5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансир. здравоох

272 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

Burchardt, T. (1997) What Price Security? Assessing Private Insurance for Long+term Care, Income Replacement during Incapacity, and Unemployment for Mortgagors, Welfare State Discussion Paper WSP/129. London: London School of Economics and Political Science.

Culyer, A.J. (1980) The Political Economy of Social Policy. Oxford: Martin Robertson.

Department of Health (1998) Modernising Social Services, Cm 4169. London: The Stationery Office. Department of Health and Department of Social Security (1989) Caring for People: Community Care in the

Next Decade and Beyond, Cm 849. London: HMSO.

Department of Social Security (1998) New Ambitions for Our Country: A New Contract for Welfare, Cm 3805. London: The Stationery Office.

Dilnot, A., Disney, R., Johnson, P. and Whitehouse, E. (1994) Pensions Policy in the UK: An Economic Analysis. London: Institute for Fiscal Studies.

Evers, A. and Svetlik, I. (eds) (1994) Balancing Pluralism: New Welfare Mixes in Care for the Elderly. Aldershot: Avebury.

Glennerster, H. (1996) Caring for the Very Old: Public and Private Solutions, Welfare State Discussion Paper WSP/126. London: London School of Economics and Political Science.

Glennerster, H. (1997) Paying for Welfare: Toward 2000. Hemel Hempstead: Prentice Hall.

Hills, J., Gardiner, K. and the LSE Welfare State Programme (1997) The Future of Welfare: A Guide to the Debate, revised edn. York: Joseph Rowntree Foundation.

House of Commons Health Committee (1996) Long+Term Care: Future Provision and Funding, session 1995 96, third report. London: House of Commons.

Joseph Rowntree Foundation (1996) Meeting the Costs of Continuing Care: Report and Recommendations. York: Joseph Rowntree Foundation.

Kendig, H., Hashimoto, A. and Coppard, L. (1992) Family Support for the Elderly: The International Experience. Oxford: Oxford University Press.

Knapp, M.R.J. and Wistow, G. (1996) Social care markets in England: early post reform experiences, Social Service Review, 70: 355 77.

Knapp, M.R.J., Forder, J.E. and Kendall, J. (2000) The growth of independent sector provision in the UK, in S. Harper (ed.) The Family in an Ageing Society. Oxford: Oxford University Press.

Kotlikoff, L.J. and Leibfritz, W. (1999) An international comparison of generational accounts, in A.J. Auerbach, L.J. Kotlikoff and W. Leibfritz (eds) Generational Accounting around the World. Chicago, IL: University of Chicago Press.

Kramer, R. (1981) Voluntary Agencies in the Welfare State. Berkeley, CA: University of California Press. Laing, W. (1993) Financing Long+Term Care: The Crucial Debate. London: Age Concern England.

Le Grand, J., Propper, C. and Robinson, R. (1992) The Economics of Social Problems. Basingstoke: Macmillan.

Nuttall, S.R., Blackwood, R.J.L., Bussell, B.M.H. et al. (1994) Financing long term care in Great Britain,

Journal of the Institute of Actuaries, 121(part 1): 1 68.

OECD (1996) Caring for Frail Elderly People: Policies in Evolution. Paris: Organisation for Economic Co operation and Development.

Richards, E., Wilsdon, T. and Lyons, S. (1996) Paying for Long Term Care. London: Institute for Public Policy Research.

Royal Commission on Long term Care (1999a) With Respect to Old Age, Cm 4192. London: The Stationery Office.

Royal Commission on Long term Care (1999b) Lessons from international experience, The Context of Long+term Care Policy, Research Vol. 1, Cm 4192 II/1. London: The Stationery Office.

Schmahl, W. and Rothgang, H. (1996) The long term costs of public long term care insurance in Germany: some guesstimates, in R. Eisen and F.A. Sloan (eds) Long— Term Care: Economic Issues and Policy Solutions. Dordrecht: Kluwer Academic.

Финансирование долгосрочного ухода: государственные и частные альтернативы 273

Walker, A. (1993) Age and Attitudes: The Main Results from a Eurobarometer Survey, Eurobarometer Surveys on Opinions and Attitudes of Europeans No. 69. Brussels: European Commission.

Walker, A. (1996) The New Generational Contract — Intergenerational Relations, Old Age and Welfare. London: University College London Press.

