5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_и_технология_нормирования_труда_в_здравоохранении_Хубриев

Рис. 5.4. Возрастно-половые показатели числа лиц с впервые зарегистрированными новообразованиями в 2014 г. (на 100 тыс. соответствующего населения)

Число больных с впервые зарегистрированными злокачественными новообразованиями возрастает с увеличением возраста, при этом наиболее значимое увеличение наблюдается при переходе в крайнюю старшую возрастную группу. Показатели у мужчин больше, чем у женщин, в возрастных группах детей и подростков. В возрасте 20-39 лет, напротив, показатели у женщин превышают данные у мужчин почти в 2 раза. Далее значения показателей сближаются. В старшей возрастной группе число впервые зарегистрированных заболеваний среди мужчин в 1,7 раза превышает аналогичный показатель среди женщин.

Напротив, динамика изменения возрастно-половых показателей заболеваемости туберкулезом носит прямо противоположный характер и характеризуется более высокими данными в молодом возрасте по сравнению с другими возрастными группами (рис. 5.5).

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 5.5. Возрастно-половые показатели заболеваемости туберкулезом в 2014 г. зарегистрировано заболеваний у пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни) на 100 тыс. соответствующего населения

На рисунке видны значительные гендерные различия, начиная с 18-34 лет.

На основе интенсивных возрастно-половых или возрастных показателей обращаемости за медицинской помощью рассчитываются коэффициенты.

Одним из первых исследователей, предложивших установление единых эквивалентных единиц медицинского обслуживания, был Г.А. Попов [61,79]. Этот методический подход автор применил для определения сложившихся диспропорций между отдельными формами лечебнопрофилактического обслуживания, а также для установления единых и сопоставимых измерителей его объема с учетом особенностей возрастно-половой структуры населения отдельных административных территорий.

Автор производил вычисление эквивалентных единиц медицинского обслуживания относительно значения каждой возрастной группы на общем фоне средних показателей медицинской помощи. При применении этих показателей по территориям автор рекомендовал проводить их взвешивание по возрастной структуре населения.

Медицинские книги

@medknigi

Аналогичным образом были разработаны Методические рекомендации по использованию половозрастных коэффициентов для коррекции территориальных программ государственных гарантий и разработки дифференцированного норматива финансирования страховщика, утвержденные в 2003 г. Представленный в этом документе алгоритм расчета заключается в определении структуры потребления медицинской помощи лицами того или иного возраста среди мужчин и женщин. При дальнейших расчетах за единицу принимается средний показатель, который складывается из структуры потребления медицинской помощи и возрастно-половой структуры населения. Такой методический подход в расчетах не позволяет применять полученные коэффициенты на других территориях, с другой возрастно-половой структурой населения.

Были попытки внесения коэффициентов в территориальные программы. Так, в трех территориальных программах (на 2009 г., на 2010 г., на 2011 г.) при установлении финансового норматива рекомендовалось вводить коэффициент удорожания стоимости медицинской помощи для детей от 0 до 4 лет, равный 1,62, а для лиц 60 лет и старше - 1,32. Причем в тексте этих документов указывалось, что коэффициенты устанавливаются по отношению к подушевому нормативу финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования, принятому за единицу, хотя в примерах расчетов за единицу принимался объем помощи в возрастной группе 5-59 лет. В последующих территориальных программах эти коэффициенты были исключены.

Внаучных исследованиях при разработке коэффициентов рекомендуется принимать за единицу не средний показатель, а данные в определенной возрастно-половой группе. Так, при расчете возрастных коэффициентов потребления медицинской помощи за единицу принимается показатель, сложившийся в возрастной группе 19-44 года [117], при расчете коэффициентов интенсивности потребления кардиологической помощи - показатель у мужчин в 25-29 лет [110].

Вдействующих к настоящему времени Методических рекомендациях Минздрава России [121] и ФФОМС [122] по оценке влияния возрастнополового состава населения на объем потребления и финансирование медицинской помощи, основанных на материалах научных исследований

Медицинские книги

@medknigi

Национального НИИ общественного здоровья РАМН, также рекомендуется при установлении коэффициентов за единицу отсчета принимать не средний показатель, а данные в той или иной возрастной группе.

