5 курс / Онкология / Пособие_дежуранта_Рекомендации_для_практикующих_врачей

Внимание! Больные с выявленным ИЭ должны проходить обследование в специализированных кардиохирургических стационарах.

Консервативное лечение больных с ИЭ в кардиологических отделениях менее эффективно. Особенно неблагоприятно протекают стафилококковые, грибковые

эндокардиты, а также эндокардиты протеза клапана. Эти виды ИЭ сопровождаются частыми сосудистыми осложнениями – инсультами, эмболиями крупных артерий, септическими инфарктами легких, почечными поражениями.

Внимание. После идентификации возбудителя, воспользуйтесь официальными рекомендациями по лечению инфекционного эндокардита

[1,2,4].

Эмпирическая антибактериальная терапия

Но далеко не у всех больных удается определить этиологию возбудителя. Также при тяжелом течении ИЭ начало антибактериальной терапии не может быть отложено до получения результатов микробиологического исследования крови. В таких случаях антибактериальную терапию назначают эмпирически, с учетом того, что наиболее часто (до 90%) ИЭ вызывают возбудители следующих групп: стрептококки, стафилококки и энтерококки.

Существует множество рекомендаций различного уровня по эмпирической терапии ИЭ. В том числе – отечественные [2]. Но если подходить к проблеме с точки зрения безопасности пациента, в условиях, когда мониторинг концентрации антибиотиков в крови не проводится,

рекомендации British Society for Antimicrobial Chemotherapy представляются

Положительный ответ = 1 баллу.

Интерпретация полученных результатов по шкале CURB-65

Рекомендации по лечению тяжелой внебольничной пневмонии

Крайне тяжелая пневмония

При CURB-65 = 4-5 баллов, или АРAСНЕ-II >25 баллов, или SOFA>8 баллов:

Начинайте лечение, как при септическом шоке (см. стр. 250);

Приподнятое положение головного конца кровати на 35-45 градусов – после стабилизации гемодинамики.

Если оксигенотерапия не обеспечивает приемлемые параметры оксигенации

(РаO2 > 70 мм рт. ст., SрO2 > 92%), ис-

пользуют различные варианты респираторной поддержки – см. стр. 218, 223;

Назначьте наиболее эффективную антибактериальную терапию:

В качестве стартовой терапии – руководствуйтесь приведенными в таблице рекомендациями;

или назначьте в/в ванкомицин + ме-

ропенем + макролид; или в/в цефтаролин фосамил + мак-

ролид. Цефтаролин (Зинфоро) является предстваителем пятого поколения цефалоспоринов, активен в отношении метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA).

Мы предлагаем использовать последние две комбинации потому, что нет

никакой удовлетворенности результатами лечения тяжелой пнев-

монии с использованием традиционных стартовых схем антибактериальной терапии – летальность очень высока. Теоретически, предложенные комбинации должны обеспечить максимальную эффективность антибактериальной терапии.

Заметим, что, как правило, времени для смены антибиотика в случае неэффективности стартовой антибактериальной терапии при этой форме пневмонии все равно не остается.

В менее тяжелых случаях руковод-

ствуйтесь приведенными ниже рекомендациями:

При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным; отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз;

Препаратами выбора стартовой терапии являются внутривенные цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с макролидами для внутривенного введения

(кларитромицин, спирамицин, азитромицин).

Внимание. Эритромицин в настоящее время не рекомендуется использовать в лечении ВП [1];

Настоятельно не рекомендуем использовать монотерапию фторхинолонами,

втом числе и респираторными, в ле-

чении ВП любой тяжести.

Наш собственный опыт лечения тяжелой внебольничной пневмонии (3-5 баллов по шкале CURB-65) левофлоксацином принес обескураживающий результат – все 12 пациентов потребовали дополнительного назначения другого антибиотика (или его замены). Причина низкой эффективности левофлоксацина (Таваника) осталась неясной, но мы перестали использовать этот препарат в лечении тяжелых ВП. Не так давно это наблюдение было подтверждено исследованием, где оценивалась эфективность респираторных фторхинолонов и комбинаци бета-лактамов и макролидов

влечении тяжелой ВП с септическим шоком [2]. Комбинированная терапия оказались значительно эффективней.

