5 курс / Онкология / Пособие_дежуранта_Рекомендации_для_практикующих_врачей

Внимание. Катехоламины используются только по жизненным показаниям – очень высок риск фибрилляции сердца.

Нарушения ритма и проводимости сердца весьма разнообразны, но большинство из них проходит после нормализации температуры. По возможности, старайтесь не назначать антиритмики, так как их действие в условиях гипотермии непредсказуемо; При остановке сердечной деятельности используют алгоритм СЛР – см. стр. 329 глава Сердечно-легочная реанимация.

Литература

1.Emergency Medicine Secrets., Vincent J. Markovchick, M.D., Peter T Pons, M.D., Katherine A. , 2010, ISBN 0323071678, 9780323071673

2.Реанимация и интенсивная терапия для практикующего врача Автор: Радушкевич В.Л., Барташевич Б.И. Издательство: МИА ISBN: 978-5- 9986-0062-3 Год издания: 2011. Глава 27.

Если больной поступил в ранние сроки после обморожения (до 6 часов), то существует возможность уменьшить степень тканевых повреждений, используя медикаментозную терапию.

Взависимости от механизма возникновения, обморожение может сочетаться

собщим переохлаждением, токсическим и алкогольным опьянением, скелетной травмой, инсультом, ТЧМТ и многими другими заболеваниями и состояниями. В таких случаях часто не представляется возможным реализовать все возможности консервативного лечения отморожений.

Вто же время встречаются случаи, когда можно провести полноценную профилактику тканевого повреждения.

Поскольку состояние таких больных не слишком тяжелое, очень часто можно наблюдать такую картину: пациентов длительно обследуют в приемном покое. При этом никакой терапии, кроме, разве что обезболивания, этим пациентам не назначается.

Обморожение

При обморожении от действия низких температур может пострадать любой участок тела, но чаще других (приблизительно, в 90% случаев) страдают верхние и (или) нижние конечности. Ниже речь пойдет о глубоких обморожениях, когда ткани подверглись полному замораживанию.

В типичных случаях установление диагноза не представляет сложностей: пораженный участок холодный и плотный на ощупь, белого или воскового цвета. Кожа обезвожена, после согревания становится багровой, синей или черной. Обычно в течение 24-48 часов формируются волдыри с геморрагическим или серозным содержимым.

Никогда нельзя заранее сказать, чем закончится лечение. Но в любом случае глубокие обморожения приводят к частым ампутациям и стойкой инвалидизации.

Внимание. Нельзя откладывать мероприятия по лечению больных с обморожениями до «полного» обследования больного.

Чем дольше ткани находятся в замороженном состоянии, тем хуже отдаленный прогноз.

Для получения эффективного лечения и наблюдения рекомендуется перевод пострадавшего в палату интенсивной терапии.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови; Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды); Глюкоза крови; Мочевина, креатинин;

Газы крови, pH, кислотно-основное состояние; Лактат крови; Коагулограмма;

Общий анализ мочи;

Из-за развития болевого синдрома в период восстановления чувствительности (при температуре, приблизительно, 10°С), больной будет пытаться прекратить процесс размораживания. Убедите его не делать это, введите анальгетик.

Внимание. Процесс размораживания не должен прерываться до полного согревания конечности [2].

После согревания наложите свободную бинтовую повязку. В случае обморожения конечностей обязательно отделите марлевой повязкой пальцы между собой. Иммобилизуйте пораженную конечность при помощи гипсовой лангеты.

Внимание. Всегда используйте только предложенные в этом разделе способы размораживания тканей.

Другие, часто рекомендуемые в нашей литературе способы (инфракрасные излучатели, СВЧ и УВЧ, «синие лампы», грелки, теплый воздух, растирание спиртом, холодная вода и многие другие) приводят к непредсказуемым результатам.

Обезболивание

Размораживание сопровождается выраженной болезненностью. Наркотические анальгетики наиболее эффективно купируют боль (морфин и др.), их стоит назначить, как только процедура размораживания начнется.

