5 курс / Онкология / Аденопатии_средостения_в_дифференциально_диагностическом

14 - натечный абсцесс

За д н е е с р е д о с т е н и е

-неврогенные образования,

-натечный абсцесс,

-аневризма аорты,

-опухоли пищевода,

-бронхоэнтерогенные кисты

Наиболее частыми причинами из заболеваний средостения являются туберкулез ВГЛУ, саркоидоз ВГЛУ, злокачественные образования, метаста-

зы в ВГЛУ, доброкачественные опухоли и кисты средостения [16].

Дифференциальная диагностика образований средостения на основа-

нии традиционного клинико-рентгенологического исследования вызывает затруднения. Обычные методы рентгенологического исследования не дают специфических признаков для дифференциации кист и опухолей различно-

го генеза. Лишь компьютерная и магнитно-резонансная томография, уль-

тразвуковое исследование позволяют отличить объемные образования от кист, уточнить распространенность процесса, вовлечение в процесс сосед-

них органов и структур. После внедрения в клиническую практику компью-

терной томографии почти перестали пользоваться диагностическим пнев-

момедиастинумом. Однако окончательный нозологический диагноз в боль-

шинстве случаев устанавливается только с помощью биопсии.

Традиционное рентгенологическое исследование включает обзорную рентгенографию и обычную линейную томографию. Оно должно выпол-

няться в двух проекциях. На обзорных рентгенограммах наиболее частым признаком объемного новообразования средостения является изменение формы последнего. Как известно, нормальное средостение на рентгено-

граммах в прямой проекции характеризуется наличием дуг по контурам,

образуемых сердцем и крупными сосудами: справа две дуги, слева четыре.

По правому контуру верхняя дуга у молодых людей образована верхней по-

лой веной, у пожилых - восходящей аортой. Нижняя дуга образована пра-

вым предсердием. Граница между ними называется правым атриовазаль-

ным или кардиоваскулярным углом, он находится примерно на уровне пе-

реднего конца третьего ребра или 1/3 расстояния от диафрагмы до апикаль-

ной плевры. По левому контуру первая дуга образована дугой аорты; вторая

- легочной артерией; третья - ушком левого предсердия; четвертая, самая нижняя, - левым желудочком. На границе перехода сосудистого пучка непосредственно в само сердце, на уровне второй и третьей дуг по левому контуру сердечно-сосудистой тени и правого атриовазального угла, имеется сужение сердечно-сосудистой тени, называемое талией сердца. Выражен-

ность талии имеет большое значение в диагностике заболеваний сердца.

При митральных пороках, например, когда происходит увеличение правого желудочка и правого предсердия, вторая и третья дуги увеличиваются, та-

лия вследствие этого выбухает, а сердце приобретает характерную форму митры, в связи с чем называется митральной.

В начале диагностического процесса прежде всего необходимо решить вопрос, исходит образование из легочной ткани или из средостения. Имеет определенное значение так называемый симптом тупых углов. При экспан-

сивно растущих опухолях и кистах средостения в некоторых случаях про-

исходит отодвигание кнаружи медиастинальной плевры, которая, плавно переходя в срединную тень, образует тупые углы. При внутрилегочных об-

разованиях этот симптом отсутствует. Бронхогенные кисты, фибромы, не-

специфические кисты и гемангиомы не имеют определенной локализации.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВГЛУ

Это специфическое поражение лимфатических узлов корня легкого и средостения занимает в настоящее время первое место среди клинических форм первичного туберкулеза у детей и подростков [17].

П а т о г е н е з. Ранее ведущее значение в патогенезе первичного ту-

беркулеза придавалось первичному очагу; бронхоаденит рассматривался как второй компонент, развивающийся после формирования легочного оча-

га. Считалось, что только в некоторых случаях быстрая инволюция легоч-

ного очага при сохранении процесса во ВГЛУ приводит к выявлению не первичного комплекса, а бронхоаденита.

