5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансир. здравоох

322 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

вышением социальной справедливости, лучшим контролем над расходами, поло жительным эффектом масштаба и монопсонной системой закупок. Вместе с тем нельзя сказать, чтобы между источником финансирования и другими задачами — такими, как повышение эффективности распределения средств или технической эффективности — существовала причинная связь.

Доступные данные о том, как разные источники доходов влияют на социаль ную справедливость, показывают, что налогообложение и социальное медицин ское страхование более прогрессивны, чем частное медицинское страхование

иплатежи наличными (оба последних метода характеризуются высокой степенью регрессивности). Социальная справедливость при доступе к услугам выше там, где здравоохранение финансируется из налоговых поступлений или из фондов соци ального медицинского страхования. Сборы с пользователей — грубый политичес кий инструмент, отрицательно влияющий на использование как необходимых, так

ибесполезных услуг, и явно дискриминирующий бедных.

Успех сдерживания расходов, измеряемый темпом роста расходов на здравоо хранение, не зависит от того, финансируется ли система преимущественно из на логовых поступлений или из фондов социального медицинского страхования. Тем не менее на расходы можно установить потолок, если организация системы фи нансирования предусматривает наличие единого пула. Поскольку уровень финан сирования здравоохранения устанавливается политическим решением, системы, финансируемые из налоговых поступлений, теоретически лучше сдерживают рас ходы, чем системы, финансируемые из фондов социального медицинского страхо вания. Однако установление потолка отнюдь не обязательно приводит к более эф фективному распределению средств. Потолки могут быть установлены и на систе мы социального медицинского страхования — впрочем, только при наличии госу дарственного регулирования, которое может натолкнуться на противодействие тех, кто стоит у власти в фондах социального медицинского страхования.

Частное медицинское страхование — особенно при наличии конкурирующих между собой коммерческих поставщиков — ассоциируется с высоким уровнем за трат ввиду дополнительных расходов на управление, маркетинг и размеры прибы ли. Мотивации страховщиков или третьих сторон заметно влияют на стимулы к сдерживанию расходов. Частные страховщики заинтересованы во всемерном по вышении прибыли (что стимулирует их к установлению высоких премий) и в ми нимизации расходов (что стимулирует их к «снятию сливок», пересмотру исполь зования услуг с целью исключения необязательных процедур и исключению доро гостоящего лечения из числа услуг, покрываемых страховкой). Что касается моти вации государства в системах, финансируемых из налоговых поступлений, то она носит совершенно иной — политический — характер; впрочем, сдерживание рас ходов обычно входит в предвыборную программу.

Считается, что слишком высокие расходы на оплату труда, часто связанные

ссоциальным медицинским страхованием, чреваты снижением конкурентоспо собности экономики страны на мировом рынке. «Работа западня», связанная

спринципом «привязывания» страхования к месту работы, уменьшает гибкость рынка труда и тем самым может снизить эффективность экономики; впрочем, дан ные по этому вопросу не поддаются однозначной интерпретации.

Социальное медицинское страхование может повлиять на экономику и рынок труда в большей степени, чем налогообложение, поскольку взносы взимаются

сзарплат и часть ответственности за взносы несут наниматели. Данные по США свидетельствуют о том, что частное медицинское страхование, предоставляемое

Финансирование здравоохранения в Европе: сопоставление альтернатив 323

нанимателями, снижает мобильность рабочей силы. С другой стороны, в Герма нии, где членство в медицинских фондах определяется родом занятий, эффект «ра боты западни» выражен слабо.

Наличие связи между финансированием и эффективностью распределения средств и технической эффективностью не доказано. Так или иначе, частное меди цинское страхование, медицинские депозитные счета и сборы с пользователей влекут за собой более высокие административные расходы. Более того, эти систе мы сбора доходов влияют и на то, каким образом распределяются средства. Если не считать методов «управляемого лечения», используемых многими частными стра ховщиками, эти механизмы сбора доходов обнаруживают тенденцию к размеще нию средств через рынок; основной движущей силой служит наблюдаемый потре бительский спрос.

