5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Regsistema_vivod

цинской помощи. Данный коэффициент является обобщающим

и расходов на ведение дела для СМО, осуществляющих ОМС на территории Тульской области. С 2005 г. часть средств резерва фи нансирования предупредительных мероприятий по решению прав ления Фонда СМО направляют на материальное стимулирование медицинских работников амбулаторно поликлинической службы, в том числе осуществляющих выписку рецептов на получение льготных лекарственных средств при оказании амбулаторно поли клинической помощи.

Нововведения в механизмах финансового планирования в системе здравоохранения

Внедрение механизма муниципального заказа

С 2001 г. Приложением к Постановлению администрации Тульской области «О программе государственных гарантий оказа ния населению Тульской области бесплатной медицинской помо щи» утверждается типовая форма муниципальных заказов на ока зание бесплатной медицинской помощи в рамках Программы го сударственных гарантий, которая включает следующие разделы: показатели, характеризующие состояние здоровья населения; объ емы медицинской помощи, в том числе объемы медицинской по мощи по территориальной программе ОМС в разрезе ЛПУ с по квартальной разбивкой; финансовые показатели по видам меди цинской помощи (расчетные и утвержденные); затраты на поддержание системы здравоохранения; сводный баланс расчетной и утвержденной стоимости муниципального заказа по источникам финансирования; подушевые нормативы финансирования муни ципального заказа; анализ фактических и плановых затрат на еди ницу объема медицинской помощи, в том числе по территориаль ной программе ОМС и социально значимым видам медицинской помощи; план мероприятий по снижению финансовых затрат на содержание лечебно профилактических учреждений; план меро приятий по совершенствованию оказания медицинской помощи; расчет штатных единиц, связанных с выполнением объемов бес платной медицинской помощи в рамках муниципального заказа;

Органы местного самоуправления в сфере здравоохранения с учетом прогнозируемого поступления средств ОМС и проектов бюджетов муниципального образования на основании утвержден ных территориальных нормативов объемов медицинской помощи,

251

нормативов финансовых затрат и с учетом анализа потребности населения муниципального образования в медицинской помощи, имеющейся коечной сети в разрезе профилей отделений, уком плектованности кадрами по медицинским специальностям и дру гих показателей разрабатывают свои предложения по установле нию заданий на предоставление муниципальных медицинских ус луг. После согласования своих предложений с главными областными специалистами по профилям направляется для согла сования в территориальный фонд ОМС.

Фонд производит проверку установленных в муниципальном заказе объемов медицинской помощи по территориальной про грамме ОМС, объемов финансирования из средств ОМС на осно вании проекта своего бюджета, после чего муниципальный заказ направляется для согласования в Департамент здравоохранения Тульской области.

До 2004 г. типовая форма муниципального заказа не преду сматривала планируемое распределение объемов медицинской по мощи по территориальной программе ОМС в разрезе ЛПУ с по квартальной разбивкой, что затрудняло формирование планов за казов для ЛПУ при заключении с СМО договоров на предоставление медицинской помощи по обязательному медицин скому страхованию.

Развитие методов планирования объемов медицинской помощи

врамках программы государственных гарантий

С2001 г. при заключении между СМО и ЛПУ договоров на предоставление медицинской помощи по ОМС в ходе установле ния планов заказов лечебно профилактическим учреждениям по объемам медицинской помощи, выполняемым в рамках програм мы ОМС, кроме анализа сложившейся структуры медицинской

помощи, степени ее соответствия установленным требованиям и планируемым потребностям населения, проводится анализ забо леваемости населения муниципальных образований с учетом ди намики миграционных процессов, связанных с потребностью по лучения медицинских услуг за пределами основного места житель ства, как на территории Тульской области, так и за ее пределами.

Учет динамики миграции населения в разрезе видов предос тавляемой медицинской помощи как в расчете на одного застра хованного, так и с учетом ежегодного изменения общего количе ства медицинских услуг, оказываемых ЛПУ жителям своего рай она или жителям соседних районов, позволяет избежать ошибок при планировании объемов финансирования отдельных медицин

252

ских учреждений и используется при определении объемов выде ляемого Фондом дополнительного финансирования.

