5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

430 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

улучшения не столь велика. Это же соображение верно и в более широком контексте финансовой политики. Финансовые стимулы необходимо совмещать с изменениями в медицинском образовании и с процессом повышения качества предоставляемых услуг на уровне медицинских учреждений120. Этот вопрос в настоящее время становится приоритетным в повестке дня тех стран, которые относительно успешно провели реформы финансирования здравоохранения, но еще не добились улучшения качества медицинских услуг и показателей здоровья населения. Безусловно, система закупок услуг имеет большое значение для улучшения их качества, однако странам следует избегать излишнего усложнения финансовых стимулов (как и санкций за плохое качество), направленных на улучшение качества. В большинстве случаев достаточно будет устранить стимулы, способствующие поддержанию плохой или недостаточно организованной помощи, и заменить их нейтральными.

Ошибка 6. Введение страхования вначале только для работников формального сектора экономики в надежде на то, что экономический рост со временем приведет к всеобщему охвату населения, как это происходило во многих странах Западной Европы. В отношении стран с низким и средним уровнем дохода, а также стран с переходной экономикой в целом существует мнение, что им для развития универсальной системы здравоохранения с всеобщим охватом следует идти по пути, проложенному такими странами Западной Европы, как Германия или Соединенное Королевство. Сторонники такого подхода на основании исторических данных утверждают, что развивающимся странам и странам с переходной экономикой, в которых высока доля личных платежей граждан в момент получения медицинской помощи, следует начинать процесс с введения ДМС и постепенно, с ростом экономики и формального сектора, увеличивать охват населения (Busse, Schreyögg and Gericke 2007). Мы считаем, что такой подход в корне неверен, поскольку базируется на непонимании функциональных основ финансирования здравоохранения, которые заключаются в том, что в каждой стране уже существуют системы сбора средств, их объединения и закупки услуг, а следовательно, реформы не могут начинаться с «чистого поля отсутствия страхования». Кроме того, сторонники данного подхода не видят разницы в условиях современных стран с низким и средним уровнем дохода и западноевропейских стран 70–100 лет назад121. Та-

120Параллельно с проведением реформ финансирования и оплаты услуг поставщиков можно было бы ввести определенные инициативы по контролю качества, так чтобы со временем эти системы пересеклись. К примеру, введение аккредитации или внутренних процедур по улучшению качества, которые впоследствии стали бы необходимым условием для заключения контракта с поставщиком.

121В частности, это касается совершенно иных возможностей и стоимости медицинских технологий (в том числе лекарств), существующих сегодня, по сравнению с тем, что было 75 лет назад. В начале XX в. вероятность того, что затраты на медицинские услуги доведут пациента до обнищания, была чрезвычайно мала, но, с другой стороны, результаты, которые можно было от этих услуг получить, были ограничены. Сегодня даже в самых бедных странах существуют системы здравоохранения, доступны дорогие медицинские техноло-

кой пассивный подход может быть призывом к бездействию стран с ограниченными ресурсами или низким потенциалом экономического роста, тогда как именно эти страны нуждаются в принятии эффективных мер, направленных на разрешение стоящих проблем.

