5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Решетников_А_В_,_Ефименко_С_А_Проведение_медико_социологического

предлагать на этой основе рекомендации по разработке управленческих решений, мероприятий, а также корректировать направленность деятельности органов и учреждений здравоохранения и медицинского страхования.

Правильно организованная система мониторинга позволит получать два вида информации: объективные показатели и субъективную оценку осуществляемых мер.

Методически мониторинг общественного мнения осуществляется путем проведения систематических социологических опросов населения, медицинских работников и руководителей предприятий, учреждений, организаций.

Анкетные опросы бывают двух видов.

•Периодичность проведения первого вида исследований определяется темпами реформирования и может быть не реже, чем один раз в два года.

•Частота исследований по второму виду опросов определяется актуальностью возникающей проблемы. Исследование может быть одномоментным или проводиться регулярно со строго оговоренной периодичностью.

Всоответствии с вышеизложенным, можно выделить темы, актуальные для изучения в ближайшее время. Ряд тем являются общими и касаются всех субъектов системы обязательного медицинского страхования: застрахованных пациентов, лечебно-профилактических учреждений, представленных врачами и главврачами, страхователей и страховщиков. При этом население в целом является представителем общественного мнения по наиболее острым вопросам, касающимся здравоохранения, а остальные субъекты выступают в качестве экспертных групп, способных дать профессиональную оценку.

Вчастности, примерной темой общих исследований может быть «Отношение к реформам в области здравоохранения»: в рамках данной темы можно делать срезы общественного мнения по самым различным аспектам - замена терапевтов «семейными врачами», введение стационарозамещающих форм медицинской помощи, развитие дневных стационаров и в дальнейшем отслеживать изменения в отношении населения к данным вопросам.

Другие темы должны исследоваться регулярно через определенные промежутки времени. Например, «Качество оказания медицинской помощи», «Морально-этические проблемы взаимоотношений врача и пациента в новых экономических условиях», «Динамика формирования

платежеспособного спроса на медицинские услуги», «Информированность застрахованных о правах в системе обязательного медицинского страхования и обеспеченность защиты их прав».

Важными являются исследования, связанные со здоровьем населения. Здесь темы могут быть сформулированы следующим образом: «Влияние медико-социальных и политико-экономических факторов на здоровье населения», «Роль профилактических мероприятий в системе охраны здоровья населения».

Некоторые темы являются специфическими для организаций, обеспечивающих функционирование системы здравоохранения. Например, «Социальная эффективность деятельности страхователя», где может быть рассмотрена активность и заинтересованность страхователей в обеспечении наиболее высокого уровня здоровья работников на предприятии, а также предпринимаемые для этого меры: заключение договоров добровольного медицинского страхования для сотрудников, обеспечение путевками в санатории и дома отдыха, диспансеризация работников и т.д.

В рамках лечебно-профилактического учреждения необходимо проведение исследований, посвященных проблемам управления медицинскими коллективами. В данной области возможно исследование социально-психологического климата в коллективе медицинского персонала одного звена или характера взаимоотношений между медицинским персоналом и руководством. Другим актуальным аспектом является изучение удовлетворенности врачей процессом и результатами своего труда.

1.3. Методологические основания

Методология медико-социологического исследования - это совокупность исследовательских процедур, техники и методов, включая приемы сбора и обработки данных.

Методы и процедуры исследования - это система формализованных правил сбора, обработки и анализа информации.

Метод - основной способ сбора, обработки и анализа данных.

Процедура - последовательность всех операций, общая схема действий и способов организации исследования.

Техника - совокупность специальных приемов для эффективного использования того или иного метода.

Методика медико-социологического исследования - система операций, процедур, приемов изучения социальной реальности. К методическим инструментам относятся способы установления

исбора социальных фактов, правила проведения выборочных исследований, способы систематизации и методы количественного анализа полученной информации. Методика определяет технику медико-социологического исследования, представляющую собой системы различных приемов изучения социальной действительности, и зависит от исследуемой проблемы

ипоставленных целей, а также возможностей исследователя.

В медико-социологических исследованиях изучаются два вида признаков: промежуточные показатели качества медицинской помощи, обеспеченности ею, использования ресурсов и т.д. и конечные, характеризующие здоровье населения.

Как любое научное исследование, медико-социологическое также целесообразно проводить в определенной последовательности. Принято выделять следующие основные этапы:

1.Организационный этап.

2.Сбор медико-социологической информации.

3.Обработка и анализ полученных данных, их литературное и графическое оформление.

4.Разработка предложений и управленческих решений, внедрение их в практику и оценка эффективности.