Нововведения в механизмах оплаты медицинской помощи

Изменения в методах оплаты медицинской помощи в системе ОМС

С 2001 г. Территориальным фондом ОМС разработан и вне дрен новый способ оплаты медицинских услуг, нацеленный на оптимизацию структуры медицинской помощи, — метод предва рительной оплаты, предусматривающий:

•ограничение оплачиваемых страховыми медицинскими орга низациями объемов стационарной помощи (не более уста новленных муниципальным заказом);

•увеличение объема финансирования поликлинической служ бы в случае выполнения и перевыполнения в рамках муни ципального заказа установленных плановых объемов.

Указанный способ оплаты медицинской помощи согласован Межведомственной согласительной комиссией по вопросам опла ты медицинских услуг в ОМС на территории Тульской области.

Условия оплаты определяются договором, заключаемым между финансирующей стороной (СМО, Фонд) и медицинской органи зацией. Форма договора на предоставление медицинской помощи в системе ОМС утверждена решением правления Фонда.

Финансирующая сторона оплачивает ЛПУ заранее согласован ные планом заказом объем и структуру медицинской помощи. Ус танавливаются возможные отклонения фактических объемов от плановых (коридор риска), в пределах которых выплачивается со гласованная сумма.

Метод предварительной оплаты медицинской помощи вне дрялся постепенно, начиная с 2001 г., когда указанным способом финансировались областные и ведомственные медицинские учре ждения (всего 14). В 2003 г. на финансирование по методу пред варительной оплаты были переведены еще 33 учреждения. В 2004 г. 122 из 125 лечебно профилактических учреждений Туль ской области, входящих в систему ОМС, финансировались Фон дом и страховыми медицинскими организациями по методу пред варительной оплаты.

Особенностью нового способа оплаты является сохранение 100% го объема финансирования в случае недовыполнения запла

имеющих в своем составе круглосуточный и дневной стационар,

253

у значительного числа ЛПУ произошел перенос части объемов по мощи, оказываемой стационарами, в амбулаторно поликлиниче ское звено.

Выравнивание условий финансового обеспечения ЛПУ при реализа ции программы ОМС

Всоответствии с действующим законодательством одной из основных задач Тульского территориального фонда обязательного медицинского страхования является выравнивание условий фи нансирования программы обязательного медицинского страхова ния. С этой целью в 2002 г. разработан «Порядок выравнивания финансовых ресурсов лечебно профилактических учреждений Тульской области, участвующих в реализации территориальной программы ОМС» (далее — Порядок), который утвержден реше нием правления Фонда. С 2005 г. решением правления Фонда ут верждена новая редакция Порядка. В соответствии с Порядком осуществляется финансовое выравнивание учреждений здраво охранения (на статьи расходов, входящие в структуру тарифов) за счет средств Тульского территориального фонда ОМС.

Воснову порядка выравнивания финансовых ресурсов лечеб но профилактических учреждений Тульской области, выполняю щих программу обязательного медицинского страхования, положе на оценка обеспеченности финансовыми ресурсами расходов уч реждений, связанных с реализацией программы ОМС, их

эффективного использования, показателей деятельности ЛПУ в рамках выполнения программы ОМС, а также выполнение ЛПУ требований нормативно законодательных актов, регулирующих деятельность в системе ОМС.

Комиссия Тульского территориального фонда ОМС по вопро сам выравнивания условий финансирования территориальной программы ОМС, созданная на основания приказа исполнитель ного директора Фонда, осуществляет распределение средств нор мированного страхового запаса Тульского территориального фонда ОМС на основании показателей деятельности ЛПУ за отчетный период и оперативной финансовой ситуации в каждом отдельном ЛПУ.

