5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

Это противоречие можно разрешить путем разделения процессов составления бюджета, исполнения бюджета, оплаты медицинских услуг, а также бухгалтерского учета и финансового управления. Раньше эти три элемента были связаны между собой: составление бюджета для всего сектора здравоохранения проходило путем сложения всех бюджетов медицинских учреждений, составленных на основе нормативов инфраструктуры, расчеты с поставщиками медицинских услуг осуществлялись на основе этих же бюджетов, а задачи бухгалтерского учета и финансового управления сводились к подтверждению того, что все операции соответствуют данным бюджетам.

Разделение процессов составления бюджета, оплаты медицинских услуг, а также бухгалтерского учета и финансового управления является необходимым условием для согласования УГР/УГФ и политики финансирования здравоохранения.

Формирование бюджета: в основе составления бюджетов лежат программы здравоохранения (например, общественное здравоохранение, услуги больниц, первичная помощь), а не медицинские учреждения. Таким образом, процесс формирования бюджета определяет уровень финансирования сектора в целом, а также приоритеты и распределение ресурсов в рамках программ здравоохранения, и общие расходы определяются и контролируются программами, а не медицинскими учреждениями.

Исполнение бюджета/системы оплаты производителей: для исполнения бюджета используется ориентированная на результат система оплаты производителей, которая подходит к каждой утвержденной и реализуемой программе и подпрограмме. Размеры платежей устанавливаются для каждой бюджетной программы в соответствии с пределами расходов на программы, которые могут включать в себя лимиты финансирования или факторы бюджетного нейтралитета, обеспечивающие соответствие расходов программы установленным лимитам ее финансирования.

Бухгалтерский учет и финансовое управление: есть несколько вариантов контроля над расходами, осуществляемыми поставщиками услуг или медицинскими учреждениями, и взаимоотношений с казначейской системой.

Таким образом, невозможно переоценить важность наличия четкой функциональной спецификации и соответствующей институциональной структуры, ролей и отношений, так как лица, ответственные за проведение реформ финансирования здравоохранения и УГР/УГФ, совместно работают в целях согласования соответствующих мероприятий. Грамотные меры, предпринимаемые соответствующим учрежде- нием,—это основной фактор, обеспечивающий успешное проведение УГР/УГФ и реформ финансирования здравоохранения, равно как и максимизацию возможностей для создания синергии между управлением государственными финансами в целом и реформами финансирования здравоохранения в частности.

312 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

D.Уроки, вынесенные из опыта проведения реформ

Как говорилось в начале этой главы, цели и руководящие принципы УГР/УГФ и реформ финансирования здравоохранения являются последовательными и согласованными на политическом уровне. На практике же выбор инструментов и подходов УГР/УГФ, а также процесс их реализации в разных странах иногда вступают в противоречие с проведением реформ финансирования здравоохранения. Различия в предположениях или неполное понимание деталей реформ финансирования здравоохранения, возникающие в государственных финансовых органах, можно устранить путем установления тесной связи между УГР/УГФ и политикой финансирования здравоохранения, а также за счет обеспечения условий, при которых широкая стимулирующая среда, созданная благодаря реформам УГР/УГФ, способствует (а не тормозит) реформам финансирования здравоохранения в целях достижения постоянного улучшения эффективности и прозрачности.

Опыт, накопленный в регионе, указывает на необходимость улучшения синхронизации системы УГР/УГФ и реформ финансирования здравоохранения. Основными областями, в которых необходимо проводить синхронизацию, являются:

синхронизация формирования общего бюджета с бюджетами программ сектора здравоохранения;

определение и соблюдение правил, обеспечивающих прозрачность и предсказуемость исполнения бюджета, в том числе подготовку и распределение квартальных финансовых отчетов;

объединение средств на национальном уровне (централизованные источники финансирования здравоохранения);

упорядочение потока денежных средств в рамках новой ориентированной на результат системы оплаты поставщиков медицинских услуг;

выплаты, осуществляемые казначейской системой, не на основании статей затрат, и большая автономия медицинских учреждений в распределении ресурсов;

укрепление систем бухгалтерского учета и финансовой отчетности бюджетных единиц и медицинских учреждений;

проведение внешнего и внутреннего аудита.

