5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

Глава 9

Финансирование медицинских услуг и программ общественного здравоохранения: время заглянуть в черный ящик

Antonio Duran, Joseph Kutzin

A. Введение

Одними из самых примечательных статистических данных в области здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ являются показатели по туберкулезу (первичная заболеваемость, распространенность и смертность), позволяющие сравнивать страны Восточной и Западной Европы на протяжении длительного периода времени, наичная с 1990 г. (WHO 2009). Сразу же становятся очевидными две особенности: есть не только значительная разница в масштабе проблемы между двумя группами стран, но, самое главное, есть также тенденция движения в противоположных направлениях. В то время как в начале 1990-х гг. в западноевропейских странах отмечалась тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом, восточноевропейские страны переживали возрождение этого заболевания, которое в некоторых странах только сейчас начинает отступать. Что еще хуже, в странах ЦЕ/ВЕКЦА наблюдаются высокие показатели заболеваемости резистентных штаммов микобактерий туберкулеза (с множественной лекарственной устойчивостью и широкой лекарственной устойчивостью). В их числе 13 стран, занимающих первое

262 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

место в мире по распространенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (ВОЗ 2007). Многие из них также числятся в списках стран с самым высоким уровнем распространенности ВИЧ.

Так почему это происходит? Вышеуказанные болезненные сравнения приводятся здесь только для иллюстрации неэффективности в деле контроля за распространением заболеваний в рассматриваемых странах. Из эпидемиологических исследований и исследований социальной медицины известно, что подобные проблемы со здоровьем отражают социальные аспекты, такие как доходы, жилье, условия жизни и другие «социальные детерминанты здоровья» (Marmot and Shipley 1996). В то же время они отражают «несостоятельность системы здравоохранения» — плохую сочетаемость соответствующих стратегий контроля с организацией системы оказания медицинской помощи и финансированием последней (McKee and Nolte 2004).

Функционирование системы финансирования здравоохранения в основном сосредотачивается на обеспечении финансирования услуг, оказываемых на индивидуальном уровне, как и остальная часть этой книги. Несмотря на отдельные примеры (см., например, Bayarsaikhan and Muiser 2007; Honore et al. 2007; Levi, Juliano and Richardson 2007; Sensenig 2007), в большинстве случаев гораздо меньше внимания уделяется услугам, оказываемым на популяционном уровне, и программам общественного здравоохранения. Такая политика, оцениваемая по важности этих услуг с точки зрения полученных результатов (Preston 1980), несомненно, может считаться ошибкой.

Вэтой главе мы рассмотрим финансирование услуг, оказываемых на популяционном уровне, и медицинских программ, нацеленных на все население, через призму схемы финансирования здравоохранения, описанной в главе 1. Доказано, что проблемы организации функций финансирования и их согласования со способом организации оказания медицинского обслуживания внесли значительный вклад в несостоятельность системы здравоохранения с точки зрения эффективного контроля за заболеваниями. В частности, подмечено, что две основные проблемы, отождествляемые с системой финансирования услуг, оказываемых на индивидуальном уровне, — фрагментация и рассогласованность инструментов — также внесли большой вклад в проблемы с услугами общественного здравоохранения.

Вотличие от других глав книги, данная глава не дает углубленное рассмотрение конкретных «реформ», так как никаких значительных реформ финансирования общественного здравоохранения не было. Вместо этого мы анализируем, каким образом существующие механизмы финансирования этих услуг способствуют существованию выявленных на сегодняшний день проблем, и тем самым доказываем, что существенно больше внимания должно уделяться решению вопросов «систем финансирования» таких услуг в будущем.

B.Определения и содержание главы

Впредыдущих главах этой книги мы представили и применили основные принципы политики финансирования здравоохранения, в том числе вспомогательные функции финансирования — сбор, объединение

изакупка, и политики в области прав граждан на получение гарантированного набора медицинских услуг. Внимание было сосредоточено на том, как эти элементы взаимодействуют друг с другом, с системой оказания услуг и задачами политики. Чтобы применить эти понятия в этой главе, мы должны сначала определить характер оказываемых услуг.