При определении объемов дополнительного финансирования ЛПУ и очередности их предоставления комиссия Фонда по во просам выравнивания условий финансирования территориальной программы ОМС использует в работе аналитические сведения

254

о фактическом подушевом финансировании городов и районов в расчете на одного застрахованного жителя с учетом миграцион ных процессов внутри области, т.е. учитывая объемы медицинских услуг, оказанных жителям того или иного муниципального обра зования как в ЛПУ своего района (города), так и за его предела ми. При этом показатель подушевого финансирования медицин ской помощи в разрезе районов (городов) с учетом миграции су щественно меняется.

Проведение эксперимента по внедрению новой модели деятельно сти общих врачебных практик в системе обязательного медицинского страхования

С 2001 г. в рамках Правительственной программы междуна родного сотрудничества на базе поликлиники МУЗ «Городская больница № 1 г. Тулы» и поликлиники № 5 МУЗ «Новомосков ская городская клиническая больница» Тульской области прово дился эксперимент по внедрению новой модели деятельности об щих врачебных практик (далее — эксперимент) на основании По ложения о порядке предоставления и оплаты медицинской помощи в условиях эксперимента по внедрению новой модели деятельности общих врачебных практик в системе обязательного медицинского страхования (далее — Положение), утвержденного директором департамента здравоохранения Тульской области, ис полнительным директором Фонда, генеральным директором СМО, участвующей в эксперименте, председателем комитета по здраво охранению г. Тулы и председателем комитета по здравоохране нию г. Новомосковска Тульской области.

Целью эксперимента было улучшение качественных показате лей деятельности общих врачебных практик (ОВП) при сокраще нии стоимости медицинской помощи, оказываемой в рамках про граммы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам, прикрепленным к ОВП. При этом врач общей практики (ВОП) должен был определять наиболее эффективные (в клиниче ском и экономическом аспектах) маршруты движения своих паци ентов, участвовать в планировании оказания медицинской помо щи на других этапах, проводить профилактическую работу.

В эксперименте принимали участие 2 ВОП городской больни цы № 1 г. Тулы и 6 ВОП Новомосковской городской больницы. С 2003 г. к участию в эксперименте подключились еще 2 ВОП го родской больницы № 1 г. Тулы. Численность прикрепленного к ВОП, участвующим в эксперименте, контингента застрахован ных составляла 19,3 тыс. человек (или около 3% от застрахован ных по г. Туле и г. Новомосковску).

255

С целью оценки работы ВОП в условиях эксперимента были разработаны критерии медико экономической оценки их деятель ности. Оценивались следующие показатели работы:

• госпитализация с участков ВОП, принимающих участие

в эксперименте;

•расхождение клинико поликлинических диагнозов;

•смертность на курируемых участках;

•инвалидизация;

•запущенные случаи заболеваний, включая туберкулез и он кологию;

•прием по смежным специальностям;

•качество оказания медицинской помощи;

•использование стационарозамещающих технологий, перенос части дорогостоящей стационарной помощи на амбулатор но поликлинический этап и др.;

•экономическая эффективность (размер остаточного дохода ВОП).

Фонд осуществлял подушевое финансирование СМО в расчете на численность прикрепленного к участкам ОВП контингента за страхованных. СМО использовала часть полученных от Фонда (в рамках эксперимента) средств для формирования резервов в со ответствии с установленными Положением нормативами. Средства подушевого финансирования, направляемые в резерв оплаты ме дицинских услуг и запасной резерв, определяли объем средств по душевого финансирования комплексной медицинской услуги за страхованным, прикрепленным к участкам ОВП. Распределение средств подушевого финансирования комплексной медицинской услуги осуществлялось с учетом половозрастных коэффициентов отдельно по каждой ОВП (участку).

СМО из средств подушевого финансирования комплексной медицинской услуги производила оплату всех видов медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного ме дицинского страхования, оказанной прикрепленным к ВОП за страхованным, в соответствии с действующими в тот момент на территории Тульской области нормативными документами.

По итогам работы за квартал СМО определяла отдельно по каждой ОВП размер остаточного дохода как разницу между сред ствами, предназначенными и фактически израсходованными на оплату всех видов медицинской помощи, и представляла результа ты в форме ежеквартального отчета Фонду, главному врачу меди цинского учреждения, работающего в рамках эксперимента.