Профилактика и лечение тромбозов

Нестероидные противовоспалительные средства

Восстановление перфузии в ишемизированных и поврежденных тканях сопровождается усилением свободнорадикального окисления, активацией нейтрофилов. Что в свою очередь приводит к активации цикла арахидоновой кислоты

ивыходу из клеток ее продуктов. Простагландин F2a (PGF2a) и тромбоксан A2 (TXA2) вызывает агрегацию тромбоцитов

итромбоз капилляров. В зависимости от

степени капиллярного повреждения, процесс заканчивается: или сосудистым восстановлением с растворением сгустков. Или тромбозом сосудов, с последующей ишемией, некрозом и гангреной тканей.

По сути, используются те же подходы, как и при консервативном лечении артериальных тромбозов другой локализации.

Приведенные ниже группы препаратов показали свою наибольшую эффективность в случае их применения в первые 6 часов после размораживания.

И, вероятно, сохраняют определенную эффективность при назначении их в первые сутки. Очевидно, что должны учитываться противопоказания при их назначении. И особенно осторожно надо подходить к назначению тромболитиков – см. стр. 132.

Самые доступные и относительно безопасные в применении ингибиторы TXA2 – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Все рекомендуемы ниже препараты желательно назначить до начала размораживания.

Ибупрофен и ацетилсалициловую кис-

лоту используют в дозах 300-500 мг для профилактики обморожений.

Наиболее изучены: ибупрофен по 400600 мг 3-4 раза в день в течение 3-5

дней. Ацетилсалициловая кислота по

300-500 мг 1 раз в день, некоторые авторы рекомендуют продолжать курс до момента выписки больного из стационара. Кетопрофен (Кетонал) обладает выраженным противовоспалительным и анальгезирующим действием. Внутривенно – инфузия 100-200 мг в 100 мл физиологического раствора натрия хлорида в течение 0,5-1 часа каждые 8 часов, в течение 1-3 суток;

Внимание. Метамизол (Анальгин), парацетамол обладают низкой противовоспалительной, дезагрегационной активностью и не должны назначаться вместо рекомендуемых выше НПВС.

Тромболитики

Тромболитики назначаются с целью ликвидировать или уменьшить степень сосудистых микротромбозов. Алтеплаза

– тканевой активатор плазминогена (ТАП), tPA) – наиболее применяемый для лечения отморожений препарат. Не существует общепринятой схемы введения препарата, но чаще используется эта: болюс 0,15 мг /кг с последующей инфузией со скоростью 0,15 мг/кг/ ч в течение 6 часов до максимальной дозы 100 мг.

Стрептокиназа – возможно, несколько уступает современным тромболитикам по эффективности и безопасности применения, но стоимость ее, по сравнению с другими препаратами этой группы, невысока. Эффективность ее применения при отморожениях малоизучена. Методика внутривенного введения стрептокиназы. При отсутствии противопоказаний ввести в/в 1,5 млн. МЕ стрептокиназы в течение 60 мин;

Введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина

Одновременно с введением ТАП, и после окончания инфузии стрептокиназы, назначается введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. В зависимости от ситуации, выбирают один из вариантов:

Фондапаринукс, синтетический ингибитор Xa фактора, демонстрирует лучший профиль эффективность/безопасность.

Вводят в/в 2,5 мг до начала введения тромболитика. В последующем вводят в

дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение 3-5 дней; Эноксапарин (Клексан) 30 мг в/в за 15

минут до введения тромболитика. Затем по 0,75-1 мг/кг подкожно через 12 часов в течение 3-5 дней; Гепарин вводят в/в болюсом 5000 ЕД, а

затем инфузия со скоростью 1000-1200 ЕД/час в течение 24-48 часов (поддержания АЧТВ выше нормы в 1,5-2,5 раза). Затем гепарин по 5000 ЕД три раза в сутки в течение 5-7 дней с контролем АЧТВ.