Wiener, J.M., Illston, L.H. and Hanley, R.J. (1994) Sharing the Burden: Strategies for Public and Private Long+Term Care Insurance. Washington, DC: Brookings Institution.

Wittenberg, R., Pickard, L., Comas Herrera, A., Davies, B. and Darton, R. (1998) Demand for Long+term Care: Projections of Long+term Care Finance for Elderly People. Canterbury: Personal Social Services Research Unit, University of Kent.

274

глава О Д И Н А Д Ц АТА Я

Стратегическое распределение средств и решения по финансированию

Найджел Райс и Питер К. Смит1

Введение

В настоящей главе рассматриваются методы распределения национальных фондов здравоохранения среди страховщиков, ответственных за организацию здравоохране ния в интересах своих абонентов. Этот процесс мы именуем стратегическим распре делением средств. Вначале мы определяем понятие и описываем различные контек сты, в которых может иметь место распределение средств. Затем обсуждаются поду шевое финансирование (капитация) и корректировка рисков — «привилегирован ные» инструменты распределения средств во многих индустриальных государствах. Далее обсуждаются явные и неявные цели, связанные со схемами стратегического распределения средств, после чего обобщаются существующие методы установления бюджетов для здравоохранения. Наконец, анализируются факторы потребностей, используемые при подушевом финансировании, и вариации существующих мето дов. Наше обсуждение основывается главным образом на данных по относительно зрелым системам распределения средств, функционирующим в странах Западной Европы. Вместе с тем мы считаем, что приведенные здесь результаты имеют важное значение и для других стран, стремящихся реформировать свое здравоохранение.

Что такое стратегическое распределение средств при финансировании здравоохранения

Несмотря на огромное разнообразие существующих в Европе методов финансиро вания здравоохранения, основная проблема касается почти всех систем (Hoffmeyer and McCarthy 1994). Общество, часто в форме национального правительства, стре мится передать ответственность за организацию здравоохранения некоему «плану», в функции которого может выступить местное правительство (как в странах Сканди навии), местный административный орган (как в Великобритании) или медицин ский фонд (как в Бельгии, Германии, Нидерландах и Швейцарии). Как бы то ни бы ло, эти «планы» — их часто именуют «покупателями» — занимаются организацией здравоохранения для определенной части населения (отбор может происходить по

Стратегическое распределение средств и решения по финансированию 277

езных различий между системами в аспекте бюджетных ограничений, а также на то, что вполне научные методы, используемые в проспективных схемах размеще ния бюджетных средств (в том числе метод подушевого финансирования), могут в той или иной мере «корректироваться» под влиянием многих других методов раз мещения средств — как проспективных, так и ретроспективных. В итоге степень реального влияния объективной научной оценки потребностей на размер средств, поступающих в распоряжение «планов», оказывается неодинаковой в разных сис темах.

Что такое подушевое финансирование

Подушевое финансирование (капитация) — это такой метод распределения средств, когда фонды, предназначенные для покрытия расходов на определенные услуги в те чение определенного периода времени, «привязываются» к каждому отдельно взято му абоненту «плана». Иначе говоря, при подушевом финансировании на каждого абонента назначается определенная «цена». Потребности людей в медицинский по мощи весьма существенно различаются в зависимости от возраста, заболеваемости и социальных обстоятельств. Поэтому значительные усилия тратятся на так называ емую корректировку рисков: непредвзятую оценку ожидаемых расходов на каждого абонента «плана» с учетом его персональных характеристик. Если общий бюджет ус танавливается на чрезмерно низком уровне, сумма, приходящаяся на каждого або нента, меньше суммы ожидаемых расходов. Тем не менее и в этом случае подушевое финансирование, скорректированное с учетом рисков, должно отражать относи тельную потребность людей в медицинской помощи и связанную с этим структуру общих расходов.

В настоящей главе мы рассмотрим метод подушевого финансирования в при менении к стратегическому распределению средств. Мы полагаем, что такой метод расчета необходим для компенсации «планов» по ожидаемым расходам их абонен тов. Подушевое финансирование может быть использовано и для других целей — например для начисления компенсаций за услуги врачей первичной помощи. Здесь подобные моменты не учитываются.