Слова «услуги общественного здравоохранения» и «программы общественного здравоохранения» использовались в многочисленных и часто двусмысленных значениях, например: (1) приравнивание слова «общественный» и действий правительства; (2) предусматривающие участие организованной общины (сообщества); (3) относящиеся к услугам, нацеленным на окружающую среду (такие как санитария) или общину (сообщество) (например, массовое санитарное просвещение);

(4) определяющие профилактические услуги для уязвимых групп населения (например, программы «Охраны материнства и детства») или

(5) просто относящиеся к часто встречающимся или опасным заболеваниям (Frenk 1999).

Однако в этой главе слова «услуги общественного здравоохранения» применяются конкретно согласно классификации услуг, впервые представленной в Докладе о состоянии здравоохранения в мире в 2000 г. (WHO 2000, с дополнительным подробным объяснением вопросов в Duran et al., готовится к печати), в соответствии с которым термин «услуги общественного здравоохранения» определяет мероприятия, направленные на группу населения или на все население в целом82. То есть услуги общественного здравоохранения противопоставляются персональным услугам здравоохранения — мероприятиям, направленным на индивидуальных пациентов. Важно отметить, что персональные услуги включают не только лечебные услуги, но и профилактические, стимулирующие и т.д. Курс прекращения курения с терапевтом — такая же персональная услуга, как и удаление аппендицита или лечение, оказываемое пациенту с болезнью Альцгеймера. Телевизионная кампания, рекламирующая противомоскитные сетки для борьбы с малярией, и услуги хлорирования воды — это всего лишь два примера — будут, в свою очередь, профилактическими услугами общественного здравоохранения. На самом деле, большинство усилий, направленных на борьбу с болезнями, требуют разнообразных категорий мероприятий. Например, некоторые услуги по пропаганде здорового образа жизни являются персональными (например, совет не курить во время медицинских консультаций), а другие с той же целью не являются персональными (например, образовательные кампании, предупреждающие надписи на сигаретных пачках и т.д.). Иммунизация обычно

82Эквивалентными терминами такого определения услуг общественного здравоохранения будут «услуги, оказываемые на популяционном уровне», «коллективные услуги», «общинные услуги» или «неперсональные услуги».

264 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

включает в себя как персональные услуги, так и услуги общественного здравоохранения, т.е. введение дозы и выпуск образовательного буклета соответственно.

Услуги, оказываемые на популяционном уровне, по определению, не могут оказываться так же, как и услуги, оказываемые на индивидуальном уровне, а значит, и организация их финансирования, по всей вероятности, также будет отличаться. Для разработки политики по организации сбора и закупок каких-либо услуг значимо не то, насколько важна конкретная услуга или является ли она профилактической или лечебной, а то, как должны быть организованы и осуществлены соответствующие мероприятия. Например, если первичному звену отводится важная роль в непосредственном наблюдении лечения туберкулеза, то система финансирования (и, в частности, механизм оплаты первичного звена) должна быть подстроена под эту стратегию83. Чтобы скоординировать финансирование с системой оказания услуг, важно установить, необходимо ли будет проводить определенные мероприятия совместно с другими, в заданной последовательности, с адресацией одному и тому же лицу (лицам).

Следовательно, понимание стратегии мероприятий и организация системы оказания услуг являются необходимыми шагами в развитии системного подхода к политике финансирования здравоохранения.

Классификация по способу оказания услуги (т.е. оказание услуг группе или индивидууму) связана с классификацией благ и услуг с точки зрения распределения приносимой потреблением услуги пользы, но в то же время и отличается от нее. Общественные блага — это те оплаченные и оказанные услуги, потребление которых одним человеком не уменьшает их потребления другим человеком (например, невозможно или слишком дорого исключить «безбилетников» из целевой аудитории при оказании таких услуг, как очищение загрязненного воздуха или размещение образовательных плакатов кампании против вождения в нетрезвом виде). Квазиобщественные блага — это те, потребление которых приносит пользу (стоимость) не только для потребляющего их человека но и для других (например, положительный внешний эффект — иммунизация и лечение инфекционных болезней; а негативный внешний эффект — резистентность к противомикробным препаратам) (Liu and O’Dougherty 2004; Carande-Kulis, Getzen and Tacker 2007). Персональные блага — это те, чье потребление дает положительные результаты непосредственно (или преимущественно) лицу, получающему их. Следовательно, эти два типа измерения услуг связаны с тем, (1) оказывается ли услуга индивиду-