Антиагреганты

Илопрост – антиагрегантное средство, аналог простациклина PGI2. Подавляет агрегацию, адгезию и активацию тромбоцитов; вызывает дилатацию артериол и венул, снижает повышенную сосудистую проницаемость, активирует фибринолиз, подавляет адгезию и миграцию лейкоцитов после повреждения эндотелия, уменьшает образование свободных радикалов кислорода. Илопрост при тяжелых обморожениях вводился в/в со скоростью 0,5-2 нг/кг/мин в течение 6 часов и показал весьма обнадеживающие результаты [3]. К сожалению, стоимость препарата чрезвычайно высока.

«Традиционные» препараты

Часто назначаемые при обморожени-

ях препараты, но их эффективность, в

плане улучшения исходов, неизвестна. Рекомендуются для этих целей использовать десятки препаратов разных групп. Мы чаще используем:

Пентоксифиллин ингибирует агрегацию тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровообращения. Вводится в/в капельно, или шприцевым дозатором, по 200-300 мг 2 раза в сутки. Скорость введения – 100 мг/час. Длительность применения 3-5 суток;

Ксантинола никотинат сочетает свой-

ства лекарственных средств группы теофиллина и никотиновой кислоты: оказывает антиагрегантное действие, расширяет периферические сосуды, улучшает коллатеральное кровообращение. Вводится в/в капельно, или шприцевым дозатором, по 1,5 г (10 мл 15% раствора) 3 раза в сутки. Скорость введения – 500 мг/час. Длительность применения 3-5 суток. Если в/в введение недоступно, внутрь, после еды, по 300-600 мг 3 раза в день;

Другие методы лечения:

Гиповолемия и дегидратация у этих больных встречается часто. Для лечения используются солевые сбаланси-

рованные растворы (р-р Рингералактат, Стерофундин изотонический и др.).

Теоретически, инфузия 200 мл 7,5%

раствора натрия хлорида, проводимая одновременно с процедурой размораживания, должна не только улучшить перфузию, но и повысить осмолярность во внеклеточном секторе, тем самым немного снижая вероятность образования крупных кристаллов льда из мелких;

Антибиотики следует назначить, если есть какие-либо признаки инфекции;

Для уменьшения отека придайте пораженной конечности приподнятое, по отношению к уровню сердца, положение; Все пузыри с не геморрагическим содержимым должны быть вскрыты – их жидкость содержит высокие концентрации простагландина F2a (PGF2a) и

тромбоксана A2 (TXA2);

Сеансы гипербарической оксигенации; Профилактика столбняка – см. стр. 471.

Литература

1.Голомидов А.Я. О профилактике и лечении отморожений // Вестник хирургии, 1958, с. 126-

2.State of Alaska Cold-Injury Guidelines. Rev 11/03. www.chems.alaska.gov

3.Cauchy E, Cheguillaume B: A controlled trial of a prostacyclin and rt-PA in the treatment of severe frostbite. N Engl J Med 2011; 364:189-190

Нефатальное утопление

Нефатальныое утопление (НУ) – долгосрочное или временное выживание пациента после гибели от удушения или потери сознания вследствие его погружения в жидкую среду. Чаще всего жидкой средой служит вода.

Различают: «сухое НУ» – когда вода вследствие ларингоспазма не проникла в легкие. И «мокрое НУ» – когда вода в легкие проникает, что и наблюдается в подавляющем большинстве случаев [1]. Нефатальное утопление сопровождается высокой инвалидностью и смертностью.

Внимание. Даже если больной поступает в стационар после нефатального утопления в стабильном состоянии и ясном сознании, он должен наблюдаться в палате интенсивной терапии, по крайней мере, в течение суток.