256

Средства остаточного дохода распределялись следующим обра зом:

•20% средств остаточного дохода оставались на счете СМО в качестве резервного фонда и могли использоваться:

на оплату медицинской помощи (при условии использо вания страховой медицинской организацией всех средств подушевого финансирования комплексной медицинской услуги), на пополнение средств части остаточного дохода, пере

дающейся в ЛПУ, в случае снижения размера этой части в 2 и более раза по отношению к средней величине за предыдущие два квартала;

•80% средств остаточного дохода передавались в медицинское учреждение, в составе которого находились участки ОВП.

Средства остаточного дохода, полученные медицинским учре ждением, делились на две части в пропорции, установленной при казом главного врача:

•одна часть средств остаточного дохода в соответствии с «По ложением о порядке оплаты труда врачей общей практики и других работников ЛПУ, участвующих в выполнении экс перимента» направлялась на материальное поощрение рабо тающих в рамках эксперимента врачей и медицинского пер сонала участков ОВП по результатам их деятельности и на стимулирование профилактической работы;

• другая часть средств остаточного дохода в соответствии с «Положением о порядке оплаты труда врачей общей прак тики и других работников ЛПУ, участвующих в выполнении эксперимента» направлялась на материальное поощрение специалистов, работников параклиники, а также на приоб ретение медикаментов, медицинского оборудования, выпла ты штрафных санкций и формирование резервного фонда.

Размеры остаточного дохода, рассчитываемого по утвержден ной в начале эксперимента методике, оказались во всех экспери ментальных участках незначительными. Поэтому с июля 2001 г. для определения сумм остаточного дохода в рамках эксперимента была внедрена новая методика, в основе которой лежал сравни тельный анализ относительных показателей объемов медицинской помощи, оказанной прикрепленному к общим врачебным практи кам контингенту, с общегородскими (районными) показателями.

С 2003 г. методика расчета остаточного дохода основывалась на сравнении стоимости медицинских услуг в расчете на одного

257

застрахованного, прикрепленного к ВОП, и одного застрахованно го жителя города (района).

Втечение первых двух лет проведения эксперимента

(2001—2002 гг.) наблюдалась позитивная динамика изменений в структуре оказания медицинской помощи: перенос части объе мов стационарной помощи на амбулаторно поликлинический этап, снижение уровня госпитализации и показателей заболевае мости прикрепленного населения, увеличение заработной платы медицинских работников, участвующих в эксперименте (на 25—60%), за счет совершенствования организации амбулатор но поликлинической помощи.

Однако в последующие два года (2003—2004 гг.) ситуация из менилась:

•уровень госпитализации со всех участков ВОП, участвующих в эксперименте, снизившийся в 2001—2002 гг. до 105,6 на 1000 населения, вырос и практически сравнялся с уровнем госпитализации по направлениям от участковых врачей (126—135 на 1000 прикрепленных);

•посещаемость ВОП, включая непрофильную, была достаточ но высокой; показатель количества посещений на 1000 при крепленного населения в г. Туле превышал таковой в г. Но вомосковске (4250 и 3232 на 1000 населения), при этом по смежным специальностям ВОП принимали в обоих городах примерно одинаково;

•значительное сокращение врачебных кадров и пересмотр ко личественного состава врачебных участков при поликлинике

городской больницы № 1 г. Тулы (на 29 участков осталось 14 врачей, включая ВОП) серьезно усложнили условия труда ВОП, занятых в эксперименте, поскольку их зона обслужи вания также пропорционально увеличилась;

•расхождения между диагнозами на амбулаторно поликлини ческом и на стационарном этапах лечения больных оказа лись практически одинаковыми у пациентов ВОП и участ ковых врачей;

•результаты деятельности ВОП в рамках эксперимента были

неадекватны дополнительной оплате труда в соответствии с применяемым методом расчета остаточного дохода.