На эволюцию систем здравоохранения влияют исторические, равно как и по литические и технические факторы. Любые реформы механизмов финансирова ния здравоохранения, по видимому, будут зависеть от сложившегося в данной стране социально исторического контекста. Тем не менее внешние факторы — сильное экономическое давление, сдвиги в политической идеологии или системе социальных ценностей, внешние потрясения — вполне могут создать импульс для развития, отклоняющегося от исторической традиции.

Методы генерирования доходов действуют не в вакууме; их результативность зависит от контекста. Каким бы ни был метод накопления доходов, способность страны мобилизовать средства для здравоохранения в значительной степени опре деляется экономическими обстоятельствами. Экономический климат, сложив шийся в странах Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР, не благопри ятствовал накоплению доходов для нужд здравоохранения. Широкое распростра нение получили неофициальные платежи; основная проблема заключается в том, чтобы учредить (или восстановить) официальные механизмы платежей в контекс те экономического спада или медленного экономического роста. Вложения в здра воохранение включают скрытые издержки, и в периоды экономических труднос тей преимущество может перейти к другим секторам. Очевидно, что в ситуации во енного конфликта большинство ресурсов страны может уйти на военные нужды; нарушение инфраструктуры и человеческие потери чреваты снижением произво дительности. Опора на ресурсы, генерируемые и управляемые правительством, особенно ненадежна ввиду оказываемого на правительство политического давле ния. В периоды высокой безработицы страдают методы, зависящие от размера взносов с зарплат. Сдвиг в сторону краткосрочных трудовых договоров, частичной занятости и гибкого рабочего дня и снижение среднего пенсионного возраста под рывают традиционную основу для получения права на социальное медицинское страхование; подобные изменения на рынке труда особенно дискриминируют женщин. Демографические изменения и изменения в структуре семьи влияют на предложение неофициальных форм лечения, что может привести к повышению спроса на официальное лечение и на услуги по долгосрочному уходу. На принятие решений могут влиять и сдвиги в структуре социальных ценностей. Однако по меньшей мере в Западной Европе идея государственного финансирования меди цинских услуг все еще пользуется государственной поддержкой.

Смешанный характер большинства систем финансирования затрудняет оценку их результативности с точки зрения отдельных источников средств. Чтобы повы сить результативность, нужно прежде всего тщательно сопоставить преимущества

324 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

инедостатки всех методов финансирования и связать их обсуждение с контекстом соответствующей страны.

Сноски

1 Имеется в виду «систематическая оценка функционирования и/или результативности програм мы или политики в сравнении с набором открыто сформулированных или подразумеваемых стандар тов — оценка, цель которой заключается в том, чтобы способствовать совершенствованию программы или политики» (Weiss 1998: 4).

2 В этой книге широко использованы результаты Проекта Европейского сообщества (ECuity Project) — одного из немногих сравнительных эмпирических исследований по вопросу о справедливо сти при финансировании здравоохранения. Результаты Проекта были впервые опубликованы в 1992 г. В основе этой публикации — данные о расходовании средств семьями и хозяйствами, о семейных до ходах и бюджетах, собранные в течение 1980 х гг.; в более поздней публикации учитывались данные конца 1980 х и начала 1990 х годов (Wagstaff and van Doorslaer 1992; Wagstaff et al. 1999). Читатель дол жен иметь в виду некоторые методологические моменты. Одни из них имеют отношение к сопостави мости и весомости данных: цели социологических опросов различны, демографическая единица опре деляется разными способами, доходы часто занижаются (особенно при наличии развитой теневой эко номики). Другие моменты имеют отношение к методологии калькуляции: одна и та же шкала эквива лентности применялась для всех стран, невзирая на различия в составе семей и хозяйств; коэффици ент Грини использовался для измерения неравенства доходов в отсутствие анализа чувствительности использования других коэффициентов. Наконец, результаты двух исследований не поддаются прямо му сопоставлению, и различия между исследованиями не проверялись на предмет их статистической значимости (Wagstaff et al. 1999).

3 Положительное (указывающее на прогрессивность) значение для Испании в 1980 г. могло быть обусловлено дифференцированными и более высокими налогами на добавленную стоимость на пред меты роскоши.