Кроме этого, учитывая широкую распространенность туберкулеза легких, прием фторхинолонов может маскировать его проявления и способствовать росту резистентных форм упомянутого заболевания [4].

При стартовой терапии фторхинолоны могут назначаться в качестве второго

препарата, если имеется аллергия к бе- та-лактамам или макролидам [3].

Замечу, что изложенный в этом пункте подход противоречит рекомендациям по лечению ВП Российского респираторного общества, где респираторные фторхинолоны считаются оптимальным выбором в качестве препарата для стартовой терапии для многих категорий больных [1].

Но очень близок к совместным реко-

мендациям Chest Societ и Department of Pulmonary Medicine, National College of Chest Physicians Indian [4].

Есть еще один аспект, который не упоминается в руководствах по лечению пневмонии, но с чем мы постоянно сталкиваемся – плохое качество и фальсификация антибактериальных средств. Так что и по этим соображениям комбинированная антибактериальная терапия представляется более предпочтительным вариантом.

Выбор антибиотика для стартовой терапии при внебольничных пневмониях

Выбор антибиотика при лечении внебольничных пневмоний у госпитализи-

рованных больных, в зависимости от клинической ситуации – см. Табл. 1 [5]. Дозировки препаратов – см. Таблица 3.

Стр.187.

В настоящее время отсутствуют до-

казательства целесообразности

назначения биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (включая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), а также длительного применения НПВС и ненаркотических анальгетиков при ВП [1];

Не назначайте свежезамороженную плазму, если нет клинически значимой коагулопатии, кортикостероиды (если нет септического шока); Следует отдавать предпочтение мак-

ролидным антибиотикам с улучшенны-

ми фармакокинетическими свойствами

– кларитромицину, азитромицину, моксифлоксацину, спирамицину;

Очень часто в нашей стране, по неизвестным для автора причинам (подозреваю, в основном из-за звучного названия препарата), в состав стартовой антибактериальной терапии включают метронидазол. На самом деле его назначение имеет какой-то смысл только при аспирационной пневмонии или абсцессе легкого;

Не назначайте для стартовой антибактериальной терапии цефазолин, пре-

параты группы тетрациклина (в том

числе тигециклин), цефтазидим, клиндамицин, линкомицин – эффек-

тивность этой группы препаратов при ВП невелика.

Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония

Критерий диагностики внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонии (НП):

развивается после 48 часов с момента госпитализации в ЛПУ.

Летальность составляет 20-50% [3].

Для успешного лечения очень важно как можно быстрее установить этиологический диагноз. Многие из этих больных находятся на управляемом дыхании, что облегчает получение материала для микробиологических исследований путем эндотрахельной аспирации. Наиболее часто НП вызывают аэробные грам (–) микроорганизмы – Pseudomonas . aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriacae,

Acinetobacter spp. Достаточно часто встречаются грам (+) метициллинорези-

стентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA), относящийся к грам (+) бактериям.

В последние годы стали чаще встречаться полирезистентные микроорганиз-

мы - Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia.

Чаще всего, заболевание носит полимикробный характер. К микроорганиз-

мам, которые не имеют этиологической значимости при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний, относятся

Streptococcus

viridans, Enterococcus spp., коагулазане-

гативные стафилококки, Neisseria spp., грибы [6].

Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний, выбор антибиотика

Выбор стартовой антибактериальной терапии облегчит – см. Табл. 2. Стр.186. Дозы препаратов – см. Таблица 3.

Сводные рекомендации по больничным и внебольничным пневмониям

Базисные мероприятия

Проводятся до выхода больного из тяжелого состояния. Терапия должна быть направлена на достижение следующих параметров гомеостаза:

РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в пределах 35-40 мм рт. ст;

PetСO2 36-45 мм рт. ст;

Насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом (ScvO2) > 70%;

Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л; Натрий крови 137-145 ммоль/л;

Осмолярность 285-295 мосм/л; Гематокрит > 30%, Нb > 80 г/л; Лактат <2 ммоль/л; Диурез > 0,5 мл/кг/ч;

Дозы антибактериальных препаратов при лечении пневмонии

В Таблице 3 приведены дозы антимикробных препаратов при внутривенном введении для лечения больничных и внебольничных пневмоний у пациентов с

нормальной функцией печени и почек.