Вода, попавшая в легкие, вызывает вазоспазм, бронхоспазм и ателектаз альвеол за счет разрушения сурфактанта. Понятно, что при этом резко нарушается вентиляционно/перфузионное соотношение и происходит значительный сброс крови через капиллярную сеть невентилируемых альвеол. Легочная гипертензия может привести к развитию правожелудочковой недостаточности.

Было показано, что попадание в легкие всего 1-3 мл/кг жидкости приводит к значительной гипоксемии [2]. Если несчастный случай произошел в бассейне, то антисептик, содержащейся в воде (обычно, хлор), может вызвать развитие токсического пневмонита.

Тяжесть гипоксемии зависит от степени легочного поражения. Крайне тяжелая

– острый респираторный дистресссиндром (ОРДС).

После спасения больного гипоксемия не только ни исчезает, но и может прогрессировать. Иногда стремительно. Отметим, что повреждение альвеолокапиллярной мембраны при НУ не столь выражено, как, например, при сепсисе.

При благоприятном течении заболевания и правильной терапии гипоксемия у большинства пораженных регрессирует за 2-5 суток. Крайне редко причиной асфиксии служат рвотные массы, ил, песок.

Мы знаем, что пресная вода гипотонична по отношению к плазме, и во время утопления она через альвеолярно – капиллярную мембрану быстро поступает в сосудистое русло, вызывая гиперволемию и снижение осмолярности.

А при утоплении в морской воде, которая является гиперосмолярной, жидкость из сосудистого русла, наоборот, перераспределяется в альвеолы, приводя к гиповолемии.

Но учитывая, что даже при утоплениях, закончившихся смертью пациента (взрослые пострадавшие), количество аспирируемой воды в легких не превы-

сило 6-8 мл/кг, маловероятно, чтобы столь малый объем мог существенно увеличить или уменьшить ОЦК [2]. И вызвать тяжелый гемолиз, который бы потребовал специального лечения – если речь идет об утоплении в пресной воде.

Глюкоза крови; Свободный гемоглобин;

Мочевина, креатинин крови;

Газы крови, pH, кислотно-основное состояние; Лактат крови; Коагулограмма;

Общий анализ мочи; Кровь и моча на алкоголь и яды.

Инструментальные исследования

Внимание. Нет необходимости реализовывать какой-то особый алгоритм оказания помощи при нефатальном утоплении в зависимости от осмолярности воды.

Гипотония часто развивается у больных, переживших утопление. Наиболее частые причины:

Гиповолемия вследствие капиллярной утечки;

Вазодилатация – как проявление реперфузионного синдрома;

Правожелудочковая недостаточность вследствие легочной гипертензии;

Разнообразные нарушения ритма сердца.

Безусловно, наиболее тяжелым осложнением утопления, максимально влияющим на долгосрочный прогноз, яв-

ляется гипоксическое поражение головного мозга.

После того, как утопающий потерял сознание, необратимые повреждения мозга обычно развиваются уже через 4-6 минут. Даже если утопление произошло в очень холодной воде, гипотермия у

взрослых людей не успевает развить-

ся. Только очень маленькие дети, или если до утопления взрослый человек или ребенок длительно находились в холодной воде, пострадавший может избежать серьезных неврологических осложнений и после упомянутого выше срока.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови; Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды);

Электрокардиограмма (ЭКГ); Рентгенография грудной клетки; Рентгенография шейного отдела позвоночника; КТ или МРТ у больных с потерей созна-

ния и (или) при изменѐнном психическом статусе; Рентгенография или КТ любой части те-

ла, если имеется подозрение на ее повреждение.

Мониторинг

Пульсоксиметрия; ЭКГ; Температура тела; Неинвазивное АД.

Лечение

Обеспечение оптимальной оксигенации крови

Если у пациента с сохраненным сознанием имеются признаки гипоксемии

(SpO2 <92%, PaO2 < 80 мм рт. ст.), назна-

чаем ингаляцию кислорода через лицевую маску или назальные катетеры. Изменяя скорость подачи кислорода, пытаемся обеспечить оптимальные параметры сатурации крови – SpO2 должна быть

>92% и < 98%.

