5 курс / Онкология / Размеры_и_плотность_внутригрудных_лимфатических_узлов

Рис. 50. Денситометрия лимфатического узла сайта 7 у пациента, 41 год с учетом плотности крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты. А – денситометрия лимфатического узла, Б – денситометрия крови в аорте.

Корреляционный анализ зависимости средних значений максимальной плотно-

сти ВЛУ от возраста пациентов в каждом сайте с учетом данных денситометрии

крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты

показал прямую корреляционную связь (табл. 24).

Таблица 24.

Зависимость средних значений максимальной плотности ВЛУ от возраста пациентов в сайтах с учетом денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты (r)

Сайты ВЛУ

В сайте 10L отмечалась умеренная, а в сайтах 7, 4R, 4L, 10R, 5, 6, 2R – сла-

бая прямая корреляционная связь между плотностью ВЛУ и возрастом пациен-

тов. Следовательно, плотность ВЛУ всех сайтов повышается с увеличением возраста пациентов.

Наибольшие максимальные значения плотности ВЛУ отмечались в 7, 4R, 4L, 10R, 2L, 10L сайтах в возрастной группе 41 – 50 лет; в 5 сайте – в возрастной группе 51 – 60 лет; в 6 сайте – в возрастной группе старше 70 лет; в сайте 2R – в

возрастной группе 61 – 70 лет.

90

Наименьшие значения плотности ВЛУ отмечались в 7, 10R, 10L сайтах в воз-

растной группе до 10 лет; в 5, 6 сайтах – в возрастной группе 31 – 40 лет; в 4R, 4L, 2R, 2L сайтах – в возрастной группе старше 70 лет (табл. 25, 26; рис. 51, 52).

Таблица 25. Средние значения максимальной плотности ВЛУ в сайтах в зависимости

от возраста пациентов

91

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Эти данные согласуются с литературными: дети с первых дней жизни все больше соприкасаются с внешней средой. В дыхательные пути поступает воз-

дух, в котором могут быть посторонние частицы. Антигены и другие чужерод-

ные вещества, и патогенные микроорганизмы воздействуют на ВЛУ. По мере увеличения возраста человека в лимфатических узлах происходят утолщение капсулы и трабекул, увеличение соединительной ткани, замещение паренхимы жировой тканью [54].

Наибольшие максимальные значения плотности ВЛУ в 7, 4R, 4L, 10R, 2L, 10L

сайтах в возрастной группе 41 – 50 лет; в 5 сайте – в возрастной группе 51 – 60

92

лет; в 6 сайте – в возрастной группе старше 70 лет; в сайте 2R – в возрастной группе 61 – 70. Наименьшие значения плотности ВЛУ в 4R, 4L, 2R, 2L сайтах в возрастной группе старше 70 лет можно объяснить инволютивными измене-

ниями. Специфические возрастные изменения возникают и протекают индиви-

дуально [1].

Таким образом, методика определения плотности лимфатических узлов с уче-

том денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты позволяет точнее, в сравнении с традиционной методикой,

оценить плотность лимфатических узлов. Выявлена умеренная прямая корре-

ляционная связь в сайте 10L, а в сайтах 7, 4R, 4L, 10R, 5, 6, 2R – слабая пря-

мая корреляционная связь между плотностью ВЛУ и возрастом пациентов. Оп-

ределены средние и максимальные показатели плотности лимфатических уз-

лов в сайтах в зависимости от возраста пациентов. Наибольшие максимальные значения плотности ВЛУ отмечены в 7, 4R, 4L, 10R, 2L, 10L сайтах в возрас-

тной группе 41 – 50 лет; в 5 сайте – в возрастной группе 51 – 60 лет; в 6 сайте – в возрастной группе старше 70 лет; в сайте 2R – в возрастной группе 61 – 70

лет. Наименьшие значения плотности ВЛУ определяются в 4R, 4L, 2R, 2L

сайтах в возрастной группе старше 70 лет. Изменение плотности ВЛУ протека-

ет индивидуально в зависимости от сайта и возраста пациентов.