Расчеты возрастно-половых коэффициентов (K) проводятся по формуле:

(5.1)

где Jl - интенсивность обращаемости в той или иной возрастно-поло-вой группе;

Jr - интенсивность обращаемости в конкретной возрастно-половой группе, принятой за единицу.

В табл. 5.2 для примера приведены возрастно-половые коэффициенты интенсивности показателей числа лиц с впервые зарегистрированными новообразованиями, рассчитанные по формуле на основании данных, приведенных на рис. 5.4. В данном случае за основу расчетов принято число лиц с впервые установленным диагнозом у мужчин в 20-39 лет. С равным правом за точку отсчета можно было принять показатель в любой другой возрастно-половой группе.

Таблица 5.2

Возрастно-половые коэффициенты интенсивности показателей числа лиц с впервые установленным диагнозом новообразования

На втором этапе проводились расчеты эквивалентных единиц показателей мужскому или женскому населению (Эмуж., жен.) по формуле:

Медицинские книги

@medknigi

Эмуж.(жен.) = Σ (Ki × Yi) (5.2)

где Ki - коэффициенты интенсивности показателей в той или иной возрастно-половой группе;

Yi - удельный вес данной возрастной группы в структуре мужского или женского населения.

Для демонстрации различий в нормативных показателях специально выбраны территории, имеющие диаметрально противоположный возрастной состав населения: территория А - это одна из областей Центрального федерального округа, а территория Б - это одна из республик Северо-Кавказского федерального округа.

Данные по возрастному составу мужского и женского населения Российской Федерации и указанных территорий представлены в табл. 5.3.

Таблица 5.3

Возрастной состав мужского и женского населения (2014)

Расчеты числа эквивалентных единиц для мужского и женского населения Российской Федерации представлены в табл. 5.4.

Таблица 5.4

Расчеты эквивалентных единиц по Российской Федерации

Медицинские книги

@medknigi

Аналогичным образом рассчитано число эквивалентных единиц для мужского и женского населения территории А, которое составляет 1153,0 и 1190,3, и территории Б, равное 522,4 и 511,0 соответственно.

Далее определялось средневзвешенное число эквивалентных единиц (ЭВСЕГО) для всего населения территории по формуле:

(5.3)

где ЭМУЖ., ЭЖЕН.- число эквивалентных единиц для мужчин (ЭМУЖ.), для женщин (ЭЖЕН..);

УМУЖ., УЖЕН. - удельный вес мужчин (УМУЖ.), женщин (УЖЕН. ) в структуре населения территории.

Общее число эквивалентных единиц по Российской Федерации, рассчитанное по формуле (5.3) с учетом того, что женщины составляют 53,7% в составе населения, равно 1124,0. По территории А при удельном весе женщин, составляющем 55%, этот показатель равен 1173,5, а по территории Б - 516,5 при удельном весе женщин, составляющем 52%.

На третьем этапе расчетов определяются планово-нормативные показатели по территориям (Nтер) на основе сравнения числа эквивалентных единиц по той или иной территории и данных по Российской Федерации в целом по формуле:

(5.4)

где NРФ - величина планово-нормативного показателя;

Этер.,ЭРФ - число эквивалентных единиц по территории (Этер), по Российской Федерации (ЭРФ).

Расчеты по формуле (5.4) показывают, что если число лиц с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования в среднем

Медицинские книги

@medknigi

по Российской Федерации составляет 388,1 на 100 тыс. человек населения, то на территории А этот показатель равен 405,2 (388,1x1173,5:1124,0), а на территории Б - 178,3 (388,1x516,5:1124,0).

Иными словами, при прочих равных условиях различия по территориям в числе лиц, которым впервые установлен диагноз злокачественного новообразования, а именно от этого показателя зависит объем работы по оказанию онкологической помощи и, следовательно, численность врачей-онкологов, только за счет различий в возрастно-половом составе населения составляет более чем двукратный размер. Аналогичные расчеты были проведены и по другим территориям, не имеющим столь значимых различий в возрастно-половом составе населения: по одной из областей Северо-Западного федерального округа и одному из районов Московской области. В этом случае разница в общем объеме медицинской помощи по онкологии составила около 40%. Представленная методика оценки изменения числа онкологических больных на разных территориях может быть применима и на одной и той же территории в разные годы, например, в целом по Российской Федерации. Прогностические изменения возрастного состава населения страны сводятся к увеличению в ближайшие годы доли лиц старшего и пожилого возраста и, следовательно, при прочих равных условиях, росту онкологических заболеваний. Хотя официальная статистика и не содержит сведений о возрастно-половых показателях по заболеваниям, не относящимся к социально значимым, но материалы научных исследований и практика здравоохранения свидетельствуют о том, что при заболеваниях системы кровообращения, заболеваниях глаза отмечается такая же динамика возрастно-половых показателей, как и при онкологических заболеваниях, т.е. рост с увеличением возраста.