Внимание. В течение всего периода лечения больного старайтесь не допускать гипероксемии (SpO2 >98%) и используйте минимально приемлемую концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2). Так как повышенное содержание кислорода в дыхательных смесях усиливает ателектазирование альвеол.

Если гипоксемия и одышка не устраняется ингаляцией кислорода, используйте неинвазивную ИВЛ в режиме SPAP, BiPAP. Или традиционную ИВЛ, используя низкие дыхательные объемы, ограниченное давления на вдохе и оптимальное давление в конце выдоха – см. лечение ОРДС стр. 211.

Экстракорпоральная мембранная оксигенации (ЭКМО) может быть применена, если есть вероятность восстановления неврологических функций у пациента, а традиционная ИВЛ не обеспечивает приемлемый уровень оксигенации.

ние к этому времени не восстановилось, следует предполагать плохой неврологический прогноз.

Отек мозга и повышение ВЧД встречается часто при тяжелом ишемическом поражении мозга. К сожалению, использование осмотерапии (маннитол, гипертонические растворы натрия хлорида), барбитуратов, кортикостероидов и контроля ВЧД не улучшило исходы. Рассматривается возможность применения терапевтической гипотермии (см. стр.

338).

Инфузионная терапия

При отсутствии небулайзера исполь-

зуют дозированные аэрозольные бета- 2-агонисты короткого действия – саль-

бутамол (1 доза – 100 мкг), фенотерол гидробромид (1 доза – 200 мкг). Однако, если сознание пациента нарушено, ими пользоваться неудобно.

Гипотермия

Гипотермия может усугублять брадикардию, ацидоз и гипоксемию. В то же время при церебральных поражениях рассматривают возможность проведения терапевтической гипотермии (32-34°C) – см. стр. 338.

К активному согреванию больного прибегают, если нет признаков поражения мозга. Для уменьшения озноба и дрожи используют введение магния сульфата 25% – 10,0 в/в, наркотических анальгетиков (промедол, морфин).

Антибактериальная терапия

При попадании воды в дыхательные пути, существует риск инфицирования легких и развития пневмонии. Чаще назначают цефалоспорины 3 поколения. Например, цефтриаксон 1 г. в/в 2 раза в сутки.

поддержания скорости клубочковой фильтрации. Что ведет к дальнейшему росту внутрилоханочного давления и развитию болевого синдрома. Растяжение верхних мочевых путей стимулирует сокращение гладких мышечных волокон мочеточника, которые будут усиленно перестальтировать для продвижения препятствия, вызвавшего обтурацию. Эти длительные сокращение мышц приводят к накоплению молочной кислоты, стимулирующей болевые рецепторы.

Почечная колика характеризуется острой, труднопереносимой болью в области почек. Боль может иррадиировать в спину, в паховую, подвздошную область, заставляет пациента метаться, менять положение тела.

В большинстве случаев боли сопровождаются тошнотой и рвотой, что делает невозможным энтеральный прием медикаментов, а в некоторых случаях приводит к значительной дегидратации пациента. Также характерно сочетание боли с позывами к мочеиспусканию и макрогематурия.

Неотложное лечение

Обезболивание

Литература

1.Golden FS, Tipton MJ, Scott RC. Immersion, neardrowning and drowning. Br J Anaesth 1997; 79:214.

2.Drowning . Author: Suzanne Moore Shepherd, MD, http://emedicine.medscape.com

Почечная колика

Почечная колика (ПК) развивается вследствие острого нарушения оттока мочи по верхним мочевым путям – ча- шечно-лоханочной системы почки и мочеточнику. Хотя мы часто ассоциируем ПК с мочекаменной болезнью, причины нарушения оттока мочи могут быть самые различные: воспаление, опухолевый процесс, папиллярный некроз и др.

