5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

420 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

перераспределения средств на этих территориях крайне ограничены. Похожая ситуация сложилась в Российской Федерации, где была осуществлена попытка перехода к новым механизмам оплаты медицинских учреждений, не зависящим от имеющейся мощности. Однако в большинстве регионов по-прежнему существуют фрагментированные между страховщиками и местными органами власти системы объединения ресурсов, и, следовательно, пока не видны результаты воздействия на финансовую защиту, справедливость и эффективность системы оказания медицинских услуг. Кыргызстан является одной из немногих стран, опыт которой свидетельствует о происходящих со временем улучшениях всех этих показателей. Переход от оплаты в зависимости от используемых ресурсов к оплате по результатам деятельности в сочетании с постепенной в течение семи лет централизацией функции объединения средств (переход с районного уровня на национальный) способствовал повышению справедливости в финансировании и потреблении медицинских услуг, а также получению выгод в результате повышения эффективности вследствие сокращения мощностей, приводящего к сокращению постоянных затрат (см. главу 5, 6 и 8, а также Kutzin, JakabandShishkin 2009). Таким образом, снижение фрагментарности системы объединения ресурсов является необходимым, но недостаточным условием для улучшения перераспределения ресурсов здравоохранения и сокращения инфраструктуры. Для этого требуется проведение реформ как в сфере объединения ресурсов, направ-

ленных на снижение фрагментарности, так и в сфере оказания услуг, направленных на создание стимулов, с тем чтобы достигнуть цели повышения эффективности, уровня справедливости и финансовой защиты.

iv. Согласование сбора доходов с разработкой государственных гарантий предоставления медицинской помощи

Теоретически из всех подфункций финансирования здравоохранения наиболее очевидной является связь между сбором доходов и разработкой государственных гарантий предоставления медицинской помощи. Гарантированные государством медицинские услуги не могут превышать доходы без создания угрозы прозрачности системы здравоохранения; в результате такого несоответствия гарантированные медицинские услуги не будут предоставляться на изначально установленных условиях, поставщики не будут получать деньги за предоставленные услуги или произойдет и первое, и второе. Вместо этого возникнет неявное нормирование, которое, возможно, чаще всего проявляется в виде неформальных платежей за медицинские услуги (см. главу 12)115. Тем не менее на практике все страны сталкивались с проблемой согласования государственных доходов и государственных гарантий предоставления медицинской помощи. В главе 2 подчеркивается,

115См. пояснения относительно устойчивости компромиссов в главе 1, а также в Thomson et al. 2009.

что одним из наследий ранее существовавшей системы здравоохранения был высокий уровень защиты от финансового риска, связанного с заболеванием, хотя государственные гарантии предоставления медицинской помощи не были четко определены. Это достигалось благодаря тому, что цены на ресурсы поддерживались на более низком уровне, чем в условиях рыночной экономики, ограничивался приток технологий, а вопросы регулирования решались на врачебном уровне. В главе 7 описано происходившее в течение переходного периода снижение высоких уровней охвата, вызванное снижением возможностей государства финансировать свои гарантии в сфере здравоохранения на прежнем уровне. Финансовое давление, вызванное необходимостью нахождения баланса между государственными гарантиями предоставления медицинской помощи и доходами, а также давление народных масс, вызванное желанием понять, что входит в права пациента, — все это привело к необходимости проведения во многих странах реформ в сфере формирования государственных гарантий.

Лишь несколько стран, например Словения, Республика Молдова и Эстония, смогли успешно связать функции сбора доходов с гарантированным государством набором услуг. В большинстве других стран, однако, решили, что сокращение государственных гарантий предоставления медицинской помощи является достаточно радикальной мерой обеспечения бюджетного равновесия и политически непопулярным решением, и поэтому уклонились от его полного осуществления. В некоторых случаях (например, в Венгрии, Хорватии и Польше) разрыв между государственными гарантиями и доходами проявляется не только в виде неформальных платежей, но и в виде постоянного дефицита ФМС или накопленных долгов поставщиков услуг116. Таким образом, несмотря на то что теоретически очевидна связь между сбором доходов и гарантиями государства в сфере предоставления медицинских услуг, возникновение политических трудностей, связанных с тем, чтобы сделать эту связь четко прослеживаемой, говорит о том, что эффективная реализация данной задачи является одним из наиболее спорных вопросов в регионе (а также во многих других регионах).