83На самом деле, оказание услуг в первичном звене часто включает в себя пункты, определяемые как «общественное здоровье». Стоит отметить, хотя это и не является центром внимания данной главы, что использование термина «первичная помощь» (ПМСП) для одновременного обозначения очень разных понятий (а именно смесь услуг, ценностей, уровней обслуживания, политик, стратегий и методологических подходов) создает проблемы для политиков, отвечающих за финансирование ПМСП. Вначале требуется, вне зависимости от того, общественное ли здравоохранение, ПМСП или другие, понимание того, какие это услуги и как они организованы, и потом под эту систему подстраивается финансирование.

уму или группе лиц и (2) влияет ли потребление услуги на кого-нибудь, помимо тех, которые его получают.

С точки зрения экономики благосостояния общественные блага, такие как очищение загрязненного воздуха, должны быть предусмотрены в бюджете и оплачиваться из государственной казны (если они должны быть представлены для всех). Диагностика и лечение туберкулеза и заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), приносит положительный результат лицу, получающему такую услугу, но также вносит свой вклад в сокращение возможности распространения инфекций, особенно в его близком окружении. Нечто подобное будет происходить с программой по обмену игл для борьбы с ВИЧ/СПИДом, которая также имеет характеристики квазиобщественных благ. Поскольку эти внешние эффекты не будут иметь ценности с точки зрения потребности индивидуума в услугах, социальное значение их потребления больше, чем частное. Следовательно, нерегулируемые мероприятия частного рынка приведут к неэффективности распределения ресурсов: к недостаточному потреблению этих услуг населением в целом. Общие рекомендации при разработке политики, таким образом, заключаются в том, чтобы «упростить» потребление таких услуг за счет частичного или полного их субсидирования (Atun et al. 2008). В таком изложении соответствующие соображения с точки зрения политики финансирования связаны с глубиной гарантированного набора медицинских услуг.

Как показано в табл. 9.1, возможны три комбинации тип услуги/выгоды: персональные услуги, являющиеся персональными благами, персональные услуги с характеристиками квазиобщественных благ и общественные услуги с характеристиками общественных благ. Во всех случаях (в соответствии с основными идеями предыдущих глав этой книги) хорошая политика требует убежденности в том, что финансовая политика работает заодно с организацией и стратегией системы оказания услуг. На этом концептуальном уровне разницы в этом отношении между персональными и общественными услугами не существует: координация важна и для тех, и для других (хотя конечно практическая реализация может быть различной). Однако характеристики выгод имеют прямое и косвенное влияние на политику формирования гарантированного набора медицинских услуг (для персональных услуг), другими словами, с точки зрения эффективности важно, что правительство должно субсидировать, а что нет, и каков должен быть размер субсидий.

Данный метод классификации услуг контрастирует с другими классификациями клинической медицины, по аспектам управления или по чисто описательным целям. Услуги, например, можно классифицировать по месту конкретной услуги в цикле заболевания (содействующие укреплению здоровья, профилактические, лечебные, реабилитационные и т.д.); в соответствии с конкретными специалистами, вовлеченными в оказание услуги (врачи, медсестры и т.п.); в зависимости от тяжести/незамедлительности ожидаемой реакции (обычные услуги/услуги скорой помощи); в зависимости от интенсивности

268 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

тических и лечебных мероприятий, поддерживаемых этими программами, по характеру являются персональными услугами. В Беларуси, например,

агентства Организации Объединенных Наций, такие как ВОЗ, ПРООН, Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА) и ЮНИСЕФ, очень активно работают с государственными структурами по конкретным проектам

вобласти здравоохранения, таким как контроль и профилактика туберкулеза. ...Особенно важные проблемы общественного здравоохранения,

втом числе туберкулез и ВИЧ/СПИДа, ... управляются и финансируются непосредственно центральным МЗ, а не местными органами власти, что способствовало значительной фрагментации и дублированию обслуживания. Для пропаганды комплексной профилактики и медицинских услуг в отношении этих приоритетных задач общественного здравоохранения были предприняты некоторые шаги по интегрированию некоторых аспектов вертикальных программ в систему первичной помощи, но на пути интеграции есть серьезные барьеры.

