5 курс / Онкология / Национальное_руководство_по_паллиативной_медицинской_помощи_в_онкологии

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

В случае диареи большого объема существует вероятность быстрого обезвоживания с риском преренальной недостаточности, электролитным дисбалансом, особенно гипокалиемией. При невозможности компенсировать дефицит жидкости пероральной регидратацией следует проводить ее парентерально.

Препараты для терапии диареи назначаются в зависимости от типа диареи (см. табл. 2).

Таблица 2. Особенности терапии диареи в зависимости от ее типа

Препараты, наиболее часто применяемые при диарее

Лоперамид

Лоперамид, связываясь с опиоидными рецепторами кишечной стенки, снижает тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника, замедляет пассаж содержимого кишечника, уменьшает выделение жидкости и электролитов, повышает тонус анального сфинктера, что способствует удержанию каловых масс и урежению позывов к дефекации. Биодоступность лоперамида при пероральном приеме низкая, составляет около 40%, что объясняет отсутствие системных эффектов.

Лоперамид назначают с начальной дозы 4 мг, а затем по 2 мг каждые два–четы- ре часа или после каждого несформированного стула. Максимальная суточная доза – 8 капсул (16 мг).

Аналоги соматостатина

В случае тяжелой или стойкой диареи следует рассмотреть возможность применения аналога соматостатина – октреотида. Октреотид обладает рядом противодиарейных механизмов, которые включают подавление высвобождения инсулина, глюкагона, вазоактивного кишечного пептида, снижение моторики кишечника, повышение абсорбции воды, электролитов и питательных веществ в просвете кишки.

Обычная начальная доза октреотида составляет 100–150 мкг подкожно или внутривенно 3 раза в день. Поскольку существует зависимость доза-ответ в отношении противо-

390

диарейного эффекта, дозу можно титровать до 500 мкг подкожно (п/к) 3 раза в день или путем непрерывной внутривенной инфузии 25–50 мкг/ч.

Симптоматическая терапия включает прием адсорбентов, вяжущих и обволакивающих лекарственных препаратов.

Литература

1.A. Szilagyi, I. Shrier. Systematic review: the use of somatostatin or octreotide in refractory diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15 (12) : 1889-1897

2.H. Ruppin. Review: loperamide—a potent antidiarrhoeal drug with actions along the alimentary tract. Aliment Pharmacol Ther. 1987; 1 (3): 179-190

3.Nathan A, Cherny I. Evaluation and Management of Treatment-Related Diarrhea in Patients with Advanced Cancer. J Pain Symptom Manage. 2008;36(4):413-23.

4.Schroeder M.S. Clostridium di cile-associated diarrhea. Am Fam Physician. 2005;71 (5):921-928

5.Hofmann A.F. Bile acid malabsorption caused by ileal resection. Arch Intern Med. 1972;130 (4):597-605

6.Bass D.J., Forman L.P., Abrams S.E., Hsueh A.M. The e ect of dietary fiber in tube-fed elderly patients. J Gerontol Nurs. 1996; 22 (10): 37-44

7.Hiebert J.M., Brown A., Anderson R.G., et al. Comparison of continuous vs intermittent tube feedings in adult burn patients JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1981; 5 (1):73-75

8.Cascinu S., Bichisao E., Amadori D., et al. High-dose loperamide in the treatment of 5-fluoro- uracil-induced diarrhea in colorectal cancer patients. Support Care Cancer. 2000;8 (1):65-67

9.Benson B., Ajani J.A., Catalano R.B., et al. Recommended guidelines for the treatment of cancer treatment-induced diarrhea. J Clin Oncol. 2004; 22 (14):2918-2926

10.Основы паллиативной помощи / Под ред. Р. Твайкросса, Э. Уилкока. М., 2020.

11.Парфенов А.И. Диарея // Российский медицинский журнал. 1998;7.

391

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3. ЗАПОР

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Запор является частым тягостным симптомом, он встречается по различным данным у 32–87% паллиативных пациентов, чаще всего в популяции, принимающей опиоиды. У пожилых онкологических больных, получающих паллиативную помощь, запор является одной из наиболее распространенных жалоб.

Запор может осложниться развитием тошноты, рвоты, а в ряде случаев — кишечной непроходимостью.

Запор — это медленное движение кишечного содержимого по толстой кишке, приводящее к нечастому испражнению и отхождению сухого твердого стула.

