5 курс / Онкология / Агаев И.Н. Онкология

Методика полихимиотерапии по схеме COPP И MOPP предусматривает проведение 2-недельных курсов с 24-дневными интервалами между ними. При III и IV стадиях болезни программа лечения предусматривает проведение 12 циклов. После 1-2 циклов наблюдается объективный эффект лечения и выражается в купировании симптомов интоксикации, уменьшении размеров лимфатических узлов и объема органных поражений, а после 2-4 циклов определяется полная ремиссия. После получения 12 циклов больным назна- чается поддерживающая терапия по той же схеме, при которой была получе- на ремиссия, но с 3-месячным интервалом между циклами. Все препараты, входящие в схему, дают в полной дозе с включением преднизолона на всем протяжении поддерживающего лечения. Терапия рассчитана на 3-летний срок и рекомендуется начинать в условиях стационара, чтобы установить переносимость лекарств больным. Существуют другие схемы полихимиотерапии лимфогранулематоза со включением доксорубицина с хорошим терапевти- ческим эффектом (70 % случаях), включающие противоопухолевые антибиотики, производные интрозомочевины и другие (табл. 14).

НЕХОДЖИНСКИЕЛИМФОМЫ

Заболеваемость и смертность. К неходжинским лимфомам в основном относятся лимфосаркомы и ретикулосаркомы. Наряду с лимфогранулематозом (болезнь Ходжкина) они входят в общую группу лимфом, выделенную из гемибластозов.

По международным данным, неходжинские лимфомы среди всех злокачественных опухолей составляют 1-2 %. Во многих странах мира наблюдается общая тенденция увеличения заболеваемости злокачественными лимфомами. В большинстве стран около 70 % неходжинских лимфом зарегистрировано у людей пожилого и старческого возраста и лишь в 3-10% случаев поражает детский возраст.

Частота неходжинских лимфом в детском и подростковом возрасте возрастает в основном за счет лимфомы Бэркитта, которая распространена в экваториальной Африке (Нигерия, Уганда).

Самая высокая заболеваемость неходжинскими лимфомами в Европе отмечена в Женеве (Швейцария) и Швеции. В мире наивысшие показатели этих лимфом отмечены в Нигерии, Уганде и Израиле, а самые низкие уровни заболеваемости имеют место на некоторых территориях Японии, Индии, США и Польши.

Неходжинские лимфомы примерно в 1,5 раза чаще встречаются среди мужчин.

Риск и профилактика. В настоящее время изучается возможная инфекционная этиология неходжинских лимфом. Подозревается связь со специфическим вирусом группы герпеса вирусом Эпштейн-Барра (de The; Gesser A et al).

Профессиональные канцерогены, радиация имеют определенное значение для возникновения лимфом. Например, сильнее подвержены этому заболеванию рабочие алюминиевой промышленности. В семьях с иммунологическими дефектами возрастает риск возникновения лимфом (Canser risk..,1980). И, наконец, этиологические факторы лимфом и лейкозов имеют много общего.

Таблица 14

Основные схемы полихимиотерапии лимфогранулематоза

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Âнастоящее время для неходжинских лимфом, так же как и для лимфогранулематоза, не имеется разработанной TNM классификации.

Рекомендуется применение классификации Ann Arbor в модификации как для лимфогранулематоза.

Лимфосаркома - это злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются клеточные элементы лимфоидного ряда, клини- чески характеризующиеся поражением лимфатических узлов и различных органов.

Для этой формы опухоли характерно лимфогенное и гематогенное метастазирование. На долю лимфосарком среди злокачественных гемибластазов приходится около 15 % и по частоте заболеваемости они уступают лишь лимфогранулематозу (болезнь Ходжкина).

Âнастоящее время классификация лимфосарком базируется в основном на морфологической структуре опухоли (утверждена ВОЗ в 1976 г.).

Ниже мы приводим краткую морфологическую характеристику различных гистологических форм лимфосарком.

1. Лимфосаркома модулярная (фолликулярная лимфома, центроцитома, болезнь Брилла-Симмерса) характеризуется очаговым разрастанием опухолевых клеток, формирующих фоликулоподобные структуры, как в корковом, так и в мозговом слое лимфатического узла.

2. Лимфоцитарная лимфосаркома - клетки близки к зрелому лимфоциту со слабо выраженным ядерным полиморфизмом.

3. Лимфоплазмоцитарная лимфосаркома - опухолевые клетки отлича- ются некоторым полиморфизмом.

4. Пролимфацитарная лимфосаркома - опухолевые клетки менее зрелые, чем лимфоциты и более зрелые, чем лимфобласты.

5. Лимфобластная форма лимфосаркомы.

6. Иммунобластная лимфосаркома.

Âнастоящее время большинство авторов лимфосаркому рассматривают как локально протекающий процесс в начале заболевания, и только по мере опухолевой прогрессии приобретающей черты генерализованного процесса с поражением практически всех органов и тканей.

