5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_и_технология_нормирования_труда_в_здравоохранении_Хубриев
.pdf
Распределение клинико-статистических групп заболеваний по профилям медицинской деятельности и рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости КСГ/КПГ (для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях) (извлечения из приложения 1 Рекомендаций по оплате, утвержденных письмом Минздрава России № 11-8/10/2-8266, ФФОМС № 12578/26/и от 22.12.2016)
Окончание табл. 6.10
Так, в профиль «Аллергология и иммунология» включены две группы заболеваний с коэффициентами 1,15 и 0,27 и общий коэффициент по КПГ. В данном случае величина коэффициента по КПГ, равная 0,34, может сложиться только в том случае, если пациенты с ангио-невротическим отеком и анафилактическим шоком составляют 8% в структуре госпитализированных. По другим КПГ, в структуре которых указано более двух КСГ, а такая структура характерна для подавляющего большинства КПГ, такие расчеты невозможны. Изменения коэффициента КПГ в зависимости от структуры КСГ представлены на примере детской онкологии для медицинской помощи в стационарных условиях (табл.
6.11).
Медицинские книги
@medknigi
Таблица 6.11
Варианты разной структуры клинико-статистических групп заболеваний по детской онкологии для медицинской помощи в стационарных условиях
Окончание табл. 6.11
Расчеты средневзвешенного показателя относительной затратоем-кости по детской онкологии показывают, что при варианте А эти данные составляют 4,85, а при варианте Б - 6,42.
Аналогичные примеры можно привести и по коэффициентам затратоемкости, установленным для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара. Так, например, коэффициент относительной затратоемкости КПГ по детской эндокринологии (для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара) составляет 1,49, а в перечне КСГ указано только две группы: сахарный диабет, дети с коэффициентом 1,49 и другие болезни эндокринной системы, дети с коэффициентом, равным 1,36 (табл. 6.12).
Таблица 6.12
Медицинские книги
@medknigi
Распределение клинико-статистических групп заболеваний по профилям медицинской деятельности и рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости КСГ/КПГ для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (извлечения из приложения 2 Рекомендаций по оплате, утвержденных письмом Минздрава России № 11-8/10/2-8266, ФФОМС № 12578/26/и от 22.12.2016)
Окончание табл. 6.12
Коэффициент КПГ по детской эндокринологии может быть равным 1,49 только в том случае, если в структуре пациентов будут только больные сахарным диабетом. Аналогичная несогласованность наблюдается и по кардиологии: коэффициент затратоемкости по КПГ, равный 0,80, полностью соответствует коэффициенту только по одной группе заболеваний: болезни системы кровообращения, взрослые. А если в структуре пациентов будет и другая указанная группа заболеваний: болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов при коэффициенте, равном 3,39, - то общий коэффициент будет иным. Например, если больных с коэффициентом 3,39 будет 10%, то общий коэффициент составит 1,06, а если таких пациентов будет 20%, то общий коэффициент станет равным 1,32.
Медицинские книги
@medknigi
Коэффициент по нейрохирургии, равный 1,06, может сложиться только при условии, что 92,6% пациентов составляют больные с болезнями и травмами позвоночника, спинного мозга, последствиями внутричерепной травмы, сотрясениями головного мозга при указанном коэффициенте, равном 0,94, а больные, которым проведены операции на периферической нервной системе, с коэффициентом, равным 2,57, составляют лишь 7,4%.
Следовательно, доработка Рекомендаций должна быть связана прежде всего с указанием структуры выделенных групп заболеваний, при которой был определен коэффициент затратоемкости по тому или иному виду медицинской помощи. Такая необходимость обусловлена прежде всего тем, что переход на финансирование по КСГ может привести к увеличению заболеваний с более высоким коэффициентом затратоемкости. Хотя ряд авторов, описывая переход на финансирование по КСГ, и отмечает, что сохранилась средняя стоимость случая лечения и не произошло манипуляций с присвоением более «финансово емких» кодов, а выделение подгрупп КСГ обеспечило большее соответствие тарифов фактическим затратам медицинской организации [150]. Однако следует учитывать экспериментальный характер такого внедрения при, по-видимому, более строгом слежении за структурой КСГ, чем это будет возможно при широком внедрении в практику здравоохранения.