Хотя сумма может быть формально ассигнована отдельно взятому индивиду, по плану не предполагается, что на каждого индивида будет истрачено именно дан ное количество денег. Например, в Англии ежегодная сумма, ассигнованная лицу в возрасте от 45 до 64 лет, составляет 550 фунтов; вместе с тем было бы нелепо пред полагать, что на медицинские нужды каждого такого лица в течение года будет ис трачена именно эта сумма. Сумма, начисленная методом подушевого финансиро вания, отражает ожидаемый уровень расходов, который сам по себе может варьи ровать в широких пределах. В этих условиях «план», как ожидается, должен спра виться по меньшей мере с частью рисков, связанных со спросом на услуги, за ко торые этот «план» несет ответственность. «План» не обязан истратить все предус мотренные для него финансы. Так, местные правительства, непосредственно от ветственные за предоставление медицинских услуг, могут менять установленные центральным правительством уровни финансирования, варьируя размер местных налогов (Rattso 1998), а конкурентные медицинские фонды могут финансировать различия в расходах, варьируя размер назначаемых ими страховых премий по срав нению с предполагаемым уровнем (McCarthy et al. 1995).

278 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

Подушевое финансирование может быть элементарным — как, например, в Испании, где каждому гражданину, независимо от обстоятельств, причитается одна и та же сумма (Consejo de Politica Fiscal y Financiera 1998). Эта элементарная форма может совершенствоваться с использованием более или менее утонченных механизмов корректировки рисков. Так, во многих схемах корректировки рисков, используемых в системах социального страхования (как в Германии и Швейца рии), подушевое финансирование основывается на простых демографических дан ных: различаются несколько категорий людей в зависимости от пола и возраста. Возраст и пол могут быть важными определяющими факторами варьирования рас ходов, однако существуют и многочисленные другие показатели, влияющие на корректировку рисков. Учет слишком многих факторов чреват ограничениями, связанными с недостатком данных (см. ниже).

Подушевое финансирование должно охватывать только те услуги, которые включены в план оказания медицинской помощи. В большинстве западноевро пейских стран спектр таких услуг очень широк. Вместе с тем при некоторых обсто ятельствах подушевое финансирование может быть ограничено (или «реструкту рировано») для некоторых секторов — таких, как психиатрия (Ettner et al. 2000). В Великобритании, где функционирует крупный частный сектор здравоохранения, подушевое финансирование для Государственной службы здравоохранения долж но отражать ожидаемый уровень использования услуг данной службы, без учета ус луг частного сектора. В подобных обстоятельствах полезным индикатором для корректировки рисков может быть наличие или отсутствие у гражданина частной страховки.

Было опубликовано несколько обзоров международной практики подушевого финансирования (McCarthy et al. 1995; Hutchison et al. 1999; Oliver 1999; van de Ven and Ellis 2000). Настоящая глава основана на обзоре документальных данных и на личных контактах. Пока она писалась, в нескольких странах были предложены или внедрены политические преобразования; по мере возможности мы их учитывали. Подробные данные по некоторым странам фигурируют в других работах (см., на пример, Rice and Smith 1999). Недавний международный опыт отражен в специаль ных выпусках журналов Inquiry (Swartz 1998) и Health Care Management Science (Rice and Smith 2000).

Какую цель преследуют методы распределения средств

Здесь мы рассмотрим методы распределения средств, используемые в Западной Ев ропе. В таблице 11.1 обобщены данные по 20 странам и указаны 4 типа систем фи нансирования здравоохранения, включающих схему распределения средств: конку ретные рынки страхования, страхование под контролем нанимателей, децентрали зованный государственный сектор и централизованный государственный сектор. Схемы государственного сектора предполагают, что «планы» здравоохранения стро ятся на географической основе. Категории носят достаточно гибкий характер. Так, бельгийская система во многих отношениях далеко не конкурентна, современная немецкая система сохраняет черты прежней системы, основанной на контроле со стороны нанимателя, а в испанской системе присутствуют как элементы децентра лизации, так и элементы централизации. Так или иначе, категории указывают на разнообразие контекстов, внутри которых принята практика подушевого финанси рования. Подробности об институциональных финансовых мерах можно найти в ра

Стратегическое распределение средств и решения по финансированию 279

Таблица 11.1. Двадцать схем распределения средств, функционирующих в Западной Европе (по

категориям)

боте: Hoffmeyer and McCarthy 1994. Четыре страны, входящие в состав Великобрита нии, используют несколько различные системы и поэтому рассматриваются по от дельности.

