5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

410 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

лялись собственными нововведениями этих стран и соответствовали проблемам и условиям, существовавшим там на тот момент. Если бы страны в процессе принятия решений руководствовались исключительно традиционными схемами и названиями, такими как «системы, финансируемые за счет налогов» или «системы социального медицинского страхования», то это бы не привело их к разработке такого типа реформ и в целом ограничивало бы рассмотрение возможных вариантов политики.

Целью анализа опыта и подходов, описанных в предыдущих главах, является извлечение уроков из того, каким образом разработка и проведение политики финансирования здравоохранения в странах ЦЕ/ ВЕКЦА способствовали достижению целей политики финансирования здравоохранения, предложенных в главе 1. К этим целям относятся обеспечение универсальной финансовой защиты и справедливости в финансировании, справедливости в потреблении услуг, повышение эффективности и качества предоставляемых услуг, повышение прозрачности и подотчетности системы перед населением, а также повышение эффективности управления системой. Несмотря на то что с середины 1990-х гг. в регионе происходили колоссальные изменения и проводились различные эксперименты, существует немного строгих оценок или окончательных выводов относительно того, какие подходы являлись наиболее эффективными для решения данных задач. В предыдущих главах мы попытались восполнить этот пробел. Мы свели к минимуму описание идеологических вопросов и вместо этого обобщили опыт реализации различных мероприятий и реформ и отделили результаты проводимых реформ и подходов от общих политических и экономических тенденций переходного периода.

Главный вывод из опыта реформ, осуществляемых на протяжении почти 20 лет в странах региона, как это представлено в предыдущих главах, заключается в том, что для последовательной и успешной

реализации реформ требуется точное определение конкретных задач политики, в основе которого лежит анализ важнейших проблем функционирования системы здравоохранения, а также правильный выбор набора согласованных инструментов политики, которые будут реагировать на выявленные проблемы. Имея четкую схему руководящих принципов проведения реформ, связанную с мониторингом процесса реализации реформ и получаемых результатов, можно проводить реформы с учетом происходящих изменений, сохраняя при этом общие цели и целостность процесса реформирования. Для последовательной, но гибкой реализации этой схемы плана, в свою очередь, требуется политическая воля и определенная степень преемственности. Опыт также показывает, что легко предположить, что реформы оказались более успешными в странах с лучшими экономическими показателями. Безусловно, благодаря более благоприятным экономическим и финансовым условиям можно достичь больших результатов при проведении финансовой политики в секторе здравоохранения, однако в разных странах с различны-

ми исходными условиями успехи в достижении целей политики финансирования здравоохранения были различными. Короче говоря, политика имеет значение.

Задача данной, последней, главы заключается в том, чтобы обобщить основные уроки от реализации реформ с точки зрения того, какие мероприятия были наиболее эффективными и каким образом были организованы политические процессы, с тем чтобы получить максимально эффективные и продолжительные результаты при достижении целей политики финансирования здравоохранения. В эту главу мы включили основные темы и уроки из предыдущих глав, собрав воедино ключевые выводы, сделанные в данной книге. В разделе В рассматриваются контекстуальные факторы, которые способствовали или препятствовали реформам финансирования здравоохранения. В разделе С обобщены выводы, касающиеся согласования функций финансирования здравоохранения и важности комплексного подхода к реализации реформ. В разделе D освещены негативные примеры политических ловушек, или подводные камни, которых следует избегать при проведении реформ финансирования. В разделе Е собраны уроки, извлеченные из процесса реформирования, и вопросы, связанные с последовательностью мероприятий в рамках проводимых реформ. Раздел F является заключительным. Освещенные уроки предназначены для повышения информированности лиц, ответственных за принятие политических решений в рассматриваемых странах, но также могут иметь широкое применение и за пределами этих стран.

B. Контекстуальные факторы, стимулирующие или сдерживающие проведение реформ

Рассмотренный опыт реформирования показывает, что существует несколько ключевых контекстуальных факторов, способствующих или препятствующих процессу реализации реформ. К ним относятся: специфика унаследованных систем здравоохранения; финансовый шок, возникающий на ранних стадиях переходного периода; изменение относительных цен в связи с интеграцией в мировую экономику; степень глубины экономического краха в начале переходного периода; и наконец, изменения в политическом контексте.