v. Согласование разработки государственных гарантий предоставления медицинской помощи с закупкой

Опыт показывает, что согласование разработки государственных гарантий предоставления медицинской помощи и закупок является важным вопросом, поскольку его решение направлено на то, чтобы права на получение медицинской помощи не просто декларировались, а заданные модели использования медицинских услуг могли работать. Например, большинство стран повышали роль первичной помощи в качестве «привратника», проводя ряд мер, направленных на введение

116В венгерском случае это было до некоторой степени преднамеренно, поскольку до 2007 г. там существовала практика чрезмерного расходования средств бюджета, особенно в отношении лекарственных средств. Пояснения см. в главе 6.

422 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

дополнительной оплаты пациентами несрочной специализированной помощи, получаемой по собственному желанию, без направления врача общей практики или участкового врача. По сути, это означает, что подобные консультации не покрываются государственным финансированием или покрываются в меньших размерах, чем оказание первичной помощи. Без введения такой меры роль «привратника» лишь декларируется, но никак не стимулируется.

Урок, который мы можем вынести из опыта стран ЦЕ/ВЕКЦА в этой связи, заключается в том, что реформирование государственных гарантий предоставления услуг (и связанная с этим политика со-плате- жей в здравоохранении) вряд ли будет успешным без соответствующих изменений в системе закупок услуг, что необходимо для улучшения стимулирующей среды в целом. Учитывая абсолютное снижение государственных доходов, произошедшее к середине 1990-х гг., в Армении

иГрузии, например, изначально реформы были направлены на более точное определение программы государственных гарантий. Это казалось рациональным, с учетом того, что необходимо было сосредоточить внимание на государственном финансировании услуг, дающих максимальное улучшение здоровья населения и на схеме исключений наиболее нуждающихся групп населения из системы со-платежей. Тем не менее без наличия эффективно функционирующего покупателя эти цели не могли быть достигнуты. Возможность реализации прав на получение гарантированных медицинских услуг главным образом зависит от способности системы здравоохранения закупать эти услуги. Это, в свою очередь, означает, что должен быть покупатель, поддерживаемый информационными системами, с помощью которых можно связать расчеты с поставщиками с данными о пациентах (клиническими данными), поступающими от поставщиков услуг. Тогда, когда эти системы начинают функционировать, становится возможным не только декларировать права населения на оказание гарантированных медицинских услуг, но и фактически их закупать. Если такие системы отсутствуют, то, как свидетельствуют полученные данные (см. главы 7 и 12), усилия, направленные на формальное рационирование, будут подорваны неформальными методами (такими как неформальные платежи).

Примером могут служить реформы, проводившиеся в Кыргызстане, которые увязали категории официальных со-платежей с базовой ставкой системы оплаты по законченному стационарному случаю (главы 6

и7). Больницы стали получать из ФОМС более высокие выплаты за пациентов льготных категорий и более низкие — за тех, кто должен был платить самостоятельно. Эта четкая связь вместе с мерами, направленными на то, чтобы больницы использовали доходы, полученные от официальных со-платежей, для приобретения оборудования и увеличения заработной платы работников, привела к уменьшению частоты неформальных платежей, а также заметному снижению личных расходов пациентов, относящихся к льготным категориям, на получение стационарной помощи. Такое согласование закупок с государственными гарантиями, проводимое на уровне каждого пациента, а не просто

декларирование прав на получение медицинской помощи и выделение бюджетов для медицинских учреждений привело к повышению уровня прозрачности системы здравоохранения. Это подтверждает основной урок о том, что согласование закупок с государственными гарантиями предоставления медицинской помощи необходимо для того, чтобы обеспечить четкое финансирование гарантированных медицинских услуг и избежать распространенной практики предоставления льгот в результате возникновения нефинансируемых мандатов.

vi. Согласование сбора доходов, объединения средств и закупок с системой оказания услуг

