5 курс / Онкология / Пособие_дежуранта_Рекомендации_для_практикующих_врачей

Олигурия < 400 мл/24 часа;

Симптомы поражения мозга или зрительные расстройства; Отек легких или цианоз.

Особенности, о которых стоит помнить:

Синдроме нижней полой вены – женщина должна находиться в положении на боку или полусидя;

Риске развития аспирационного синдрома. Т.е. если сознание у больной отсутствует, она должна быть интубирована (с выполнением приема Селлика) и переведена на управляемое дыхание;

О влиянии медикаментозных препаратов на плод. Убедитесь, что назначаемые вами лекарственные средства разрешены к применению у беременных женщин.

Лабораторные исследования, должны проводиться, по крайней мере, ежедневно:

Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Глюкоза крови;

Креатинин, мочевина, мочевая кислота крови; Общий белок, альбумин крови;

Билирубин (прямой, непрямой); АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ; Свободный гемоглобин крови; Калий, натрий и магний крови;

Развернутая коагулограмма и количество тромбоцитов.

Мониторинг:

Контроль АД; Пульсоксиметрия; Контроль за состоянием плода; Почасовой диурез;

Тщательный контроль водного баланса.

Цели терапии:

Предотвратить тяжелые осложнения у матери и плода.

Лечение тяжелой преэклампсии, эклампсии, HELLPсиндрома

Поскольку преэклампсия, HELLPсиндром, эклампсия – суть единый процесс, то и основные лечебные мероприятия носят однотипный характер [1,2].

Контроль за артериальным давлением

Гипотензивная терапия должна быть начата у женщин с систолическим артериальным давлением > 140-160 мм рт. ст., или диастолическим давлением > 110 мм рт. ст. Для большинства пациентов надо стремиться, чтобы АД сред. находилось в районе 90 мм рт. ст.

Рекомендуется:

Среднее артериальное давление снижать не более чем на 20-25%. И не быстрее, чем за 2-3 часа;

При усилении признаков гипоперфузии мозга (усиление головной боли, появление тошноты и рвоты, зрительных расстройств), дальнейшее снижение АД должно быть прекращено или приостановлено;

В период времени, когда производится подбор дозировок гипотензивных препаратов, артериальное давление измерять не реже, чем одно измерение за 30 минут; При возникновении гипотензии – в/в

назначаются сбалансированные солевые растворы, в резистентных к инфузионной терапии случаях – вазопрессоры.

Напомним, что у беременных женщин не стоит использовать:

Ингибиторы ангиотензинпревращающе-

го фермента (каптоприл, эналаприл, периндоприл, рамиприл), антагони-

сты ангиотензиновых рецепторов (ло-

Нитроглицерин в/в путем инфузии, скорость введения 1-10 мг/час, в зависимости от эффекта (поддерживать АД среднее 100-110 мм рт. ст.). Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД и резистентной к другим препаратам артериальной гипертензии. Нежелательно длительное применение в связи с риском отрицательного воздействия на плод и вероятностью усиления отека мозга у матери. Предупредите пациентку о возможном возникновении или усилении головной боли;

Гипотензивная терапия после родоразрешения

Гипотензивная терапия должна быть продолжена после родоразрешения.

У большинства пациенток артериальное давление нормализуется в течение двух недель после родов, но иногда этот период затягивается на несколько месяцев.

В идеале гипотензивный препарат должен слабо проникать в молоко матери. Удовлетворяют этому требованию: метилдопа, бета-адреноблокаторы с высокой степенью связывания с белками плазмы, например окспренолол, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл) и

некоторые блокаторы кальциевых кана-

лов (нифедипин).

Внимание. К приведенным выше рекомендациям следует подходить с позиции здравого смысла: например, если у больной с преэклампсией разовьется отек легких, то применение фуросемида в/в будет вполне разумным шагом.

Инфузионная терапия

Назначая инфузионную терапию, анестезиологу приходится учитывать весьма противоречивые факторы.

С одной стороны, значительная тканевая гипергидратация (в том числе лег-

ких и головного мозга, иногда вплоть до тяжелого отека этих органов), что заставляет резко ограничивать количество вводимой жидкости.

