5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Путеводитель_читателя_медицинской_литературы_Принципы_клинической

ный раздел содержит: "...синтез данных, представленных в отобранных практических рекомендациях по сходной тематике. В процессе синтеза оценивались такие важные моменты, как тематика базовых публикаций; рассматриваемые вмешательства и подходы; основные рекомендации с соответствующими схемами градации их достоверности; вопросы, по которым мнения составителей совпадали или расходились".

Такое описание почти зеркально отражает ваши представления о научно обоснованных практических рекомендациях. К сожалению, среди подготовленных таким образом синтезов не числятся обобщенные клинические рекомендации по лечению ФГТ. Вы возвращаетесь на главную страницу, вводите термин "atrial fibrillation" ("фибрилляция предсердий") и находите 22 ссылки на практические рекомендации. Первый же заголовок выглядит многообещающе: "Fifth АССР Consensus Conference on Antithrombotic Therapy" ("Материалы пятой согласительной конференции по применению антитромботической терапии", проведенной в 1998 г. Американской коллегией пульмонологов). На сайте National Guidelines Clearinghouse помещен реферат статьи, которая была опубликована в рецензируемом журнале [2]. Вы нажимаете кнопку "Complete Summary" ("Полный текст реферата") и распечатываете появившийся текст, а также запрашиваете по электронной почте копию опубликованной статьи из больничной библиотеки. Вы ожидаете эту статью с некоторой настороженностью, поскольку для многих рекомендаций (даже представляемых профессиональными обществами) зачастую характерен невысокий методологический уровень [3, 4].

Прежде чем покинуть сайт Google.com, вы вводите фразу "atrial fibrillation decision analysis" ("фибрилляция предсердий, анализ принятия решений"), и обнаруживаете следующую ссылку: www.thelancet.com/ newlancet/sub/issues/vol355no9208/body.article956.html. Эта статья, содержит результаты недавно проведенного анализа принятия решений, она была опубликована в журнале Lancet и, по всей видимости, соответствует теме поиска [5].

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, ПОСВЯЩЕННЫЕ ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ

Ежедневно врачи принимают десятки решений о методах и схемах Лечения. Некоторые из таких решений не имеют большого значения, в То время как другие могут изменить течение заболевания. Любое из них Подразумевает сравнение преимуществ и недостатков, положительных

и отрицательных эффектов лечения, определенный совет больному или назначение какого-то вмешательства в его интересах. Принимая клиническое решение, врач оценивает имеющуюся информацию, обобщает ее на интуитивном уровне, а также взвешивает вероятные преимущества и недостатки лечения, исходя из предпочтений больного. В процессе принятия решения можно с успехом использовать структурированные рефераты отчетов об исследованиях вмешательств и клинических исходов; систематические обзоры, посвященные взаимосвязям между вмешательствами и клиническими исходами; и рекомендации, в которых указаны наилучшие вмешательства в той или иной ситуации. В данном разделе книги описан процесс разработки клинических рекомендаций, предлагаются систематические подходы к этому процессу и представлена классификация, в которой различаются самые надежные (т.е. достоверные) и менее надежные (т.е. способные ввести в заблуждение) клинические рекомендации.

Традиционно в дискуссионный раздел отчетов об оригинальных (первичных) исследованиях лечебных вмешательств включают рекомендации по их применению в клинической практике. В систематических обзорах и мета-анализах также обычно обсуждаются возможные последствия практического использования их результатов. При этом авторы исследований названных типов, как правило, не рассматривают всех возможных терапевтических альтернатив, а сравнивают вместо этого лишь два или три метода Кроме того, могут остаться не выявленными подгруппы больных, в которых эффект вмешательства существенно различается. И наконец, рекомендации в систематических обзорах не учитывают предпочтений больных или интересов общества.

