5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

270 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

прямое финансирование из МЗ покрывает часть стоимости... действующих целевых программ в области здравоохранения. Эти программы включают борьбу со СПИДом, с наркотиками, эксплуатационные расходы учреждений долгосрочного ухода, а также научные исследования и последипломное образование. ...Программы скрининга заболеваний взрослых (например, рак шейки матки, рак молочной железы или колоректальный рак) с 2000 г. финансируются из средств ОМС. ...В рамках глобальной программы иммунизации детей осуществляется иммунизация против туберкулеза, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, эпидемического паротита и краснухи. Иммунизация против гепатита А и В, клещевого энцефалита, гемофильной инфекции типа B и менингококковой инфекции может быть предоставлена по требованию и является полностью платной. ... Некоторые государственные медицинские учреждения, особенно различные вспомогательные лаборатории, в настоящее время приватизированы.

Ис точник : Rokosova et al. 2005, стр. 34–35, 46.

Аналогичным образом, в Словении

...региональные институты общественного здравоохранения находили свои собственные методы развития своих услуг за счет привлечения частного финансирования. В основном это касается лабораторной службы скрининга и диагностики для проведения регулярных профосмотров отдельных категорий работающих, наряду с проверками питьевой и водопроводной воды, а также пищевых продуктов.

Ис точник : Albreht et al. 2009, стр. 104.

После значительного сокращения государственных расходов в начале перестройки плата за проведение инспекций или, в более общем плане, за инспекционные услуги, оказываемые СЭС, стала важным источником средств в целом ряде стран, включая Албанию, Боснию и Герцеговину, Хорватию, Кыргызстан, бывшую югославскую Республику Македонию, Сербию и многие другие.

i. Несогласованность в финансировании услуг общественного здравоохранения

Хотя введение сбора платежей, осуществляемого некоторыми учреждениями общественного здравоохранения Чешской Республики и Словении, кажется, не нанесло вреда уровню, распространению или уместности услуг, все же есть риск, что слишком большая зависимость предоставления услуг от платежей за услуги приведет к искажающему результату. На самом деле, после (временами резкого) снижения государственного финансирования, которое произошло во многих странах в начале 1990-х гг., организации общественного здравоохранения получили больше прав выставлять счета гражданам и частным предприятиям (особенно барам, ресторанам и продуктовым магазинам) на оплату «профилактики заболеваний». Это позволило поднять зарплаты персоналу, но в результате услуги стали более зависимыми от платежей и мотивационная среда была искажена. В некоторых случа-

ях следствием этого стало увеличение количества проверок до такой степени, что они воспринимались как вымогательства и препятствия на пути экономического развития (особенно для малых предприятий). Например, правительства Кыргызстана и Армении приняли постановления85, в которых для предотвращения практики проведения вредных и неоправданных проверок призвали к установлению нормативов или иных ограничений на количество проверок.

В идеале системы здравоохранения должны не просто работать на предотвращение вредных вмешательств, но и создавать условия, способствующие эффективной практике оказания высококачественных и необходимых услуг. Например, в области безопасности пищевых продуктов такой практикой будет эффективный и рациональный способ предотвращения проблем от сбора урожая до потребления, «разработанный каждым предприятием пищевой промышленности с учетом характерных для него типа продуктов, условий обработки и распространения». Это должно «включать образование и обучение сотрудников. Выгодами, в дополнение к лучшему обеспечению безопасности пищевых продуктов, являются более эффективное использование ресурсов

исвоевременное реагирование на проблемы... Использование микробиологического тестирования редко является эффективным средством контроля из-за времени, необходимого для получения результатов» (Национальный консультативный комитет США по микробиологическим критериям для продуктов 1997). Подобная методология, такая как анализ рисков и критических контрольных точек, минимизирует значение предполагаемых инспекций в пользу «личной ответственности» руководителей и сотрудников учреждений, о чем свидетельствуют доступные для анализа реестры.