С другой – снижение ОЦК, которое обусловлено, в первую очередь, генерализованным спазмом сосудов.

Впрочем, у некоторых больных ОЦК может быть как нормальным, так и увеличенным.

Величина сердечного выброса зависит от многих факторов и тоже весьма вариабельна. Правильная оценка волемии часто затруднена встречающейся при этой патологии нарушенной выделительной функцией почек – сниженный

диурез в этих случаях не указывает на гиповолемию.

Конечно, современный инвазивный мониторинг параметров центральной гемодинамики позволяет довольно точно разобраться в этой проблеме. Но он выполняется в единичных лечебных учреждениях нашей страны.

В наших условиях, только опыт и знания врача помогут выбрать правильную тактику проведения инфузионной терапии у конкретного больного.

Мы же можем дать только наиболее

общие рекомендации:

Практически у всех больных с этой па-

тологией имеется тканевая гипергид-

ратация, значит любое превышение количества введенной жидкости над ее потерями, может усилить ее. Для того чтобы избежать перегрузки жидкостью во время родов, в раннем послеродовом периоде ограничьте потребление жидкости. Если нет гипотензии, кровопотери, явных признаков гиповолемии, у больных с преэклампсией, эклампсией, HELLP-синдромом, безопаснее в/в вводить сбалансированные кристаллоиды (Стерофундин, Плазма-Лит, р-ра Рингера и др.) со скоростью 1

мл/кг/час. И вносить последующие изменения в тактику проведения инфузионной терапии в зависимости от клинического состояния больной, параметров гемодинамики.

Строго говоря, часто вообще нет

необходимости в проведении инфу-

зионной терапии для увеличения объема плазмы или лечения олигурия у женщин с нормальной функцией почек и нормальным уровнем креатинина сыворотки;

Обычная кровопотеря при проведении кесарева сечения 600-1000 мл. Введение во время проведения общей или регионарной анестезии 1,5-2 литра солевых растворов – вполне обычная практика;

Гипоосмолярные жидкости депонируются, в основном, во внесосудистом секторе и усиливают отечность тканей. Если состояние больной тяжелое, воз-

держитесь от применения 0,45% рас-

твора натрия хлорида, 5 и 10% растворов глюкозы. Кстати, растворы глюкозы не стоит использовать у больных с эклампсией (в том числе, и в смеси с растворами электролитов – «поляризующих смесей») еще, как минимум, по двум причинам. Во-первых, они часто взывают гипогликемию у плода, во-вторых – усиливают накопление лактата в мозговой ткани матери, и тем самым ухудшают неврологический прогноз. К введению растворов глюкозы прибегают, если есть абсолютные показания – гипогликемия. Иногда – для профилактики гипогликемии при лечении сахарного диабета;

Нет доказательств, что коллоидные растворы имеют преимущество у данной категории больных. Более того, учитывая их негативное влияние на гемостаз и почечную функцию (исходно и так страдающую), применение их стоит ограничить «аварийными ситуациями», когда требуется быстрое восстановление ОЦК и повышение АД (например, внезапное снижение давления при кровопотере, или при выполнении спинальной анестезии);

Свежезамороженная плазма, еще один «культовый» в акушерстве препарат,

должна применяться только при возникновении клинически значимой коагулопатии или в случае массивной кровопотери (> 30% ОЦК). Нельзя в наше время (ВИЧ инфекция, гепатиты) применять свежезамороженную плазму для «профилактики ДВС-синдрома и восполнения ОЦК».

Отек легких

В раннем послеродовом периоде риск развития отека легких еще более возрастает (более 60% всех слу-

чаев), поэтому приведенные выше рекомендации по ограничению инфузионной терапии, стоит продолжить выполнять, как минимум, в течение суток. В большинстве случаев пациентки нуждаются только в оральном приеме пищи и жидкости.

Если отек легких все же развился, пациентке придается сидячее положение, проводят оксигенотерапию. Внутривенное вводят фуросемид (болюс 40-60 мг в течение 2 мин). На первом этапе он работает как классический венодилататор. Также вводят в/в морфин – болюсы по 2-4 мг. Если эффект недостаточный, через 30 минут введение фуросемида повторяют в той же дозе. Назначают инфузию нитроглицерина. Максимально ограничивают введение жидкости и контролируют ее баланс.