Цефалоспорины с антисинегнойной активностью

Непрерывная инфузия антибиотиков

Для экономии антибиотиков, при среднетяжелом или тяжелом течении внебольничной пневмонии, их можно вводить в виде непрерывной инфузии.

Также этот метод в ряде случаев снижает вероятность возникновения резистентных к антибактериальной терапии форм возбудителя (например, к меропенему).

Вначале внутривенно за 15-30 минут вводится «нагрузочная доза». Она рав-

на разовой дозе.

Затем оставшаяся часть суточной дозы антибиотика в виде непрерывной инфузии равномерно вводится в течение суток. В последующие дни «нагрузочные дозы», чаще всего, не используют.

При таком режиме введения расчетную суточную дозу антибиотика уменьшают приблизительно на 30%. Этот режим введения антибиотиков не влияет на исходы (по сравнению с традиционным способом введения).

Фторхинолоны, аминогликозиды, ко- тримоксазол, метронидазол для не-

прерывного введения не использо-

вать, так как их эффективность напрямую зависит от концентрации препарата в крови, а она при непрерывном введении относительно невысока.

Если стартовая антибактериальная терапия неэффективна

При неэффективности стартовой антибактериальной терапии (по клиническим показателям и данным объективного контроля), производится ее коррекция. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра (или их комбинация), с бактерицидным типом действия [1,3].

Рекомендуемые сроки смены антибактериальных препаратов в случае их неэффективности:

При пневмонии легкой и средней тя-

жести – через 2-3 суток;

При тяжелой пневмонии – через 36-48

часов;

Критериями прекращения антибактериальной терапии служат: нормали-

зация температуры тела в течение трех суток, исчезновение клинической и регрессия рентгенологической симптоматики;

При тяжелом течении внебольничных пневмоний и при любой степени тяжести нозокомиальных пневмоний антибиотики вводятся внутривенно. При крайне тяжелом течении пневмонии антибиотики используют в максимальных дозировках;

Если тяжесть состояния больного соответствует критериям сепсиса (см. стр. 250), то и лечить как больного с сепсисом;

Оксигенотерапия показана большинству больных с тяжелой пневмонией. Проводить до стабилизации состояния, пока сатурация крови при дыхании воздухом поднимется > 90-92%;

Инфузионная терапия

Больные с пневмонией требуют дополнительного приема жидкости (повышенная температура тела, тахипноэ – потеря приблизительно 500-800 мл/сут), в то же время избыточное введение жидкости усиливает накопление жидкости в поврежденном легком и ухудшает оксигенацию.

Не надо всем больным с пневмонией назначать в/в инфузионную терапию, если у него сохраняется приемлемый

уровень артериального давления, возможность самостоятельно принимать жидкости и пищу, нет олигурии.

Внимание. Не применяйте растворы глюкозы (если нет гипогликемии) и свежезамороженную плазму (если нет клинически значимой коагулопатии);

У больных с тяжелой пневмонией используем двухступенчатый подход:

1.Вначале энергичная инфузионная терапия, направленная на регидратацию и стабилизацию гемодинамики, восстановление диуреза. Используйте солевые растворы, и, при необходимости, р-р альбумина;

2.Если гемодинамика стабилизировалась – проводится консервативная инфузионная терапия с ориентирами на поддержанием нулевого суточного баланса (более подробно – в главе Интенсивная терапия ОРДС, см. стр. 209).