Существует противоположная точка зрения, утверждающая, что лим-

фатические узлы являются местом первичного поражения. Легкое включа-

ется в процесс вторично, при непосредственном переходе воспалительных изменений с лимфатических узлов или прорыва их в бронх или сосуд. В

настоящее время широкое распространение получила концепция первично-

го поражения ВГЛУ: после инфицирования МБТ некоторое время циркули-

руют в организме, при этом появляется выраженная лимфотропность воз-

будителя, оседание его в различных отделах лимфатической системы, где и могут развиться активные специфические изменения. Эта теория получила подтверждение в ряде работ отечественных и зарубежных исследователей.

М о р ф о л о г и я туберкулеза ВГЛУ зависит от характера и обшир-

ности поражения. Патоморфологически туберкулез ВГЛУ подразделяют на инфильтративный и туморозный. В первом случае преобладает периноду-

лярное воспаление, а сам туберкулезный очаг мал. При опухолевидном ту-

беркулезном бронхоадените процесс не выходит за пределы капсулы ЛУ,

увеличивающихся до значительных размеров. Однако это подразделение в известной мере условно, так как эти формы могут переходить одна в дру-

гую.

Поражение ВГЛУ не является изолированным специфическим процес-

сом. При туберкулезных бронхоаденитах возникают патологические изме-

нения во всех органах средостения, расположенных вокруг пораженных ту-

беркулезом ЛУ. В специфический процесс часто вовлекаются крупные бронхи, сосуды, клетчатка средостения, нервные ганглии и стволы, плевра,

чаще медиастинальная и междолевая. Специфическим процессом могут по-

ражаться одна или несколько различных групп ЛУ с широким диапазоном их патоморфологических трансформаций [12]. При тяжелых и неблагопри-

ятно текущих формах наблюдается двустороннее распространение процес-

са, что обусловлено сетью анастомозов лимфатических путей. Активность специфического процесса в ЛУ длительно сохраняется, заживление идет медленно: 1,5 - 3 года. С течением времени наступает гиалиноз капсулы,

отложение солей кальция. Размеры возникших петрификатов зависят от степени выраженности казеоза.

К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я. Различают неосложненное и осложненное т е ч е н и е туберкулеза ВГЛУ. Клиническая картина неосложненного бронхоаденита обусловлена, в первую очередь, симптома-

ми интоксикации, а также степенью вовлечения в специфический процесс ВГЛУ и окружающих органов. Начало туберкулеза ВГЛУ обычно посте-

пенное. У больного появляется повышенная утомляемость, плохой аппетит,

раздражительность, повышение температуры тела, обычно до субфебриль-

ных значений. Намного реже, в основном у детей раннего возраста, бронхо-

аденит может начаться более остро, с подъемом температуры тела до феб-

рильных величин, появлением выраженных общих расстройств. При этом общее самочувствие ребенка остается относительно удовлетворительным.

Параспецифические реакции при первичном туберкулезе у детей в совре-

менных условиях встречаются редко, но все же иногда может наблюдаться

блефарит, кератоконъюнктивит, узловая эритема. У незначительной части больных отмечают кашель, который иногда принимает «коклюшеподоб-

ный», реже «битональный» характер. При битональном кашле одновремен-

но с низким основным тоном слышится высокий обертон. Битональный ка-

шель встречается у детей раннего возраста при значительной степени уве-

личения ВГЛУ.

Кроме битонального кашля, у детей раннего возраста может быть экс-

пираторный стридор – шумный удлиненный выдох при нормальном вдохе.

Стридор отличается от хриплого дыхания у маленьких детей при обычных трахеитах и поражения носоглотки тем, что в последних случаях и вдох, и

выдох одинаково шумные. Коклюшеподобный кашель наблюдается у более старших детей. Он очень похож на кашель в начальном периоде коклюша,

однако при нем отсутствуют репризы и «петушинный» крик. Появление та-

ких симптомов, как битональный кашель, экспираторный стридор зависит не только от давления увеличенных ВГЛУ на бронх, но и от вовлечения стенки бронхов или нервов (в частности, возвратного) в воспалительный процесс.