РАЗДЕЛ 2 ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ ЭТАП

На этом этапе составляется программа медико-социологического исследования, в которой определяется цель, задачи, объект; осуществляется логический анализ основных понятий и их

интерпретация, выделяются показатели исследуемого явления, разрабатывается инструментарий (анкета, бланк), а также обосновывается выборка и выбор методов сбора и анализа собранной информации.

Кроме указанных выше основных блоков программы исследования, на организационном этапе должны быть проведены следующие мероприятия:

•изучены документы, определяющие стратегию и тактику развития изучаемой сферы на ближайшую перспективу и регулирующие правовые и экономические отношения в исследуемой области;

•проанализирована текущая ситуация в исследуемой сфере на основе использования официальной статистической информации с целью определения сфер повышенного внимания, а также изучения результатов ранее проводимых в данном направлении исследований;

•разработан план проведения исследования с определением сроков, этапов работы и ответственных лиц;

•размножен разработанный инструментарий.

2.1. Программа

Программа медико-социологического исследования - это изложение общей концепции в соответствии с основными целями и гипотезами исследования, с указанием правил процедуры, а также логической последовательности операций для их проверки. Содержание и структура программы медико-социологического исследования зависят от общей направленности, т.е. от главной цели исследовательской деятельности.

Исходным пунктом медико-социологического исследования является проблемная ситуация. Медико-социальные проблемы существенно различаются по своей масштабности. Одни не выходят за рамки определенного медицинского учреждения, другие затрагивают

интересы целых регионов, больших социальных групп и общественных институтов. Наконец, на высшем уровне медико-социальная проблема затрагивает интересы и потребности всего общества

вцелом. Примером таких глобальных проблем российского общества, исследуемых на отдельной территории, могут быть следующие: хронический дефицит финансирования медицинских учреждений, низкий уровень заложенных в бюджет государственных средств на здравоохранение

вцелом, неэффективное распределение средств ОМС, невозможность в полном объеме реализовать права и обязанности субъектов системы ОМС, невозможность обеспечить реализацию принципа социальной справедливости и т.д.

Формулировка проблемы определяет выбор конкретного объекта исследования. Под объектом медико-социологического исследования понимают статистическую совокупность, состоящую из относительно однородных отдельных предметов или явлений (единиц наблюдения), взятых вместе в известных границах времени и пространства (например, субъекты ОМС).

Помимо объекта выделяется предмет изучения, то есть наиболее значимые, с практической или теоретической точки зрения, свойства объекта, которые подлежат непосредственному изучению (например, эффективность Московской городской системы ОМС).

Цели и задачи исследования взаимосвязаны, и при этом вторые являются способами достижения первых. Целью медико-социологических исследований может быть изучение здоровья населения, деятельности системы здравоохранения, эффективности функционирования системы ОМС. Для раскрытия поставленной цели необходимо определить задачи исследования, которые формулируются в соответствии с целью исследования и могут разделяться на основные и дополнительные. Например, для определения эффективности системы ОМС, необходимо изучить

основные характеристики деятельности субъектов ОМС, эффективность их взаимодействия, выполнения обязательств, соблюдения прав и т.д.

Максимальная обоснованность, надежность и устойчивость информации, относящейся к решению этих задач, достигается путем выдвижения цепочки взаимосвязанных гипотез, относящихся к основным задачам, многократной проверкой и перепроверкой соответствующих исходных данных. Обоснованность гипотез проверяется путем непосредственного соотнесения с описанием полученных фактических данных.

Гипотеза - методологический инструмент, организующий процесс исследования и подчиняющий его строгой логике. Логическая

конструкция гипотезы представляет собой условно-категорическое умозаключение «Если то ...». Первая посылка выдвигает условие, а вторая утверждает следствие из данного условия. Например, если деятельность субъектов системы ОМС согласована, то и ее общая эффективность находится на высоком уровне и т.д. Если исследование не подтверждает следствие, гипотеза опровергается, с другой стороны, подтверждение следствия не дает логических оснований для вывода о достоверности гипотезы.

2.2. Требования к выборке

Объектом медико-социологического исследования при изучении общественного мнения о состоянии системы ОМС и выполнении обязательств ее субъектов по обеспечению прав застрахованных являются, как правило, большие группы людей. Поэтому проведение сплошного опроса не всегда возможно. Проблема решается при помощи выборочного метода, позволяющего на основании опроса отдельных групп респондентов получать с высокой степенью точности информацию о генеральной совокупности всех единиц исследования, располагая сравнительно ограниченным объемом данных.