4 Сравнение прогрессивности и перераспределения доходов по разным странам связано с рядом методологических ограничений. Поэтому такие анализы следует интерпретировать с осторожностью. Во первых, при ранжировании стран в соответствии с общим уровнем неравенства доходов нужно принять во внимание относительную значимость неравенства на разных точках шкалы доходов. Во вторых, такие анализы должны быть чувствительны к использованным шкалам эквивалентности. В третьих, анализы не предусматривают объяснения политических мер (это касается прежде всего дан ных, собранных Люксембургским центром по исследованию доходов). Наконец, анализы ориентиро ваны прежде всего на денежные доходы и не учитывают пособий, выплачиваемых в натуральной фор ме (Atkinson et al. 1994; Mabbett and Bolderson 1999). Вот почему при обсуждении общего перераспреде лительного влияния систем финансирования на здравоохранение мы имеем в виду также долю посо бий, выдаваемых в натуральной форме.

5 С тех пор финансовая база в Испании изменилась; ныне основным источником финансирова ния здравоохранения в этой стране служит налогообложение.

6 Это относится прежде всего к Германии, где лица с высоким уровнем рисков и высокими дохо дами часто предпочитают оставаться в государственной системе ввиду высокого размера премий част ного медицинского страхования.

7 Различия между Восточной и Западной Германией отчасти обусловлены региональным экономи ческим неравенством.

8 В условиях социального медицинского страхования страховщики законодательно обязаны при нимать всех заявителей. Поэтому маловероятно, чтобы отбор рисков привел к отказу в страховании во обще.

Финансирование здравоохранения в Европе: сопоставление альтернатив 325

9 Лица, включенные в схемы социального страхования, хорошо чувствуют наличие прямой связи между взносами и пособиями. Вместе с тем связь между взносами и пособиями ослаблена, так как страховое покрытие распространяется и на неработающую часть населения.

10 В Саксонии соглашение не было достигнуто, поэтому наемные работники платят премию пол ностью (1,35% заработка) (Schneider 1999; Wahner Roedler et al. 1999).

11 Среди стран коммунистического блока «советский стиль» организации здравоохранения не при няла только Югославия, где медицинские центры и больницы работали по принципу «самоуправле ния», не скованные централизованным планированием (Kunitz 1979).

Литература

Aday, L.A., Begley, C.E., Lairson, D.R. and Slater, C.H. (1998) Evaluating the Healthcare System: Effectiveness, Efficiency and Equity. Chicago, IL: Health Administration Press.

Addison, P. (1975) The Road to 1945: British Politics and the Second World War. London: Cape.

Atkinson, A., Rainwater, L. and Smeeding, T. (1994) Income Distribution in OECD Countries: The Evidence from the Luxembourg Income Study (LIS). Luxembourg: LIS.

Banta, D. (1995) An Approach to the Social Control of Hospital Technologies, Current Concerns SHS Paper No. 10. Geneva: World Health Organization.

Bauer, T. and Riphahn, R.T. (1998) Employment Effects of Payroll Taxes — An Empirical Test for Germany, Bonn: Institute for the Study of Labor (IZA). http://www.iza.org/publications/discussion_paper/dp11.pdf (accessed 5 March 2001).

Bocognano, A., Couffinhal, A., Dumesnil, S. and Grignon, M. (2000) Which coverage for whom? Equity of access to health insurance in France, paper presented to the European Public Health Association Congress, Paris, 14 16 December. http://www.credes.fr/En_ligne/ WorkingPaper/pdf/euphaac.pdf (accessed 5 March 2001).

Bonoli, G. (2000) The Politics of Pension Reform: Institutions and Policy Change in Western Europe. Cambridge: Cambridge University Press.

Burchardt, T., Hills, J. and Joseph Rowntree Foundation (1996) Private Welfare Insurance and Social Security: Pushing the Boundaries. York: York Publishing Services for the Joseph Rowntree Foundation.

Busse, R. (2000) Health Care Systems in Transition: Germany. Copenhagen: European Observatory on Health Care Systems.

Clasen, J. (ed.) (1997) Social Insurance in Europe. Bristol: Policy Press.

Commission on Taxation and Citizenship (2000) Paying for Progress: A New Politics of Tax for Public Spending. London: Fabian Society.