Злоупотребление проверками, наоборот, работает против создания совместно с промышленностью необходимого доверия к профилактике пищевых отравлений, против необходимого доверия образованию рабочих и развития бизнес-процессов и даже против концентрации ресурсов на обновление лабораторных исследований.

Китайский опыт, предусматривавший преобразование системы здравоохранения на рыночных принципах в контексте более широких экономических изменений, которые были введены в стране в 1980-х гг., несет в себе особенно важные уроки для стран ЦЕ/ВЕКЦА. В рамках китайской реформы государство практически отказалось от финансирования учреждений общественного здравоохранения (отвечающих за окружающую среду и гигиену питания, промышленные рабочие места

ишколы), и эти учреждения были вынуждены генерировать большую часть своих доходов за счет введения платы за услуги. Это привело к печальному опыту (Lui and Mills 2002):

85Имеются в виду Указ президента № 21 от 16 февраля 2000 г. «О мерах по уменьшению числа необоснованных проверок предпринимателей в Киргизской Республике» и Постановление № 594-А, принятое правительством Армении 29 мая 2009 г. «Об организации и ведении надзорной/инспекционной деятельности».

272 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

чрезмерное количество проверок (чем чаще проверяется предприятие, тем больше доходов получает инспектирующий орган), в том числе дублирование проверок агентствами, закрепленными за разными уровнями правительства, назначенными (например, города и провинции) в том же географическом регионе или разными департаментами одного и того же агентства (например, пищевой гигиены и условий труда). Сегментация в административной структуре увеличивала проблему чрезмерного количества проверок;

тенденция проверять чаще рентабельные, нежели нерентабельные предприятия (в то время как менее рентабельные предприятия, как правило, страдали от худших санитарно-гигиенических условий, что требовало большего, чем единичные, числа проверок).

Опыт Китая представляет собой предостережение о рисках, связанных с финансированием услуг общественного здравоохранения на основе сбора платежей за проведение проверок. Это яркий пример того, как расхождение механизмов финансирования с целями предоставления услуг уводят систему от добросовестной практики с точки зрения продовольственной безопасности и гигиены труда. Действительно, авторы этого исследования сделали вывод, что китайский опыт «подкрепляет стандартные рекомендации, что услуги общественного здравоохранения должны являться главным приоритетом в государственном финансировании» (Liu and Mills 2002, стр. 1697).

В дополнение к этим формам мелкой (или крупной, в зависимости от обстоятельств) коррупции, представленной злоупотреблениями в надзорных службах, возникает дополнительная проблема в том, что услуги общественного здравоохранения организованы как совершенно отдельные от остальной системы (фрагментированы). А именно, возникают серьезные проблемы в определении правильных видов услуг, которые требуется предоставлять. Например, при отсутствии связи между клинической практикой и услугами общественного здравоохранения маловероятно, что клиницисты оперативно сообщат о пищевом отравлении в группу расследования, тем самым стирая любой потенциально достигнутый результат общественного здравоохранения, полученный увеличением количества инспекционных учреждений.

Альтернативное, более эффективное использование ресурсов будет направлено на упрощение союзов учреждений здравоохранения, образования и гражданских институтов в целях обеспечения клинического сотрудничества в надзорной системе, для улучшения образовательного уровня работников и повышения качества деятельности. Тем не менее в упор на повышение доходов не позволяет перейти к более современному и эффективному методу профилактики во многих областях. Таким образом, организационные мероприятия должны отражать то, как население взаимодействует с услугами, и система финансирования этих мероприятий должна включать стимулы для эффективного оказания услуг общественного здравоохранения.

274 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

тов с НПО или муниципалитетами для обеспечения соответствующих мероприятий. Муниципалитеты также используют свои собственные средства для обеспечения услуг общественного здравоохранения, а тюремная система здравоохранения (поддерживается министерством юстиции) использует свой собственный бюджет для финансирования и оказания услуг заключенным. Помимо этого, Министерство социальной защиты осуществляет бюджетные трансферты ЭФМС для финансирования антиретровирусных препаратов и лекарств от туберкулеза для застрахованного (и некоторой части незастрахованного) населения.

