5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_и_технология_нормирования_труда_в_здравоохранении_Хубриев

* Заполняется в случае, если указанные расходы включены в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Как видно из данных таблицы, все затраты делятся на 2 группы:

•непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги);

•необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом.

Затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинской организации входят и в первую из указанных групп (п. 1.1), и во вторую группу (п. 2.6), т.е. медицинские работники

Медицинские книги

@medknigi

дифференцируются на тех, которые принимают непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги), и тех, которые непосредственно не связаны с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги). Примерно такая же группировка медицинских работников предлагалась и в ранее изданных методиках по стоимости медицинской помощи [139-142].

Однако в указанных документах недостаточно, на наш взгляд, детализированы расчеты по оплате труда медицинских и других работников медицинских организаций, как одной из составляющей тарифа. В связи с этим и в соответствии с темой данной публикации в разделе рассматриваются преимущественно вопросы формирования стоимостных показателей в части оплаты труда медицинских работников и использования при расчетах норм труда.

При формировании размера оплаты труда в стоимости медицинской помощи целесообразно использовать межотраслевые нормативные документы, рекомендующие при определении трудоемкости работ учитывать затраты труда работников, непосредственно участвующих в процессе производства, его обслуживании и управлении [143]. Впервые использование соотношений в заработной плате указанных групп персонала при расчетах стоимости медицинских услуг было предложено Гавриловым В.А. [144]. Этот методический подход частично был использован в приказе ФФОМС от 12.10.1995 № 72 [141]. В дальнейшем была попытка определить интегрированный коэффициент стоимости медицинской помощи на основании отраслевых данных по нормам труда и соотношений в оплате труда должности среднего и младшего медицинского персонала к врачебной должности [13]. Применение этого коэффициента позволило бы избежать последствий существующих диспропорций в обеспеченности медицинских организаций численностью среднего и младшего медицинского персонала. Эти разработки проводились в тот период времени, когда соотношения оплаты труда указанных должностей носили достаточно устойчивый характер, определялись единой тарифной сеткой и представляли собой следующую пропорциональность: 1,0 - оплата труда врачебной должности; 0,5 - должности среднего медицинского персонала и 0,3 - должности младшего медицинского персонала. В дальнейшем

Медицинские книги

@medknigi

изменениями в системе оплаты труда эти соотношения были нарушены, хотя при достаточно устойчивых соотношениях в оплате труда в конкретных медицинских организациях такая идея может быть реализована и в настоящее время.

В первую группу включаются медицинские работники, оказывающие непосредственно медицинскую помощь, например, врач амбулаторного приема и медицинская сестра, лечащий врач больничного учреждения и медицинская сестра палатная (постовая), врач и фельдшер скорой медицинской помощи.

Во вторую группу входят медицинские работники подразделения, где работают основные работники. В эту группу целесообразно включать заведующего отделением, старшую медицинскую сестру, медицинских сестер, не вошедших в первую группу персонала, например, медицинских сестер процедурной, перевязочной больничного подразделения, а также санитаров.

В третью группу включаются общие работники медицинской организации, осуществляющие управленческие и хозяйственнообслуживающие функции.

На рис. 6.4 представлена группировка медицинских работников при расчетах оплаты труда как составляющей стоимостных показателей и должности, входящие в каждую из указанных групп.

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 6.4. Группировка медицинских работников при расчетах оплаты труда как составляющей стоимостных показателей

Рис. 6.5. Использование норм труда при планировании разных групп работников

При расчете расходов на оплату труда для каждой группы работников используются разные показатели:

•для основных работников - нормативная численность должностей или (и) нормы времени на единицу работы;

•для работников обслуживания - нормативное соотношение должностей с основными работниками;

•для работников, выполняющих общие учрежденческие функции, - штатные нормативы и штатное расписание медицинской организации

(рис. 6.5).

РАСЧЕТЫ ОПЛАТЫ ТРУДА ОСНОВНЫХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Оплата труда медицинских работников этой группы (VI) по амбулаторнополиклинической помощи рассчитывается по формуле:

(6.2)

где SВР.- годовой фонд оплаты труда должности врача;

Медицинские книги

@medknigi

SСР.- годовой фонд оплаты труда должности медицинской сестры;

КСР.- коэффициент нормативного соотношения должности среднего медицинской персонала к должности врача;

R - нормативный годовой объем работы врача.

Как видно из формулы расчета, итоговая величина зависит от:

•уровня заработной платы;

•нормативного соотношения врачебного и среднего медицинского персонала;

•нормативного объема работы, зависящего от норм времени на единицу работы. Нормативный объем работы для врача амбулаторного приема выражается в плановой функции врачебной должности, т.е. нормативном числе посещений (или обращений по поводу заболеваний) в год. Эта величина зависит, в свою очередь, как указывалось, от норм времени на посещение или на обращение по поводу заболеваний. В примерах расчетов приводятся данные по годовому фонду заработной платы медицинских работников. Данные по заработной плате указываются в статистических сборниках.