В противоположность этому подходу мы считаем, что даже в случае со странами с низким и средним уровнем дохода есть большой потенциал для активных действий, и это подтверждается описанными в данной книге реформами в Кыргызстане и Республике Молдова. Поскольку современные медицинские технологии в настоящее время доступны любым странам, возможности для принятия тех или иных решений сейчас коренным образом отличаются от тех, которые были в середине прошлого века у стран Западной Европы. Путь «постепенного роста» страхования вместе с ростом формального сектора, вероятнее всего, приведет к сегментированию системы (Londoño and Frenk 1997; González Rossetti 2002), поскольку изначально застрахованные группы будут скорее стремиться сохранить их доступ к медицинским услугами, нежели чем способствовать включению остального населения в программу страхования. Следовательно, важно изначально, в процессе разработки реформ, включить в дизайн системы универсальность (Kutzin 2007). Именно это подтверждается опытом большинства стран ЦЕ/ВЕКЦА, которые объединили бюджетные поступления с новым механизмом ОМС. Кроме того, поскольку до реформ для систем здравоохранения стран с переходной экономикой были характерны не только чрезмерные мощности и низкая эффективность, но и всеобщий охват, перед реформаторами стояли (и продолжают стоять) задачи по решению проблем эффективности без ущерба для принципа всеобщности охвата. Неэффективность системы выливается в перебои в финансировании, что, в свою очередь, приводит к росту частных расходов граждан на медицинскую помощь, при этом больше всего страдают самые бедные. Таким образом, использование финансовых инструментов для решения проблем неэффективности вместо фрагментации системы путем введения добровольного страхования кажется нам более приемлемым подходом. Безусловно, можно надеяться на то, что рост экономики приведет к значительному и устойчивому росту поступлений, что, в свою очередь, позволит улучшить доступ населения к услугам и финансовую защиту, однако было бы безответственно со стороны государственных деятелей (и их советников) основывать финансовую политику в области здравоохранения на «надежде».

Ошибка 7. Игнорирование услуг и программ общественного здравоохранения в процессе реформ финансирования здравоохране-

гии и ресурсы (например, в национальных специализированных больницах). Это, в свою очередь, требует разработки государственной политики по организации доступа к этим услугам. Таким образом, рекомендации просто следовать по тому пути, по которому прошли системы здравоохранения Западной Европы, не принимают во внимание важные различия в контекстах и, соответственно, являются неприемлемыми.

432 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ния и при проведении анализа политики развития сектора. Как показывает данная книга, накоплен достаточный опыт реформирования систем финансирования здравоохранения в странах ЦЕ/ВЕКЦА, при этом значительным исключением являются реформы финансирования услуги и программ общественного здравоохранения. В большинстве случаев новые агентства, такие как ФОМС, лишь очень ограниченно занимались закупкой подобных услуг. Тем не менее финансированию данного сектора реформы требуются не в меньшей степени — именно из-за их отсутствия (а также из-за отсутствия реформ в сфере предоставления услуг) во многих странах региона существуют критические проблемы с санитарно-эпидемиологическим контролем. Такие промахи свидетельствуют не столько о неадекватной политике, сколько о непонимании сути проблемы. Как показано

вглаве 9, для анализа услуг и программ общественного здравоохранения могут с успехом использоваться те же подходы, что и для анализа финансирования индивидуальных услуг, включаемых в программу государственных гарантий. Кроме того, если не решить ключевых проблем фрагментации и несогласованности действий в отношении этого вида услуг, успехи стран ЦЕ/ВЕКЦА в улучшении здоровья собственного населения будут весьма ограниченными. Дальнейшее игнорирование проблем финансирования и оказания услуг этого сектора здравоохранения недопустимо. Для стран, которые в значительной степени полагаются на внешние источники финансирования для оказания отдельных видов услуг общественного здравоохранения (например, программы борьбы с ВИЧ и туберкулезом, финансируемые Глобальным фондом), отсутствие прогресса в решении фундаментальных системных проблем может не только замедлить прогресс, но и иметь более серьезные последствия. Вливание все больших средств

внереформируемую систему (например, в фрагментированные системы финансирования и оказания услуг по борьбе с туберкулезом, характерные для большинства стран региона) сродни подливанию масла в огонь — оно лишь усиливает фрагментацию и тормозит решение проблемы, не затрагивая ее фундаментальные причины.