В Кыргызстане, например, улучшение согласованности УГР и реформ финансирования здравоохранения, по крайней мере, частично связано с изменением условий донорского финансирования в секторе здравоохранения. В последнее время в рамках широкосекторального подхода доноры занимаются объединением средств и предоставляют прямую поддержку бюджету сектора здравоохранения. Для осуществления поддержки бюджета необходимо, чтобы бюджетные и финансовые механизмы и системы были фактически сосредоточены на повышении эффективности распределения ресурсов, эффективности деятельности и прозрачности. Тем не менее для улучшения УГР/УГФ и

реформ финансирования здравоохранения требуется не только бюджетная поддержка, но и параллельное донорское финансирование и оказание технической помощи, что имеет решающее значение для сбалансирования и согласования. Кроме того, важно отметить, что изменения, связанные с проведением реформы финансирования здравоохранения, повлияли на методы и процедуры УГР/УГФ, осуществляемые во всех секторах, а значит, и на улучшение УГР/УГФ в целом.

Еще один важный урок, который можно извлечь из опыта стран с переходной экономикой, заключается в том, что для полного согласования УГР/УГФ и реформ финансирования здравоохранения необходимо установить прямую связь между порядком проведения мероприятий и сроками их реализации. В Кыргызстане это остается нерешенным вопросом. Хотя ожидается, что модернизация казначейской системы решит проблемы негибких и административно громоздких систем выплат, данный процесс может занять до пяти лет. Учитывая предыдущую историю о слабой реализации реформ УГР, на самом деле, он может длиться еще дольше, а это будет препятствовать успехам реформ финансирования здравоохранения. Следующим шагом является совместное согласование планов и графиков, что создает беспроигрышную ситуацию для обеих сторон: гибкость при осуществлении выплат для сектора здравоохранения и устойчивое управление денежными средствами и государственным долгом в государственном секторе в целом.

Сэтим связан другой урок, который заключается в том, что УГР/УГФ

иреформа финансирования здравоохранения могут прогрессировать с разной скоростью по причине наличия политических, технических, эксплуатационных и других внешних факторов. Снова приведем пример Кыргызстана, имеющего богатый опыт в этой области. Изначально там планировалось приступить к реализации программного бюджетирования (УГР/УГФ) и новых ориентированных на результат систем оплаты поставщиков в одни сроки. Развитие системы финансирования здравоохранения и ориентированной на результат системы оплаты поставщиков происходит непрерывно с 1997 г., однако программное бюджетирование еще не разработано. В краткосрочной перспективе это породило путаницу и напряжение, которые были частично устранены благодаря дополнительной административной нагрузке, возложенной на ФОМС. Однако в среднесрочной перспективе развитие ориентированных на результат систем оплаты поставщиков усилило необходимость введения программного бюджетирования. По состоянию на 2009 г., Кыргызстан является единственным примером в Центральной Азии, где было в полной мере реализовано программное бюджетирование в секторе здравоохранения. Благодаря созданию и закреплению программ в области здравоохранения (программа государственных гарантий предоставления медицинской помощи, программа дополнительного лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении, общественное здравоохранение, Фонд высоких технологий и другие программы), тесно связанных с пулами средств, стало возможным дальнейшее развитие закупок в секторе здравоохранения за счет

314 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

согласования систем оплаты поставщиков и распределения ресурсов по программам в области здравоохранения. Кроме того, благодаря сектору здравоохранения реализуются другие элементы СПР.