Метастазирование. При лимфосаркоме преобладает гематогенное метастазирование. Для этой формы опухоли характерно быстрое вовлечение

âопухолевый процесс экстранодальных органов и тканей, особенно костного мозга, который поражается у 20 % больных. Лимфосаркомы дают метастазы также в печень у 20-40 % больных, селезенка вовлекается в процесс вторично у 20-30 % больных. При лимфосаркоме наблюдаются метастазы и

âдругие органы и ткани (В. И. Пронин; Fleminq L. et al).

Диагностика. Клиническое течение лимфосаркомы зависит от локализации опухолевого очага, хотя характерных для лимфосарком специфических клинических симптомов не имеется. Учитывая это, диагностика лимфосарком представляет большие трудности.

У большинства больных болезнь начинается с увеличением в размерах периферического лимфатического узла или группы узлов. Однако эти признаки не облегчают диагностику лимфосарком, особенно на ранних этапах развития болезни, так как увеличение лимфатических узлов наблюдается при многих заболеваниях. Поэтому диагноз лимфасарком ставится не на основании клинических симптомов, а путем цитологического и гистологи- ческого исследования лимфатического узла. Для этого необходимо один из узлов взять на биопсию (обязательно). После морфологического подтверждения диагноза лимфосаркомы периферических лимфатических узлов всем больным необходимо производить рентгенологическое исследование грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, сканирование костей, печени, селезенки, произвести также трепан-биопсию костного мозга и исследование миелограммы. Все это делается для выявления гематогенных метастазов, к которым весьма склонны лимфосаркомы.

Отличительной особенностью течения и клинического проявления, злокачественных лимфосарком являются: раннее и нередко беспорядочное метастазирование; способность к инфильтративному росту с вовлечением в процесс органов и тканей в окружности первичного очага; довольно частое поражение отдаленных органов и тканей; вовлечение в процесс костного мозга с лейкемической его трансформацией; первичная локализация опухоли в локтевых, подбородочных, затылочных областях, что не встреча- ется при других злокачественных новообразованиях, в том числе и при лимфогранулематозе.

Лечение. Особенности течения и клинического проявления лимфосаркомы ограничивают возможности применения хирургического и луче- вого лечения. Подобные больные в основном подлежат лечению противоопухолевыми препаратами.

Хирургическое лечение лимфосарком как самостоятельный метод применяется в ограниченных случаях. Радикальное оперативное вмешательство показано при органных локализациях лимфосаркомы (в желудочно - кишечном тракте, щитовидной железе, яичках, молочной железе). При этих локализациях лимфосаркомы были получены хорошие результаты лечения. Однако поражение лимфосаркомой указанных органов встре- чается редко.

Лучевая терапия применяется у больных с начальными стадиями лимфосаркомы (I и II стадии) и при этом удается достигнуть полной резорбции опухоли у 40-60 % больных (Круглова Н. В. Rudders R .et al). Облу- чению подвергаются как пораженные лимфатические узлы, так и регионарные зоны. Разовая доза лучевой терапии составляет 2-2,5 Гр. Суммарная очаговая доза 40-45 Гр за 4-5 недель лечения. Необходимо отметить, что эффективность лучевого лечения, судя по отдаленным результатам, остается пока малоутешительной. Это связано с тем, что при лимфосаркоме происходит быстрая генерализация процесса ввиду гематогенного метастазирования в отдаленные органы и ткани. Поэтому, по мнению многих авторов, при разработке плана лечения лимфосаркомы даже в ранних стадиях лучевая терапия должна сочетаться с введением противоопухолевых препаратов. В настоящее время химиотерапия является более универсальным и распространенным методом лечения больных лимфосаркомой. В последнее десятилетие в клиническую практику внедрено большое число различных схем комбинированной химиотерапии лимфосарком. Наиболее эффективным являются следующие комбинации противоопухолевых препаратов: ЦОП (Винкристин, циклофосфан, преднизалон), ЦОМП (циклофосфан, винкристин, метотрексат, преднизолон), СЦОМП (спиробромин, циклофосфан, винкристин, метотрексат, преднизолон). Для лечения больных лимфосаркомой применяют также и другие схемы полихимиотерапии с включением адриамицина (табл. 15). Сравнительно лучшие непосредственные и отдаленные результаты лечения лимфосарком достигаются применением комбинированного химиолучевого лечения. Пятилетняя выживаемость больных с I - II стадией лимфосаркомы после комбинированного лечения составила 89 % (Parlier J et al). Подобный эффект не наблюдался при назначении химиотерапии и лучевого лечения в отдельности.

Ретикулосаркома. Ретикулосаркома как злокачественная опухоль в литературе известна и под другим названием: гистобластная злокачественная лимфома; злокачественная гистиоцитарная лимфома; ретикулоклеточная саркома. Морфологическим субстратом ретикулосаркомы является предположительно гистиоцит. Эта форма опухоли встречается в любом возрасте: мужчины болеют чаще женщин.