Смысл существования большинства систем распределения средств заключается в сдерживании расходов. Если бы уровень расходов на здравоохранение не пред ставлял особой проблемы, интерес к установлению проспективных бюджетов, по всей вероятности, сошел бы на нет ввиду отсутствия серьезных стимулов к отка зу от сравнительно элементарного (и весьма неэффективного) подхода к финанси рованию по принципу гонорара за услуги. Однако поскольку контроль за расхода ми является всеобщей проблемой (и, следовательно, установление проспективных бюджетов является необходимостью), возникает следующий вопрос: почему метод подушевого финансирования становится все более и более популярным, вытесняя другие описанные выше методы установления бюджетов? Одно из двух объяснений имеет отношение к социальной справедливости, другое — к эффективности.

Методы подушевого финансирования и корректировки рисков имеют отноше ние к социальной справедливости, поскольку отражают необходимость обеспечить гражданам равный доступ к услугам здравоохранения (при наличии одинаковых потребностей в помощи) за одинаковую плату в форме премий или налогов (при наличии соизмеримых доходов или состояний). Стремление к социальной спра ведливости играет центральную роль в обеспечении широкой общественной под держки таким системам здравоохранения, которые финансируются из налоговых поступлений; поэтому методы распределения средств, обосновываемые соображе ниями социальной справедливости, особенно распространены в системах здраво охранения, управляемых государством в централизованном порядке. Так, цель действующего в Италии механизма распределения средств по регионам формули руется как «преодоление территориального неравенства в том, что касается соци альных условий и здоровья населения» (Mapelli 1998), а формула распределения средств, используемая в Англии, предназначена для «обеспечения равных возмож ностей доступа к услугам для лиц с одинаковым уровнем рисков» (NHS Executive 1997).

Таким образом, речь идет об обеспечении социальной справедливости как в ас пекте здоровья населения, так и в аспекте доступа к услугам. Первая из этих задач

280 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

носит отчасти «риторический» характер; практические попытки по ее решению (то есть по соответствующей корректировке расчетов) предпринимались редко. Тем не менее в Англии обдумывался радикально новый критерий «содействия снижению неравенства в здравоохранении». Пока неясно, насколько этот критерий может быть реализован на практике. Задача обеспечения равного доступа к услугам здра воохранения всем, кто в равной степени в них нуждается — иначе говоря, задача обеспечения социальной справедливости, — явно или неявно предполагается поч ти всеми схемами.

Несколько иной подход к социальной справедливости характерен для децент рализованных государственных систем стран Скандинавии, где за организацию большей части здравоохранения отвечают местные правительства. Здесь централь ное правительство поддерживает здравоохранение с помощью дотаций, основная цель которых — сделать так, чтобы местные власти могли обеспечить некоторый «стандартный» уровень медицинской помощи, взимая местный налог по «стан дартной» ставке (Rattso 1998). В данном случае задача обеспечения социальной справедливости при доступе к услугам выглядит так же, как и в случае схем, цент рализованно контролируемых государством. Так, система государственных субси дий Финляндии ставит своей целью «обеспечение равных возможностей доступа при равных потребностях» (Ministry of Social Affairs and Health 1996). Однако мест ные власти могут пользоваться определенной свободой при определении уровня предоставляемой ими медицинской помощи, размеров взимаемых ими местных доходов и размеров доли пользователей во взимаемых ими совместных платежах. Такие схемы рассчитаны на то, чтобы обеспечить социальную справедливость на основе равенства возможностей как с точки зрения доступа к здравоохранению, так и с точки зрения уровня платежей (в виде местных налогов и сборов). Задача обеспечения социальной справедливости с точки зрения уровня платежей предус мотрена также некоторыми схемами социального страхования в Северной Европе. Например, основная цель схемы корректировки рисков, используемой в Герма нии, заключается в сокращении различий между страховыми премиями различных «планов» (Files and Murray 1995). Судя по всему, к сходной цели стремится не столь четко сформулированная схема корректировки рисков, действующая во Франции, где гражданин имеет ограниченные возможности выбора между различными «пла нами» (Hoffmeyer and McCarthy 1994).