Тип и способы выборки зависят от целей медико-социологического исследования и его гипотез. Четкая формулировка гипотез и выбор конкретных целей способствуют определению правильных размеров выборки.

При организации и проведении медико-социологического исследования проводится обоснование численности выборочной совокупности, обеспечивающей необходимую точность и надежность выборки.

Необходимая численность выборочной совокупности тем больше, чем больше дисперсия, т.е. разброс исследуемого признака. Другими словами, при «однообразном» составе генеральной совокупности по исследуемому признаку требуется меньшее число респондентов и, наоборот, при большом «разнообразии» состава генеральной совокупности требуется больший объем выборки.

Определив необходимую численность выборки исследования, приступают к формированию конкретной выборочной совокупности, репрезентативной по отношению к генеральной.

Качество выборки зависит от трех условий:

•меры однородности социальных объектов по наиболее существенным для исследования характеристикам;

•степени дробности группировок для анализа, планируемых в соответствии с задачами исследования;

• целесообразного уровня надежности выводов предпринимаемого исследования.

Расчет выборки для исследования руководителей предприятий - организаций-страхователей при примерно известном объеме генеральной совокупности производится по следующей формуле:

где: n - объем выборочной совокупности, А - величина допустимой ошибки в долях, N - величина генеральной совокупности, t - коэффициент доверия (критерий достоверности), σ - дисперсия или мера рассеивания исследуемого признака, характеризующая величину отклонения от средних величин в генеральной совокупности.

Определение необходимого числа выборочных единиц происходит на основе следующих параметров: предельная ошибка выборки А = 0,05, коэффициент доверия t = 2, что обеспечивает высокую достоверность результатов пилотажного опроса в95% случаев с предельной ошибкой ±5%. Отбор единиц наблюдения для участия в опросе проводится выборочным методом. При этом генеральную совокупность, например, составляют страхователи, состоящие на учете МГФОМС по состоянию на 1 сентября 2004 г. - 992 848 чел., при этом:

Дополнительно для повышения репрезентативности проводится квотирование выборки, при этом генеральная совокупность разделяется по округам и форме собственности предприятий.

Этапы квотирования выборочной совокупности:

1.Формируется база данных о страхователях, работающих в системе ОМС Москвы, распределенных по округам (см. Табл. 1).

2.Пропорционально количеству страхователей в каждом округе отбирается число необходимых единиц исследования.

3.Отобранное число страхователей делится по округам на основании информации о формах собственности предприятий (см. Табл. 2 и 3).

Для данного исследования нужно было опросить 400 респондентов (представителей страхователей). Учитывая специфику вопросов анке-

Таблица 1. Распределение генеральной и выборочной совокупностей страхователей по округам

Таблица 2. Численность генеральной и выборочной совокупностей страхователей в зависимости от форм собственности

ты, были опрошены руководители предприятий и их заместители как лица с наиболее высоким уровнем компетентности в этой области.

При проведении опроса для репрезентативности выборки учитывалась также необходимость того, чтобы в каждой группе по округам и форме собственности были представлены руководители разных по численности работников предприятий (организаций):

1)до 10 чел.,

2)от 10 до 100 чел.,

3)от 100 до 300 чел.,

4)от 300 до 500 чел.,

5)от 500 до 1000 чел.,

6)свыше 1000 чел.

Таблица 3. Распределение генеральной и выборочной совокупностей страхователей в зависимости от округа и формы собственности

2.3.

Первичное измерение социальных характеристик

Достоверность результатов исследования зависит от многих составляющих, начиная с того, насколько обоснована его общая концепция и все компоненты теоретико-методологического раздела программы, а далее - от качества исходных данных, системы их отбора.

Одна из возможных систематических ошибок - отсутствие «разброса» информации по шкале, т.е. при опросе все ответы концентрируются в позитивном или только в негативном полюсе шкалы. Это может быть показателем единодушия оценок или результатом того, что какой-то пункт сформулирован с сильным нормативным давлением на опрашиваемых. Другой причиной может быть незначительное различие в формулировках между рядом пунктов.

Проба анкеты («пилотаж»), В обычном «пилотаже» исследователь сначала тщательно анализирует сконструированный опросный лист по всем критериям, а затем апробирует на опытной группе респондентов (30-50 чел.). К типичным недостаткам, обнаруживаемым путем пилотажного исследования, относятся:

• Нелогичность и пропуски в ответах, отсутствие порядка в комментариях на открытые вопросы. Причина - исследователь не учел

различий в уровне культуры, компетентности и образования опрашиваемых.