Анализ механизма финансирования становится полезным вкладом в политику в контексте понимания специфичной природы решаемой проблемы, как, например, профилактика и лечение ВИЧ. Одна из основных групп риска в отношении ВИЧ в Эстонии — потребители инъекционных наркотиков. С учетом этого желаемая стратегия будет заключаться в объединении мероприятий по предотвращению ВИЧ и наркомании (таких как реклама презервативов, обмен игл, заместительная терапия, лечение ЗППП и т.д.). Тем не менее, как показано на рис. 9.1, программы по борьбе с ВИЧ и наркоманией распоряжаются каждая своим бюджетом и вовлечены в разные договорные процессы с НПО для проведения пропагандистских мероприятий, направленных на целевую группу наркоманов. Фрагментация финансирования между программами Национального института развития здравоохранения не упрощает совместное планирование или, что особенно важно, аккумулирование ресурсов для повышения эффективности. Однако важным шагом данного анализа было то, что он сфокусировался на мероприятиях, связанных с каждой «программой», а не каждой по отдельности (т.е. анализ финансирования и организации услуг, связанных с предотвращением ВИЧ и лечением ВИЧ-положительных больных, а не анализ финансирования программы по борьбе с ВИЧ). Такой подход привел к конкретным рекомендациям по финансированию, организации и содержанию услуг, способствующим их более тесному приближению к «рекомендуемым нормам» с точки зрения стратегии контроля86.

В основном финансовые механизмы, используемые для национальных программ в странах ЦЕ/ВЕКЦА, схожи с ситуацией, выявленной в результате анализа положения дел в Эстонии: бюджетные средства выделяются программе (часто дополняются средствами международных организаций), которая выполняет функции объединения и закупки. На самом деле во многих странах у программы имеются свои собственные институты оказания услуг (такие как туберкулезная больница) и, таким образом, происходит полная интеграция финансирования и оказания услуг. Неясным в данном подходе остается предположение, достигнут ли средства, направленные на финансирование программы, целевой аудитории.

86Например, текущий анализ (Politi and Torvand 2007) включал рекомендации по введению совместного для всех программ планирования и финансирования и поддержке введения недостающих услуг (например, таких как метадоновая заместительная терапия).

Проблему данного подхода можно проиллюстрировать на примере попытки предотвращения инфицирования ВИЧ у наркоманки, занимающейся проституцией для того, чтобы заработать на наркотики. Предположительно, ей потребуется ряд мероприятий, которые могут включать лекарственную терапию (например, заместительную терапию), снижение риска вреда (например, обмен игл), лечение ЗППП и консультирование (например, по сексуальному образованию). Если она ищет помощь, то куда ей идти, чтобы получить набор этих услуг? В фрагментированных и вертикально интегрированных системах многих стран ЦЕ/ВЕКЦА ей возможно придется посетить множество учреждений (наркодиспансер, кожвендиспансер, национальный центр по борьбе со СПИДом и т.д.), что конечно же снижает шанс, что она пойдет (и, учитывая фрагментацию, существующую между программами, и их конкуренцию в борьбе за финансирование, вряд ли между этими центрами существуют четко определенные связи, помогающие клиентам разобраться в этой системе). А если она не ищет помощи, то кто отвечает за социально-ориентированную профилактику перед обществом?

Например, в случае с Эстонией, описанном на рис. 9.1, эта ответственность возложена на муниципалитеты или НПО, имеющие контракты с программами по борьбе с ВИЧ и наркоманией.

Приведенный пример подчеркивает некоторые критические расхождения между способом финансирования и организации многих услуг, с одной стороны, и стратегиями добросовестного оказания услуг для донесения необходимых результатов до целевой аудитории наиболее эффективно, с другой стороны. И на самом деле, само название «программы общественного здравоохранения» каким-то образом затмевает реальность, в которой многие из необходимых мероприятий, по сути, являются персональными услугами.