Также данный пример точно изображает достоинства и недостатки подходов «сверху вниз» и «снизу вверх». Преимущество подхода «снизу вверх» в Кыргызстане заключалось в выстраивании систем, процессов и возможностей со стороны медицинских учреждений и работников. Недостатком такого подхода были увеличение свыше установленных лимитов или препятствия во всем секторе финансового управления. Однако, как только эти препятствия были устранены путем совершенствования политики финансового управления, возможности, которые появились благодаря реализации подхода «снизу вверх», способствовали быстрому развитию в этой области. Не существует абсолютно правильной или абсолютно неправильной реализации стратегии, поскольку принимаемые решения зависят от условий той или иной страны. Однако стоит отметить, что для осуществления УГР/УГФ и реализации реформ финансирования здравоохранения по принципу «снизу вверх» на основе широкого политического подхода требуется твердая политическая воля для соблюдения сроков, необходимых для создания возможностей для реализации подхода «снизу вверх».

Часто существует определенный консервативный менталитет, встроенный в государственные финансовые и кадровые структуры, что препятствует делегированию управленческих функций поставщикам медицинских услуг. Хотя определенная степень осторожности и стремление к улучшению функций финансового управления является естественным, для повышения эффективности и прозрачности также важны разделение функций и делегирование более широких полномочий, ответственность и подотчетность поставщиков медицинских услуг. Соответствующее разделение на всех уровнях обязанностей, касающихся финансового управления, со временем приведет к повышению прозрачности и уменьшению коррупции. Если казначейская система сохраняет большую часть функций финансового управления и лишь некоторые делегирует поставщикам медицинских услуг, то можно утверждать, что это не является соответствующим разделением функций и обязанностей, повышением общего уровня прозрачности и подотчетности.

Существует дилемма, которая затрагивает как лиц, ответственных за УГР/УГФ, так и лиц, ответственных за проведение политики финансирования здравоохранения. Для улучшения систем управления и процессов поставщикам медицинских услуг необходимы как автономия в распределении ресурсов, так и время на то, чтобы научиться делать это эффективно. Невозможно стимулировать или полностью научить поставщиков медицинских услуг нести ответственность и вести отчетность, когда они фактически не обладают автономией. После десятилетий максимально ограниченной автономии страны ЦЕ/ВЕКЦА пришли к выводу, что единственным способом повысить эффективность руководства в медицинских учреждениях является наделение их автономией и выделение им времени на адаптацию к новым условиям. Напри-

мер, в главе 6 описана реакция больниц Кыргызстана на введение новой системы оплаты за законченный случай лечения, которая содержала в себе, скорее, принципы, которыми следует руководствоваться, нежели строгие правила распределения ресурсов. Изначально больницы были пассивными и не желали расширения автономии, поскольку не были уверены в том, как правильно руководить, и опасались того, что, если они допустят ошибку, их накажут, как это было раньше. Однако в очень короткий период (примерно через шесть месяцев) поставщики стали активными и развили системы управления и процессы для широкого спектра функций, таких как управление кадрами и закупка лекарственных средств. У медицинских учреждений может быть недостаточно финансовых возможностей для того, чтобы первоначально отвечать требованиям УГР/УГФ, заявленным в руководствах по управлению, однако поставщики никогда не будут развивать свои возможности для улучшения распределения ресурсов и повышения эффективности деятельности, если им не делегированы соответствующие функции и они не несут ответственность за полученные результаты.

Единственным методом, направленным на улучшение согласования подходов финансового управления казначейской системы и подходов финансирования здравоохранения, является система, в которой денежные средства передаются из казначейской системы покупателям медицинских услуг (ФМС или МЗ либо оба). Поскольку покупатель медицинских услуг очень быстро выплачивает эти средства медицинским учреждениям, используя новую систему оплаты поставщиков, такое решение не сказывается отрицательно на возможности государства вести учет и управлять денежными средствами. Покупатель медицинских услуг, кроме того, несет ответственность за осуществление расчетов с поставщиками медицинских услуг, которые отвечают за составление финансовых отчетов с постатейной разбивкой; затем эти отчеты направляются обратно в казначейскую систему через покупателей медицинских услуг. В сущности, медицинские учреждения несут ответственность перед покупателями медицинских услуг, которые, в свою очередь, ответственны перед казначейской системой. Такое разделение функций до сих пор может обеспечивать финансовую дисциплину и повышение прозрачности, а также позволяет покупателю медицинских услуг согласовывать политику/программные приоритеты с финансированием (таким образом повышая эффективность распределения ресурсов) и предоставляет поставщикам большую автономию, что влияет на повышение эффективности деятельности. Другим возможным решением является повышение гибкости информационных систем в казначействах, что позволит отчислять денежные средства в виде единовременных выплат в соответствии с новыми системами оплаты поставщиков, обеспечит автономию поставщикам медицинских услуг в распределении ресурсов, а также позволит составлять и передавать в казначейство финансовые отчеты с постатейной разбивкой.