Неэффективная структура медицинской помощи в условиях эксперимента в целом сохранилась. Учитывая неравные по на грузке на врачебную должность условия работы ВОП в двух экс периментальных районах, отсутствие перспективы улучшения кад рового состава в поликлинике городской больнице № 1 г. Тулы до

258

нормативного уровня, нежелание иметь дополнительные нагрузки по учету деятельности при присоединении к эксперименту других ВОП (приглашение к участию врачей поликлиники № 3 г. Тулы), а также недостаточное финансовое обеспечение системы ОМС Тульской области в целом для расширения проводимого экспери мента, обусловили нецелесообразность дальнейшего продолжения эксперимента в существующем виде.

Решением комиссии в составе: директора департамента здраво охранения Тульской области, исполнительного директора Фонда, генерального директора СМО, участвующей в эксперименте, пред седателя комитета по здравоохранению г. Тулы и председателя ко митета по здравоохранению г. Новомосковска Тульской области, эксперимент по внедрению новой модели деятельности общих врачебных практик в системе обязательного медицинского страхо вания был завершен в 2004 г.

Чувашская республика47

Изменения в механизмах финансирования здравоохранения из ре гионального и муниципальных бюджетов

С 2001 г. финансирование здравоохранения республики осуще ствляется на основе подушевого норматива на оказание медицин ской помощи в объеме минимального государственного социаль ного стандарта. Указанный подушевой норматив ежегодно принима ется законом Чувашской Республики. Расходы на здравоохранение муниципальных бюджетов, сформированные на основе подушевых нормативов, утверждаются соответствующими решениями органов местного самоуправления. Введение подушевого финансирования привело к значительному выравниванию бюджетных расходов на здравоохранение на одного жителя в разрезе муниципалитетов республики.

Нововведения в механизмах оплаты медицинской помощи

Изменения в методах оплаты медицинской помощи в системе ОМС

Способы оплаты медицинской помощи в системе ОМС, поря док использования средств ОМС в медицинских учреждениях ус танавливается Тарифным соглашением по обязательному меди цинскому страхованию в Чувашской Республике. Тарифное согла

47 Материал подготовлен С.И. Ананьевой.

259

шение ежегодно пересматривается и заключается между Министерством здравоохранения, Территориальным фондом ОМС, председателем ОО «Медицинская ассоциация Чувашской Республики» и страховыми медицинскими организациями.

Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС фор мируются отдельно для медицинской помощи муниципального, межрайонного и клинического уровня для детского и взрослого населения.

Перечень медицинских учреждений (отделений), оказывающих медицинскую помощь клинического и межрайонного уровня, еже годно определяется Министерством здравоохранения.

Оплата объемов амбулаторно поликлинической, стационарной и стационарозамещающей помощи осуществляется в соответствии с утвержденными тарифами в пределах годовых согласованных объемов, определенных договором (планом заданием) для меди цинского учреждения по реализации муниципального (государст венного) заказа на предоставление медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий. При перевыполнении ле чебным учреждением предусмотренных договорами объемов помо щи более чем на 5% СМО оплачивают только оказание экстрен ной и неотложной медицинской помощи. Министерством здраво охранения и Территориальным фондом ОМС ежеквартально анализируется выполнение согласованных объемов помощи и до водится до СМО.

Способом оплаты амбулаторно поликлинической помощи (включая стоматологическую) до 2005 г. являлся законченный слу чай оказания помощи, с 2005 г. — оплата за посещение.

Способом оплаты стационарной и стационарозамещающей по мощи является законченный случай оказания медицинской помо щи. Оплата стационарозамещающей помощи осуществляется в размере 44% утвержденных тарифов на оплату стационарной по мощи. Предусмотрен механизм контроля за сроками пребывания больных — при фактической длительности пребывания в стацио наре или в дневных стационарах менее 70% предусмотренной та рифами, производится за фактически проведенные койко дни.

Оплата законченных случаев хирургической помощи в амбула торных условиях осуществляется в размере стоимости одного кой ко дня круглосуточного стационара соответствующей нозологии за фактически проведенные койко дни.

Случаи медицинской помощи, сопровождавшиеся выполнени ем оперативных вмешательств по поводу основного заболевания, оплачивается с применением коэффициента 1,2 к утвержденным

260