Как в случае с другими персональным услугами, стратегия их оказания (и согласованность с ними политики финансирования) должна быть сфокусирована на наилучшем способе доведения услуги до клиента. Среди прочего, развитие «ориентированного на клиента» подхода потребовало бы признания того, что индивидуум может иметь более одного фактора риска (например, наркомания и ЗППП, как в описанном выше случае) и что, возможно, необходимо его найти, а не ждать, пока он сам навестит врача общей практики или участкового терапевта. Последним мы хотим сказать, что, как в описанном выше примере, стратегия системы оказания услуг может включать элементы государствен- но-частного сотрудничества, например заключение контрактов с НПО, имеющими больший опыт в поиске людей из маргинальных групп. И опять же, само название «программа общественного здравоохранения»

не должно затмевать этой возможности.

Другой пример деформации. Лечение пациентов с туберкулезом в Грузии предусматривает бесплатное предоставление медикаментов (за счет финансирования Глобального фонда), обеспечиваемое через структуры Национального института общественного здравоохранения. Однако задача (а именно сокращение туберкулеза путем стратегии

276 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

проведения курса терапии под прямым наблюдением) и инструмент оказания услуги значительно разошлись в том, что бесплатно выдать лекарственный препарат пациентам могли только пульмонологи в приватизированных поликлиниках. Наряду с официальным запретом взимания какой-либо платы с туберкулезных больных (как пациентов, отнесенных к группе особого риска), в Грузии следом за распадом государственного финансирования после 1990 г. были широко распространены неформальные платежи за все услуги. Это, в свою очередь, способствовало снижению уровня потребления медицинских услуг в целом, включая услуги по лечению туберкулеза87. Но более важным, чем препятствования доступу или вымогательства у пациентов, являлся тот факт, что практически не было организовано никакого систематического наблюдения контактов больных с туберкулезом и не было никакого протокола, которому бы следовали, в том числе профилактический прием лекарств (возможно зараженными) членами семьи. Другими словами, возможно, многие случаи не предотвращались, не выявлялись и/или не лечились своевременно, несмотря на то что лекарства предоставлялись «бесплатно».

В данном случае уроком для политики является то, что несовпадение стратегии оказания услуг и лежащих в основе финансовых стимулов и организации финансирования программы общественного здравоохранения опять же вредят целевой аудитории, для которой система и была создана. Результаты программы по борьбе с туберкулезом, организованной подобным образом, указывали на недостаток координации, плохое состояние здоровья больных и, вероятно, более высокие расходы на последующей стадии для пациентов и общества в целом. Анализ «пригодности» этой стратегии оказания услуг при лечении туберкулеза с существующей организацией финансирования и оказания услуг по борьбе с туберкулезом показал бы несовпадения, и можно было бы предположить, что для успешной реализации этой стратегии потребуется проведение реформы финансирования.

Подобным же образом, анализ государственных расходов на мероприятия по борьбе с туберкулезом в Кыргызстане обнаружил значительное несовпадение между аспектами стратегии: около половины случаев должны вестись на уровне первичного звена, в то время как только около 3–4 % средств, выделяемых на борьбу с туберкулезом, направлялись на первичный уровень (Akkazieva et al. 2008). И снова несовпадение, ведущее к низкой мотивации первичного звена к оказанию услуг по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза, было следствием неспособности внедрить изменения политики финансирования в общую стратегию борьбы с туберкулезом.

Вкратце, задача финансовых мер — создать благоприятствующую среду для правильных мероприятий, достигающих правильного клиента наиболее эффективным способом. Там, где финансирование или

87Потребление амбулаторной помощи сократилось с 8,0 посещений на человека в год в 1990 г. до 1,4 в 2000 г. С тех пор наблюдается постепенный подъем и стабилизация (Европейский региональный офис ВОЗ 2009).

оказание услуг происходит в основном по параллельным каналам, задача повышения эффективности достигается редко.