Ис точник : Richardson et al. 2008, стр. 18, 77.

Некоторые из этих довольно сложных параллельных схем сохранялись на протяжении десятилетий и имеют дело с неинфекционными болезнями. В Хорватии, например, «Национальный центр по предупреждению наркомании работает под эгидой Хорватского национального института общественного здравоохранения и ведет Национальный реестр вылеченных наркоманов, основанный в 1978 г. С 2003 г. окружные центры по предупреждению наркомании входят в состав окружных организаций здравоохранения» (Voncina et al. 2006, стр. 44).

Следовательно, определение программ общественного здравоохранения основано на ситуации, которую мы наблюдаем в странах, а не на концептуально точном определении. Внимание в этой главе уделяется финансированию как услуг, так и программ общественного здравоохранения (как определено выше).

C. Анализ: как механизмы финансирования этих услуг в странах ЦЕ/ ВЕКЦА создают проблемы?

Основываясь на эпидемиологическом анализе (т.е. социальные последствия основных заболеваний, сложность факторов, влияющих на них, и межсекторального сотрудничества, необходимого для борьбы с этими заболеваниями), услуги общественного здравоохранения должны быть безусловным приоритетом практически во всех странах, и в особенности в странах ЦЕ/ВЕКЦА. Часто, однако, политические причины (лобби «лечебных услуг») или дефекты рыночного регулирования, которые приводят к недостатку инвестиций (таких как отсутствие эффективной информации для разработчиков политики), лежат в основе

того, что на услуги общественного здравоохранения приходится лишь малая доля ресурсов системы здравоохранения. Чрезмерное оказание менее экономически эффективных персональных услуг, особенно в учреждениях вторичного и третичного уровней, как правило, сосуществует с недостаточным уровнем оказания более экономически эффективных услуг общественного здравоохранения (McGinnis, Williams-Russo and Knickman 2002).

В странах ОЭСР — независимо от различных определений общественного здравоохранения в странах и методологических трудностей в сравнении расходов — доля расходов на общественное здравоохранение в общих расходах на здравоохранение составляет около 2 % (OECD 2008). В странах со средним и низким уровнем доходов финансирование услуг общественного здравоохранения еще больше страдает от конкурирующих потребностей в персональных медицинских услугах в условиях жестких финансовых ограничений. Возможно, это одна из причин того, почему так мало подробной информации о финансировании традиционных услуг общественного здравоохранения, таких как эпидемиологический надзор, мероприятия по формированию здорового образа жизни, проводимые на популяционном уровне и т.д.

Очень немногие страны ЦЕ/ВЕКЦА официально провели серьезную реформу услуг и программ общественного здравоохранения, и это может быть дополнительной причиной наличия ограниченной систематизированной информации об их расходах на общественное здравоохранение и механизмах его финансирования. Коллега из Республики Молдова откровенно объяснил авторам в контексте данного исследования, что «просто случилось так, что ни реформаторы, ни международные агентства и не думали о том, чтобы решать вопросы общественного здравоохранения в дополнение к реформированию первичной помощи и реформированию финансирования здравоохранения» (приватное интервью Ursu, 2009). Это заявление отражает реальность, в которой был не только дефицит финансирования услуг и программ общественного здравоохранения, но, возможно, также и дефицит внимания. Хотя, конечно, уровень финансирования этих услуг вызывает озабоченность, предметом анализа здесь все же является связь механизмов финансирования услуг и программ общественного здравоохранения с желаемой стратегией оказания услуг по тем заболеваниям, которые они должны контролировать, или поведения, которое они призваны пропагандировать.

Основываясь на существующих данных, можно сказать, что связанные с реформой обсуждения в области общественного здравоохранения главным образом вращались вокруг решения проблемы нехватки ресурсов, концентрируясь на проблеме повышения доходов в контексте послеперестроечного сокращения государственных расходов. Некоторым странам удалось диверсифицировать свои источники государственных средств на здравоохранение, не нанеся очевидный вред. В Чешской Республике, например,