5 курс / Онкология / Клиническая_и_эксперемент_онкология_заболеваемость

Рак прямой кишки занимает существенную

ально-экономического развития, и в странах,

часть в структуре колоректальных заболева-

переживающих серьезный переходный пери-

ний [5]. По оценкам GLOBOCAN в 2020 году

од, уровень заболеваемости имеет тенден-

по всему миру было зарегистрировано более

цию к равномерному росту с увеличением

1,9 млн новых случаев заболеваемости коло-

ИЧР [19]. Рост в странах с низким уровнем ри-

ректальным раком и 935 000 смертей. (Рис.

ска и более низким ИЧР, вероятно отражает

1,2). В целом колоректальный рак занимает

изменения факторов образа жизни и питания,

третье место по заболеваемости, но второе

т. е. сдвиг в сторону увеличения потребления

по смертности во всем мире. Уровень забо-

продуктов животного происхождения, разви-

леваемости раком прямой кишки различается

тию малоподвижного образа жизни, что при-

примерно в 9 раз по регионам мира, с самыми

водит к снижению физической активности и

высокими показателями в европейских регио-

распространенности избыточной массы тела,

нах, Австралии/Новой Зеландии и Северной

которые напрямую связаны с риском заболе-

Америке, хотя показатели в Восточной Азии

ваемости колоректальным раком [20].(GLO-

являются одними из самых высоких. Колорек-

BOCANN estimated cancer incidence, mortality

тальный рак можно считать маркером соци-

and prevalence world wide [5].

В Республике Узбекистан на2020 год по

ванием промежностнои колостомы. В те вре-

данным РСНПМЦОиР зарегистрирован 438

мена достижение радикализма при выпол-

случай рака прямой кишки. Из них 80 случа-

нении таких оперативных вмешательств не

ев с местно-распространенным опухолевым

являлось первостепенной задачей, да и вряд

процессом. Ежегодно от рака прямой кишки в

ли это было возможным. Технически данный

Узбекистане умирает 400 человек. В послед-

вид операций мог применяться только к низко

ние годы эпидемиологическими и клинически-

расположенным опухолям и функциональные

ми исследованиями установлено увеличение

результаты оставляли желать лучшего, но тем

удельного веса больных колоректальным ра-

не менее именно этот вид оперативных вме-

ком III-IV стадий, которое колеблется от 47,3%

шательств при раке прямой кишки оставался

до 39,1%. Среднегодовой прирост заболе-

основным до конца XIX века и применялся в

ваемости за последние 10 лет составил око-

различных модификациях. В то время после-

ло 1%, что значительно превышает аналогич-

операционная летальность достигла 20%, а

ный показатель при других злокачественных

частота местных рецидивов – 80% [22]. Опе-

опухолях.

Известно, что от распространенно-

ративные вмешательства со вскрытием брю-

сти опухоли зависит 5-летняя выживаемость

шины до начала XX века не производились,

больных раком прямой кишки. Так, если у

а вынужденное их применение считалось не

больных раком прямой кишки І стадии она со-

этапом, а осложнением при выполнении ос-

ставляет 78,1%, при II стадии – 57,0%, при III

новной методики. Но при этом попытки разра-

стадии – 31,0 %, то при ІV стадии она умень-

ботки методик комбинированного доступа, при

шается до 7,8% [3, 12].

котором увеличивался шанс успешности лече-

Учитывая вышеизложенное следует отме-

ния, применялись неоднократно как в Европе

тить, что среди злокачественных опухолей рак

так и в России [23]. В 1908г. W.E. Miles описал

прямой кишки остается одной из самых острых

принципы трехстороннего распространения

проблем современной медицины и относится

рака прямой кишки: проксимально, дистально

к категории тяжелых в социальном отношении

и латерально, и ввел понятие радикализма

заболеваний. Лечение рака прямой кишки в

при хирургических вмешательствах. Исходя из

настоящее время приобрело острую актуаль-

этих принципов считал, что операции должны

ность в связи с непрерывным возрастанием

производиться по всем трем направлениям:

количества больных. В связи с этим столь ак-

«Я рекомендую более обширную брыжеечную

туальны совершенствование методов ранней

лимфаденэктомию в сочетании с резекцией

диагностики и разработка новых эффективных

ануса и прямой кишки для предотвращения

методов лечения больных раком прямой киш-

рецидива рака» [24] В 1923 году W.E. Miles

ки [2, 10].

