашенной мочи после введения метиленового синего в пиелонефростомический дренаж;

8.3.3. антеградная пиелография.

8.4. При наличии 8.3.1-2 нефростомический дренаж удаляется и через двое суток пациент может быть выписан на амбулаторное лечение.

8.4.1. При ВОГП и неустраненном нарушении пассажа мочи больной выписывается на 2-3 недели с сохраненной пиелонефростомой. Операция восстановления пассажа проводится планово.

8.4. На протяжении полугода необходимо лечение: прием уросептиков, спазмолитиков, отвара мочегонных трав и антибиотиков по данным посевов мочи.