Задача эффективности предусмотрена большинством проспективных бюджет ных схем: все такие схемы «вписаны» в систему распределения бюджетных средств, которая стремится сделать покупателей и поставщиков более чувствительными к вопросам стоимости и экономичности. Вместе с тем следует заметить, что сооб ражения эффективности более отчетливо дают о себе знать при распределении средств в условиях систем здравоохранения с конкурирующими страховщиками, характерных для Бельгии, Германии, Нидерландов, Швейцарии (van de Ven and Ellis 2000). Такие системы, как правило, предъявляют «планам» законодательно оформленное требование устанавливать премии независимо от состояния здоро вья абонента или от числа лиц, находящихся у него на иждивении. Если размер премий связан с размером доходов (как в Германии и Нидерландах), «планы» мо гут — при условии отсутствия ограничивающих правил — оказывать предпочтение абонентам с высокими доходами и абонентам с небольшим числом иждивенцев.

Если не ввести соответствующих корректив, подобная ситуация будет стимули ровать конкурентные «планы» к «снятию сливок», то есть к отбору здоровых, мо лодых, богатых граждан с небольшим числом иждивенцев. «Планы» будут тща

Стратегическое распределение средств и решения по финансированию 281

тельно проверять потенциальных абонентов на предмет соотношения между их ежегодными затратами и доходом схемы из расчета на одного среднестатистичес кого абонента; заявки будут отклоняться, если затраты окажутся выше доходов. Даже при условии обязательного «открытого приема» (то есть обязательного при ема всех претендентов) возможна такая ситуация, когда «план» препятствует досту пу претендентов с высоким уровнем рисков или побуждает абонентов с высоким уровнем рисков выйти из «плана» (Newhouse 1994). Подобное «снятие сливок» чре вато ростом неравенства в размерах премий и уровнях доходов между «планами», практикующими и не практикующими «снятие сливок». В крайних случаях неко торые люди оказываются не в состоянии найти себе страховщика.

Многие системы «управляемой конкуренции» между «планами» здравоохране ния жестко регулируются и на практике предоставляют «планам» очень незначи тельные возможности для повышения эффективности поставщиков, чье вознаг раждение продолжает зависеть от интенсивности их деятельности (Brown and Amelung 1999; Schokkaert and van de Voorde 2000). Отсутствие рычагов, воздейству ющих на эффективность работы поставщиков, еще сильнее стимулирует «планы» либо к социально нецелесообразному «снятию сливок», либо к неэффективной экономии на качестве; в итоге предоставляемая больным медицинская помощь оказывается на уровне более низком, чем тот, который является социально жела тельным. В подобных обстоятельствах цель подушевого финансирования и кор ректировки рисков заключается в уменьшении степени неэффективности. Однако здесь мы не сосредоточиваемся непосредственно на стимулах, которые возникают в условиях конкурентного рынка медицинского страхования; тем самым мы пре небрегаем многими интересными вопросами, связанными с потенциальной эф фективностью такого рынка (Giacomini et al. 1995; McCarthy et al. 1995; Newhouse 1996; van Barneveld et al. 1996; Emery et al. 1997; Hutchison et al. 1999; Oliver 1999; van de Ven and Ellis 2000).

Приведенные выше аргументы, относящиеся к социальной справедливости и к эффективности, побуждают политиков выбрать такой метод распределения средств, при котором во главу угла ставится подушевое финансирование, скоррек тированное с учетом рисков. В принципе подушевое финансирование нужно для того, чтобы обеспечить справедливое и эффективное (с точки зрения обществен ных интересов) распределение ресурсов, количество которых всегда ограниченно. Цель подушевого финансирования, скорректированного с учетом рисков, — сде лать так, чтобы все «планы» получили одинаковый уровень финансирования для людей с одинаковым уровнем потребностей в медицинских услугах, независимо от таких внешних обстоятельств, как место жительства и уровень доходов.

Как средства могут быть распределены проспективно

Утвердив принцип распределения финансирования на основе проспективных бюд жетов, политики должны найти ответ на вопрос о том, каким образом можно полу чить эти бюджеты. Прежде всего надо решить, сколько государственных денег долж но быть вложено в услуги. Политические решения такого рода не относятся к пред метам, обсуждаемым в настоящей главе. Подушевое финансирование стало господ ствующим методом установления бюджетов для отдельных «планов». Исторические прецеденты и, в меньшей степени, политические соглашения влияют на установле ние бюджетов во многих системах, однако их роль, как правило, заключается лишь