93

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболеваемость органов дыхания не имеет тенденции к снижению. Проблема

лечения заболеваний легких во многом зависит от ранней диагностики. Со-

временные принципы диагностики заболеваний органов грудной полости тре-

буют не только выявления локализации, размеров и характера первичного очага, но и определения распространенности процесса.

Распространенность патологического процесса у многих больных устанавлива-

ется неправильно. Наиболее часто это вызвано тем, что остаются не выявлен-

ными пораженные внутригрудные лимфатические узлы, что обусловливает

актуальность проблемы, а также определяет цель и задачи, поставленные перед данным исследованием.

Целью работы явилось определение состояния внутригрудных лимфатических

узлов в норме путем повышения эффективности визуализации внутригрудных

лимфатических узлов с применением стандартных и вновь разработанных ме-

тодов визуализации при мультиспиральной компьютерной томографии.

В основу работы положены данные о 3238 пациентах. Мужчин было 1922

(59,4%), женщин 1316 (40,6%). В первую группу включены 245 пациентов без патологических изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах.

Пациенты первой группы страдали дорсопатиями грудного отдела позвоноч-

ника (44,9%), заболеваниями диафрагмы (14,3%), врожденными аномалиями

костей грудной клетки (9,4%). Отмечались последствия травмы грудной клет-

ки (6,5%), аномалии развития органов средостения (6,1%), липодистрофии

(4,9%), болезни костей грудной клетки (4,9%). Наблюдались врожденные ано-

малии органов дыхания (3,8%), доброкачественные опухоли жировой ткани

(2,9%), возрастные изменения хрящевых отделов ребер (0,8%), интерпозиция толстой кишки (0,8%), киста вилочковой железы (0,4%). Распределение паци-

ентов первой группы по возрасту было симметричным, соответствовало зако-

ну нормального распределения. Из сопутствующей патологии преобладали за-

болевания сердечно-сосудистой системы (58,5%).

94

У лиц первой группы изучалось состояние внутригрудных лимфатических уз-

лов и денситометрические показатели плотности крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты.

Вторую группу составили 30 пациентов с хроническими интерстициальными заболеваниями легких, ежегодно проходивших повторные исследования на мультиспиральном компьютерном томографе. Мужчин было 19 (63,3%), жен-

щин 11 (36,7%). Подавляющее большинство (96,7%) пациентов второй группы страдали наиболее распространенными хроническими интерстициальными за-

болеваниями легких неизвестной этиологии. Распределение пациентов второй группы по возрасту было симметричным, соответствовало закону нормально-

го распределения. Из сопутствующей патологии преобладали заболевания сер-

дечно-сосудистой системы (63,2%).

У пациентов второй группы изучались денситометрические показатели плот-

ности крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аор-

ты в динамике, а также выполнялось совместное сканирование пациентов и ре-

пера.

Мультиспиральная КТ (МСКТ) осуществлялась на компьютерных томографах

Light Speed 16ТМ (General Electric Medical Systems) и Aquillion 64 (Toshiba Medical Systems) в фазе максимального вдоха, чем достигалась наиболее качествен-

ная визуализация органов средостения. Перед сканированием проводилась тре-

нировка задержки дыхания, позволявшая увеличить время задержки вдоха.

При исследованиях на аппарате Light Speed 16ТМ: шаг сканирования – 1,3 мм,

напряжение и ток на трубке у взрослых – 120 kV и 80 mA (у детей – 80 kV и 40 mA). Матрица – 512 × 512 элементов, питч = 1,375:1. Осуществлялась реконст-

рукция срезов толщиной 1 мм.

При исследованиях на аппарате Aquillion 64: шаг сканирования – 1,0 мм, на-

пряжение 120 kV у взрослых (у детей – 80 kV). Ток на трубке задавался с использованием программы sure Exposure, позволяющей выбирать силу тока ав-

томатически по выполненным предварительно сканограммам в прямой и боко-

вой проекциях. Осуществлялась реконструкция срезов толщиной 1 мм.