•Ответы типа «все или ничего», т.е. при многочисленных вариантах ответы группируются только в одном месте. Это результат стереотипных формулировок или неравного членения содержания ответов на предложенный вопрос; один вариант включает в себя остальные.

•Большой процент отвечающих «не знаю», «затрудняюсь ответить», «нет ответа» (превышает 5-7 % численности опрошенных) говорит о том, что: а) вопрос или варианты ответов туманны, непонятны; б) слишком сложны для аудитории, не отвечают ее опыту и знаниям; в) суждения не расчленены на более простые составляющие.

•Множество дополнительных комментариев и замечаний к вопросам, где они не предусмотрены; в закрытых вопросах не полностью развернуто содержание возможных ответов.

•Значительное число респондентов, уклоняющихся от участия в опросе (больше 5%), может свидетельствовать о недостаточной общительности интервьюера, его низкой квалификации,

неудачном построении анкеты (трудные вопросы расположены близко к началу) или о неблагоприятной ситуации опроса.

Подготовительный этап занимает, как правило, около 60% всего времени исследования.

РАЗДЕЛ 3 СБОР МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ

На втором этапе основное внимание следует обратить на то, чтобы охватить все включенные в исследование единицы наблюдения, а также на достоверность собираемых данных. Нельзя нарушать порядок отбора единиц наблюдения, пропускать, исключать отдельные случаи, подменять одни единицы наблюдения другими.

3.1. Методы исследования

Наиболее часто в медико-социологических исследованиях используется метод опроса, в частности анкетирование и интервью.

Интервью - проводимая по определенному плану беседа, предполагающая прямой контакт интервьюера с респондентом, причем запись ответов последнего производится интервьюером или его ассистентом.

Анкетирование предполагает жестко фиксированный порядок, содержание и форму вопросов, ясное указание способов ответа, причем они регистрируются опрашиваемым самостоятельно (заочный опрос) или в присутствии анкетера (очный, прямой опрос).

Кроме указанных выше наиболее распространенных методов сбора информации, при проведении медико-социологических исследований могут использоваться и другие, например: наблюдение, эксперимент, анализ документов (контент-анализ), холл-тест, фокус-группа, кейс-стадии и т.д.

3.2. Надежность информации

Для разработки адекватного инструментария и сбора информации высокого качества нужно сформулировать вопросы, отвечающие определенным оценочным критериям:

•Уровень сложности грамматики и лексики вопросов. Для каждого типа аудитории экспертным путем должна быть установлена оптимальная длина предложений, уровень сложности грамматической структуры и терминов.

•Смысл вопроса должен быть совершенно ясен. Недопустимы неоднозначные формулировки, непонятые термины, аббревиатуры. При опросах экспертов желательно использование терминологии, которая должна подчеркивать особое отношение к опрашиваемому специалисту и учитывать стиль его мышления.

•Степень трудности формулировки ответа, которая зависит от уровня компетентности респондента, а также от влияния ситуации опроса.

Существуют определенные требования к структуре разрабатываемого инструментария, в частности, он должен включать в себя следующие основные блоки: обращение к респонденту, основная часть, которая может быть также разбита на несколько блоков по смыслу, «паспортичка» и благодарность за участие (подробнее см. 3.4. Специфика анкетного опроса).

В раздел, называемый «паспортичкой», входят сведения личного характера: пол, возраст, образование, стаж работы, семейное положение, доход. Паспортичка обычно предлагается опрашиваемому в конце интервью или анкеты.

Вопросы на мотивацию, оценки и мнения, составляющие базу основной части опроса, представляют наиболее сложную часть процедуры.

1.Нельзя использовать «наводящие» вопросы, внушающие определенный ответ, поэтому вопрос нужно формулировать с нейтральной интонацией. Например, в вопросе: «Как у Вас (в Вашей организации) исполняется обязанность по внесению платежей в фонды обязательного медицинского страхования?» - ответ внушается интервьюером, поскольку словосочетание «исполняете обязанность» создает эффект нормативного давления, подталкивает респондента к тому, чтобы дать социально одобряемый вариант ответа, а именно: платежи вносятся своевременно и в полном объеме. Правильная формулировка предполагает нейтральную интонацию: «Были ли случаи, когда предприятие задерживало выплату взносов по ОМС?» (Приложение 7).

2.Стереотипные формулировки вопроса вызывают столь же стереотипные ответы.

3.Проективные вопросы используются для выявления общей направленности интересов, мотивов деятельности, ценностных ориентаций.