При изучении а н а м н е з а часто выявляется контакт с больным ак-

тивным туберкулезом. При анализе чувствительности ребенка (подростка) к

туберкулину определяется инфекционный «вираж» или более поздний пе-

риод инфицирования. У некоторых больных туберкулиновые реакции могут иметь гиперергический характер.

При осмотре больного туберкулезом ВГЛУ обычно обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение массы тела, синева под глазами. На передней грудной стенке иногда можно видеть расширение пе-

риферической венозной сети в первом-втором межреберье с одной или двух сторон (симптом Видергоффера). Причиной этого является сдавление не-

парной вены. В верхней трети межлопаточного пространства можно уви-

деть расширение мелких поверхностных сосудов – симптом Франка. Пери-

ферические ЛУ определяют более чем в 4-5 группах, они имеют мягко-

эластичную консистенцию, не спаяны с окружающими тканями, подвиж-

ные, безболезненные. При туберкулезе ВГЛУ информативны перкуторные симптомы. Притупление перкуторного звука, лучше при тишайшей перкус-

сии, проводимой по остистым отросткам грудных позвонков снизу вверх

(симптом Кораньи), указывает на воспалительные изменения в заднем сре-

достении. Притупление при перкуссии по остистым отросткам грудных по-

звонков определяют в норме в возрасте первых двух лет жизни – не ниже 7-

го шейного – 1-го грудного позвонка, у детей до 10 лет – не ниже 2-го груд-

ного позвонка, старше 10 лет – не ниже 3-го грудного позвонка. Притупле-

ние, определяемое ниже указанных границ, позволяет считать положитель-

ным симптом Кораньи. Симптом свидетельствует об увеличении бифурка-

ционных ЛУ и инфильтрации окружающей их ткани. О явлениях заднего плевромедиастинита, связанного с поражением ЛУ, свидетельствует симп-

том де ла Кампа - укорочение перкуторного тона, определяемое в паравер-

тебральных зонах с обеих сторон на уровне 2-4-го грудных позвонков. Этот симптом определяют обычно при увеличении бронхопульмональных ЛУ.

При поражении переднего средостения – паратрахеальных ЛУ и медиасти-

нальной плевры – выявляют симптом «чаши Философова» – притупление в области рукоятки грудины в двух первых межреберьях с границей, сужива-

ющейся книзу.

Следует отметить, что все вышеизложенные симптомы имеют относи-

тельное значение, поскольку с их помощью можно выявить лишь выражен-

ную степень увеличения ЛУ корня или значительные воспалительные изме-

нения в клетчатке средостения [9].

Аускультативная картина при туберкулезе ВГЛУ обычно очень бедна.

Заслуживает внимания симптом д`Эспина, заключающийся в том, что при

26.04.2000: появился кашель, повысилась температура до 38,50 С. С диагнозом «пневмония» лечилась у педиатра. В анамнезе пневмония в IX и XII.99г. Выявлен контакт с мамой и дядей девочки, у которых в III.2000 г. выявлен туберкулез: у дяди - инфильтративный туберкулез легких в фазе распада, ВК (+). Вакцинация БЦЖ в роддоме не была проведена из-за гипотрофии новорожденной и неврологических расстройств. Привита 01.10.99 г. (в 9 месяцев), после проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л с отрицательным результатом. Поствакцинальный знак 2 мм, т.е. специфический иммунитет не сформировался. В 05.2000 г. выявлен вираж туберкулиновых проб, однако профилактическое лечение не проводилось. Из сопутствующих заболеваний: перинатальная энцефалопатия, врожденный порок сердца (дефект межпредсердной перегородки и межжелудочковой перегородки), микроцефалия. При поступлении наблюдались выраженные симптомы интоксикации, отставание в психическом и физическом развитии (дефицит массы тела 40 %). В легких выслушивалось жесткое дыхание без хрипов. Тоны сердца приглушены, грубый систолический шум во всех точках. Органы брюшной полости - без патологии. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 14 мм с некрозом. Рентгенологически в легких определялись множественные очаговые тени. Корни расширены, бесструктурны за счет увеличения ЛУ всех групп (приложение, рис. 2, 3). В крови – лейкоцитоз (11 х 10 9/л), лимфоцитоз (48 %), СОЭ – 5 мм/ч. МБТ в ПВЖ не обнаружены. Диагноз: туберкулез ВГЛУ всех групп в фазе инфильтрации, осложненный лимфогематогенной диссеминацией; БК -/0. Назначена специфическая АБТ 4 противотуберкулезными препаратами. Через 2 месяца лечения на коже нижней трети правого плеча и средней трети левого бедра появились уплотнения синюшно-багровой окраски (скрофулодерма). АБТ проводилась в течение 12 месяцев с положительной динамикой в виде некоторого рассасывания очаговых и фокусных теней и уменьшением ЛУ. Нормализовалась гемограмма. Девочка прибавила в весе, но дефицит массы тела сохраняется. Скрофулодерма излечилась. На месте