В области иммунизации имеется похожий пример. Во многих странах вакцины (так же как и лекарства от туберкулеза в примере с Грузией) предоставляются бесплатно за счет международных доноров, в то время как оказание этих услуг немотивированным персоналом первичного звена часто приводит к низкому потреблению. (В одной из стран, исследуемых для целей настоящей главы, по результатам самооценки резюмировали: «Программа по вакцинации работает хорошо, но охват низкий»!)

Недостаток ясности в том, какие услуги предоставлять, лежит в основе многих проблем финансирования/оказания услуг в области общественного здравоохранения. Ситуация также усложняется неясностью ролей и ответственности за оказание услуг. Такая неясность способствует или даже порождается фрагментацией в системах финансирования и оказания услуг. К сожалению, эти проблемы иногда углубляются вмешательством международных партнеров.

Поучительным примером является «пропаганда здорового образа жизни». Обычно первым шагом в развитии стратегии пропаганды здорового образа жизни является принятие закона или эквивалентной нормы, приписывающих ответственность за пропаганду здорового образа жизни институту общественного здравоохранения или подобной организации, а также поставщикам услуг первичной помощи. Часто проблема фрагментации усложняется за счет большого количества внешних агентств, предоставляющих финансирование на «поддержку многочисленных программ: иммунизации, охраны материнства и детства, включая интегрированное ведение болезней детского возраста, охраны репродуктивного здоровья, охраны здоровья подростков, борьбы с дефицитом йода и борьбы с ВИЧ/СПИДом, особенно при передаче от матери к ребенку» (Hakobyan et al. 2006, p. 49), как, например, в случае Армении. Каждая из этих программ содержит элемент пропаганды здорового образа жизни, ответственность по оказанию услуг поделена между национальными программами, поставщиками услуг общественного здравоохранения и НПО, а отчетность в основном собирается у доноров, а не способствует развитию национальной политики здравоохранения. На самом деле в Армении недостаток организационных, кадровых и финансовых возможностей государства привел к тому, что мероприятия по пропаганде здорового образа жизни в основном дотируются и реализуются через проекты, что приводит к тому, что деньги расходуются без попытки организовать долгосрочное финансирование или разработать логически последовательный, длительный и скоординированный национальный подход. Отдельной проблемой является роль поставщиков услуг первичной помощи. Они могли бы сыграть важную роль в пропаганде здорового образа жизни, но занимают пассивную позицию из-за недостатка мотивации или других механизмов (Центр исследования и развития услуг здравоохранения Американского университета Армении, 2010).

278 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Недостаточная координация и фрагментация действий способствует созданию порочного круга, в котором услуги общественного здравоохранения не ассоциируются с развитием политики, а большинство попыток проведения оценки никогда не связываются с установлением стратегических приоритетов на государственном уровне. Задачи не ориентированы на то, чтобы позволить большинству стран разработать связную долгосрочную стратегию общественного здравоохранения, поддерживаемую необходимым сотрудничеством различных заинтересованных сторон, и. т.п.

Часто существование этих проблем списывается на нехватку средств, низкий уровень развития системы здравоохранения и/или недостаток человеческих ресурсов в сфере общественного здравоохранения. На самом деле в большинстве стран ЦЕ/ВЕКЦА хватает специалистов, но они просто сосредоточены в неправительственном секторе, в первую очередь в международных организациях, в которых зарплаты и рабочие условия лучше.

В качестве альтернативного подхода можно рассматривать проблемы политики систематически. Для любой болезни или поведения в отношении здоровья, приписываемых программе общественного здравоохранения, важно разработать стратегию, включающую в себя набор мероприятий (обычно пропагандистских, профилактических и лечебных). Следующим шагом будет построение цепочки организации услуг, финансирования (например, средства из международных проектов) и доступной экспертизы для оказания этих услуг в согласованном виде (в том числе, например, услуги первичного обслуживания СЭС и другие услуги).