Переход на финансирование медицинской помощи, оказываемой в больничных условиях и в дневных стационарах, по КСГ заболеваний ставит перед организаторами здравоохранения новые вопросы по нормированию труда. Дело в том, что нормы труда медицинских работников представлены по профилям отделений, а нормы труда по КСГ заболеваний не разработаны.
В Рекомендациях по способам оплаты приводятся также рекомендуемые поправочные коэффициенты стоимости обращения с учетом кратности посещений по поводу заболеваний по основным специальностям (табл.
6.13).
Таблица 6.13
Медицинские книги
@medknigi
Рекомендуемые поправочные коэффициенты стоимости обращения с учетом кратности посещений по поводу заболеваний по основным специальностям
Окончание табл. 6.13
Эта таблица приводится также и в приложении 7 территориальной программы на 2017 г. и на плановый период 2018 и 2019 гг. При применении указанных в таблице данных следует иметь в виду, что первоначально, когда публиковалась эта таблица, было указано, что «для расчета поправочных коэффициентов стоимости обращения по поводу заболевания учтены:
• показатели среднего числа посещений по поводу заболеваний в одном обращении по поводу заболевания к основным специалистам, на основе
Медицинские книги
@medknigi
которых рассчитаны поправочные коэффициенты кратности посещений в обращении к специалистам;
• относительные коэффициенты стоимости обращения к основным специалистам. При расчете относительного коэффициента стоимости обращения по поводу заболеваний к специалистам учтены относительные коэффициенты стоимости одного посещения по специальностям, рекомендуемые письмом Минздравсоцразвития России от 22.12.2011 № 20-2/10/1-8234 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 г.».
Поправочные коэффициенты стоимости обращения к специалистам рассчитаны как произведение поправочных коэффициентов кратности посещений в обращении и относительных коэффициентов стоимости посещения различных специалистов по специальностям [75].
Таким образом, если расчеты основаны на относительных коэффициентах стоимости одного посещения, рекомендуемых территориальной программой на 2012 г., следовательно, и структура посещений по специальностям должна соответствовать планово-нормативным показателям этой территориальной программы. Проведенные на основании этих данных расчеты (см. табл. 6.8) показывают, что средний показатель числа посещений в одном обращении, указанный в документе как 2,9, на самом деле превышает 3,0 (7015,5:2299,3=3,05). Расчеты представлены в табл. 6.14.
Таблица 6.14
Расчеты числа обращений по поводу заболеваний
Медицинские книги
@medknigi
Хотя разница в этих средних величинах и невелика, но дальнейшие расчеты относительного коэффициента стоимости обращения по отношению к этому среднему показателю в определенной мере меняют сложившуюся картину. В табл. 6.8 данной публикации, т.е. в таблице, приведенной и в территориальной программе на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг., и в последних Рекомендациях по способам оплаты, имеется сноска о применении представленных коэффициентов и для посещений с профилактической целью. Такие рекомендации можно принять только в том случае, если структура посещений с профилактической целью совпадала бы со структурой посещений по поводу заболеваний. На самом деле это не так. Для сравнения данных по структуре посещений по поводу заболеваний и с профилактической целью в табл. 6.15 приведены планируемые показатели на 2012 г. и посещения с профилактической и иными целями на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг.
Таблица 6.15
Планово-нормативное число посещений по поводу заболеваний и с профилактической целью
Медицинские книги
@medknigi
С целью получения сравнительных данных из перечня специальностей исключена урология и венерология, так как по этим специальностям определено число посещений по поводу заболеваний, но не указывается число профилактических посещений (число профилактических посещений в территориальной программе на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг. указывается не по урологии в целом, а лишь по детской урологии-андрологии).