ееопределяются небольшие подкожные пигментированные рубчики.

Впротивоположность опухолевидным бронхоаденитам, клинико-

рентгенологические проявления «малых» форм туберкулеза ВГЛУ чрезвы-

чайно скудны.

Под «м а л ы м и» ф о р м а м и туберкулеза ВГЛУ (в фазе инфиль-

трации) понимают процессы, сопровождающиеся нерезкой гиперплазией 1-

2 групп ЛУ (размером от 0,5 до 1,5 см), обнаруживаемые при полипроекци-

онном исследовании, но с достоверностью диагностируемые при томогра-

фии, уточняющей размеры узлов, фазу и локализацию процесса. Ранняя ди-

агностика «малых» форм имеет большое значение, так как в некоторых слу-

чаях, особенно у детей раннего возраста, они могут иметь прогрессирующее течение и сопровождаться осложнениями, а также стать основанием для формирования аденогенных форм легочного Т. «Малые» формы туберкуле-

за ВГЛУ отличаются незначительной выраженностью клинических и рент-

генологических проявлений. По данным Н.К.Борисовой, «малые» формы туберкулеза ВГЛУ у детей старше 3-8 лет диагностировались только по косвенным рентгенологическим признакам: локальное обогащение легоч-

ного рисунка в прикорневой зоне; подчеркнутость контура срединной тени на уровне пораженных ЛУ; двойной контур срединной тени слева на уровне дуги аорты и легочной артерии [4].

Следует отметить, что указанное деление на инфильтративный и тумо-

розный бронхоаденит имеет относительный параллелизм с клиническими проявлениями болезни и не всегда сопровождается соответствующими симптомами интоксикации и осложнениями. Так, туморозный вариант не всегда может дать выраженные симптомы интоксикации, в ряде случаев он протекает без осложнений. С другой стороны, при распространении пери-

нодулярного воспаления и значительном лимфангите и лимфостазе инфиль-

тративная форма может проявляться выраженной клинической картиной.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я д и а г н о с т и к а. Формы ту-

беркулеза ВГЛУ в рентгеносемиотике имеют характерную картину. При поражении ЛУ по опухолевидному типу документируют увеличение раз-

личных (одной или нескольких) групп с полициклическими очертаниями,

что представляется волнистой границей корня легкого в виде полуовальных или полукруглых выпуклостей. Степень увеличения ЛУ может быть раз-

личной – от малой до значительной, так называемой аденомегалии.

Т ВГЛУ в связи с поражением одной или ограниченного числа групп свойственна асимметрия корней легких или одностороннее расширение верхнего средостения. Значительная степень увеличения с поражением многих групп ЛУ и двусторонним распространением встречается редко и всегда требует проведения дифференциальной диагностики.

При инфильтративном типе туберкулеза ВГЛУ на рентгенограмме корней легких определяют размытость их очертаний – результат воспали-