Основное положение рассматриваемой в данной книге концепции заключается в том, что даже если широкие цели могут быть общими для всех стран, то характер протекания реформ в значительной степени зависит от «исходной точки» отдельно взятой страны. Основными аспектами этой исходной точки являются организация системы финансирования здравоохранения и более широкие экономические и финансовые условия, в которых работают системы здравоохранения. К концу коммунистической эпохи системы финанси-

здравоохранения. Первым аспектом стал финансовый шок, который значительно снизил способность правительства расходовать деньги; бюджеты здравоохранения сократились в большинстве стран региона, в некоторых из них очень стремительно. Второй аспект был связан с интеграцией этих стран в мировую экономику и последовавшим изменением относительных цен на ресурсы, в частности на медикаменты и энергоносители111. На ранних стадиях переходного периода такое сочетание более высоких цен и меньших объемов финансирования привело к снижению возможностей достижения целей политики финансирования, а также произошел спад, тесно связанный с сокращением доходов и скачком цен. В наиболее пострадавших странах Центральной Азии и Кавказа резко выросли личные платежи граждан в момент получения медицинской помощи и был значительно снижен существовавший ранее высокий уровень финансовой защиты. Следует отметить, что, тогда как отмеченные проблемы справедливости и финансовой защиты проявились в системах здравоохранения в середине или конце 1990-х гг., причины этих проблем крылись в неэффективности организационных механизмов и стимулов, унаследованных из прошлого. Эти проблемы усиливались под влиянием изменения доходов и цен, что привело к несоответствию между ожиданиями потребителей и имеющимися ресурсами. Чтобы добраться до корней проблем деятельности, необходимо уделить особое внимание вопросам неэффективности. В самом прямом смысле, растущие проблемы справедливости стали следствием проблем неэффективности, и опыт реформ отчетливо показывает, что для того, чтобы успешно решать задачи по повышению справедливости, прежде всего необходимо было решать вопросы структурной фрагментации и стимулов, направленных на увеличение мощностей.

Несмотря на то что финансовый шок и изменения относительных цен произошли во всех странах с переходной экономикой, глубина экономического краха значительно варьировала по странам региона. Как было отмечено в главе 3, объединение стран региона со столь существенными различиями, особенно различиями в финансовых условиях, под общим названием «переходные» не способствует пониманию различий между ними в достижении целей политики. Например, проведя простое сравнение бремени личных платежей пациентов в Венгрии, Словении или Словакии с Арменией, Кыргызстаном или Таджикистаном, невозможно многое сказать об успешности или провале политики финансирования здравоохранения в каждом конкретном случае, поскольку различия в финансовом контексте стран позволили первой группе стран поддержать более высокий уровень государственных расходов на здравоохранение, чем второй. Аналогичным образом различия в финансовых условиях (а также степень интеграции в

111Влияние импорта лекарственных препаратов на рост цен произошло незамедлительно. Большинство правительств не допускало быстрого роста цен на энергоносители; цены начали расти с 1990-х гг., поскольку в странах произошла либерализация цен на коммунальные услуги.

414 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

мировую экономику), вероятно, в большей степени объясняют «хорошее функционирование» системы здравоохранения Беларуси с точки зрения доступности медицинской помощи и частоты/объемов неформальных платежей по сравнению со многими другими бывшими советскими странами (Balabanova et al. 2004)112.

Различия в масштабах финансовых последствий в странах переходного периода повлияли на необходимость проведения реформ в секторе здравоохранения, на имеющиеся ресурсы для поддержания реформ, а также на общий ход реформирования и последовательность мероприятий. Самые радикальные реформы часто проходили в тех странах, где кризис был особенно острым. В этих странах последствия отсрочки некоторых весьма спорных с политической точки зрения реформ, в частности реформ, касающихся сокращения прав на получение медицинских услуг, были тяжелыми. Большинство серьезно пострадавших стран попыталось провести широкие реформы в середине и конце 1990-х гг. (такие страны, как Армения, Грузия, Кыргызстан), в то время как другие либо не смогли действовать (Азербайджан), либо там велись гражданские войны, что препятствовало осуществлению подобных масштабных мероприятий (Таджикистан). В странах ЦЕ, где кризис был менее тяжелым, реформы имели меньшее значение, поэтому некоторые страны решили отложить проведение наиболее проблемных политических реформ. Например, в то время как Армения и Грузия значительно сократили как охват населения, так и набор гарантированных государством медицинских услуг, в большинстве стран ЦЕ со средним уровнем дохода поддерживался всеобщий охват населения, обеспечивался полный набор гарантированных государством медицинских услуг при введении в отдельных случаях механизмов разделения стоимости для ограниченного набора услуг и лекарственных средств (хотя в некоторых странах, например в Венгрии, случай которой описан в главе 12, неформальные платежи остались широко распространенным явлением). Почти во всех странах ЦЕ в начале переходного периода было введено ОМС, хотя и существовали различия в организации, финансировании и управлении ОМС.