E.Уроки, связанные с планированием реформ

Вдвух предыдущих разделах мы рассказали об уроках, связанных с содержанием реформ финансирования здравоохранения. Теперь мы хотели бы уделить внимание правильному планированию процесса. Как и в случае с содержанием, конкретное время проведения каждого этапа реформ очень зависит в значительной мере от контекста, поэтому «уроки», о которых мы говорим, нельзя воспринимать как руководство. Тем не менее опыт стран ЦЕ/ВЕКЦА позволяет рассмотреть некоторые основные положения.

i.Последовательность целей

Вглаве 1 мы предложили ряд целей политики финансирования здравоохранения, применимый в отношении любых стран, хотя, безусловно, в зависимости от конкретной страны их относительная значимость (или относительная значимость связанных с ними проблем) будет отличаться. Принимая во внимание структуру унаследованной системы здравоохранения, а также новый контекст, заключающийся в ограниченных доходах государства и изменившихся ценах на ресурсы, на-

ивысшим приоритетом является разрешение проблем неэффективности организации системы оказания услуг (для многих стран так оно остается и по сей день). Это не значит, что задача повышения эффективности является более важной, чем, скажем, обеспечение финансовой защищенности, равенства доступа или прозрачности. Смысл состоит в том, что решение проблем структурной эффективности необходимо решать раньше остальных проблем или, по крайней мере, одновременно с ними.

Всамом деле, унаследованная неэффективность оказала непосредственное влияние на другие цели системы. Чем больше правительство тратило на обеспечение энергией (отопление, электричество и т.д.) всей огромной и плохо обслуживаемой физической инфраструктуры (эта величина в разные периоды в разных странах доходила до 20 % от государственных расходов на здравоохранение), тем меньше средств оставалось на финансирование переменных расходов, таких как приобретение медикаментов (см. главы 6 и 8). Это, в свою очередь, означало, что пациентам приходилось платить за лекарства за счет собственных средств больше, чем если бы система была более отлажена и эффективна. Необходимость осуществления таких платежей создает препятствия для потребления услуг бедными слоями населения, и если они все-таки решаются заплатить, то это сильно сказывается на их финансовом положении. Таким образом, возникала — и продолжает существовать — проблема влияния последствий структур-

ной неэффективности на распределение: из-за неэффективности бедные страдают больше. Поскольку такие платежи зачастую носят неформальный характер, эта проблема выливается также в проблему прозрачности. До тех пор пока системы будут продолжать «выбрасывать на ветер» выделяемые им государственные ресурсы, невозможно будет достичь большого прогресса в улучшении финансовой защищенности, равенства и прозрачности. Это же касается и здоровья общества в целом, особенно принимая во внимание неэффективность финансирования услуг и программ общественного здравоохранения. Более того, если нет доказательств эффективного расходования имеющихся в системе средств, чрезвычайно сложно добиваться от государства увеличения финансирования. Таким образом, решение проблем структурной эффективности является приоритетным для реформ финансирования здравоохранения. Решив их, можно будет достичь более ощутимых успехов в решении проблем равенства, финансовой защищенности и прозрачности.

434 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ii. Последовательность действий

Как было сказано выше, приоритетной целью реформ является решение проблемы структурной эффективности. Это, в свою очередь, позволит снизить фрагментацию и устранить стимулы для расширения мощностей. В свою очередь, для достижения этих целей требуется четкая организация инструментов реформ. В теории существует много способов уменьшения фрагментации и изменения стимулов. Однако, как показывает опыт реформ, существует большая разница между тем, что теоретически возможно, и тем, что практически (или политически) применимо.

Как мы уже отмечали, снижение фрагментации объединения средств и изменение методов оплаты поставщиков медицинских услуг являются ключевыми предпосылками для успеха реформ (см. главы 5 и 6). Несмотря на то что создание нового механизма сбора средств с концептуальной точки зрения не является обязательным условием для осуществления изменений (как это показывает опыт таких стран, как Соединенное Королевство, Финляндия, Швеция и др.), большинству стран ЦЕ/ВЕКЦА не удалось внедрить эти изменения с использованием существующих систем управления государственными финансами. Для сколько-нибудь значимых изменений потребовалось создание новых агентств для объединения средств и закупки услуг — ФМС (под разными названиями, с разными правами, различным сочетанием источников финансирования и т.д.). Таким образом, еще одним важным шагом реформ было создание нового агентства, которому обычно сопутствовало введение нового адресного налога (яркий пример этому — Армения). Налог не обязательно должен был быть высоким (например, в Кыргызстане он составлял — и сейчас составляет — всего 2 % от заработной платы), но его введение, похоже, является необходимым средством для проведения институциональных изменений, способст-