Culyer, A.J. and Wagstaff, A. (1993) Equity and equality in health and health care, Journal of Health Economics, 12: 431 57.

de Dobrovits, A. (1925) Public Health Services in Hungary. Geneva: League of Nations, Health Organization.

Department of Health (2000) The NHS Plan: A Plan for Investment, a Plan for Reform. London: The Stationery Office.

Dixon, A. and Mossialos, E. (2000) Has the Portuguese NHS achieved its objectives of equity and efficien cy?, International Social Security Review, 53(4): 49 78.

Donelan, K., Blendon, R.J., Schoen, C., Davis, K. and Binns, K. (1999) The cost of health system change: public discontent in five nations, Health Affairs, 18(3): 206 16.

Elofsson, S., Unden, A.L. and Krakau, I. (1998) Patient charges — a hindrance to financially and psy chosocially disadvantaged groups seeking care, Social Science and Medicine, 46(10): 1375 80.

Ervik, R. (1998) The Redistributive Aim of Social Policy: A Comparative Analysis of Taxes, Tax Expenditure Transfers and Direct Transfers in Eight Countries. New York: Syracuse University Press.

326 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

Evers, A. (1996) The new long term care insurance in Germany: characteristics, consequences and per spectives, in T. Harding, B. Meredith and G. Wistow (eds) Options for Long Term Care: Economic, Social and Ethical Choices. London: HMSO.

Freeman, R. and Moran, M. (2000) Reforming health care in Europe, in M. Ferrera and M. Rhodes (eds)

Recasting European Welfare States. London: Frank Cass.

Fuchs, V.R. (1976) From Bismarck to Woodcock: the ‘irrational’ pursuit of national health insurance,

Journal of Law and Economics, 19(2): 347 59.

General Accounting Office (1995) General Insurance Portability: Reform Could Ensure Continued Coverage for up to 25 Million Americans. Washington, DC: US General Accounting Office.

Glennerster, H. (1997) Paying for Welfare: Towards 2000, 3rd edn. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Glied, S. (1997) Chronic Condition: Why Health Reform Fails. Cambridge, MA: Harvard University Press. Gruber, J. (1998) Health Insurance and the Labor Market, Cambridge, MA: National Bureau of Economic

Research, Inc. http://www.nber.org/papers/w6762.pdf (accessed 5 March 2001).

Gruber, J. and Krueger, A.B. (1991) The incidence of mandated employer provided insurance: lessons from workers’ compensation insurance, in D. Bradford (ed.) Tax Policy and the Economy. Cambridge, MA: MIT Press.

Hills, J. (1995) Funding the welfare state, Oxford Review of Economic Policy, 11(3): 27— 43.

Hinrichs, K. (1995) The impact of German health insurance reforms on redistribution and the culture of solidarity, Journal of Health Politics, Policy and Law, 20(3): 653 87, 689 94.

Hinrichs, K. (1997) Social Insurances and the Culture of Solidarity: The Moral Infrastructure of Interpersonal Redistributions — with Special Reference to the German Health Care System. Bremen: Centre for Social Policy Research, University of Bremen.

Holland, W.W. and Stewart, S. (1998) Public Health: The Vision and the Challenge. London: Nuffield Trust. Holtz Eakin, D. (1994) Health insurance provision and labor market efficiency in the United States and Germany, in R.M. Blank (ed.) Social Protection Versus Economic Flexibility: Is there a Trade+off ? Chicago:

University of Chicago Press.

Immergut, E.M. (1992) Health Politics: Interests and Institutions in Western Europe. Cambridge: Cambridge University Press.

Jaros, J. and Kalina, K. (1998) Czech Health Care System: Delivery and Financing. Paris: Organisation for Economic Co operation and Development.

Jefferson, R.T. (1999) Medical savings accounts: windfalls for the healthy, wealthy and wise, Catholic University Law Review, 48(3): 685 723.

Jonsson, B. and Musgrove, P. (1997) Government financing of health care, in G. J. Schieber (ed.)

Innovations in Health Care Financing: Proceedings of a World Bank Conference, 10 11 March 1997. Washington, DC: World Bank.

Jourdain, A. (2000) Equity of a health system, European Journal of Public Health, 10(2): 138 42.