Респонденту предлагают набор ситуаций, которые могли бы встретиться в жизни, и просят указать предпочтительный вариант поведения или мнения в заданных условиях. Например, при изучении удовлетворенности медицинских работников своей деятельностью возможно использование следующих проективных вопросов: «Представьте себе, пожалуйста, ситуацию, что у Вас есть возможность перейти на работу в другое медицинское учреждение. Перешли бы Вы?»; «Представьте себе, что Вы в данный момент нигде не работаете. Пришли бы Вы или нет на работу в Ваше медицинское учреждение?» (Приложение 3).

4. Необходимо обратить внимание на сбалансированность позитивных и негативных вариантов ответов. Например, в вопросе о возможности налоговых органов Москвы обеспечить надежный контроль над перечислением налогоплательщиками платежей на ОМС без участия МГФОМС предлагались следующие варианты ответа: «Да», «Скорее нет, чем да», «Нет», «Затрудняюсь ответить». Очевидно, что в данном случае шкала смещена в сторону негатива, соответственно отрицательные ответы будут преобладать. Помимо этого, недостаточный перечень альтернатив приводит к увеличению числа пропущенных ответов и категории «затруднившихся ответить». Равновесие ответов будет достигнуто при включении варианта ответа «Скорее да, чем нет» и размещение его после варианта «Да».

Выяснение мнений - достаточно сложный процесс. Для такого рода процедур можно использовать технику постадийного развертывания опроса. Для этого в анкету включают:

•фильтрующий вопрос, предназначенный для отсеивания некомпетентных лиц;

•прямой вопрос, выявляющий общую направленность мнения, например, «Что Вы думаете по поводу...?»;

•дихотомический вопрос, уточняющий общую направленность, например: «Если брать в целом, Вы одобряете или осуждаете», «...согласны или не согласны», «...Вам нравится или не нравится?»;

•уточнение оснований для оценки или мнения (например, «Если в основном Вы не согласны с тем, что., не могли бы Вы пояснить свою мысль?»);

• определение интенсивности мнения (например, «В какой степени Вы уверены в своем суждении?»).

3.3. Конструирование вопросов и интерпретация ответов

Существуют три вида вопросов: открытые, закрытые и полузакрытые.

Открытые вопросы хороши на стадии проб, определения области исследования и в качестве контрольных. Примером открытого вопроса может служить вопрос о профессии или занимаемой должности: «Ваша основная врачебная специальность?» Другим примером открытого вопроса является вопрос о дополнительных пожеланиях и предложениях: «Что, по Вашему мнению, необходимо сделать для повышения качества медицинской помощи?»

Главный недостаток открытых вопросов состоит в том, что высказываемые мнения и оценки связаны с какими-то неизвестными исследователям рамками сравнения, которые очерчивают контекст высказываемых суждений. Другой недостаток открытых вопросов заключается в трудности обработки данных.

Закрытые вопросы позволяют более строго интерпретировать ответ. Рамки соотнесения оценок и суждений определяются набором единых для всех опрошенных вариантов ответа. Исследователь имеет более надежные основания, чем при открытых вопросах, для сопоставления данных в равных условиях. Примером закрытого вопроса может служить: «Во всех ли случаях заболевания Вы обращаетесь к врачу?» Ответы: «Да», «Нет».

При постановке закрытых вопросов необходимо соблюдать следующие требования:

1.Максимально предусмотреть возможные варианты ответов. Для этого используется также полузакрытый вариант, в котором оставляется прочерк для записи дополнительных

комментариев и замечаний. Рекомендуется заранее оценить, сколько строк займет комментарий, и оставить достаточно места (для примера см. Приложение 4, вопрос 9).

2.Формулируя варианты ответов, следует учитывать, что:

•отвечающий на вопрос чаще выбирает ответы, стоящие первыми, поэтому сначала должны быть даны наименее вероятные варианты ответа;

•чем длиннее вариант ответа, тем меньше вероятность его выбора, так как для усвоения смысла требуется больше времени, а респондент не склонен его тратить, поэтому ответы должны быть примерно равной длины;

•чем более общий характер имеет ответ, тем меньше вероятность его выбора.

3.Нельзя комбинировать несколько идей в одной фразе, например: «платежи на ОМС в составе ЕСН вносятся своевременно и в полном объеме» - в данной формулировке содержатся сразу два критерия: время и объем платежей.

4.Все возможные варианты ответов должны быть отпечатаны на одной странице, чтобы респондент мог сразу их прочесть.

5.Нельзя давать весь перечень положительных вариантов ответов подряд и затем - перечень отрицательных, или наоборот (Приложение 3, вопрос 32).