Стандартное клиническое определение хронического (функционального) запора и опиоидиндуцированного запора основывается на Римских критериях IV (см. табл. 1).

Таблица 1. Диагностические Римские критерии IV для функционального

запора и запора, вызванного опиоидами

392

Патогенез запора

Запор представляет собой нарушение нормальных механизмов функционирования кишечника. Причины могут быть первичными (дисфункция толстой кишки) или вторичными (связанными с заболеваниями или приемом лекарств) (табл. 2).

Патогенетические механизмы запора:

●снижение моторики кишечника;

●снижение секреции электролитов и воды в тонкой кишке;

●повышение тонуса илеоцекального клапана;

●повышение абсорбции электролитов и воды в толстой кишке;

●дисфункция тонуса анального сфинктера;

●снижение аноректальной чувствительности (к растяжению) с потерей позывов к дефекации.

Таблица 2. Органические и функциональные факторы,

способствующие возникновению запора

393

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Втабл. 3 представлена информация о препаратах, наиболее часто вызывающих запоры

уонкологических больных.

Таблица 3. Лекарственные средства, способствующие возникновению

запора у онкологических пациентов

394

ДИАГНОСТИКА

Всех онкологических пациентов, особенно паллиативного профиля (в частности, принимающим опиоидные анальгетики), на приеме следует спросить о проблемах, связанных с актом дефекации. При наличии запора постараться найти причину и выявить ключевые факты его развития.

Оценка наличия и тяжести запора:

●частота стула, дата последней дефекации;

●требуются ли для акта дефекации дополнительные усилия;

●консистенция стула;

●ощущение неполного опорожнения;

●ощущение препятствия опорожнению;

●позывы к дефекации (присутствуют или отсутствуют);

●недержание кала (присутствует или отсутствует);

●признаки крови или слизи при дефекации;

●привычки в еде и питье;

●прием лекарственных средств;

●уровень физической активности;

●текущее / предыдущее использование слабительных;

●текущее / предыдущее использование других мер (ручное пособие для эвакуации кала, клизмы);

●изменение частоты и характера стула после начала опиоидной анальгезии;

●сопутствующие заболевания (синдром раздраженного кишечника, дивертикулярная болезнь, сахарный диабет, гипотиреоз и др.);

●факторы окружающей среды (отсутствие уединения, прикованность к постели и др.). Физическое обследование включает оценку нутритивного и неврологического статуса

пациента, обследование брюшной полости (пальпацию, аускультацию, осмотр промежности и пальцевое ректальное исследование). Обязательно следует исключить кишечную непроходимость!

Как правило, полный анамнез позволяет определить причину запора и дополнительных инструментальных методов обследования не требуется.

По показаниям проводятся следующие исследования:

●рентгенография брюшной полости;

●ОАК, биохимический анализ крови, гормоны щитовидной железы, ОАМ;

●колоноскопия;

●УЗИ/КТ/МРТ органов брюшной полости/малого таза и др.

ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение запора

Памятка для пациентов по предотвращению запоров:

По возможности прекратить прием или уменьшить дозу препаратов, способствующих запору (под контролем врача).

Коррекция рациона питания (включить в рацион отруби, овощи, фрукты). Обеспечить конфиденциальность и комфорт, позволяющие пациенту нормально опо-

рожняться.

395

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Использовать положение, которое увеличивает давление в брюшной полости во время акта дефекации (небольшая подставка для ног может помочь пациенту легче оказывать давление).

Увеличить потребление жидкости до 1,5-2 л/сут, включить фруктовые соки, минеральные воды.

Повысить активность в пределах возможностей пациента. Превентивное лечение запора при назначении опиоидов.

Таблица 4. Виды слабительных препаратов, наиболее часто назначаемых

в паллиативной медицине

Слабительные средства, которые не рекомендуются при запущенной стадии запора

396

Медикаментозное лечение запора

Слабительные препараты

Слабительные препараты – основная группа лекарственных средств для профилактики и терапии запоров (табл. 4). Выбор слабительного препарата зависит от предполагаемой причины/причин запора.

Суппозитории и клизмы

Суппозитории и клизмы являются препаратами выбора в тех ситуациях, когда при пальцевом исследовании прямой кишки выявляют полную закупорку прямой кишки каловыми массами.