Респираторная поддержка

Важно использовать минимально ин-

вазивный вид респираторной под-

держки, обеспечивающий приемлемую степень оксигенации. Желательно, чтобы сохранялась дыхательная активность пациента. С успехом применяются инвазивные или неинвазивные режимы с сохранением спонтанной вен-

тиляции: Pressure support (PS) или

Constant Positive Airway Pressure (CPAP);

В более тяжелых случаях используются режимы, где сохраняется спонтанная дыхательная активность, напри-

мер, Biphasic Positive Airway Pressure

(BIPAP) или Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV);

В крайне тяжелых случаях проводится механическая вентиляция легких, как описано в главе ОРДС, см. стр. 211; Для седации используют: пропофол, наркотические анальгетики (фентанил, реже – морфин), кетамин, оксибутират натрия. Для поддержания ритма бодрствования пациента, близкого к естественному, назначайте пропофол в

ночное время – это позволяет снизить частоту возникновения делирия и экономить препарат. Бензодиазепины вызывают мышечную слабость и имеют длительный период полувыведения,

поэтому их лучше не назначать в ка-

честве седатиков.

– раствор натрия хлорида заменяем 0,25% раствором диоксидина.

Внимание. Помните, что пневмония – инфекционное заболевание. Не забывайте о собственной безопасности.

Литература

Внимание. При пневмонии, особенно внебольничной, чем длительней ИВЛ

– тем хуже исходы лечения. Надо принимать все меры, чтобы в наиболее ранние сроки перевести пациента на самостоятельное дыхание.

Очень часто ИВЛ злоупотребляют. Например, после аспирации (отравления, анестезия и т.д) назначается дли-

тельная ИВЛ « в целях профилактики»,

хотя приемлемую оксигенацию больной может обеспечить, дыша самостоятельно. В данном случае ИВЛ существенно увеличивает риск неблагоприятного исхода.

Другие рекомендации

У больных с тяжелой дыхательной недостаточностью велика вероятность возникновения стрессовых язв. Этим больным показано назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол) или блокаторов Н2-гистаминовых ре-

цепторов (ранитидин);

Для профилактики тромбозов и ТЭЛА у пациентов с тяжелой пневмонией назначьте низкомолекулярный гепа-

рин в профилактических дозах; Большинству больных с пневмониями

ингаляции не показаны. Но у больных с вязкой, труднооткашливаемой мокротой, можно использовать ингаляции

ацетилцистеина по 2-5 мл 20% рас-

твора 3-4 раза в сутки или 40-60 мг фуросемида 2-3 раза в сутки; Редко, в основном у пациентов с хро-

нически сниженным уровнем (например, при энцефалопатии) сознания (ШГ– 9-12 баллов) и ослабленным кашлевым рефлексом, можно наложить микротрахеостому. Каждые 2 часа вводим в нее 5,0 –0,9 % раствора натрия хлорида. При наличии гнойной мокроты

1.Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей.

Под редакцией Чучалина А.Г., Синопальникова А.И., Козлова Р.С. и др. М., 2010.

2.Rodríguez A, Mendia A, Sirvent JM, et al. Combination antibiotic therapy improves survival in patients with community-acquired pneumonia and shock. Crit Care Med 2007; 35:1493.

3.Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.

4.Gupta D, Agarwal R, Aggarwal AN, Singh N, Mishra N, Khilnani GC, Samaria JK, Gaur SN, Jindal S K. Guidelines for diagnosis and management of communi- ty-and hospital-acquired pneumonia in adults: Joint ICS/NCCP(I) recommendations. Lung India 2012;29:27-

5.А.П.Зузова, Р.С.Козлов, С.Б.Якушин. Нозокомиальная пневмония: современные тенденции и про-

блемы. Consilium-medicum. Том 06/N 5/2004

6.А.Г. Чучалин, Б.Р. Гельфанд. Нозокомиальная пневмония у взрослых (Национальные рекомендации). Клин микробиол антимикроб химиотер 2009,

Том 11, № 2

Выбор эмпирической антибактериальной терапии при некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей

Данный раздел предназначен не столько для пациентов ОРИТ, сколько для лечения сотрудников отделения и их родственников.

Рекомендуемы дозы антибактериальных и антивирусных препаратов

Амоксициллин/клавуланат 625 мг каждые 8 ч внутрь;