316 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

E. Выводы

Как было представлено в этой главе, для успешного проведения реформ финансирования здравоохранения требуется согласование (т.е. необходимо создать соответствующую стимулирующую среду) между реформами УГР/УГФ и задачами реформ финансирования здравоохранения, ориентированными на повышение эффективности и прозрачности. В ситуациях, когда это согласование является слабым, готовность реформ финансирования здравоохранения поддерживать политические цели находятся под угрозой. В тех случаях, когда было установлено взаимодействие, это только способствовало лучшим результатам проводимых реформ финансирования здравоохранения. Например, в Армении благодаря успешной реализации СПР повысился уровень предсказуемости бюджетного финансирования сектора здравоохранения. Это обеспечивает устойчивую основу для постепенного увеличения государственного финансирования в рамках существующих экономических ограничений, а также интеграцию внебюджетных фондов (таких как донорские фонды). В бывшей югославской Республике Македонии, когда в секторе здравоохранения проводился ряд реформ, не было основ для эффективного руководства и финансового управления. Это привело к потерям в секторе здравоохранения, причиной которых стали мошенничество и злоупотребления, и проблемам, связанным с эффективностью и доступностью. В Кыргызстане, в то время как реформы финансирования здравоохранения были чрезвычайно успешными и привели к улучшениям в распределении ресурсов, повышению эффективности деятельности и прозрачности, они были поставлены под угрозу системой УГР, которая создала ряд противоречивых стимулов и, по сути, наказывала сектор здравоохранения за его достижения. Кажется вполне очевидным, что система УГР, которая поощряет неэффективность и отсутствие прозрачности, а также приводит к регрессии финансовых механизмов, является системой, которая не согласована со своими собственными целями и поэтому требует изменений.

Литература

Allen R, Tommasi D, eds (2001). Managing public expenditure: a reference book for transition countries. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development.

Anusic Z (2005). International experience in consolidated social contributions and tax collection, reporting and administration. Internal report on the Professional Development Grant. Washington, DC, World Bank Europe and Central Asia Region.

Bahl R (1999). Implementation rules for fiscal decentralization. World Bank Institute Working Paper. Washington, DC, World Bank.

Burchfield K (2004). HIF governance reform study. Prepared for the World Bank-fi- nanced Health Sector Management Project. Skopje, Ministry of Health of The former Yugoslav Republic of Macedonia.

Government of Armenia (2003). Medium-term expenditure framework 2004–2006. Yerevan, Government of Armenia.

Government of Armenia (2004). Medium-term expenditure framework 2005–2007. Yerevan, Government of Armenia.

Government of Armenia (2005). Medium-term expenditure framework 2006–2008. Yerevan, Government of Armenia.

Government of Macedonia (2005). External audit of the health insurance fund. Luxembourg, Ernst and Young.

Jakab M et al. (2005). Evaluating the Manas health sector reform (1996–2005): focus on health financing. Manas Health Policy Analysis Project, Policy Research Paper 31. Bishkek, World Health Organization and Ministry of Health (http://www.hpac. kg/MyFiles/EvaluationofHealth%20financing_E_PRP31.pdf, accessed 23 February 2006).