Важные связи возникают не только между подфункциями финансирования здравоохранения, но и между финансированием здравоохранения и оказанием медицинских услуг. Ранее существовавшая система бюджетных ассигнований была привязана к нормам, базирующимся на ресурсных показателях, и фрагментарность системы объединения средств была основной причиной избыточных мощностей, что являлось характерной чертой систем оказания медицинских услуг постпереходного периода. Во многих странах была возможность существенно сократить размер систем оказания медицинских услуг, сохранив при этом их доступность, а значит, повысив эффективность использования ресурсов (например, путем предоставления возможности изменять структуру государственных расходов за счет уменьшения постоянных затрат и увеличения переменных). Таким образом, сокращение инфраструктуры оказания услуг можно рассматривать в качестве основного «требования реформ здравоохранения» практически для всех стран ЦЕ/ВЕКЦА, учитывая при этом наследие системы здравоохранения, существовавшей до начала переходного периода, а также измененный контекст повышенных цен на ресурсы и снижения государственных доходов. Точнее сказать, для развития более совершенной и эффективной системы оказания услуг важно изменение структуры стимулов.

Главный урок, который можно вынести из опыта рассмотренных стран, опять же, заключается в том, что для того, чтобы реформы были эффективными, необходимо определенное сочетание мер. Отдельные мероприятия, такие как развитие генерального плана медицинского учреждения или изменения системы оплаты производителей медицинских услуг, не были успешными сами по себе. На самом деле, успех появлялся там, где проводились согласованные мероприятия, направленные на изменения в системах сбора доходов, объединения средств и закупки услуг (см. также Fidler et al. 2006). Эти изменения затрагивали составление бюджетов медицинских учреждений и принципы управления государственными финансами (касающиеся сбора доходов), переход от финансирования и организации сети учреждений на политическом/административном уровне к финансированию и организации на территориальном/географическом уровне (объединение средств), а также переход от финансирования медицинских учреждений по ресур-

424 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

сам и их нормативам к финансированию по результатам или количеству прикрепленного населения (закупки). Изменения также коснулись разработки планов реструктуризации медицинских учреждений, а также были связаны с предоставлением большей управленческой автономии поставщикам услуг (оказание услуг), иногда, но не всегда включая проведение приватизации медицинских учреждений. Применение этих технических инструментов (а их отсутствие является дестабилизирующим фактором) служит проявлением силы политической воли, необходимой для принятия решений, что заведомо является сложным и болезненным процессом, который угрожает интересам влиятельных кругов.

Некоторые примеры, описанные в главах 6 и 8, иллюстрируют важность принятия многостороннего подхода к сокращению инфраструктуры. В Эстонии, Венгрии, Кыргызстане и Литве планы реструктуризации подкреплялись организационными реформами и реформами системы оплаты поставщиков, направленными на стимулирование реализации этих планов и, где это было необходимо, получали поддержку в виде изменений в методике составления бюджета. Однако эти и другие примеры также показывают, что из-за политических ограничений возможные выгоды от этой реструктуризации в основном были упущены. Как правило, это наблюдалось в столицах стран, где имелся наибольший избыток мощностей, однако в большинстве случаев (Эстония является заметным исключением) достижения в процессе сокращения/объединения крупных национальных медицинских центров и муниципальных больниц были ограничены. В Венгрии, например, введение оплаты больниц по законченному случаю заложило основу для сокращения инфраструктуры в течение 10 лет, но правительство приняло решение не реализовывать этот план до 2007 г. В Кыргызстане был достигнут значительный прогресс в сокращении инфраструктуры на областном уровне, однако успех в двух крупнейших городах страны был минимальным по причине политической власти «медицинской элиты» в сочетании с влиянием муниципальных органов власти. Болгария и Румыния являются примерами стран, где учреждениям по закупке медицинских услуг правительство фактически не предоставило инструментов или соответствующих мер, в результате чего эти страны добились минимального прогресса в процессе реструктуризации.