Там, где уровень финансирования здравоохранения был особенно низким, зачастую со стороны заинтересованных сторон было меньше сопротивления реформам, которые обеспечивали возможность перенаправить потоки денежных средств до тех пор, пока объем финансирования не увеличивался.

Например, в Кыргызстане сопротивление реформам со стороны специализированных производителей медицинских услуг и местных органов власти было гораздо меньше, чем в соседнем Казахстане, где

112Как страна, которая, в сущности, не прошла через переходный период, Беларусь не ощутила влияние на государственные доходы или относительные цены на факторы производства (например, цены на энергоносители остаются по-прежнему низкими, равно как и расходы на питание и жилье). В сочетании с относительной политической стабильностью это защитило страну от необходимости решать проблемы, связанные с «потрясениями», к которым привел переходный период в других странах.

всилу ожиданий будущих нефтяных доходов стали меньше замечать существующий в стране экономический кризис и меньше мотивировать заинтересованные стороны в сокращении инфраструктуры или перераспределении ресурсов сектора здравоохранения, которые в то время были крайне ограниченными.

Втех странах, где были разработаны наборы четких политических целей и согласованные подходы к выбору инструментов политики, например в Кыргызстане, а затем в Республике Молдова, экономический кризис стал возможностью для реформирования здравоохранения. Однако в других странах, таких как Армения и Грузия в период 1990-х гг., ответные меры политики привели к обострению кризиса в системе здравоохранения, и там наблюдались серьезные негативные последствия для населения, особенно с точки зрения справедливости и защиты от финансовых рисков. Кроме того, в ряде стран ЦЕ, чьи политические программы были четко ориентированы на достижение целей системы здравоохранения, для улучшения работы системы использовался относительно высокий уровень ресурсов (например, в Эстонии и Словении), однако задержки

впроведении реструктуризации негативно сказались на отдельных аспектах функционирования системы здравоохранения, например

вВенгрии.

Наконец, одним из основных факторов во многих реформах также стали изменившиеся политические условия. В большинстве стран существовала потребность в демократизации и создании рыночных механизмов во всех отраслях экономики. С одной стороны, благодаря этому можно было проводить масштабные реформы. С другой стороны, это являлось источником проблем в странах с ограниченными знаниями особенностей экономики здравоохранения (и действительно, многие страны вообще имели ограниченный опыт формирования политики), а также, в более общем смысле, там, где курс проводимых реформ скорее был обусловлен более широкими изменениями идеологии, вызванными сменой политического руководства (или просто реакцией против старых принципов), нежели чем необходимостью решения конкретных проблем функционирования системы здравоохранения. В частности, на ранних этапах переходного периода создание полуавтономных ФСС в странах ЦЕ было связано с политическими идеями о снижении прямого государственного контроля и «командно-контрольных» механизмов управления. Процесс децентрализации медицинских учреждений и передача их в собственность местным органам власти был сопряжен с идеей расширения участия граждан в решении социальных вопросов113. Чаще обсуждаемые и реже применяемые модели конкурентного социального страхования и приватизации производителей медицинских

113Иногда в бедных населенных пунктах, неспособных собрать средства на эксплуатацию и ремонт, или там, где обязанности были разрозненными и поэтому было сложно создать

единую среду стимулов для поставщиков услуг, «идеал» сталкивался с реальностью (например, в Албании).

416 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

услуг были макроэкономическими подходами, применяемыми для сферы здравоохранения.

C. Согласование инструментов снижения фрагментарности и улучшения стимулов

Во второй части книги отдельно проанализированы подфункции финансирования здравоохранения, рассмотренный же на протяжении всей книги опыт четко показывает, что для успешной разработки и реализации реформ необходимо эффективное согласование мер, реализуемых в рамках этих подфункций. Как отмечалось выше, для решения растущих проблем деятельности систем финансирования здравоохранения в этих странах требовалась реализация мер, направленных на уменьшение фрагментарности и улучшение стимулов. В данном разделе мы выделим основные уроки, вынесенные из опыта стран ЦЕ/ВЕКЦА, которые необходимо учитывать для проведения эффективных реформ финансирования здравоохранения.