вующих проведению более широких реформ финансирования здравоохранения. Возможно, важнейшая заслуга новых ФОМС состоит в том, что они способствовали (или даже послужили катализатором) возникновению новых подходов к объединению средств и закупке услуг, а именно разделения функций покупатель-поставщик. С учетом изначальной вертикальной интеграции и избыточности структуры поставщиков это разделение также явилось важным шагом. Кроме того, новые институты, создаваемые для поддержки и функционирования новых страховых агентств, имели в явной или неявной форме мандат на ведение дел «по-новому» и модернизацию отношений между покупателем и поставщиками медицинских услуг. Другими словами, они были ключевыми агентами перемен в процессе реформ. С этой точки зрения, основная роль налога на заработную плату состояла не в получении новых доходов, а в том, что он был неотъемлемой частью (опять же, на практике, а не в теории) пакета мер по организации новой институциональной структуры системы здравоохранения.

Опыт показывает, что многие успешные реформы начинались с одновременного введения нового адресного налога (обычно налога на

заработную плату) и организации нового агентства по объединению средств и закупке услуг. К сожалению, опыт также показывает, что с этого начинались и многие реформы, не достигшие успеха. Простого создания нового агентства недостаточно для того, чтобы оно стало реальным агентом перемен. Создание нового агентства должно со-

провождаться комплексом мер по усилению функции закупки услуг. В большинстве стран создание новой внебюджетной организации, не подчиняющейся МЗ, было необходимо для преодоленые препятствий унаследованной системы. В более успешных странах новые роли и отношения между покупателем и поставщиками укоренились, и исчез риск возврата к прежним методам ведения дел. Таким образом, создавая новую организацию (или организации) по закупке услуг, необходимо также создать условия для ее (или их) эффективной деятельности. Одним из таких условий является время. Для хорошей работы покупатель услуг должен иметь соответствующие навыки и системы, позволяющие обеспечить эффективный переход от практики распределения средств на ресурсной основе к практике распределения, основанной на учете результатов деятельности. Этим агентствам также необходимо время, достаточное для осознания фундаментальных ограничений, препятствующих осуществлению активных закупок услуг, таких как базовые правила государственного финансирования/бюджетного процесса, институциональные или управленческие ограничения на уровне поставщиков и т.д. Предоставление достаточного времени покупателям услуг требует политической воли, чтобы преодолевать возникающие в процессе сложности. Хорошими примерами могут служить Чешская Республика, где власти продолжали следовать выбранной модели, несмотря на значительные трудности середины 1990-х гг., и Кыргызстан, где покупательная способность ФОМС формировалась на протяжении четырех лет. Такое постепенное развитие позволило ФОМС перейти от управления небольшим пулом средств к объединению всех бюджетных средств и поступлений от налога на заработную плату для закупки услуг в рамках программы государственных гарантий.

Частью процесса по созданию сильного агентства по закупкам, внедрению адекватной системы стимулов и устранению противоречий в политике является также создание для агентства четкой и ясной структуры руководства и подотчетности (глава 13). Несмотря на то что «самой лучшей» модели не существует, необходимо стремиться к тому, чтобы политика закупок услуг соответствовала общей политике развития сектора здравоохранения, а также чтобы была организована прозрачная система отчетности использования средств. Принимая во внимание то, что покупатели услуг должны быть свободны от многих ограничительных элементов базовой системы управления государственного финансирования, необходимо разработать механизмы, которые давали бы правительству и населению уверенность в новом методе управления средствами (особенно перед претворением в жизнь решения об организации большого пула государственных средств вне казначейской системы). В идеале такая отчетность должна стремиться к

436 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

годовому отчету, предоставляемому ЭФМС, в котором дается не только информация о доходах и расходах, но и оценка деятельности, учитывающая ряд показателей удовлетворенности населения, доступности медицинских услуг и качества (EHIF 2009).