опубликовал работу по данным которой пока-

Широкое использование в онкологии мето-

зал уровень рецидивов состовляющий 29,5%,

дов лучевой диагностики, рентгеноконтраст-

что было колоссальным результатом для тех

ных препаратов, цитологических и морфоло-

времен. Таким образом описанная и выпол-

гических методов исследования во многом

ненная операция с брюшно-промежностным

расширило определение границ распростра-

доступом и формированием колостомы на

ненности опухолевого процесса и тем самым

животе легла в основу современной хирургии

позволило

дифференцированно

выбирать

рака прямой кишки. Поскольку брюшно-про-

наиболее рациональный план лечения [2].

межностная операция включала создание по-

Исторически сложившимся основным мето-

стоянной колостомы, что было большим неу-

дом лечения злокачественных опухолей пря-

добством для пациентов середины 20-го века,

мой кишки считается хирургический, который

одной из главных задач стали разработка

претерпел множество изменений и совершен-

сфинктеросохраняющих операций. Наиболее

ствований за последние 2 века [].

Первую в

распространенная модификация операции с

мире плановую операцию по поводу РПК с

низведением сигмовиднои кишки в анальны-

полным удалением опухоли выполнил фран-

и канал была предложена в 1972 г. хирургом

цузскии хирург J.Lisfranc в 1826г. [21]. Шесть из

A.G. Parks. Она успешно применяется и по сеи

девяти произведенных операций были успеш-

день [25]. Впоследствии, в 1970-х годах была

ными (по данным первои публикации серии

введена реконструкция непрерывности кишеч-

случаев его учеником Pinault в 1833 г.). Для

ника. Чтобы снизить частоту несостоятель-

операции был выбран промежностный (или

ности анастомоза и тазовой инфекции, были

задний) доступ, суть операции заключалась

внедрены технические инновации, такие как

50

в мобилизации и резекции участка прямои

создание анастомоза с J-образным резервуа-

кишки с опухолью с последующим формиро-

ром толстой кишки или отведение через иле-

остому. В 1982г. R.J. Heald и соавт. пред-

неоправданно сдерживали развитие данного

ставили технику тотального мезоректальноего

вида терапии. Использование различных ме-

иссечения, при котором р иссечение всей бры-

тодик и отсутствие единого протокола приме-

жейки прямой кишки выполнялось единым

нения лучевой терапии привело к различным

блоком с опухолью на уровне мышц, поднима-

результатам, в некоторых работах было отме-

ющих кишку, в соответствии с анатомическими

чено полное и частичное отсутствие эффек-

плоскостями. Это более обширное иссечение

тивности применяемого метода, в других же

привело к значительному уменьшению пора-

напротив отмечалась избыточная токсичность

женных лимфатических узлов, а частота мест-

с последующими тяжелыми осложнениями.

ных рецидивов снизилась до 3,7% через 5 лет

G.E. Binkley в 1941г, после десятилетия при-

после операции [26].

менения лучевой терапии в лечебной практи-

Несмотря на полученные результаты и

ке, отметил что роль метода остается до сих

развитие различных технических модифика-

пор неопределенной. Считается, что главной

ций хирургического лечения, онкологи на про-

проблемой было применение лучевой терапии

тяжении многих лет искали альтернативные

исключительно как самостоятельного метода

методы терапии РПК, а так же методик ком-

и малая заинтересованность методикой в со-

бинированного лечения с целью повышения

четании с другими видами терапии. Важным

процента выживаемости и улучшения каче-

переломнымсобытиемсталапубликация W.T.

ства жизни пациентов так как исторически сло-

Murphy и L. Castro в 1964г. в которой описыва-

жилось что адекватное лечение обычно тре-

ют возможность применения лучевой терапии

бовало брюшно-промежностной резекции и

перед операцией не с радикальной целью, а с

постоянной колостомы. Адъювантная лучевая

целью переведения изначально неподвижных

терапия не только улучшила локальный кон-

опухолей прямой кишки в подвижные резек-

троль и общую выживаемость, но и позволила

табельные [28]. В 1966г. E. Millington приме-

выполнить сфинктеросохраняющие резекции

нил курс предоперационной лучевой терапии

у пациентов с адекватной функцией сфинкте-

в сочетании с 5-фторурацилом. По результа-

ра и опухолями, расположенными примерно в

там исследований у 17 из 37 пациентов была

1-2 см от зубчатой линии [18]. В 1914 г. C.J.