В ответ на повышение внутри почечного давления, интерстициальные клетки мозгового слоя почки выделяют простагландин Е2, который в свою очередь увеличивает почечный кровоток для

Внимание. Диагностическим процедурам должна предшествовать ликвидация или уменьшение болевого синдрома.

Большинство специалистов считают, что если нет противопоказаний, лучшим вариантом стартовой терапии является применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [1]. Их эффективность связана с торможением синтеза простагландина E2 в почках, что способствует уменьшению почечного кровотока и снижению выработки мочи и внутрилоханочного давления.

За счет противовоспалительного действия НПВС уменьшают отек в зоне окклюзии. По сравнению с наркотическими анальгетиками они реже вызывают тошноту и рвоту, не угнетают дыхания. Но есть определенная проблема – мал вы-

Инфузионная терапия

Нет доказательств, что рутинное проведение инфузионной терапии показано больным с ПК.

Скорее наоборот – активная инфузионная терапия может способствовать повышению внутрилоханочного давления. К введению сбалансированных солевых растворов прибегают, если есть признаки дегидратации, а энтеральный прием жидкости по каким-то причинам затруднен.

Антибактериальная терапия

Раннее назначение антибиотиков безусловно показано, если есть признаки пиелонефрита и (или) сепсиса. Также обычно назначают антибиотики при затянувшемся на несколько часов приступе ПК. В качестве стартовой терапии чаще применяют цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим, цефоперазон/сульбактам). Цефтриаксон к тому же оказывает обезболивающее действие;

Тошнота и рвота

При тошноте и рвоте наиболее эффективны селективные блокаторы серотониновых 5-HT3-рецепторов: трописетрон 5 мг 1 раз в сутки в/в или ондансетрон по 4-8 мг 2 раза в сутки в/в. Но высокая стоимость ограничивает возможность применение этих препаратов. Дроперидол, применяемый в дозе 0,6- 1,2 мг в/в 1-3 раза в сутки, и практически безопасен (почти не удлиняет интервал Q-T) и достаточно эффективен для лечения и профилактики ПОТР. Если использовать более высокие дозы, риск побочных эффектов дроперидола резко возрастает. Блокатор дофаминовых ре-

цепторов метоклопрамида гидрохло-

рид (Церукал), вводят по 10 мг 3-4 раза в сутки в/в.

Обследование

После уменьшения болевого синдрома пациента обследуют.

Лабораторные методы

Общий анализ крови. Изменения показателей в целом не характерно для почечной колики. У дегидратированных больных могут повышаться концентрация гемоглобина и число эритроцитов;

Креатинин, мочевина. Высокие показатели являются противопоказанием выполнением экскреторной урографии и назначения НПВС; Общий анализ мочи. Эритроцитурия

встречается приблизительно у 80% больных с почечной коликой. Лейкоцитурия и бактериурия свидетельствуют о наличии инфекции мочевых путей.

Инструментальные методы обследования.

Ультразвуковое исследование почек и верхних мочевых путей – наиболее доступный метод, позволяющий выявить камни почек, верхней и, в ряде случаев, нижней трети мочеточника, а также расширение чашечно-лоханочной системы. Следует отметить, что примерно у 25% больных не находят патологических изменений и расширения ча- шечно-лоханочной системы, что требует проведения дополнительных методов исследования;

Неконтрастная спиральная компьютерная томография (КТ) – этот метод дает наиболее полную информацию о причине обструкции, вызвавшую развитие ПК. А, заодно, выявить/исключить многие заболевания органов брюшной полости.

Экскреторная урография, до недав-

него времени «золотой стандарт» в диагностике ПК, в настоящее время выполняется при невозможности выполнения КТ. Экскреторная урография позволяет выявить рентгенконтрастные камни мочевых путей. Во время приступа почечной колики, когда имеется сегментарный спазм чашечнолоханочной или мочеточниковой мускулатуры с одновременным ослаблением кровотока в кортикальной зоне