Kaiser Family Foundation (2000) State Reforms of Small Group Health Insurance, Menlo Park, CA: Kaiser Family Foundation. http://www.kff.org/content/archive/1315/state. html (accessed 5 March 2001).

Kakwani, N.C. (1977) Measurement of tax progressivity: an international comparison, Economic Journal, 87(March): 71 80.

Kangas, O. (2000) Social Policy in Settled and Transitional Countries: A Comparison of Institutions and their Consequences, Helsinki: Ministry of Social Affairs and Health. http://www.vn.fi/stm/english/tao/publicat/tan dem/kangas/olli.htm (accessed 5 March 2001).

Kaser, M. (1976) Health Care in the Soviet Union and Eastern Europe. London: Croom Helm. Kingdon, J.W. (1984) Agendas, Alternatives, and Public Policies. Boston, MA: Little, Brown.

Klavus, J. and Hakkinen, U. (1998) Micro level analysis of distributional changes in health care financing in Finland, Journal of Health Services Research and Policy, 3(1): 23 30.

Korpi, W. (2001) Contentious institutions: an augmented rational actor analysis of the origins and path dependency of welfare state institutions in the western countries, Rationality and Society, 13(2): 235 83.

Финансирование здравоохранения в Европе: сопоставление альтернатив 327

Kunitz, S.J. (1979) Health care and workers’ self management in Yugoslavia, International Journal of Health Services, 9(3): 521 37.

Laidlaw, D.A., Bloom, P.A., Hughes, A.O., Sparrow, J.M. and Marmion, V.J. (1994) The sight test fee: effect on opthalmology referrals and rate of glaucoma detection, British Medical Journal, 309: 634 6.

Le Grand, J. (1978) The distribution of public expenditure: the case of health care, Economica, 45: 125 42. Le Grand, J. (1982) The Strategy of Equality: Redistribution and the Social Services. London: Allen & Unwin. Le Grand, J. (1991a) Equity and Choice: An Essay in Applied Economics and Philosophy. London:

HarperCollins Academic.

Le Grand, J. (1991b) The distribution of health care revisited: a commentary on Wagstaff, van Doorslaer and Paci, and O’Donnell and Propper, Journal of Health Economics, 10(2): 239 45.

Light, D.W. (1992) Equity and efficiency in health care, Social Science and Medicine, 35(4): 465 9.

Lutz, P.F. and Schneider, U. (1998) Der soziale Ausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung [Income redistribution under Germany’s statutory health insurance scheme], Jahrbucher fur Nationalokonomie und Statistik, 217(6): 718 40.

Mabbett, D. and Bolderson, H. (1999) Theories and methods in comparative social policy, in J. Clasen (ed.)

Comparative Social Policy: Concepts, Theories and Methods. Oxford: Blackwell.

Manning, W.G., Keeler, E.B., Newhouse, J.P., Sloss, E.M. and Wasserman, J. (1989) The taxes of sin. Do smokers and drinkers pay their way?, Journal of the American Medical Association, 261(11): 1604 9.

Mastilica, M. and Bozikov, J. (1999) Out of pocket payments for health care in Croatia: implications for equity, Croatian Medical Journal, 40(2): 152 9.

Mills, A., Bennett, S. and Russell, S. (2001) The Challenge of Health Sector Reform: What Must Governments Do? Hampshire: Palgrave.

Moon, M., Nichols, L.M. and Wall, S. (1996) Medical Savings Accounts: A Policy Analysis, Washington, DC: Urban Institute. http://www.urban.org/pubs/HINSURE/MSA.htm (accessed 5 March 2001).

Mossialos, E. (1998) Citizens and Health Systems: Main Results from a Eurobarometer Survey. Brussels: European Commission, Directorate General for Employment, Industrial Relations and Social Affairs.

Mossialos, E. and King, D. (1999) Citizens and rationing: analysis of a European survey, Health Policy, 49(1 2): 75 135.

Muller, R., Braun, B. and Gress, S. (2000). Allokative und distributive Effekte von Wettbewerbselementen und Probleme ihrer Implementation in einem sozialen Gesundheitswesen am Beispiel der Erfahrungen in den Niederlanden [Allocative and Distributional Effect of Competition and Problems with its Implementation in a Social Health Care System, the Example of the Netherlands]. Bremen: University of Bremen.