отмечена значительная регрессия опухоли и

Symonds впервые применил лучевую тера-

уменьшение симптоматики заболевания [29].

пию при раке прямой кишки [27]. Пациенту

К 1980г. лучевую терапию стали применять в

произвели аппликацию 100мг бромида радия,

послеоперационном периоде с высокой оцен-

с последующей оценкой эффективности через

кой эффективности [31, 32] благодаря целому

2 недели. При оценке была отмечена полная

ряду крупных рандомизированных исследова-

регрессия опухоли с замещением соедини-

ний было доказано преимущество роли курса

тельной тканью. В последствие пациенту все

лучевой терапии в предоперационном пери-

же была выведена колостома из-за фиброз-

оде и метод был оценен как неотъемлемое

ной стриктуры заднего прохода, образовав-

составляющее в лечении рака прямой кишки

шейся зоне облучения по всей видимости как

[2, 30, 33]. Одним из важных преимуществ

осложнение. Но все же стоит отметить, что

предоперационнои лучевои терапии являет-

при произведенной в дальнейшем радикаль-

ся повышение частоты выполнения сфинкте-

ной операции с сохранением сфинктерного

росохранящих оперативных вмешательств,

аппарата с последующим патоморфологиче-

безусловно влияющих на качество жизни па-

ским исследованием макропрепарата актив-

циента. В настоящее время проведение курса

ных опухолевых клеток обнаружено не было.

предоперационнои ЛТ или химиолучевои те-

После чего пациенту была произведена опе-

рапии входит во все международные рекомен-

рация по ликвидации колостомы. Благодаря

дации для лечения большинства форм лока-

первым успехам применение лучевой тера-

лизованного РПК [37].

пии заинтересовало исследователей по все-

Лучевая терапия используется с ради-

му миру. Лучевая терапия при РПК во многих

кальной, паллиативной, симптоматической

исследовательских работах была описана как

целью или как этап пред-, интраили после-

основной метод лечения, так же применялась

операционного облучения при комбинирован-

в сочетании с оперативной терапией. Но вско-

ном лечении. В зависимости от места и роли

ре наряду с успехами появились неудачи и

лучевой терапии требования к техническому

разочарования. Низкий уровень знаний в ра-

обеспечению, дозовым нагрузкам, временным

диобиологии тканей при лучевой терапии, не-

режимам, облучаемому объему различны.

возможность точного дозирования, ограничен-

Кроме того, тактика и возможности облучения

ные возможности планирования долгое время

усложняются при имеющемся выборе методик

Key words: breast cancer, diagnostics, oncology.

Актуальность. Распространенность РМЖ

РСНПМЦОиР, в Узбекистане наблюдается

варьируется по странам, занимая весомую

тенденция постоянного роста заболеваемости

долю в общей структуре злокачественных но-

раком молочной железы (рис. 1).

вообразований. По данным канцер – регистра

ствуют исследования Pinder S.E., с коллегами,

тивность при

мультицентричном характере

которые при выполнении маммографии прото-

роста РМЖ, значительное число ложнополо-

ковый рак insitu выявляли в 20-25 % случаев

жительных и ложноотрицательных заключе-

[39]. Чувствительность и специфичность мам-

ний [9,6]. Отмечена невысокая специфичность

мографии в выявлении рака молочных желез

и точность маммографии, при проведении

может достигать 77-95% и 94-97% соответ-

дифференциального диагноза между добро-

ственно, но снижается до 30-48% при плотном

качественным и злокачественным процессом

фоне тканимолочной железы [16]. Но, по дан-

составляющая по данных разных авторов от

ным Комаровой Л.Е. и Кушлинского Н.Е. с со-

37% до 56% [6,2].

авт., маммография менее чувствительна для

Большинство исследователей считают, что

обнаружения рака in situ, также диффузных

чувствительность маммографии в выявлении

опухолей иинвазивных лобулярных карцином

РМЖ составляет 45 -90%,более 70% только

[7,8].

для опухолей больше 1.0 см, специфичность

Отмечается зависимость показателей чув-

25%[22,26].

