5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансирование здравоох. в ес

Финансирование здравоохранения в государствах – членах ЕС 223

2000 г.: для финансирования больниц начинает применяться сис тема клинико статистических групп; принято решение, что к концу 2002 г. государственная стоматологическая помощь будет предоставляться всему населению.

Литература

Jrvelin J (2002). Health care systems in transition: Finland. Health Systems in Transition, 4(1):1–92.

Государственные расходы на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение

Расходы частных лиц на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение

Общие расходы на здравоохранение в % от ВВП

Источник: WHO 2007b.

Примечания. ВВП – валовый внутренний продукт; ППП – паритет покупательной спо собности.

Охват медицинским обслуживанием и набор услуг

В 2000 г. во Франции введено всеобщее медицинское страхование, и с этого времени государственная система здравоохранения охваты

Финансирование здравоохранения в государствах – членах ЕС 225

вает всех постоянных жителей Франции. Государственное меди цинское страхование охватывает работающих и лиц, состоящих на их иждивении, а центральное правительство оплачивает расходы тех, кто не подлежит включению в систему страхования; существует также государственная программа, покрывающая медицинское об служивание нелегальных иммигрантов (Aide Mdicale d’tat). Госу дарственный набор медицинских услуг определяется Националь ным союзом фондов медицинского страхования17 в соответствии с рекомендациями Государственного управления здравоохранения18, независимого государственного органа. Дополнительное частное медицинское страхование, возмещающее государственные сборы с потребителей, охватывает более 92% населения.

Сбор средств

Государственная программа медицинского страхования финанси руется из взносов социального страхования, выплачиваемых рабо тодателями и работниками (43%), подоходного налога с физических лиц (33%), введенного в 1990 г., чтобы увеличить поступления в сис тему социального обеспечения, поступлений от акцизных сборов за табак и алкоголь (8%), перечисления средств из других подразделе ний социального обеспечения (8%) и государственных субсидий (2%) (см. рис. А48). Размеры взносов устанавливаются централизо ванно; средства собирают местные агентства социального обеспе

17Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie, создан в 2004 г.

18Haute Autorit de Sant, создано в 2004 г.

226 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

чения. Предельный размер взносов не определен. Пациенты опла чивают примерно 30% всех расходов на лечение, в том числе стома тологическое, по месту оказания помощи. Люди с хроническими заболеваниями и низкими доходами освобождены от частичной оп латы медицинских услуг. Дополняющее частное медицинское стра хование покрывает частичную оплату услуг и в основном предостав ляется некоммерческими обществами взаимопомощи, построен ными по профессиональному принципу. С 2000 г. лица с низкими доходами имеют право на бесплатное дополняющее страхование. В 2004 г. правительство ввело невозмещаемую доплату за посеще ние врача в размере 1. С 2008 г. вводятся и другие подобные допла ты, за рецептурные лекарственные средства (0,5 ) и вызов скорой помощи (2); они не могут превышать 50в год. Беременные, дети и лица с низким доходом от невозмещаемых доплат освобождены.

Объединение средств

Взносы социального страхования собираются на государственном уровне каждой схемой медицинского страхования, крупнейшая из которых (общая страховая схема) охватывает большинство населе ния. Отнесение к определенной программе строится в зависимости от рода деятельности. Конкуренции между государственными фон дами медицинского страхования нет.

Закупка медицинских услуг

Государственные фонды медицинского страхования приобретают медицинские услуги у государственных и частных некоммерческих больниц (две трети всех коек), а также у частных коммерческих кли ник. В 2004 г. было введено добровольное регулирование направле ний к врачам специалистам (médecin traitant) для контроля потреб ности в медицинской помощи.

Финансирование медицинских учреждений и оплата труда медицинских работников

Больницы финансируются через единую государственную систему тарифов на основе клинико статистических групп в сочетании с бюджетами и дополнительными выплатами за некоторые услуги. Раздельные системы финансирования для государственных и част ных больниц предполагается объединить в 2008 г. (первоначально это планировалось к 2012 г.), когда все больницы будут финансиро ваться в зависимости от интенсивности их деятельности. Врачам в

Финансирование здравоохранения в государствах – членах ЕС 227

амбулаторных учреждениях платят по объему оказанных услуг. Вра чи в государственных и некоммерческих частных клиниках получа ют жалованье.

Основные реформы финансирования

1990 г.: введен государственный подоходный налог для увеличе ния поступлений в сектор социального обеспечения.

1996 г.: установлен (мягкий) предел (Общенациональный предел расходов системы медицинского страхования; ONDAM)19 роста расходов в государственной схеме медицинского страхования; он ежегодно утверждается по результатам голосования в парла менте.

1998 г.: подоходный налог увеличен с целью замещения большей части отчислений работающих на здравоохранение (они упали с 6,8 до 0,75%).

2000 г.: введено всеобщее медицинское страхование и бесплат ное дополняющее частное страхование для лиц с низкими дохо дами.