95

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

С целью детального изучения полученных изображений, их сравнения у разных пациентов полученные сканы записывали в формате DICOM на оптические компакт-диски и иные носители информации. Апостериорный анализ сканов проводили на персональном компьютере Pentium 4 (тактовая частота процессо-

ра – 2,4 ГГц, емкость ОЗУ – 8 ГГб) с помощью программ eFilm Medical (Кана-

да) и Vitrea (Toshiba Medical Systems).

Программы позволяют производить денситометрическую оценку плотностей тканей с учетом площади курсора, средних значений плотностей пикселей

(mean) и стандартного отклонения (standard deviation) в исследуемой области.

Использовались многоплоскостные переформатирования (MPR), позволяющие изучать изображения, помимо трансверзальных, во фронтальных и сагитталь-

ных проекциях. Применялись методы проекции максимальных интенсивностей

(MIP) и минимальных интенсивностей (MinIP), обеспечивающих оптимальный контраст мелких структур и окружающих тканей.

Главным отличием вновь проведенных аналоговых и реконструктивных мето-

дов исследований от предшествовавших, была стандартизация их выполнения.

Симметричность и нормальность распределения пациентов в возрастных груп-

пах определяли по критерию Колмогорова-Смирнова с помощью пакета про-

грамм «СТАТИСТИКА 6.0» [Реброва О.В., 2002]. Цифровые данные о состоя-

нии внутригрудных лимфатических узлов обработаны с использованием таб-

личного процессора Microsoft Excel, где применялись следующие функции: СРЗНАЧ (средняя арифметическая, X ); СТАНДОТКЛОНП (среднее квадрати-

ческое отклонение, σ); ДОВЕРИТ (ошибка средней арифметической, ±m);

КОРРЕЛ (коэффициент корреляции, r). Для большей наглядности результаты исследований представляли в виде линейных диаграмм. Границы средних ве-

личин и достоверность их различий определены с помощью критерия Стью-

дента (t) с вероятностью безошибочного прогноза 95% (р < 0,05).

Оценку размеров корреляции проводили в соответствии с рекомендациями А.М. Меркова, Л.Е. Полякова [Санитарная статистика. Л., 1974]. В работе ис-

пользована Международная классификация болезней 10 пересмотра.

96

Материалы исследования, касающиеся технических аспектов использованных компьютерных томографов, проконсультированы д.т.н., проф. С.Л. Леоновым

(кафедра технологии автоматизированных производств Алтайского государст-

венного технического университета им. И.И. Ползунова).

Размеры внутригрудных лимфатических узлов являются важнейшим парамет-

ром в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний органов грудной полости. С другой стороны, любая корреляция между атравматичными методами визуализации и хирургической или патологической верификацией за-

висит от принятой терминологии в определении топографии лимфатических узлов.

Была использована топографическая карта расположения сайтов внутритора-

кальных лимфатических узлов, основанная на «привязке» их к анатомическим структурам Американского Торакального Общества (ATS). Карта имеет четкие анатомические ориентиры для обозначения 14 групп узлов различного уровня.

Поражение таких сайтов удобно обозначать на карте и учитывать при проведе-

нии радикального лечения, лучевой терапии, оценки патоморфоза, с целью про-

гноза заболевания. Главное преимущество выделения сайтов – отсутствие субъективизма в интерпретации границ между этими зонами.

Однако в карте не приводятся данные о размерах ВЛУ в зависимости от возрас-

та, денситометрические показатели плотности. Не рассматривается также по-

следовательность визуализации и изучения лимфатических узлов интроскопи-

ческими методами, в частности при нативной КТ.

Визуализация ВЛУ при безконтрастной МСКТ представляет непростую задачу вследствие того, что разница в плотности лимфатического узла и прилежащих тканей в норме весьма незначительна или отсутствует.

Были изучены изображения органов грудной полости по общепринятой мето-

дике в трансверзальной, фронтальной и боковых проекциях в стандартных (ле-

гочном, средостенном, костном) окнах. Затем переходили к поиску и оценке сайтов ВЛУ используя средостенное окно, следуя разработанному нами алгоритму идентификации внутригрудных лимфатических узлов.