В частности, по отрасли «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» среднемесячная номинальная начисленная заработная плата в 2013 г. составила для руководителей 42 606 руб.; для специалистов высшего уровня квалификации - 33 352 руб.; для специалистов среднего уровня квалификации - 22 867 руб.; для работников сферы обслуживания - 12 915 [72]. С некоторой степенью условности эти показатели можно принять за основу в примерах расчета: годовой фонд заработной платы руководителя составит 511 272 руб. (42 606x12), врача - 400 224 руб. (33 362x12), среднего медицинского работника - 274 404 руб. (22 867x12), младшего медицинского работника - 154 980 руб. (12 915x12). Однако, как указано, эти данные относятся к 2013 г. Поэтому в примерах расчетов приводятся условные данные годового размера заработной платы руководителя учреждения, подразделения - 550 000 руб.; врача - 450 000 руб., среднего медицинского работника - 300 000 руб., младшего медицинского работника - 200 000 руб. При расчетах в конкретных

Медицинские книги

@medknigi

учреждениях здравоохранения учитывается заработная плата по бухгалтерским ведомостям.

Пример расчета № 15.

На одну должность врача-терапевта участкового в соответствии с приказом Минздрава СССР от 11.10.1982 № 999 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек» устанавливалось 1,5 должности медицинской сестры. Такой же норматив рекомендуется и приказом Минздравсоцразвития России от 05.04.2012 № 543н.

Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 № 1183н, а в дальнейшем - приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 923н рекомендуется устанавливать 1 должность медицинской сестры на одну должность врача-терапевта участкового.

Годовой объем работы для врачей амбулаторного приема выражается в плановой функции врачебной должности, которая рассчитывается по

формуле (3.5) и составляет для врача-терапевта 6515 при годовом бюджете должности 1764,6 ч (см. табл. 1.13) и при 15 мин на 1 посещение (приказ № 290н).

Расчеты показывают, что при нормативном соотношении должностей врачей и должностей средних медицинских работников, равном 1:1,5, оплата труда 1-й группы работников в стоимости посещения составляет 138,14 руб. {(450 000+300 000х1,5):6515}, а при соотношении 1:1 - 115,12 руб. {(450 000+300 000х1,0):6515}. Следовательно, уменьшения

внормативном соотношении должностей врача и медицинской сестры приводят к уменьшению размера оплаты труда 1-й группы работников

встоимости посещения на 23,02 руб. (138,14-115,12).

Другой пример состоит в изменении оплаты труда медицинских работников 1-й группы в себестоимости медицинской помощи в связи с изменениями затрат времени на посещение, и, следовательно величины плановой функции врачебной должности.

Пример расчета № 16.

Медицинские книги

@medknigi

В предыдущем примере расчета за основу принимались затраты рабочего времени на посещение, установленные приказом № 290н. Если за основу принять данные территориальной программы на 2017 г. и на плановый период 2018 и 2019 гг., т.е. 20 мин на одно посещение, то плановая функция должности врача-терапевта составит 4886. В этом случае оплата труда 1-й группы медицинских работников в стоимости посещения составит при 1,5 должности медицинской сестры на 1 должность врача - 184,20руб. {(450 000+300 000x1,5):4886}, а при 1 должности медицинской сестры на 1 должность врача -153,50 руб.{(450

000+300 000x1,0):4886}.

Различия в показателях, рассчитанных в предыдущем примере при 15 мин на 1 посещение, равны 38,38-46,06 руб.

Таким образом, приведенные примеры по расчетам оплаты труда основных работников в стоимости посещения наглядно показывают, что при расчетах основополагающими данными являются нормы труда: затраты на посещение и нормативное соотношение врачебных должностей и медицинских сестер.

Оплата труда основных медицинских работников больничных подразделений определяется прямым счетом величины оплаты труда на 1 койку в год. При этом используются штатные нормативы, которые устанавливают число коек на 1 должность или на 1 круглосуточный пост.

Пример расчета № 17.

В соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2013 № 923 должность врача-терапевта устанавливается на 15 коек, следовательно,

в отделении на 50 коек может быть установлено 3,25 должности врачей-терапевтов (50:15=3,333, округленно 3,25). Расчеты проведены при условии, что отсутствие в приказе слов «из расчета...» является редакционной ошибкой. Должность медицинской сестры палатной (постовой) устанавливается следующим образом: «4,75 на 15 коек (для обеспечения круглосуточной работы)». Следовательно, в данном отделении можно установить 15,75 должностей медицинской сестры

Медицинские книги

@medknigi

палатной (постовой) (50:15×4,75=15,833, округленно 15,75). Оплата труда основных медицинских работников в расчете на одну койку в год составляет 123 750 руб. {(450 000×3,25+300 000×15,75):50].