ствительности и специфичности от возраста

При исследовании молочной железы с

женщины, до 40 лет эти показатели значи-

большим содержанием жировой ткани - чув-

тельно ниже 56% и 93% соответственно, чем

ствительность РМГ в выявление РМЖ при-

после 40 лет 83% и 92%, соответственно [19].

ближается к 100%[17]. В 10-15% случаев РМЖ

Ряд авторов Ho J.M. et. al. и Sprague B.L. et.

может быть рентгенонегативным, о чем сви-

al., считает, что в возрасте 40–44 лет у 50-60%

детельствуют данные различных авторов [16].

женщин, на маммограммах выявляется плот-

Рентгенонегативные раки не имеют отображе-

ный железистый фон, этот показатель снижа-

ния на маммограммах, но могут определяться

ется с возрастом, доходя до 20% в возрасте

пальпаторно или быть визуализируемы при

70-74 лет. По данным Bigenwald R., чувстви-

ультразвуковом исследовании.

тельность метода очень зависит от увеличе-

Freer P.E.; Boyd N.F. с соавт.указывают, что

ния плотности железы, понижаясь с 55-98% до

плотная железистая ткань молочной железы

21-43% [23].

может повлиять на результаты исследования

Минимальный

размер

выявляемых

при

двумя способами: плотный фон может скры-

маммографии узловых образований составля-

вать наличие рака молочной железы и\или

ет от 2 до 5 мм. Некоторые авторы JulianT.B.,

плотный фон может являться непосредствен-

Watson L. и SchelfoutK. с соавт. отмечают, что

ным фактором риска развития рака молочной

точность рентгеновской маммографии в диа-

железы[24,28].

гностике рака молочной железы колеблется в

Павлова Т.В. c соавт. считают, что некото-

переделах 75-95% случаев; при этом частота

рые формы РМЖ: медуллярный и слизистый

ложноположительных заключений составляет

рак на маммограммах визуализируются в виде

9-17%, а ложноотрицательных 12 -15% т.е. не-

овальной или округлой тени с четкими и/или

редко рак молочной железы остается не диа-

полициклическими контурами, но иногда кон-

гностированным.

туры остаются ровными, что затрудняет диф-

К достоинствам маммографии причисляют

ференциальную диагностику между фиброа-

возможность проведения пункционных мето-

деномами, кистами и ограниченно растущими

дик под контролем этого метода и объектив-

саркомами молочной железы[11,12].

ного сравнительного анализа маммограмм,

Согласно

результатам исследования,

проведенных в динамике [28,29].

Школьник Л.Д., Комарова Л.Е. и Тернового С.К.

Известно, что плеоморфные микрокальци-

с соавт. к факторам, ограничивающим возмож-

наты могут быть единственным и первичным

ности РМ и затрудняющие трактовку результа-

признаком злокачественного процесса

при

тов, можно отнести и значительный отек МЖ,

маммографии. Morgan M.P.с соавт. показали,

множественные фиброзные тяжи, состояние

что рентгенологически видимые микрокальци-

после оперативных вмешательств - рубцовые

наты встречаются в 40% злокачественных об-

изменения не позволяет точно определить

разований молочных желез. Выявление амор-

размер и локализации опухоли и наличие мно-

фных микрокальцинатов на маммограммах,

жественности опухолей [7,8].

являющихся признаками тяжелых дисплазий

Кроме того, у рентгеновской маммографии

и рака in situ, по мнению WeigelS., повышает

имеется дозовая нагрузка, по разным источни-

чувствительность метода.

кам,от0.15до0.2мЗВ,всвязисчемограниче-

Маммография обладает рядом недостат-

ны возможности динамического наблюдения

56

ков: частая необходимость дополнительных

[3,8]. Ряд авторов, в своих работах показали,

диагностических

методов,

низкая информа-

хотя при маммографии доза радиации низкая,

дифференциальную диагностику между до-

четкими краями и часто характеризуются низ-

брокачественным и злокачественным процес-

кой плотностью [9,16].