Хорошее руководство и подотчетность могут также сопровождаться последовательным анализом и отчетами о функционировании системы финансирования в разрезе поставленных стратегических целей. Такая отчетность хорошо характеризует деятельность агентства по закупкам услуг, даже в том случае, если проводится сторонней организацией. Хорошим примером может служить процесс проведения реформ в Кыргызстане. С момента принятия концепции «единого плательщика» процесс реформ включал в себя составление регулярных отчетов в рамках заранее определенных схем мониторинга и оценки, включавших предоставление аналитических отчетов о сокращении избыточной инфраструктуры, снижении неформальных платежей, достижении равенства в финансировании и потреблении услуг, а также увеличении финансовой защищенности населения (см., например, Ministry of Health of the Kyrgyz Republic 2008). Постоянный поток аналитических отчетов и оценочных исследований чрезвычайно благоприятно повлиял на решение агентств-доноров о выделении денег напрямую в систему «единого плательщика» (средства на закупку услуг в рамках программы государственных гарантий, управляемые ФОМС Кыргызстана), а не в отдельные проекты, а также мотивируя тем самым увеличение доли государственных расходов на здравоохранение. В общих словах, страны (такие как Чешская Республика, Республика Молдова и Словения), которые продемонстрировали твердую приверженность официальной отчетности по использованию средств и предоставлению отчетов о своем прогрессе в деле достижения стратегических целей, смогли добиться наиболее стабильной реализации реформ и показать наилучшие результаты. Таким образом, можно заключить, что отчетность об использовании средств и результатах деятельности является ключевым элементом для обеспечения политической поддержки реформ финансирования.

Можно сделать вывод, что вслед за определением приоритетной (в плане времени) цели — решения проблемы структурной эффективности системы — первым ключевым шагом по реализации реформы должно быть создание и усиление агентства, ответственного за объединение средств и закупку услуг. Организация такого агентства (или точнее, ответственности) вне системы управления государственными финансами обычно шло в связке с новым источником средств (обычно налогом на заработную плату) для того, чтобы создать новую систему стимулирования в отрасли и создать процесс, отличающийся от унаследованного бюрократического процесса122. С данным аспектом реформ

122Примечательно, что даже в Казахстане, где ФОМС просуществовал только с 1996 по 1998 г., новые системы оплаты, ориентированные на результат, были сохранены и использованы в дальнейшем в рамках областных департаментов здравоохранения. Такой подход до сих пор остается центральным элементом финансирования здравоохранения в данной стране. Не-

438 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ные платежи в результате комплексных системных реформ. Однако, как оказалось, начинать реформы финансирования с внесения крупных123 изменений в программы государственных гарантий довольно проблематично. Кроме того, это опасно с политической точки зрения, поскольку определение прав и обязанностей в отношении гарантированных медицинских услуг является, возможно, наиболее видимой для населения частью политики по финансированию здравоохранения. Если правительство не может исполнить взятых на себя обязательств (как можно видеть из опыта Армении и Грузии), падает доверие ко всему процессу реформ.