2002 г.: начато финансирование больниц на основе клинико ста тистических групп (постепенное введение вплоть до 2012 г.).

2004 г.: введена невозмещаемая доплата за посещение врача в раз мере 1

2004 г.: созданы две новых ассоциации: Национальный союз фондов медицинского страхования, представляющий все госу дарственные фонды медицинского страхования, и Националь ный союз организаций добровольного медицинского страхова ния20, представляющий частные страховые компании; Нацио нальный союз фондов медицинского страхования разрабатывает набор медицинских услуг, устанавливает цены и уровни частич ной оплаты.

2008 г.: введены невозмещаемые доплаты за амбулаторно назна чаемые лекарственные средства и вызов скорой помощи.

2008 г.: система предварительной оплаты с учетом клинико стати стических групп должна быть введена во всех больницах и меди цинских учреждениях (ранее планировалось к 2012 г.).

19Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie.

20Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie.

228 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

Литература

Durand Zaleski I (2008). The French health care system. New York, The Commonwealth Fund (http://www.commonwealthfund.org/usr_doc/ France_Country_Profile_2008. pdf?section=4061, accessed 29 November 2008).

Sandier S et al. (2004). Health care systems in transition: France. Health Systems in Transition, 6(2):1–145.

Государственные расходы на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение

Расходы частных лиц на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение

Общие расходы на здравоохранение в % от ВВП

Источник: WHO 2007b.

Примечания. ВВП – валовый внутренний продукт; ППП – паритет покупательной спо собности.

Охват медицинским обслуживанием и набор услуг

Государственная система здравоохранения охватывает всех граж дан, которые должны быть зарегистрированы в одном из 9 фондов

230 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

медицинского страхования. В рамках государственной системы предоставляется широкий набор медицинских услуг; частичной оп лате подлежат только амбулаторно назначаемые лекарственные средства и стоматологическое лечение. С 2008 г. вводится частичная оплата посещений врача, госпитализаций и неотложной медицин ской помощи, за исключением беременных, больных хронически ми заболеваниями и людей с низким доходом. Частное медицин ское страхование в чешской системе здравоохранения играет лишь незначительную дополнительную альтернативную/дополняющую роль, покрывая расходы на бытовые удобства при лечении и стома тологическую помощь.

Сбор средств

Здравоохранение финансируется в основном из взносов социаль ного страхования, а также за счет центральных и муниципальных налогов (см. рис. А50). Взносы социального страхования взимаются с заработка по централизованно установленной ставке, равной 13,5% (при этом 9% вносят работодатели, а 4,5% – работники). Взносы с самостоятельно занятых взимаются только с половины их чистого дохода и имеют верхний предел. Каждый фонд медицин ского страхования сам собирает взносы. Центральное правительст во выплачивает взносы за детей, безработных, военнослужащих и пенсионеров. Общий фонд медицинского страхования (государст венная страховая компания) предоставляет также частное медицин ское страхование, в основном тем, кто не проживает в Чешской Рес

Финансирование здравоохранения в государствах – членах ЕС 231

публике постоянно, а также гражданам Чешской Республики, путе шествующим за границей.

Объединение средств

Каждый может самостоятельно выбрать фонд медицинского стра хования. Количество фондов сократилось с 27 в конце 1990 х гг. до 9 на момент написания этого обзора. Общий фонд медицинского страхования обязан принимать всех, а потому является самой круп ной страховой компанией, охватывающей примерно 75% населе ния. Все фонды сами собирают взносы. Однако Общий фонд меди цинского страхования перераспределяет примерно 60% всех посту плений, основываясь на числе застрахованных с учетом доли тех, кто старше 65 лет. С 2008 г. планируется применить схему выравни вания рисков к 100% всех поступлений, а также ввести дополни тельные факторы риска. Службы общественного здравоохранения финансируются непосредственно из центрального и муниципаль ных бюджетов.

Закупка медицинских услуг

Фонды медицинского страхования конкурируют за закупку меди цинских услуг для застрахованных, заключая контракты с врачами и медицинскими учреждениями. Общий фонд медицинского страхо вания приобретает медицинские услуги через свои региональные отделения (всего 77). Срок действия контракта обычно составляет 2 года. Тарифы на услуги согласуются раз в полгода в ходе перегово ров между фондами медицинского страхования и ассоциациями ме дицинских работников и утверждаются центральным правительст вом. Реформы 1994 и 1997 гг. усилили возможности фондов меди цинского страхования влиять на закупку медицинских услуг, позво лив им согласовывать предельные объемы оказания услуг и исполь зовать иные методы оплаты помимо оплаты по объему оказанных услуг (например, оплату по числу больных).

Финансирование медицинских учреждений и оплата труда медицинских работников

С 1993 г. по 1997 г. основным методом финансирования медицин ских учреждений была оплата по объему оказанных услуг. С 1997 г. врачам общей практики платят по числу больных с учетом возраста (70%) с дополнительными выплатами за деятельность по профилак тике и укреплению здоровья. Специалистам в амбулаторных учреж