В этот период постарайтесь добиться адекватного диуреза (не менее 60 мл/час). Если задержка жидкости сохраняется, можно назначить небольшие дозы фуросемида. При развитии тяжелого почечного повреждения требуется проведение раннего гемодиализа.

Профилактика судорожного синдрома

Если женщине установлен диагноз «тяжелая преэклампсия», или преэклампсия, эклампсия наблюдалась в предыдущие роды, рекомендуется

назначение магния сульфата с целью

профилактики эклампсии.

Было показано, что магния сульфат, обладающий противосудорожным и церебральным вазодилатирующим эффектами, существенно (приблизительно на 60%) снижает частоту возникновения эклампсии, без заметного угнетающего влияния на плод.

Реализуется стандартный режим введения:

Внутривенно вводится нагрузочная доза 4-6 г за 15-20 минут магния сульфата. С последующей инфузией 1-3 г/час

– скорость зависит от уровня АД (ориентируемся на АД сред. 90-100 мм рт.

ст.);

Введение магния сульфата должно продолжаться не менее 24 часов после извлечения плода, так как у почти 50% больных эклампсия возникает именно в этот период;

Терапевтическая концентрация магния в крови 2-4 ммоль/л;

Основная опасность введения магния сульфата представляет собой нейромышечную блокаду, выраженность которой зависит от его сывороточной концентрации;

При повышении сывороточной концентрации магния > 5 ммоль/л, происходит угнетение коленных рефлексов, а при уровне магния > 6 ммоль/л развивается депрессия дыхания. Ежечасный контроль коленных рефлексов является стандартом раннего выявления токсического действия этого препарата. При исчезновении коленных рефлексов следует прекратить инфузию магния сульфата до момента их восстановления;

Магния сульфат выводится исключительно почками, и если скорость диуреза > 30 мл/час, передозировка маловероятна;

При возникновении гипотонии, диурезе

< 20 мл/час, инфузию магния сульфата прекращают;

При передозировке магния сульфата, в качестве антидота используют мед-

ленное в/в введение 10 мл 10% глюконата или хлорида кальция.

Внимание. Отметим, что использование других противосудорожных препаратов (бензодиазепинов, барбитуратов) для профилактики

эклампсии не показано.

Анестезия

Если гемодинамика у женщины стабильная, сознание сохранено и нет неврологического дефицита, при отсутствии других противопоказаний, нейро-

аксиальные методы анестезия является методом выбора.

При проведении общей анестезии особое внимание должно быть обращено на предотвращение подъема АД в момент введения эндотрахеальной трубки. Для профилактики повышения АД, на усмотрение анестезиолога, назначают фентанил, лидокаин, магния сульфат.

Профилактика кровотечения в послеродовом периоде

У этих пациентов высока вероятность возникновения послеродовых кровотечений. Рекомендуемая схема описана см.

стр. 412.

Внимание. Метилэргометрин не должен назначаться у этих больных.

Эклампсия, особенности диагностики и лечения

Всегда стоит помнить и о других причинах судорог у беременных – эпилеп-

сия, гипогликемия, отравления, поражения ЦНС другого генеза (травма, инсульт, опухоль, эцефалит и т.д.), абстинентный синдром.

Ваша задача по диагностике этиологии судорожного синдрома упрощается, если вы сами наблюдали судорожный припадок, имеющий при эклампсии весьма ха-

рактерные особенности:

Приступ эклампсии развивается в че-

тыре этапа, и обычно длится несколько минут:

1.Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает).

2.Тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка, расширеие зрачков продолжительностью до 30 сек.

3.Клонические судороги с распространением на нижние конечности.

4.Глубокий вдох, восстановление дыхания и сознания, амнезия.

Другие проявления

Головная боль (80%), как правило, локализующаяся в лобной области;

Генерализованные отеки (50%);

Ухудшение зрения и светобоязнь

(40%);

Тошнота и боли в правом подреберье

(20%);

Амнезия и другие психические изменения.