В структуре посещений в связи с заболеваниями первое ранговое место с большим отрывом занимает терапия, далее следует педиатрия и хирургия. Структура посещений с профилактической целью, планируемых на 2012 г., имеет существенные отличия от приведенных данных: более половины посещений с профилактической целью составляют посещения по педиатрии и акушерству-гинекологии, далее следует терапия, а затем хирургия. Примерно такая же структура профилактических посещений по указанным специальностям представлена и в планах на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг. Таким образом, отмеченные различия
Медицинские книги
@medknigi
не позволяют применять относительные коэффициенты стоимости посещения в связи с заболеванием и для профилактических осмотров, как это указано в нормативно-правовых документах.
Таким образом, представленная методика определения размера оплаты труда работников медицинской организации в стоимости медицинской помощи соответствует межотраслевым рекомендациям по трудоемкости работ и учитывает:
•нормативы по труду для основных медицинских работников;
•нормативное соотношение должностей работников обслуживания с должностями основных работников;
•нормативную численность должностей, осуществляющих управленческие и хозяйственные функции, с коррекцией по штатному расписанию конкретной медицинской организации.
Представленные методические подходы к расчету стоимостных показателей разных видов медицинской помощи могут быть использованы и при решении других вопросов ценообразования в медицинской организации. В частности, данная методика может применяться для определения себестоимости медицинских услуг при организации платной медицинской помощи. При этом для расчета цены платной услуги к показателю себестоимости добавляется коэффициент прибыли, величина которого не определена в постановлении правительства России по платным услугам [151]. В приказе Минздрава России [152] рекомендуется предусматривать рентабельность не более
20%.
Методика и приведенные примеры расчетов показывают необходимость создания научно обоснованной нормативной базы по труду на федеральном уровне управления здравоохранением, ликвидации ошибочных положений, не соответствующих теории и практике нормирования труда, в современных нормативно-правовых документах.
Медицинские книги
@medknigi
Заключение
Система нормирования труда в здравоохранении, созданная в 1980-х гг., была окончательно разрушена к началу ХХI в. Предпринимаемых в последние годы мер по организации нормирования труда как на межотраслевом уровне управления (утверждение приказов Минтруда РФ), так и на отраслевом уровне (создание подразделения по нормированию труда на одном из НИИ Минздрава России), повидимому, недостаточно, так как до сих пор утверждаются нормы труда в сфере здравоохранения, содержащие ошибочные положения как редакционного, так и смыслового характера. Критическая масса этих ошибок, а основной из них является экономическая необоснованность, определяет необходимость пересмотра этих нормативно-правовых документов. В современных условиях организации нормирования труда все документы подобного рода должны разрабатываться совместно со специалистами по нормированию труда или по крайней мере проходить соответствующую экспертную оценку до их утверждения. Такая работа частично проводится, особенно в последнее время, однако она должна распространяться, на наш взгляд, на все проекты нормативно-правовых документов по нормам труда. Наши надежды по развитию системы нормирования труда связаны с тем, что печальные страницы в истории нормирования труда, связанные с приказами о порядках, будут закрыты, а приказы в части норм труда будут пересмотрены. К тому же приближаются и сроки проведения анализа для определения целесообразности пересмотра применяющихся норм труда, установленные приказом Минтруда РФ № 235 (не реже 1 раза в 5 лет).
Новые организационные технологии нормирования труда, представленные в приказах Минтруда РФ, сочетаются с традиционно применяемыми методиками по разработке норм труда, совпадающими по основным позициям с соответствующими методическими рекомендациями НИИ им. Н. А. Семашко и Минздрава СССР. Рекомендации приказов Минтруда РФ по системе нормирования труда в
Медицинские книги
@medknigi