Напротив, заболеваемость туберкулезом, обращаемость по поводу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин в молодом трудоспособном возрасте выше, чем у лиц пожилого и старческого возраста. Следовательно, в регионах с более молодым составом населения и со значительными гендерными различиями, например, в районах освоения, обращаемость населения по указанным заболеваниям и состояниям будет выше средних федеральных значений,

Медицинские книги

@medknigi

что должно отразиться на планировании численности врачей-фтизиатров и врачей - травматологов-ортопедов.

Методика учета возрастно-полового состава населения на объем медицинской помощи, продемонстрированная на примере частоты установления диагноза злокачественного новообразования, может быть широко использована и при планировании объема медицинской помощи не только по отдельным заболеваниям и врачебным специальностям, но и в целом по всем видам медицинской помощи и по более укрупненным возрастно-половым группам.

Данные официальной статистики по федеральным округам и отдельным субъектам Российской Федерации определяют, как известно, следующую дифференциацию населения:

•мужчины и женщины 0-15 лет;

•мужчины 16-59 лет, женщины 16-54 года;

•мужчины 60 лет и старше, женщины 55 лет и старше. Материалы специально проведенного научного исследования [114] показали: если за единицу принять объем потребления медицинской помощи сельским населением в средней из указанных групп, в детском возрасте этот показатель составит 1,9, а в возрасте старше трудоспособного - 2,2. На основании этих данных и структуры сельского населения федеральных округов и отдельных субъектов Российской Федерации были рассчитаны эквивалентные единицы потребления медицинской помощи. Различия в общем объеме потребления медицинской помощи сельскими жителями по федеральным округам составляют 7,5%, а по субъектам Российской Федерации - более 20%. Наибольший показатель - в Рязанской области, где каждый третий сельский житель находится в возрасте старше трудоспособного возраста, наименьший - в Мурманской области, где численность трудоспособного населения среди сельского населения - более 70%.

Таким образом, методические подходы к оценке влияния возрастнополового состава населения на объем медицинской помощи и, следовательно, на численность медицинских работников для ее оказания, состоят в следующем:

Медицинские книги

@medknigi

•определение возрастно-половых показателей обращаемости населения за медицинской помощью и расчет коэффициентов интенсивности. При этом за единицу принимается показатель в любой возрастно-половой группе;

•расчет эквивалентных единиц объема медицинской помощи по коэффициентам и структуре населения;

•определение объемных показателей медицинской помощи по территории на основе сравнения с отраслевыми данными.

Наряду с оценкой влияния возрастно-полового состава населения на объем медицинской помощи необходимо учитывать и другие факторы, такие, как плотность расселения жителей, климато-географические условия, развитие сети медицинских организаций, доступность основных и специализированных видов медицинской помощи и т.д.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 6. Применение нормативов по труду в ценообразовании в здравоохранении

Расчеты стоимости оказания медицинской помощи, структуры стоимостных показателей и соответствующее распределение финансовых средств всегда находятся в центре внимания организаторов здравоохранения [126-134]. Различаются следующие основные стоимостные показатели:

•себестоимость - общие затраты всех ресурсов на производство единицы продукции в денежном выражении;

•цена - стоимость какого-либо товара в денежных единицах; денежные вознаграждения; плата за что-либо в виде уступки, согласия на какоелибо условие;

•тариф - официально установленный размер стоимости, оплаты, обложения чего-либо.

При формировании стоимостных показателей применяются два основных механизма ценообразования: затратный и ценностный.

Основные механизмы ценообразования приведены на рис. 6.1.

Затратный метод основывается на расчете издержек производства, калькуляции всех составляющих, определении на этой основе цены и последующем установлении ценности товара на основе спроса и предложения.

Рис. 6.1. Механизмы ценообразования

Медицинские книги

@medknigi