Для иллюстрации возьмем пример сердечно-сосудистых заболеваний — основной причины смертности в странах ЦЕ/ ВЕКЦА. Для снижения гипертонии, борьбы с ожирением, курением и злоупотреблением алкоголем необходимы эпидемиологическая оценка и другие неперсональные услуги, такие как просветительные кампании. Это могло бы способствовать лучшей нацеленности эффективных персональных услуг в случае определенного сердечно-сосудистого заболевания, будь то диагностические (например, измерение уровня содержания холестерина в лабораториях), профилактические/пропагандистские (например, консультирование по вопросам злоупотребления алкоголем/табаком, рекомендации по увеличению физической активности в учреждениях первичного звена, бесплатные программы скрининга), медикаментозные (например, выписка рецептов на диуретики), хирургические (например, пластика сосудов) и другие услуги. Это также могло бы привести к развитию вспомогательной политики финансирования здравоохранения. В качестве примера здесь может быть приведен Кыргызстан, где внедрена программа дополнительного лекарственного обеспечения, включающая в себя предоставление медикаментов, необходимых при амбулаторном лечении определенных состояний, как, например, гипертония, и контроль за практикой выписки рецептов в соответствии с новыми клиническими руководствами (Jakab, Lundeen

and Akkazieva 2007). Во всех сферах целью должны стать улучшение состояния здоровья и уменьшение неравенства в здравоохранении, чтобы все эффективные услуги, которые могут быть оказаны в рамках имеющихся ресурсов, были бы доступны тем, кто в них нуждается.

Не существует «правильного» способа организации процесса, подходящего всем странам. Данный подход предполагает необходимость разработать услугу (там, где ее еще не существует), которую можно рассматривать как новую услугу, оказываемую на популяционному уровне, — операционное исследование. Оно необходимо как неотъемлемая часть новой услуги/стратегии развития и реализации, чтобы определить, где, кто, когда и как оказывают услуги наиболее эффективным путем в условиях конкретной страны (например, первичное звено, специализированные амбулаторные клиники, узкоспециализированные отделения больниц, отделения интенсивной терапии и т.д.), для того, чтобы механизмы оказания услуг могли адаптироваться к изменяющимся со временем обстоятельствам или различиям в объективных условиях, которые могут существовать в разных частях одной и той же страны. Такая способность очень важна для создания замкнутого круга, связывающего услуги и программы общественного здравоохранения с остальными услугами здравоохранения и функциями системы здравоохранения (финансирование, накопление ресурсов и управление), чтобы стать неотъемлемой частью общей политики национального здравоохранения.

Приведенные здесь пояснения показывают, что для того, чтобы контроль заболеваемости стал более эффективным, нужно привлечь внимание не только национальных политиков, но также и международного сообщества (Brown, Cueto and Fee 2006). В то же время мы признаем, что в круг интересов данной работы глобальные задачи здравоохранения не входят88, так же как и сама концепция здравоохранения. Обзор 31 оригинальной статьи и отчетов по отдельным странам и группе стран за период 2002–2007 гг., основанный на изучении трех основных инициатив в области здравоохранения в конкретных странах (Biesma et al. 2009), удивительным образом отражает прозрачность доказательств влияния этих усилий на систему здравоохранения и предупреждает о вышеупомянутых искажениях.

В общем, природа услуг общественного здравоохранения и мероприятий, проводимых в рамках программ общественного здравоохранения, имеет важные последствия для политики финансирования здравоохранения, о чем детально рассказывается в данной книге.

Как и в случае со всеми услугами, важно согласовывать мероприятия по объединению средств и закупке с желаемой стратегией оказания услуг. То, как это выполняется, относится как к этим стратегиям (как бы ни определяли понятие лучшей практики для обеспечения высокого качества мероприятий, «упакованных» соответствующим образом, и достижения целевой аудитории наиболее эффективны-

88Например, среди прочих Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией (ГФСТМ), Программа помощи больным СПИДом Всемирного банка (MAP) и Чрезвычайный план Президента США для оказания помощи в борьбе со СПИДом (PEPFAR).