National Forum on Health (Canada) (1998). Striking a Balance: Health Care Systems in Canada and Elsewhere. Quebec: Editions MultiMondes.

Newhouse, J.P. and the Insurance Experiment Group (1993) Free for All? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Nonneman, W. and van Doorslaer, E. (1994) The role of the sickness funds in the Belgian health care mar ket, Social Science and Medicine, 39(10): 1483 95.

OECD (1994) The OECD Jobs Study Evidence and Explanation. II. The Adjustment Potential of the Labour Markets. Paris: Organisation for Economic Co operation and Development.

OECD (2000) OECD Health Data 2000: A Comparative Analysis of 29 Countries. Paris: Organisation for Economic Co operation and Development.

Putnam, R.D., Leonardi, R. and Nanetti, R. (1993) Making Democracy Work: Civic Traditions in Modern Italy. Princeton, NJ: Princeton University Press.

Scheiwe, K. (1997) New Demands for Social Protection — Changing Family Structures, Women’s Roles and Institutional Responses. The Case of the German Long+term Care Insurance.

Mannheim: Mannheimer Zentrum fur Europaische Sozialforschung (Mannheim Centre for European Social Research).

328 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

Schmahl, W. (1998) Financing social security in Germany: proposals for changing its structure and some possible effects, in S.W. Black (ed.) Globalization, Technological Change and Labor Markets. Dordrecht: Kluwer Academic.

Schneider, U. (1999) Germany’s social long term care insurance: design, implementation and evaluation,

International Social Security Review, 52(2): 31 74.

Schroetter, H. (1923) Public Health Services in Austria. Geneva: League of Nations, Health Organization. Schwarz, E. (1996) Changes in utilization and cost sharing within the Danish National Health Insurance

dental program, 1975 90, Acta Odontologica Scandinavica, 54(1): 29 35.

Summers, L. (1989) Some simple economics of mandated benefits, American Economic Review, 79(2): 177 83. Swiss Federal Statistical Office (2000) Burden of Taxation, Neuchatel: Swiss Federal Statistical Office.

http://www.statistik.admin.ch/stat_ch/ber18/eu1803.htm (accessed 5 March 2001). Thatcher, M. (1993) The Downing Street Years. London: HarperCollins.

Townsend, J., Roderick, P. and Cooper, J. (1994) Cigarette smoking by socioeconomic group, sex, and age: effects of price, income, and health publicity, British Medical Journal, 309(6959): 923 7.

Van Doorslaer, E., Wagstaff, A., van der Burg, H. et al. (1999) The redistributive effect of health care finance in twelve OECD countries, Journal of Health Economics, 18(3): 291 314.

Wagstaff, A. and van Doorslaer, E. (1992) Equity in the finance of health care: some international compar isons, Journal of Health Economics, 11(4): 361 87.

Wagstaff, A. and van Doorslaer, E. (1997) Progressivity, horizontal equity and reranking in health care finance: a decomposition analysis for the Netherlands, Journal of Health Economics, 16(5): 499 516.

Wagstaff, A., Rutten, F. and van Doorslaer, E. (eds) (1993) Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective. Oxford: Oxford University Press.

Wagstaff, A., van Doorslaer, E., van der Burg, H. et al. (1999) Equity in the finance of health care: some fur ther international comparisons, Journal of Health Economics, 18: 263 90.

Wahner Roedler, D.L., Knuth, P. and Juchems, R.H. (1999) The German Pflegeversicherung (long term care insurance), Mayo Clinic Proceedings, 74(2): 196 200.

Weiss, C.H. (1998) Evaluation. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.

Whitehead, M., Evandrou, M., Haglund, B. and Diderichsen, F. (1997) As the health divide widens in Sweden and Britain, what’s happening to access to care?, British Medical Journal, 315(7114): 1006 9.

Zandvakili, S. (1994) Income distribution and redistribution through taxation: an international omparison,

Empirical Economics, 19: 473 91.

329

Д В Е Н А Д Ц АТА Я

Предметный указатель