Клизмы и суппозитории увеличивают содержание воды и стимулируют перистальтику, способствуя изгнанию, действуют быстрее, чем пероральные слабительные.

Суппозитории

Все суппозитории, содержащие глицерин, бисакодилоксифенизатин и его соединения, высвобождают CO2 и являются размягчителями стула и стимуляторами моторики прямой кишки. Они обычно применяются для краткосрочного лечения.

Клизмы

Клизмы используются в случаях, когда пероральное лечение не дает результатов в течение нескольких дней приема для предотвращения калового завала. Применение клизм сопряжено с риском перфорации стенки, повреждения слизистой оболочки прямой кишки с последующим ее инфицированием. Пациенты, принимающие терапевтическую или профилактическую антикоагулянтную терапию или страдающие нарушениями свертывания крови и тромбоцитопенией, более подвержены риску кровотечений или интрамуральных гематом.

Противопоказаниями к назначению клизм являются:

●нейтропения и тромбоцитопения;

●кишечная непроходимость;

●недавно проведенные колоректальные или гинекологические операции;

●анальная или ректальная травма в анамнезе (до заживления);

●тяжелый колит, воспаление или инфекции брюшной полости;

●боль в животе неопределенного генеза;

●лучевая терапия в анамнезе (при сохранении признаков ректита).

В табл. 5 представлены наиболее часто применяемые типы клизм.

Терапия опиоидиндуцированного запора

Если нет противопоказаний, всем пациентам, получающим опиоидные анальгетики, следует рекомендовать принимать жидкости в объеме не менее 1,5 л/сут и превентивно назначать слабительные препараты.

Препаратами первой линии для терапии опиоидиндуцированных запоров являются осмотические и стимулирующие слабительные. Обычно начинают с таблеток бисакодила 5–10 мг 1–2 р/с или таблеток сенны по 2 таблетки 1 р/с с эскалацией дозы при необходимости, при их слабой эффективности добавляют лактулозу 15 мл 1–2 р/с или макрогол по 1 пакетику 1 р/с.

Объемные слабительные не рекомендуются.

Комбинированные препараты, содержащие опиоидный анальгетик и налоксон, как было показано в исследованиях, снижают риск развития запора.

397

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 5. Типы клизм

398

Литература

1.Lacy BE, Mearin F, Chang L et al. Bowel disorders. Gastroenterology. 2016; 150:1393–1407

2.Larkin PJ, Sykes NP, Centeno C, et al. The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliat Med. 2008; 22:796–807.

3.Davies A., Leach C., Caponero R. et al. MASCC recommendations on the management of constipation in patients with advanced cancer. Supportive Care in Cancer. 2020; 28: 23–33.

4.Thorpe D.M. Management of opioid-induced constipation. Curr Pain Headache Rep. 2001; 5:237-240.

5.Sykes N.P. Constipation and Diarrhoea D. Doyle, G.W.C. Hanks, N. Cherny, K. Calman (Eds.), Oxford Textbook of Palliative Medicine (3), Oxford University Press, Oxford.2004:483-496].

6.Larkin PJ, Cherny NI, La Carpia D. et al. Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018;29(4):111-125.

7.Holzer P., Ahmedzai S.H., Niederle N., et al. Opioid-induced bowel dysfunction in cancer-re- lated pain: causes, consequences, and a novel approach for its management. J Opioid Manage. 2018; 5:145-151

8.Talley N.J. Serotoninergic neuroenteric modulators. Lancet. 2001;358: 2061-2068.

9.Haim N., Epelbaum R., Ben-Shahar M., et al. Full dose vincristine (without 2-mg dose limit) in the treatment of lymphomas. Cancer. 1994; 73:2515-2519.

10.Twycross R., Sykes N., Mihalyo M., Wilcock A. Stimulant laxatives and opioid-induced constipation. J Pain Symptom Manage. 2012;43: 306-313

11.Argo C.E., Brennan M.J., Camilleri M., et al. Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med. 2015; 16:2324-2337.

12.M. Connolly, P.J. Larkin. Managing constipation: a focus on care and treatment in the palliative setting. Br J Community Nurs. 2012;17: 60 62-64, 66-67.

13.Coggrave M., Norton C., Cody J.D. Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurological diseases. Cochrane Database Syst Rev, 2014.

14.Основы паллиативной помощи / Под ред. Р. Твайкросса, Э. Уилкока. М., 2020.

399

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/