i.Согласование сбора доходов и объединения средств

Вцелях снижения негативных последствий, связанных со снижением доходов в начале переходного периода, в большинстве стран были образованы ФОМС, финансируемые за счет налогов на заработную плату или других целевых налогов. Дополнительной целью для многих стран также стало избавление «ментальности» системы от жесткости, присутствовавшей до начала переходного периода, и возвращение к типу системы финансирования, которая развивалась там до 1945 г. Влияние этого изменения на уровень государственных доходов сектора здравоохранения и на уровень достижения более широких политических целей, таких как обеспечение финансовой защиты и доступности медицинских услуг, главным образом зависело от степени согласованности реформы с соответствующими изменениями уровня и потоков государственного финансирования, а также от координа-

ции различных источников государственного финансирования посредством изменений механизмов объединения средств.

Как отмечалось в главе 4, в силу происходивших в странах изменений в финансовом контексте в целом было сложно точно определить влияние введения специальных налогов, предназначенных для здравоохранения, на уровень финансирования отрасли. В странах ЦЕ, где экономические преобразования оказались менее болезненными, рост государственных доходов здравоохранения за счет введения специальных налогов проходил в соответствии с изменениями в экономике в целом, а также аналогично изменениям в общих государственных доходах. В странах, которые больше пострадали от экономического краха и

где также были введены налоги на заработную плату, объем дополнительных средств был невелик. Однако в любом случае проведение соответствующих реформ в отношении распределения общих доходов бюджета на здравоохранение было крайне важным. Наиболее четко это было продемонстрировано в Казахстане, где ФОМС просуществовал недолго — с 1996 по 1998 г., когда небольшое увеличение доходов за счет налога на заработную плату было полностью нейтрализовано за счет снижения доходов, поступающих из местных бюджетов. Аналогичная ситуация сложилась в Эстонии, где почти полная зависимость доходов ЭФМС от «социального налога» (как в отношении текущих расходов, так и капитальных вложений) привела к снижению государственного финансирования (в % от ВВП) в течение переходного периода. Это объяснялось уменьшением доли заработной платы в экономике в целом. Противоположными примерами являются Чешская Республика и Республика Молдова с их положительным опытом введения бюджетных трансфертов, перечисляемых в ФСС на страхование определенных групп населения, не осуществлявших взносы. Данные, собранные в странах региона, говорят о необходимости четкого определения обязательств по предоставлению бюджетных средств при введении ОМС. Четкое определение обязательств бюджетов позволит избежать компенсационного снижения доходов (и будет способствовать сохранению универсальности охвата). Опыт региона также показывает, что эти обязательства, скорее всего, будут осуществляться тогда, когда бюджетные средства выделяются из централизованного источника, а не на децентрализованных уровнях государственного управления.

Во многих из тех стран, вводивших ОМС, была изменена основа права на получение медицинской помощи — с права, основанного на гражданстве, на право, основанное на уплате взносов. Вместе с тем они впервые столкнулись с проблемой возникновения групп населения, абсолютно не обеспеченных охватом медицинской помощью (напомним, что до 1990 г. страны характеризовались универсальным охватом). В связи с этим создавалась возможность дополнительной фрагментации: существование различных систем для застрахованной и незастрахованной частей населения. Создание таких параллельных систем могло влиять на общую эффективность и справедливость, как это часто происходило во многих странах с низким и среднем уровнем дохода, где введение ОМС происходило в условиях, когда значительная доля населения работала в неформальном секторе экономики (Kutzin 1997; LondoñoandFrenk 1997; Savedoff 2004; Lloyd-Sherlock 2006; Kutzin 2007). Однако с самого начала в большинстве стран ЦЕ/ВЕКЦА одновременно с введением ОМС были приняты меры по финансированию охвата не осуществляющих взносы групп населения. Ключевую роль в осуществлении этих мер играли изменения в механизмах объединения средств в сочетании с реформами, затрагивающими потоки бюджетных поступлений.