Порядок оказания помощи

В конечном итоге, какая бы причина не вызвала судорожный синдром, порядок оказания помощи, по крайней мере на начальном этапе, будет одинаковым:

Обеспечьте проходимость дыхательных путей, оцените вентиляцию и гемодинамику;

Аспирируйте отсосом содержимое глотки, гортани и трахеи;

Поместите пациентку в положение лежа на левом боку;

Обеспечьте подачу кислорода через носовые катетеры;

Подключите ЭКГ-монитор и пульсоксиметр;

Катетеризируйте периферическую вену (если это не было сделано ранее). Возьмите кровь для срочных лабораторных исследований;

В первую очередь исключите гипогли-

кемию, другие анализы можно сделать позднее;

Дальнейшее лечение

Если судорожный приступ расценен как проявление эклампсии, препаратом первой линии считается магния сульфат.

В не зависимости от того, продолжается или прекратился приступ, лечение начинают с в/в введения нагрузочной дозы магния сульфата 4-6 г за 15-20 минут. С последующей инфузией 1-3 г/час – скорость зависит от уровня АД (ориентируемся на АД сред. 100-110 мм рт. ст.);

Инфузия продолжается, по крайне мере, не менее 24 часов после судорожного приступа;

Если терапия оказалась не эффективной, и приступ судорог повторился, вводят повторный болюс в виде 2 г магния сульфата за 5-15 минут. Если судорожные припадки не прекращаются (эклампсический статус) вводят в/в 10 мг диазепама;

При неэффективности указанной терапии – проводится интубация и больная переводится на управляемое дыхание;

Систолическое артериальное давле-

ние следует поддерживать между 140 и 160 мм рт. ст., а диастолическое АД – < 90 мм рт. ст. Не следует форсированно снижать высокое АД, это может привести к снижению церебральной перфузии, ухудшению маточноплацентарного кровотока и вызвать дистресс плода.

Внимание. Назначение любых гипотензивных препаратов проводится после введения болюса и начала инфузии сульфата магния.

Если приблизительно через 20-30 минут после введения болюса магния сульфата гипертензия сохраняется, назначается дополнительная гипотензивная терапия. Препараты и дозы – см. стр. 423.

Послеродовые кровотечения часты у этих пациентов. И, учитывая наличие коагулопатии, часто носят профузный характер. Примите меры по их профилактике – см. стр. 412.

Родоразрешение и анестезия

Чаще родоразрешение проводится путем кесарева сечения, особенно при тяжелом состоянии матери.

Тромбоцитопения и коагулопатия не позволяет использовать регионарную анестезию при родоразрешении.

Послеоперационный период

Если до и после операции у больной сохраняются стабильные параметры гемодинамики, нет нарушения сознания, нет признаков дыхательной недостаточности – она может быть экстубирована, когда полностью прекратится действие препаратов для наркоза.

В конечном итоге, большинство больных в течение 5-24 часов после операции удается перевести на самостоятельное дыхание. Естественно, все упомянутые выше лечебные мероприятия и интенсивное наблюдение должны быть в этот период продолжены.

У части пациенток потребуется проведение длительной ИВЛ. В основном это связано с возникшими церебральными (инсульт, отек, гипоксия) и легочными (отек легких, ОРДС) осложнениями. Если имеется возможность капнографического контроля, поддерживайте PetCO2 33-35 мм рт. ст.

Хорошая анальгезия – один из важных компонентов успешной терапии. Но не-

стероидные анальгетики не должны применяться – слишком высок риск геморрагических осложнений.

Литература

1. Кулаков В. И., Серов В. Н., Шифман Е. М., Федорова Т. А и др. Базовые принципы проведения анестезии и интенсивной терапии у беременных с гестозом. Методические рекомендации. Москва, 2004 г.

2.The management of severe preeclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)

3.Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия: клинический протокол. Проект «Мать и Дитя», 2012.

4.Куликов А.В., Шифман Е.М., и др. Неотложная помощь при преэклампсии и еѐ осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром).2013. http://www.critical.ru/consult/pages/guide_preeklamps

.htm

5.Timothy L Clenney, Anthony J Viera. Corticosteroids for HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome. BMJ 2004;329:270-272 (31 July).