F. Заключения

В данной книге мы рассмотрели опыт стран ЦЕ/ВЕКЦА проведения реформ финансирования здравоохранения. Вместо того чтобы сказать несколько слов в отношении каждой страны, мы постарались подойти к вопросу в соответствии с описанной в главе 1 функциональной схемой, представить доказательства, основанные на подтверждаемой документально информации, примеры проведения реформ. Хотя описание опыта и является, по определению, взглядом назад, нашей целью было вывести некоторые уроки для сегодняшних государственных деятелей и тем, кто завтра придет им на смену. Несмотря на то что страны региона начали реформы с приблизительно одинакового уровня (с определенными различиями, которые описаны в главе 2), с 1990 г. они претерпели столько изменений, что употребление единого для всех стран термина «переходный» кажется нам уже не совсем подходящим и не способствующим пониманию контекста стран ЦЕ/ВЕКЦА. Тем не менее в этих странах, как

иво всех странах мира, система здравоохранения испытывает разного рода проблемы. В решении этих проблем могут помочь реформы финансирования. Опыт проведения этих реформ позволяет сделать ряд важных рекомендаций для государственных деятелей (из-за специфики каждой страны данные рекомендации носят общий характер).

1)Четко определите, какие проблемы стоят перед системой, и на основании этого устанавливайте цели реформ. Несмотря на успехи некоторых стран, проблемы структурной эффективности

по-прежнему остаются, по большому счету, нерешенными, прогресс в этом вопросе является необходимым условием для успешного достижения других целей, таких как финансовая защищенность, равенство доступа и прозрачность.

123Безусловно, простые меры, такие как создание «негативного списка» или списка услуг, не включаемых в программу государственных гарантий (обычно сюда включаются спа или пластическая хирургия, которые не являются необходимыми с медицинской точки зрения, и т.д.), могут быть осуществлены довольно быстро.

2)Определите все источники фрагментации и возможности (как технические, так и политические) для их сокращения или ослабления их действия. Аналогичным образом определите, есть ли расхождения между существующей системой организации финансирования и оказания услуг, а также между ними и установленными стратегическими целями.

3)Разработайте стратегию снижения фрагментации и выработайте нацеленную на это систему стимулов. Ключевым здесь является усиление механизмов закупки услуг и изменение потоков бюджетных средств с субсидирования предложения на субсидирование закупки услуг от имени населения. С этим связаны, в свою очередь, реформы объединения средств с целью уменьшения фрагментации или, по меньшей мере, координации использования средств, поступающих из различных государственных источников.

4)Полностью внедряйте выработанную стратегию, обращая особое внимание на то, по каким положениям можно идти на компромисс, а по каким положениям компромисс может быть опасен. К последним относится все, что может помешать достижению целей по уменьшению фрагментации и созданию системы стимулов для усиления функций закупки и увеличения возможностей перераспределения.

5)Сопровождайте проведение реформ доступной для широких масс отчетностью и анализом проводимой политики. Отчетность необходима для обеспечения прозрачности, чтобы и общественность, и правительство были уверены в том, что средства расходуются на соответствующие цели. Это полезно даже в тех случаях, когда вы не связаны жесткими ограничениями системы управления государственными финансами. Анализ же необходим для определения и решения проблем, которые неизбежно возникнут в ходе процесса реализации реформ, а также для того, чтобы продемонстрировать эффект реформ на достижение стратегических целей. Следование данной рекомендации поможет вам получить политическую поддержку реформ и, следовательно, возможность полностью

реализовать выбранную стратегию.

Безусловно, для достижения успеха в проведении реформ четкой реализации технических аспектов недостаточно. За возможностью страны последовать любой из выше перечисленных рекомендаций стоит определенный политический контекст принятия решений. Если отвлечься от технической стороны вопроса, способность новой организации (например, ФОМС) быть эффективным агентом перемен в системе здравоохранения ключевым образом зависит от политического контекста и «разрешительной среды»124, в рамках которой организация действует. Несмотря на то что этот факт и является реальным «жизнен-

124Этот термин взят из сферы государственного управления и обозначает субъектов, от которых зависит авторизация тех или иных действий управляющего в государственном секторе, что является ключевым детерминантом его деятельности (и деятельности его агентства) (McLaughlin and McLaughlin 2008).