Kutzin J (2003). Health expenditures, reforms and policy priorities for the Kyrgyz Republic. Manas Health Policy Analysis Project, Policy Research Paper 24. Bishkek, World Health Organization and Ministry of Health (http://www.hpac.kg/MyFiles/ PER%20JK%20for%20PRP24.pdf, accessed 15 October 2009).

Manjieva E et al. (2007). Analysis of the medium-term financial sustainability of the state-guaranteed benefits package. Manas Health Policy Analysis Project, Policy Research Paper 43. Bishkek, World Health Organization and Ministry of Health (http:// www.hpac.kg/images/pdf/PRP43.E.pdf, accessed 15 April 2008).

Martinez-Vasquez J, Boez J (2000). Budgeting and fiscal management in transitional countries. International Studies Program Working Paper 00-6. Atlanta, GA, Georgia State University.

O’Dougherty S et al. (2009). Case-based hospital payment systems. In: Langenbrunner J, Cashin C, O’Dougherty S, eds. Designing and implementing health care provider payment systems: how-to manuals. Washington, DC, World Bank:125–213.

Rokosová M et al. (2005). Health care systems in transition: Czech Republic. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Schick A (2004). Pathways to improving budget implementation. Budget Management and Financial Accountability Course. Washington, DC, World Bank.

Shishkin S, Kacevicius G, Ciocanu M (2008). Evaluation of Moldova’s 2004 health financing reform. Health Financing Policy Paper. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://www.euro.who.int/document/HSF/healthfin_moldova.pdf, accessed 15 April 2009).

UNDP (2005a). Fiscal decentralization in transition economies: case studies from the Balkans and Caucasus. Bratislava: United Nations Development Programme.

UNDP (2005b). UNDP primers: fiscal decentralization and poverty reduction. New York, United Nations Development Programme.

WHO (2009) [web site]. National Health Accounts Series. Geneva, World Health Organization (http://www.who.int/nha/country/en/, accessed 31 August 2009).

World Bank (2003a). Armenia: public expenditure review. Washington, DC, World Bank Europe and Central Asia Region.

World Bank (2003b). Training in medium-term expenditure framework. Washington, DC, World Bank Institute.

World Bank (2003–2005). Aide memoires of the second Kyrgyz health sector reforms project. Washington, DC, World Bank.

318 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

World Bank (2004a). Health financing in south-eastern European countries. Washington, DC, World Bank Europe and Central Asia Region.

World Bank (2004b). A study of public expenditure management capacity and reforms in ECA PRSP countries. Washington, DC, World Bank Europe and Central Asia Region Poverty Reduction and Economic Management Unit.

World Bank (2005a). Serbia: public expenditure review. Health chapter. Washington, DC, World Bank Europe and Central Asia Region.

World Bank (2005b). The Kyrgyz Republic: health and social project (project appraisal document). Washington, DC, World Bank Europe and Central Asian Region.

World Bank (2009) [web site]. PRSP web page. Washington, DC, World Bank (http:// web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTPOVERTY/ EXTPRS/0,,menu PK:384207~pagePK:149018~piPK:149093~theSitePK:384201,00.html, accessed 31 August 2009).

Глава 11

Роль добровольного медицинского страхования

Sarah Thomson92

В этой главе проводится анализ влияния форм ДМС в странах с переходной экономикой (ЦЕ/ВЕКЦА). Она акцентирует внимание на рынках ДМС, начиная с описания следующих аспектов ДМС в регионе: роль, которую оно играет для системы здравоохранения, финансируемой государством («государственная система»), влияние на расходы на здравоохранение, касающиеся функций системы финансирования отрасли — сбора, объединения и закупки, и норма- тивно-правовая база. Затем в главе более подробно рассматривается несколько случаев в регионе, в котором ДМС было частью реформ

92Я выражаю благодарность Dina Balabanova и Tim Poletti за предоставление информации о медицинском страховании на уровне местных сообществ на Кавказе и George Gotsadtze за предоставление информации о реформах в Грузии. Я также благодарю Joe Kutzin за полезные замечания к первоначальной версии этой главы. Я несу ответственность за любые допущенные ошибки.