Поэтому в разных оригинальных статьях и систематических обзорах по сходной тематике можно встретить противоречивые рекомендации, даже если они основаны на одной и тойже информации. Например, при одинаковых результатах нескольких мета-анализов данных о селективной деконтаминации кишечника при помощи антибиотиков, осуществляемой для профилактики пневмонии у больных, которые находятся в критическом состоянии, их авторы предложили разные рекомендации. В одном случае вмешательство было признано полезным, в другом равноценным отсутствию профилактики, а втретьем нецелесообразным [6— 9]. Подобные разногласия связаны с тем, что авторы первичных исследований и мета-анализов редко используют при разработке своих клинических рекомендаций общие стандарты или правила.

В тех случаях, когда соотношение преимуществ и недостатков вмешательства очевидно и мало изменяется в рамках исследуемой популЯ'

дии, при разработке клинических рекомендаций вполне можно руководствоваться интуицией. Однако такие ситуации редки. В большинстве случаев составители клинических рекомендаций, полагающиеся на интуицию, не могут избежать влияния систематических или случайных ошибок и вводят в заблуждение врачей и больных.

Поэтому прежде чем следовать рекомендации, необходимо тщательно оценить ее методологическое качество. Цель данного раздела заключается в том, чтобы снабдить врачей инструментами, необходимыми для такой оценки.

Клинические рекомендации, способные повлиять на распределение ресурсов здравоохранения, могут быть полезными для администраторов, которые определяют его политику, однако эта книга рассчитана в первую очередь на практикующих врачей. Сначала будет описан процесс разработки клинических рекомендаций и представлены два способа, которые используют при этом авторы клинических исследований, эксперты и органы управления здравоохранением — анализ принятия решений и составление практических рекомендаций. Затем мы предложим критерии, позволяющие оценить методологическое качество клинических рекомендаций, и представим их классификацию, которая может оказаться полезной для врачей.

ПРОЦЕСС РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

На рис. 1 представлены стадии и методы разработки клинических рекомендаций. Перед принятием клинического решения следует определить саму проблему. Для этого нужно составить перечень возможных вмешательств и клинических исходов. Частолечение направлено на отсрочку или предупреждение неблагоприятных клинических исходов, таких как инсульт, смерть или инфаркт миокарда. Обычно их называют оцениваемыми клиническими исходами. Лечение также может приводить к развитию неблагоприятных клинических исходов, а именно побочных эффектов, токсических реакций или значительного изменения привычного Распорядка жизни больного (неудобства). Кроме того, применение но- вь1х вмешательств часто может существенно повысить или понизить стоимость лечения. В идеале при определении проблемы учитывают все в°зможные вмешательства, благоприятные и неблагоприятные клини-

еские исходы. В нашем примере и других случаях ФП неклапанного еНеза можно не проводить профилактику либо назначить аспирин или тикоагулянты (варфарин). На фоне проводимой терапии или в ее от- ствие может развиться эмболический инсульт в легкой или тяжелой

Рис. 1. Схема процессаразработкиклиническихрекомендаций, посвященных

тактике лечения.

форме, внутричерепное кровоизлияние, желудочно-кишечное кровотечение, незначительное кровотечение иной локализации; с лечением и мониторингом его результатов могут быть связаны определенные неудобства и расходование средств больного, ресурсов здравоохранения или бюджета государства.

Определив вмешательства и клинические исходы, необходимо оценить причинно-следственную связь между ними. С какими преимуществами и недостатками может быть связано применение разных вмешательств [10, 11]? Насколько вероятно различие возможных преимуществ и недостатков лечения у больных разных категорий [11, 12]? Когда ответы на эти вопросы получены, следует оценить приемлемость разных клинических исходов на основании информации о жизненных ценностях и предпочтениях сторон, участвующих в лечении или профилактике. Мы считаем очень близкими по смыслу эти понятия, имеющие непосредственное отношение к сопоставлению благоприятных и неблагоприятных последствий применения альтернативных подходов.

В последнее время были разработаны и успешно применяются научные принципы выявления, отбора и обобщения данных, а также оценки приемлемости клинических исходов. Мы кратко рассмотрим систематический подход к выявлению, отбору и обобщению данных, более подробно описанный в главе 10 Обобщение доказательств, а затем предло-

жим два пути, которые ведут от доказательств к выработке клинических рекомендаций — анализ принятия решений и практические рекомендации.

СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Отказ от использования систематического подхода к поиску и отбору данных может привести к возникновению систематической ошибки. Так, эффективность лечения бывает занижена или чаще завышена, а побочные эффекты — преувеличены или преуменьшены. Но даже применение систематического подхода при поиске и отборе информации не предотвращает смещения результатов обзора, если аналогичные методы не использовались при ее обобщении. Авторы подобных обзоров могут рекомендовать потенциально опасные вмешательства либо игнорировать эффективные. Например, эксперты советовали вводить лидокаин всем больным с острым инфарктом миокарда, хотя доступные данные свидетельствовали о бесполезности и даже вреде этого вмешательства, и в то же время не рекомендовали применять тромболитики, несмотря на наличие доказательств их эффективности [13].

Составители систематических обзоров могут избежать ошибок, четко определив критерии включения и исключения, осуществив исчерпывающий поиск данных, и обобщив их в соответствии со строгими правилами, в том числе с оценкой различий по размеру эффекта у больных разных категорий (см. главу 10 Обобщение доказательств). Систематический обзор, в котором обобщают данные различных исследований, чтобы количественно оценить эффект лечения, называется метаанализом Результаты систематических обзоров надежны, если методологическое качество первичных исследований высокое, а выборки большие. И наоборот, выводы авторов систематических обзоров малодостоверны, если методологическое качество включенных исследований низкое, а число их участников невелико. Поскольку субъективная оценка применяется на разных этапах проведения систематических обзоров (включая определение критериев включения и исключения, их применение по отношению к выявленным исследованиям, оценку методологического качества первичных исследований и выбор методов статистической обработки данных), они также не застрахованы от возникнове- ния систематической ошибки. Тем не менее риск связанной с ней ошибочной оценки причинно-следственной связи между применением тех

Ли иных вмешательств и клиническими исходами в систематических °бзорах ниже в связи со строгими правилами выявления и обобщения Данных

АНАЛИЗ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

Врезультатеправильнопроведенногоанализапринятиярешенийобобщают данные о благоприятных и неблагоприятных эффектах лечения с учетом их приемлемости. При этом используются ясные количественные методы, позволяющие оценить те или иные решения в ситуации, когда соотношение их преимуществ и недостатков неочевидно. Анализ принятия решений позволяет врачам сравнить ожидаемые последствия применения различных вмешательств. В соответствующих статьях освещаются все стадии принятия решений, что делает возможным их обсуждение и видоизменение [14—16].

Поданализомпринятияклиническихрешениймыподразумеваемисследование, в котором используются формальные математические подходы для оценки решений, принимаемых в клинической практике, например о проведении скрининговых обследований для выявления того или иного заболевания или о выборе того или иного метода лечения. Хотя анализ принятия решений можно провести для получения ответа на вопрос о ведении конкретного больного ("Нужно ли рекомендовать прием варфарина этой 76-летней женщине с ФП?"), чаще к нему прибегают при разработке общей тактики [17] ("Нужноли рекомендовать прием варфарина всем больным с ФП?"). В качестве примеров частного и общего подхода можно соответственно привести исследование, отчет о котором мы собираемся рассмотреть, и рекомендации пожилой женщине с аортальным стенозом отказаться от хирургической коррекции этого порока сердца или согласиться на предложенное вмешательство [18].

Анализ принятия решений также может применяться для решения глобальных вопросов оказания медицинской помощи с учетом интересов общества в целом или последствий для национальной системы здравоохранения. Можно привести примеры анализа принятия решений о проведении скрининговых обследований для выявления рака предстательной железы и скринингового определения уровня липидов в крови с последующим проведением гипохолестеринемической терапии [20]. Методы анализа принятия решений, используемые организаторами здравоохранения и практикующими врачами, имеют много общего [21], однако есть и различия, обсуждение которых не входит в задачи этой книги.