сом [26]. Применение УЗИ с функцией ЦДК

Дополнительные лучевые методы ис-

повышает чувствительность и специфичность

следования. Томосинтез - это гибрид то-

метода при наличии онкологического про-

мографии и цифровой маммографии в основе

цесса, соответственно до 93-99%и 83-97%

методики лежит получение серии послойных

[12,17,19].Однако, FiedlerA.V. с соавт. сооб-

снимков от 11 до 25 компрессированной мо-

щили, что применение ЦДК информативно

лочной железы в стандартных проекциях

только когда диаметр опухоли более 1-2 см

под различным углом наклона рентгеновской

[12]. Когда размер опухоли менее 1 см, сосу-

трубки с последующим их преобразованием в

ды выявляются в 41,7% случаев. Показатели

объемное изображение [28,14].

кровотока в опухолевых сосудах находятся в

Для томосинтеза, по мнению Харченко

прямой зависимости от объёма образования.

В.П. плотный фон для диагностики РМЖ

В целом прослеживается противоречи-

не проблема. По данным различных авторов,

вость литературных данных о диагностиче-

чувствительность данного метода в выявле-

ской ценности изучаемых многочисленных

нии РМЖ составляет 90-98% [19].

допплерографических параметров кровотока

Исследования Ciatto S.,CoopP. С соавт. и

при заболеваниях МЖ.

Hodgson R. с соавт. показали, что комбинация

Эластография является новой методикой

маммографии и томосинтеза повышает выяв-

УЗИ, метод основан на изменениижесткости

ляемостьзлокачественныхобразованийболее

и различной способности тканей деформи-

чем на 30% и снижает количество ложнополо-

роваться под механическим воздействием в

жительных результатов. [25,26,30].Однако, у

зависимости от патологического состояния

томосинтеза тоже есть некоторыенедостатки,

[2,15,16,17]. Метод эластографии может улуч-

выполнение серии из большого количества

шить дифференциальную диагностику меж-

снимков увеличивает лучевую нагрузку на па-

ду доброкачественным

и злокачественным

циента, также образование невысокой плотно-

процессом, избегая излишних биопсий. Эла-

сти с размытыми контурами можно пропустить

стография повышает

специфичность УЗИ

на серии томограммах. Томосинтез уступает

при диагностике РМЖ от 76 до 81% - 94,5%

цифровой маммографии в выявлении микро-

[1,2,3,5,21].

кальцинатов. По этим причинам, томосинтез

Кабин Ю.В. и Хохлова Е.А.; с соавт., при-

не нашел применения в диагностике опухолей

держиваютсямнения,чтоэластографияпозво-

молочной железы.

ляет дифференцировать внутрипротоковые

Компьютерная – томография. По данным

папилломы от внутрипротокового рака, также

различных авторов, чувствительность МСКТ в

может применяться для дифференциации со-

выявлении микрокальцинатов не превышает

лидных и кистозных образований [3,5,20].

59%, однако, узловые образования по данным

Рожкова Н.И. с соавторами подчеркива-

КТ определяются лучше, чем при РМГ [5].

ют, что эластография не является самостоя-

В различных исследованиях чувствитель-

тельной диагностической методикой, а может

ность метода варьирует от 61% до 72%, спец-

использоваться лишь как дополнение к стан-

ифичность от 83% до 88%, точность 71-76%

дартному УЗИ [14,15,16,17,19].

[12,15].

Кроме того, FlowersC.I. с соавторами ука-

Метод может дать полноценную информа-

зывают, хотя эластография повышает эффек-

цию о ретромаммарном пространстве, реги-

тивность дифференциальной лучевой диагно-

онарных лимфоузлах и легочной ткани, с це-

стики узловых образований молочной железы,

лью исключения метастазирования в органы

но существует выраженная операторозависи-

грудной клетки. Использование компьютерной

мость [27].

томографии не получило широкое примене-

По данным литературы, к недостаткам

ние в лучевой диагностике РМЖ, в основном

эластографии относятся: практическая иден-

из-за относительно высокой дозы облучения

тичность коэффициента жесткости внутри-

при этом исследовании. По той же причине, в

протоковых папиллом и протоковых форм

национальные программы скрининга РМЖ не

карциномы in situ, также карциномы муциноз-

включена лучевая компьютерная томография

ного, медуллярного и папиллярного строения

Магнитно-резонансная томография. Од-

нередко имеют схожую с доброкачественными

ним из новых неинвазивных методов обсле-

образованиями цветовую карту жесткости за

дования молочных желез является магнит-

58

счет отсутствия фиброзной десмопластиче-

но-резонансная томография, которая широко

ской реакции. Эти опухоли обычно округлые с

используется во всем мире в качестве допол-