Зачастую механизм сбора доходов (или, точнее, условия, на основании которых средства передаются в учреждения, осуществляющие закупки) оказывает влияние на гибкость использования средств для осуществления закупок, что, в свою очередь, позволяет поставщикам услуг принимать внутренние решения о распределении средств с целью повышения эффективности работы. В частности, это касается доходов, которые проходят через государственную казначейскую систему или иным образом строго контролируются государственными бюджетными нормами и правилами. Теоретически нет никаких причин для ограничений гибкости при использовании средств как покупателями, так и производителями услуг. Опыт проведения реформ в регионе, однако, показывает, что в реальности дела обстоят, как пра-

вило, иначе. Опыт Казахстана и Кыргызстана, представленный в главе 10, показывает, что там, где «процесс формирования бюджета» государственных медицинских учреждений по-прежнему базировался на ресурсных постатейных нормах и их казначейские системы продолжали выделять средства на этой основе, было крайне трудно в полной мере ввести новые методы оплаты поставщиков медицинских услуг, ориентированные на оплату результата или подушевые принципы оплаты. Кроме того, существовал соблазн для казначейской системы взять на себя другие функции помимо улучшения управления государственными деньгами, а именно функцию контроля над распределением ресурсов поставщиков медицинских услуг117. Это несовместимо с общими стратегиями реформирования финансирования здравоохранения, направленными на разделение функций покупа- тель-поставщик и предоставление поставщикам большей автономии в части принятия внутренних решений по управлению ресурсами. Аналогичным образом строгие правовые и нормативные условия расходования средств НФМС Болгарии ограничивали использование его потенциальных возможностей влияния на рынок с тем, чтобы вызывать необходимые изменения на уровне медицинских учреждений. Страны, обеспечившие необходимую оперативную гибкость учреждениям, осуществлявшим закупки (часто сочетая механизмы закупки с определяющими системами управления доходами в государственном секторе), с меньшими трудностями проходили процесс создания новых систем закупки. Успешным примером является Республика Молдова, где была эффективно преобразована правовая база бюджетных средств, поступавших в НКМС, а также был изменен правовой статус поставщиков медицинских услуг. Таким образом, НКМС создавал стимулы для снижения мощностей, и производители медицинских услуг смогли адекватно отреагировать на эти стимулы.

D. Некоторые ошибки политики, которые нужно избегать

Из опыта реформ также можно вынести уроки по тому, чего не следует делать как в плане политики, так и в плане ее реализации. Хотя большинство проблем, возникающих в ходе реформ, безусловно, зависят от контекста, ниже мы предлагаем список ошибок, наиболее часто встречавшихся во время разработки или реализации реформ финансирования здравоохранения в странах ЦЕ/ВЕКЦА.

117Иногда это делалось намеренно в контексте реформы системы казначейства, однако финансовые власти не всегда до конца понимали природу здравоохранения как отрасли и, в частности, особенного статуса больниц, которые хоть и могли находиться в собственности государства, но регулировались частным правом (Fidler et al. 2006).

426 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Ошибка 1. Отношение к определению программы государственных гарантий как к решению бухгалтерских проблем, а не к инструменту политики.

Ошибка 2. «Решение» проблемы неформальных платежей путем легализации их в виде со-платежей.

Ошибка 3. Неполная или нерешительная реализация реформ. Ошибка 4. Внедрение взаимопротиворечащих стратегий.

Ошибка 5. Нереалистичные ожидания от эффективного влияния инструментов финансирования здравоохранения на улучшение качества медицинской помощи.

Ошибка 6. Введение страхования вначале только для работников формального сектора экономики в надежде на то, что экономический рост со временем приведет к всеобщему охвату населения, как это происходило во многих странах Западной Европы.

Ошибка 7. Игнорирование услуг и программ общественного здравоохранения в процессе реформ финансирования здравоохранения и при проведении анализа политики развития сектора.

Ошибка 1. Отношение к определению программы государственных гарантий как к решению бухгалтерских проблем, а не к инструменту политики. Многие системы здравоохранения часто сталкиваются с необходимостью рассчитать «истинную» или «реальную» стоимость их программы государственных гарантий предоставления медицинской помощи. Часто это сопровождается рекомендациями по проведению широкомасштабных исследований по выяснению бремени болезней, определению стоимости и эффективности затрат. В сочетании с расчетными коэффициентами потребления и прогнозами поступлений теоретически возможно определить порог эффективности для включения или исключения услуг из программы государственных гарантий и, таким образом, «покупать» больше здоровья за счет ограниченных государственных средств.