97

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Суть алгоритма заключается в том, что сайты исследуются последовательно:

сначала изучаются сайты, в которых ВЛУ визуализируются достаточно легко, а

сами ВЛУ относятся к категории «постоянных». При этом следовали принципу визуализации ВЛУ относительно больших размеров, переходя к сайтам с меньшими размерами лимфатических узлов, чем достигалась психологическая установка к восприятию и интерпретации изображений. Установка делает диагностический поиск целенаправленным, облегчает обнаружение и интерпретацию соответствующих анатомических структур. Было изучено 2159

лимфатических узла.

Первым выбирали сайт 7 (субкаринальные узлы), в котором лимфатические уз-

лы распознаются без затруднений. При этом гиподенсивные участки между лимфатическими узлами, отображающие жировые прослойки и клетчатку сре-

достения, позволяли отдифференцировать лимфатические узлы друг от друга.

Затем исследовали сайт 4R (правый нижний паратрахеальный), оценивали лимфатические узлы, расположенные в области непарной вены. При этом у 8

пациентов (3,3%) отмечалось аномальное расположение непарной вены (доба-

вочная доля v. azygos). Во всех наблюдениях она располагалась ниже пересе-

чения плечеголовного ствола с правой границей трахеи, т.е. находилась в сайте

4R.

Переходили к изучению лимфатических узлов сайта 4L (левые нижние пара-

трахеальные узлы). При этом в сайтах 4R, 4L у 109 пациентов (44,5%) встре-

чался верхний карман перикарда, широким основанием прилежащий к аорте

("шляпа-котелок"), потенциально симулирующий лимфатические узлы.

Далее визуализировали сайт 10R (узлы корня правого легкого). При этом у всех пациентов визуализировались лимфатические узлы, расположенные по передней стенке правого главного бронха.

При рассматривании сайта 5 (субаортальные узлы), при этом у 92 пациентов

(37,5%) встречалось уплотнение артериальной связки, имитирующее кальцина-

цию лимфатического узла.

98

Для определения характеристик сайта 6 (парааортальные узлы), его границ и формы лимфатических узлов использовали трехмерные реконструкции в раз-

ных проекциях.

Далее идентифицировали сайт 2R (правые верхние паратрахеальные узлы).

Выбирали сайт 2L (левые верхние паратрахеальные узлы). При этом в сайтах

2R, 2L у детей в возрастной группе до 10 лет вследствие небольших объемов анатомических структур, близкого расположения вилочковой железы и малых градиентов плотностей тканей у 5 пациентов (2,0%) не удавалось визуализиро-

вать лимфатические узлы в боковых проекциях.

В заключение изучали сайт 10L (узлы корня левого легкого). Для надежного определения медиальной границы в дополнение к средостенному окну приме-

няли легочное окно.

Во всех изученных сайтах встретились бобовидная, округлая, овоидная формы лимфатических узлов. Необходимо отметить, что сегментарная и лентовидная формы обнаруживались у больных с легочной патологией, не вошедшими в данное исследование.

Не удавалось надежно визуализировать ВЛУ сайтов 1, 3, 8R/L, 9R/L, 11-14R/L,

поэтому в разработку они не были включены. Не удалось идентифицировать лимфатические узлы 5 сайта у 20 (8,2%) пациентов, 6 сайта – у 26 (10,6%). Это можно объяснить тем, что узлы данных сайтов прилежат к крупным сосудам:

дуге аорты, легочному стволу, левой ветви легочной артерии. При этом переда-

точные пульсации приводят к перемещению лимфатических узлов, появлению динамической нерезкости изображения и, в конечном итоге, к их недостовер-

ной визуализации.

Если в сайтах встречалось более одного лимфатического узла, принимался во внимание наибольший. В случае расположения узла на границе сайтов,

определяли, в каком из них находилась бóльшая часть узла, и относили узел к этому сайту.

Проводили измерения во всех проекциях, выбирали наибольший показатель,

данные заносили в табличный процессор Microsoft Excel для статистической

99

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/