В Кыргызстане и Республике Молдова создание ФОМС на самом деле являлось частью мер, направленных на сокращение фрагментарно-

418 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

сти унаследованной системы здравоохранения. Как показано в главе 5, ключевым моментом было согласование внутри ФОМС механизмов объединения налогов на заработную плату и бюджетных поступлений. В Албании и Российской Федерации, напротив, бюджетные средства были плохо согласованы с доходами от налогов на заработную плату, и в результате в этих странах возникли новые, опасные формы фрагментации. Происходившие со временем изменения в механизмах объединения средств, учитывающих риски застрахованных, в страховых фондах Чешской Республики, в особенности начавшиеся в 2004 г. процессы объединения доходов от налогов на заработную плату и бюджетных поступлений на медицинское страхование, являются примером эффективного согласования различных источников финансирования с целью уменьшения фрагментарности и повышения потенциала механизмов справедливой финансовой защиты.

ii. Согласование сбора доходов и закупки услуг

Существование целевых доходов медицинского страхования дает одно теоретическое преимущество, которое заключается в том, что покупатель медицинских услуг имеет хорошую базу для прогнозирования уровня финансирования и, таким образом, имеет больше шансов заключать реалистичные контракты с поставщиками услуг. Для проведения оптимальных закупок особенно важно иметь стабильное и прогнозируемое поступление доходов. Тем не менее существование специальных налогов во многих странах само по себе не является достаточным условием для достижения этой цели114. В действительности это сводится к

способности обеспечивать специальные доходы, а не просто существованию специальных налогов, а это разные вещи.

Насколько введение специальных налогов является теоретическим преимуществом для прогнозируемости, настолько же финансирование из общего бюджета является возможным недостатком, поскольку этот вопрос подлежит ежегодному обсуждению в процессе формирования бюджета, по крайней мере, в большинстве бывших советских стран, а также по-прежнему остается одним из наименее приоритетных направлений для политики. Это может противоречить нашей общей рекомендации относительно того, что не следует полагаться исключительно на специальные налоги с тем, чтобы решить задачу обеспечения универсальности. В странах, имеющих некоторый отрицательный опыт диверсификации, например в Российской Федерации, Казахстане и в Кыргызстане, на начальном этапе обязательства по возмещению расходов производителей медицинских услуг время от времени не выполнялись в силу значительных расхождений между запланированными и реальными уровнями бюджетного финансирования. Тем не

114Например, ранний опыт Кыргызстана с созданием ФОМС, финансируемого за счет налогов на заработную плату, показывает, что наличие целевых налогов еще не является достаточным условием получения доходов от этих целевых налогов, что объяснялось неприменением правовых норм, касающихся обязательств перечисления денежных средств в ФОМС (см. главу 4).

менее положительный опыт Чешской Республики и Республики Молдова показывает, что можно прогнозировать потоки бюджетных средств на несколько лет вперед, а значит, можно пользоваться преимуществами диверсификации и стабильности. В этих странах законодательство, регулирующее медицинское страхование/финансирование здравоохранения, предусматривало механизмы перечисления бюджетных средств, подлежащие обязательному исполнению. В Чешской Республике механизм уплаты бюджетных платежей на страхование экономически неактивного населения предусматривал платеж в виде фиксированного процента от средней заработной платы по экономике страны, в то время как в Республике Молдова бюджетный платеж на государственное страхование отдельных групп населения соответствовал средней планируемой подушевой стоимости программы государственных гарантий. Наряду с этим, в законодательстве Российской Федерации и Казахстана также были определены требования осуществления бюджетных платежей на страхование отдельных групп населения, не осуществлявших взносы, однако данные требования не выполнялись. Как рассмотрено в главе 4, основным различием между более и менее успешным опытом явилась централизация требований о перечислении бюджетных средств. В случаях Чешской Республики, Республики Молдова, а позже Кыргызстана за бюджетные взносы были ответственны национальные правительства. В случаях Казахстана, Российской Федерации и Кыргызстана на раннем этапе ответственность лежала на региональных администрациях.

iii. Согласование объединения средств и закупок услуг с целью перераспределения и повышения эффективности

В главе 5 проиллюстрирована важность снижения фрагментарности при выполнении функции объединения средств для повышения уровня перераспределения (для достижения справедливости и обеспечения финансовой защиты) и для поддержания реструктуризации, направленной на повышение эффективности.

Если объединение средств централизовано, но механизмы закупки услуг по-прежнему связаны с мощностями, то перераспределение ресурсов не будет происходить и не будет стимулов к сокращению постоянных затрат. С другой стороны, если объединение средств остается фрагментированным, то выгоды от введения каких-либо новых систем оплаты производителей медицинских услуг будут ограниченными. Например, в Боснии и Герцеговине введение частичной подушевой оплаты производителей первичной помощи не сильно повлияло на изменение значительных региональных различий в уровне подушевого государственного финансирования здравоохранения. Это связано с тем, что на уровнях кантонов (регионов) и организационной единицы объединение доходов фрагментировано (что отражает высокую степень децентрализации государственной власти, связанную с урегулированием ранее проходившей гражданской войны), а возможности для