На практике такой подход сталкивается с несколькими проблемами. Структурное наследие систем здравоохранения до переходного периода в сочетании со стремлением повышения их эффективности в последующем периоде привели к тому, что одной из основных целей реформ было изменение базовой структуры расходов на оказание медицинской помощи. В частности, необходимо было решать проблему фрагментации и создания стимулов для снижения постоянных расходов, связанных с поддержанием «тяжелой» инфраструктуры, доставшейся от прошлого. Поскольку «стоимость», с экономической точки зрения, представляет собой скорее функцию, чем простое оценочное значение, то полученная стоимость единицы услуги за любой год отражает как загрузку мощностей, так и неэффективность существующей структуры оказания услуг. Если в результате реструктуризации удастся снизить постоянные расходы, то на тот же самый объем государственных расходов можно будет закупить гораздо больше услуг, чем было до получения экономии от

повышения эффективности. Аналогично стоимость при более высоком уровне потребления будет меньше расчетной единицы стоимости, если сохранятся значительные избыточные мощности118. Таким образом, важно понимать функцию стоимости и производственную функцию оказания услуг, нежели чем просто иметь оценку стоимости единицы. Хуже того, фиксирование стоимости единицы услуг и заключение контрактов на этой основе может на деле сдерживать реструктуризацию, поскольку цена в контракте, вероятнее всего, будет чрезмерно высокой, что снизит стимулы для дальнейшего сокращения мощностей.

Второй проблемой, связанной с подходом к разработке программ государственных гарантий в странах ЦЕ/ВЕКЦА, была тенденция к чрезмерному их усложнению в результате детальных «научных» расчетов. На самом же деле, разработка программы государственных гарантий на основе таких расчетов является ни чем иным, как новым инструментом центрального планирования, который не принимает во внимание вопросы экономики здравоохранения в части взаимоотношений между пациентом и поставщиком услуг. Если, например, определение того, что включено или не включено в программу государственных гарантий, зависит от решения врача, то на это решение обязательно будут влиять интересы врача. Как показано в главе 7, с этим пришлось столкнуться некоторым странам, таким как Украина, Грузия и Армения. По сути, чрезмерная детализация программы государственных гарантий открывает возможности для манипуляций со стороны поставщиков и, таким образом, способствует увеличению неформальных платежей.

Ошибка 2. «Решение» проблемы неформальных платежей путем легализации их в виде со-платежей. Отношение к неформальным платежам как к проблеме, которую можно решить путем трансформации их в формальные со-платежи, является довольно распространенным. Истинная же проблема относится к стратегической цели обеспечения прозрачности прав и обязанностей населения, и программа государственных гарантий (и связанная с этим политика соплатежй) должна быть направлена на достижение этой цели. Хотя неформальные платежи, безусловно, отражают недостаток прозрачности, простая их формализация не обязательно приведет к ее росту. В особенности это верно в случае, когда в результате такой формализации появляется детализированный прейскурант на услуги. При разработке программы государственных гарантий и определении размеров со-платежей нужны расчеты для грубой оценки того, какие услуги можно позволить оказать в рамках доступного уровня финансирования, эти расчеты надо переводить в понятный для населения вид. Это можно сделать, например, путем определения прав

118Наличие избыточных мощностей (например, низкого уровня занятости коек в стационарах) приводит к тому, что предельные затраты от возросшего потребления будут ниже средних затрат, что отразится на расчете стоимости единицы услуг.

428 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

по уровням оказания медицинской помощи (например, посещение врача первичного звена), а не указывать длинный список диагнозов. Аналогично по отношению к со-платежами — составить схему с несколькими уровнями со-платежей, чтобы люди имели возможность понять, сколько им придется заплатить, прежде чем они обратятся за помощью.

Ошибка 3. Неполная или нерешительная реализация реформ. Реформы, которые проводились в странах ЦЕ/ВЕКЦА, отличаются большим разнообразием содержания и контекстов реализации. Несмотря на все различия, всех успешных реформаторов (Чешская Республика, Эстония, Кыргызстан, Республика Молдова и Словения) объединяет полная реализация реформ и последовательное развитие институтов после принятия решения об общем направлении движения. К примеру, несмотря на сложности, которые поначалу испытывала чешская система после введения в 1993 г. конкурентной модели страхования, все усилия были направлены на то, чтобы улучшить функционирование этой системы, что подтверждается изменениями, со временем введенными в отношении механизма уточнения рисков. Аналогично в Эстонии и Словении, за первоначальными решениями по внедрению соответствующих вариантов модели «единого плательщика» (в Словении с дополнительным ДМС) последовало усиление покупательной способности ФСС. Несмотря на более низкий уровень доходов и большие финансовые ограничения в Кыргызстане и Республике Молдова, они действовали по такому же плану: полностью реализовали выбранный подход к реформам, а затем последовательно усиливали ключевые агентства — ФОМС119.