Расчеты стоимости вызовов скорой медицинской помощи имеют особенности, связанные с организацией работы службы и планированием численности должностей:

•бригадный метод работы определяет необходимость учета в расчетах одинаковых затрат времени на вызов всех участников бригады, т.е. врача, фельдшера, медицинской сестры и водителя;

•время выполнения вызова зависит не только от диагноза и тяжести состояния больного, но и от времени, затрачиваемого на дорогу, т.е. от расстояния, состояния дорог, потока автотранспорта;

•неравномерность поступления вызовов по времени суток и сезонам года, невозможность установления менее одной круглосуточной бригады, даже в тех случаях и в те периоды времени, когда нагрузка минимальна, разрушают связь между оплатой труда персонала скорой медицинской помощи и объемом работы, т.е. числом вызовов;

•нормативное число вызовов, указанное в Программе, не дифференцированное ни по месту жительства пациентов, ни по возрастному составу, ни по каким-либо другим параметрам, зависит от деятельности других служб, прежде всего амбулаторно-поликли- нической помощи. Данные обстоятельства определяют необходимость при расчетах стоимостных показателей:

-включать в основной персонал все должности бригады;

-определять время (коэффициент) ожидания вызова;

-в расчетах учитывать не плановое, а фактическое число вызовов. К основным работникам, определяющим технологическую трудоемкость, на станциях скорой медицинской помощи следует, на наш взгляд, включать всех работников выездной бригады, т.е. врача, фельдшера, медицинскую сестру, санитара, водителя, по нормативному соотношению между этими должностями. Оплата труда указанных работников выездной бригады, т.е. основных работников, рассчитывается по формуле:

Медицинские книги

@medknigi

(6.3)

где Sвр. , Sср., Sмл., Sвод. - годовой фонд оплаты труда с начислениями должности врача, должности среднего медицинского персонала, младшего медицинского персонала, водителя;

Бвр., Бср., Бмл., Бвод. - годовой бюджет рабочего времени должности врача, среднего медицинского персонала, младшего медицинского персонала, водителя;

dср. - нормативное число должностей средних медицинских работников в бригаде;

t - среднее время выполнения вызова (вместе с затратами на дорогу); kож. - коэффициент ожидания вызова.

Коэффициент ожидания вызова рассчитывается по формуле:

(6.4)

где t - среднее время выполнения вызова (вместе с затратами на дорогу); b - число обслуженных бригадой вызовов в течение года.

Включение в формулы коэффициента ожидания вызова позволяет учитывать оплату труда выездной бригады не только за время вызова, но и за все время дежурств, в том числе и в период, когда вызовы не осуществляются.

РАСЧЕТ ОПЛАТЫ ТРУДА РАБОТНИКОВ ОБСЛУЖИВАНИЯ

Расчет оплаты второй группы медицинских работников, т.е. работников обслуживания (VII), проводится по формуле:

Медицинские книги

@medknigi

(6.6)

где Sзав., Sст.м./с., Sм./с., Sсан. - годовой фонд заработной платы должности заведующего отделением, старшей медицинской сестры, медицинской сестры, санитарки;

Кзав., Кст.м./с., Км./с., Ксан., - коэффициенты соотношения указанных работников к должности врача;

R - нормативный объем работы должности основного медицинского работника.

При расчетах следует учитывать изменения в порядках установления должностей заведующих отделениями и старших медицинских сестер. По ранее действующим нормативно-правовым документам эти должности устанавливались или дополнительно, т.е. сверх должностей врачей или медицинских сестер, или вместо этих должностей или их части (0,25; 0,5 или 0,75). В подавляющем большинстве приказов о порядках оказания медицинской помощи порядок введения должностей заведующих отделениями и старших медицинских сестер не указывается, что по умолчанию означает возможность дополнительного установления этих должностей. Такое применение указанных положений приказов приведет к увеличению размера оплаты медицинских работников в стоимости единицы обслуживания. В ряде приказов, например, в приказе Минздрава России от 15.11.2012 № 926н, от 15.11.2012 № 922н должность заведующего в амбулаторно-поликлиническом подразделении вообще не предусмотрена.

Пример расчета № 18.

В терапевтическом отделении городской поликлиники 10 врачейтерапевтов участковых. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 05.04.2012 № 543н и приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 923н в данном отделении может быть установлена должность заведующего отделением сверх должностей врачей ина1 должность врача-терапевта участкового условно будет приходиться 0,1 должности заведующего отделением. Должность старшей медицинской сестры устанавливалась по приказу Минздрава СССР соответственно должности заведующего, а приказом

Медицинские книги

@medknigi