В большинстве случаев при клиническом анализе принятия решений строят так называемый алгоритм принятия решений, который отображают в статье на одной или нескольких диаграммах. Мы рассмотрим их наглядно, чтобы помочь читателю понять принцип анализа принятия решений. На рис. 2 схематически представлен алгоритм принятия

центре — сравниваемые методы ее решения, справа — клинические исходы. Исходный пункт принятия клинических решений отмечен маленьким черным квадратом (его еще называют узлом решений). Выходящие из него линии соответствуют вмешательствам, которые можно применить в данной ситуации. Совокупность вероятных клинических исходов отмечена маленькими черными кругами (или узлами вероятностей), а отдельные последствия принятого решения — треугольниками (как на рис. 2) или прямоугольниками (такое обозначение также можно встретить в литературе). Когда помимо клинических исходов при анализе принятия решений рассматривают стоимость различных методов леченияилипрофилактики,егоназываютанализомэффективностизатрат, отображающим соотношение между клинической эффективностью вмешательств и связанным с ними расходованием ресурсов здравоохранения [22, 23] (см. главу 2F на компакт-диске).

После разработки алгоритма принятия решений следует сделать количественные предположения о вероятности наступлениятого или иного клинического исхода, которая может колебаться от 0 (событие невозможно) до 1,0 (событие обязательно произойдет). Вероятность должна быть назначена для каждой линии, выходящей из узла вероятностей, а сумма всех вероятностей для каждого узла должна составить 1,0. Возвращаясь к рис. 2, рассмотрим одну из выбранных схем — отсутствие профилактики. Это решение соответствует верхней линии, исходящей из узла решений. Она заканчивается узлом вероятностей четырех возможных комбинаций двух клинических исходов (инсульта и кровотечения). На рис. 3 представлены значения вероятности для верхней линии ачгоритма принятия решений (отсутствие профилактики), подсчитанные после предположения о том, что вероятность развития кровотечения составляет 1%, а вероятность инсульта — 10%, и что эти два события независимы друг от друга. Тогда вероятность развития и инсульта, и кровотечения составит 0,1% (0,001), вероятность развития кровотечения без инсульта — 0,9% (0,009), вероятность развития инсульта без кровотечения —9,9% (0,099), а вероятность отсутствия как инсульта, так и кровотечения — 89,1% (0,891).

При анализе принятия решений необходимо оценить вероятности и для двух других возможных схем лечения. Можно предположить, что для средней линии (прием аспирина) вероятность развития кровотечения будет выше, а вероятность развития инсульта — ниже. Для нижней линии (прием варфарина) вероятность кровотечения окажется максимальной, а вероятность развития инсульта — минимальной.

Знание вероятности возникновения этих осложнений не облегчает выбор определенной тактики, поскольку более выраженное снижение риска кровотечения сопровождается более выраженным повышением риска развития инсульта и наоборот. Правильность решения будет определяться относительной ценностью предупреждения инсульта или снижения риска кровотечения для конкретного больного. При анализе принятия решений обычно указывают приемлемость каждого клинического исхода, причем этот показатель изменяется от 0 (смерть) до 1,0 (полное здоровье). На рис. 4 отмечены гипотетические показатели приемлемости четырех клинических исходов, рассчитанные для верхней ветви дерева решений: 1,0 для отсутствия инсульта и кровотечения; 0,8 Для отсутствия инсульта и наличия кровотечения; 0,5 для наличия ин-

сульта и отсутствия кровотечения и 0,4 для наличия и инсульта, и кровотечения.

На последнем этапе анализа принятия решений рассчитывают интегральный показатель приемлемости и вероятности для каждого вмешательства. Для представленных значений вероятности и приемлемости при отказе от профилактики расчет этого показателя будет выглядеть следующим образом: (0,891 х 1,0) + (0,009 х 0,8) + (0,099 х 0,5) + (0,001 х 0,4) = 0,948. В зависимости от вероятностей, выбранных для средней и нижней линий, можно будет оценить приемлемость применения аспирина или варфарина по сравнению с отсутствием профилактики. Если интегральный показатель приемлемости и вероятности для любой из этих линий будет превышать 0,948, соответствующее вмешательство окажется более приемлемым по сравнению с отсутствием профилактики, если нет — менее приемлемым.

Алгоритм, представленный на рис. 2—4, в значительной степени Уп' рощен. Так, в нем не учитываются сроки наступления клинического ис-