В отличие от вышеперечисленных случаев, можно привести множество примеров стран, которые приняли решение о направлении реформ, но не довели дело до конца. Один пример — Российская Федерация. Изначально для решения проблемы унаследованной фрагментации была выбрана модель ТФОМС с участием конкурирующих страховщиков в каждом регионе. На практике же эти планы были реализованы не до конца, так как большинство местных администраций, которые должны были перечислять средства в систему на страхование неработающего населения, предпочитали напрямую финансировать собственные медицинские учреждения. В результате система стала еще более фрагментированной, а ключевые проблемы эффективности так и остались нерешенными. Аналогично в Албании ИМС за 10 лет со времени его основания в 1995 г. так и не стал единым плательщиком, в качестве которого создавался, и бюджетные средства продолжали течь напрямую в медицинские учреждения. Кроме того, правительство не создало

119Это не значит, что в данных странах не возникало препятствий для реформ и не было риска отката назад или полной их отмены. Чрезвычайно важным для процесса реформ (как показано в разделе E данной главы) было создание условий для анализа и документирования результатов, которые можно было предъявить в случае возникновения подобных рисков. В некоторых странах (таких как Кыргызстан и Молдова) доноры также сыграли важную роль для плановой и полноценной реализации реформ.

условия, необходимые ИМС для того, чтобы стать мощным и активным агентством по закупке услуг. Примеры Албании и Российской Федерации (проанализированные в главе 5), как и примеры многих других стран, подчеркивают важность полноценной реализации реформ и недопустимость полумер.

Ошибка 4. Внедрение взаимопротиворечащих стратегий. Несмотря на то что компромиссы являются неотъемлемой частью любого процесса реформ, необходимо следить за тем, чтобы они не вступали в фундаментальные противоречия с целями снижения фрагментации и создания финансовых стимулов для повышения эффективности. Как в Албании, так и в Российской Федерации были созданы институты, которые могли бы последовательно провести необходимые изменения в их системах, однако этому помешала неспособность должным образом скоординировать (или объединить) поступления из бюджета и от налогов на заработную плату. Аналогичным образом, как показано в главе 6, ограничения, наложенные на болгарский НФМС, по сути, не позволяли ему реализовывать свою функцию по закупке услуг. Киргизские реформы в течение первых нескольких лет также сталкивались с противоречиями: стимулы к снижению постоянных расходов, создаваемые применением ФОМС методов оплаты производителей медицинских услуг на основе результатов деятельности, и прогресс в трансформации неформальных платежей в формальные со-платежи вступили в противоречие с бюджетным процессом, в основу которого положен ресурсный принцип, и строгими правилами казначейской системы (см. главу 10). Эти противоречия приводили к сокращению бюджетных поступлений в результате сокращения мощностей и внезапного появления «новых денег», поступающих в бухгалтерию больниц от уплаты пациентами со-плате- жей. Ключевым фактором в этом и других позитивных случаях было понимание того, на какие компромиссы можно идти, а на какие нельзя. К последним относятся такие меры, которые противодействуют достижению целей сокращения фрагментации и изменения системы стимулов.

Ошибка 5. Нереалистичные ожидания от эффективного влияния инструментов финансирования здравоохранения на улучшение качества медицинской помощи. Несмотря на общепризнанный факт, что в доперестроечный период используемые методы оплаты производителей медицинских услуг создавали стимулы к поддержанию устаревших клинических практик и не способствовали улучшению качества помощи, примеры этих (и других) стран показывают, что влияние методов закупок на повышение качества медицинской помощи довольно ограничено (Figueras, Robinson and Jakubowski 2005; Velasco-Garrido et al. 2005; Maynard 2008). Для регулярного принятия решений о закупке услуг с учетом их качества необходимо систематическое измерение в реальном времени качества предоставляемых услуг, что затруднительно изза его природы. Таким образом, хотя покупатели услуг могут и должны пользоваться стандартами качества, роль финансовых стимулов для его