6.Huma Khan, MD; Chief Editor: Ronald M Ramus. HELLP Syndrome Treatment & Management http://emedicine.medscape.com/article/1394126treatment#aw2aab6b6b6

Часть X. ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ И КАПНОГРАФИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Пульсоксиметрия

Чрескожная пульсоксиметрия позволяет достаточно точно оценить степень насыщения гемоглобина (сатурации) артериальной крови кислородом, если у пациента сохраняется достаточная перфузия тканей, над которыми установлен датчик. Принцип работы прибора фотометрический, основан на том, что восстановленный и оксигенированный гемоглобин имеют разный частотный оптимум поглощения света – 660 и 940 нм соответственно [1].

У здоровых пациентов сатурация (SpO2) составляет 95-98 %. Это означает, что кислород поступил в легкие, прошел через альвеоло-капиллярную мембрану, связался с гемоглобином в эритроцитах, и они были доставлены к месту измерения. Для этого требуется определенное время.

Время задержки получения результатов после изменения альвеолярной оксигенации зависит, в основном, от скорости кровотока, конструктивных особенностей пульсоксиметра, и места установления датчика. Обычно при использовании пальцевого датчика время задержки в получении результатов со-

ставляет 25-45 сек, а при применении ушного или налобного – 10-30 сек.

Метод выбора – установка датчика на палец кисти. Использование многоразовых датчиков в виде клипс сопровождается сдавлением тканей. Что приводит к уменьшению кровотока. Поэтому необходимо следить, чтобы датчик на одном месте не находился более 2-3 часов. Ушной датчик имеет преимущество в случае тканевой гипоперфузии и применения вазопрессоров, налобный – во время транспортировки больных. Достоверность результатов пульсоксиметрии снижается при расстройствах периферической микроциркуляции, в таких случаях целесообразно выполнить анализ газового состава артериальной крови.

Напряжение кислорода в артериальной крови (PaO2) и уровень сатурации хорошо коррелируют между собой, но только в интервале SpO2 >75% и < 95%. Например, SpO2 75% будет соответствовать PaO2 40 мм рт. ст., а SpO2

92% – PaO2 70 мм рт. ст.

Пульсоксиметры разных изготовителей значительно различаются по точности проводимых измерений, чувствительности, помехоустойчивости и другим эксплуатационным характеристикам.

Если вы прибрели аппарат малоизвестной фирмы, чтобы убедиться в его исправности, перед началом эксплуатации будет нелишним провести сравнительные синхронные измерения, сравнив полученные результаты с другими, полученными на заведомо исправном пульсоксиметре.

Гипоксемия

Традиционно пульсоксиметрия проводится в целях:

Раннего выявления гипоксемии (SpO2

<92%);

Для контроля за параметрами оксигенации и вентиляции у пациентов с целью поддержания сатурации на оптимальном уровне. Для большинства

клинических ситуаций SpO2 должна быть >92% и < 98%.

Низкие значения SpO2 на дисплее прибора могут быть обусловлены не только нарушениями в транспорте кислорода и особенностями состояния больного, но и различными артефактами, влияющими на правильность получаемых результатов.

Причины низкого SpO2, обусловленного состоянием пациента:

Низкий FiO2; Неадекватная вентиляция;

Неадекватной перфузией конечности, на которой производят измерение, или при системной гипотонии;

При гипотермии и холодных конечностях происходит вазоконстрикция и показания пульсоксиметра становятся неверными;

Нарушениями соотношения перфузия/вентиляция, с нарастанием шунтирования крови в легких справа налево; Патологическими соединениями НЬ

(метгемоглобин, сульфгемоглобин); Введением красителей (метиленовый

синий, индоцианин зеленый, индигокармин);

Венозным застоем;

Отсутствием пульсовой волны (например, при экстракорпоральном кровообращении);

Причины низкого SpO2, обусловленного работой монитора:

Неисправностью датчика;

Электрическими помехами (работой электрохирургического оборудования и др.);

Наложением инфракрасного излучения внешнего источника, которое может воспринимать датчик, приводя к ложнозавышенным результатам (закрытие зоны исследования светонепроницаемым материалом решает проблему);

Неисправностью кабеля; Вибрацией оборудования.