Клиника и диагностика ретикулосаркомы идентична как при лимфосаркомах. В начале болезни наблюдается локальное поражение лимфати- ческих узлов, селезенки, костей и других органов. В дальнейшем с прогрессированием процесса опухоль выходит за пределы очага, инфильтрирует окружающие ткани, распространение опухоли происходит путем метастазирования в отдаленные органы и ткани. Клиническое течение болезни зависит от локализации опухоли и степени ее распространения. Основными жалобами больных являются увеличение лимфати- ческих узлов. На ранних этапах развития болезни пальпаторно они плот-

ные, безболезненны, не спаяны между собой, с кожей, подлежащими тканями. С прогрессированием болезни лимфатические узлы спаиваются между собой, образуя плотные, неподвижные конгломераты, имеющие нередко большие размеры. Опухоль по мере роста прорастает в окружающие ткани, сосуды и нервы, вызывая при этом сильные боли. Вовлече- ние в процесс костного мозга способствует его лейкемизации с развитием картины острого миелобластного лейкоза. При поражении лимфатических узлов шеи и средостения могут развиваться явления сдавливания пищевода и трахеи, затрудняющие дыхание и прохождение пищи. При прорастании крупных сосудов грудной полости развивается застой в системе верхней полой вены, сопровождающийся застоем и отечностью верхней половины шеи. Ретикулосаркома брюшной полости в развитой форме может вызвать явление кишечной непроходимости, асцита. При расположении опухоли в забрюшинном пространстве больные отмечают резкие боли в животе и пояснице.

Поражение надключичных, подмышечных, паховых и подвздошных лимфатических узлов вызывает отечность соответствующей конечности и боли по ходу нервных сосудов.

Необходимо отметить, что при ретикулосаркоме процесс у ряда больных быстро генерализуется. Поэтому болезнь протекает очень тяжело, с общим тяжелым состоянием больных, сопровождающимся часто высокой лихорадкой неправильного типа, и в дальнейшем прогрессирование процесса приводит к адинамии и кахексии.

Диагноз. В начальных стадиях развития на основании только клини- ческой картины затруднен, что связано со сходностью проявления болезни с рядом других опухолевых процессов. Решающее значение принадлежит морфологическому исследованию, проводят цитологическое изучение пунктата лимфатического узла или опухоли. В случае недостаточного цитологического диагноза необходима биопсия лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием. Обнаружение крупных ретикулярных клеток или атипичных полиморфных ретикулярных клеток со светлым овальным или дольчатым ядром свидетельствует в пользу ретикулосаркомы.

Дифференциальная диагностика. Ретикулосаркому следует дифференцировать от лимфогранулематоза, алейкемического лейкоза (ретикулез) и хронического лимфолейкоза. В отличие от этих заболеваний ретикулосаркома характеризуется прежде всего выраженным инфильтрирующим характером опухолевого роста. Однако в постановке правильного диагноза решающее значение принадлежит пункции лимфатического узла и исследованию костного мозга.

Лечение. Основным методом лечения ретикулосарком является химиотерапия как при лимфосаркомах. Однако ретикулосаркомы очень чувствительны к лучевой терапии, которую в основном применяют как компонент

комбинированного лечения при I-II стадии заболевания. Разовая доза гамма - терапии составляет 2 - 2,5 Гр., а суммарная очаговая доза 50-60 Гр.

Хирургическое лечение ретикулосарком проводят при локализации опухоли в желудочно-кишечном тракте.

Прогноз при ретикулосаркомах неблагоприятный ввиду того, что они рано генерализируются. Средняя продолжительность жизни больных не превышает 2-3 лет.

МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ

По международной статистической классификации (ВОЗ, 1976) миелома относится к группе гемобластозов. Это сравнительно редкая опухоль, но с характерными биологическими и эпидемиологическими особенностями. В литературе это заболевание известно под названиями: множественная миелома, плазмоцитома, болезнь Рустицкого - Калера. Миеломная болезнь относится к системным, гиперпластически - опухолевым заболеваниям, близким к лейкозам. Опухолевый процесс в основном локализуется в костной системе. Болезнь характеризуется пролиферацией своеобразных плазмомиеломных клеток костного мозга, что приводит к патологическим изменениям в костях, кроветворной системе, нарушается белковый и минеральный обмен.

Распространение множественной миеломы в мире отличается значи- тельными территориальными различиями. Наиболее высокие показатели заболеваемости встречаются среди негров США, чем среди белых, то есть в обратной зависимости по сравнению с лимфогранулематозом. Низкие показатели заболеваемости отмечаются в Румынии, Польше, Испании, Японии, Бразилии.

Заболеваемость множественной миеломой у мужчин в среднем встречается чаще, чем у женщин (1,4:1,0). В большинстве стран мира заболеваемость резко увеличивалась с возрастом; около 80-90 % всех случаев множественной миеломы зарегистрировано в пожилом возрасте.

До сих пор получено мало сведений о факторах риска множественной миеломы. Наблюдаются обусловленные расовые различия и определенные влияния иммунологического статуса, а также радиации.

Патологическая анатомия. При миеломной болезни наблюдается развитие опухолевых узлов в костном мозгу в основном плоских и губчатых костей, состоящих главным образом из атипичных плазматических клеток, так называемых миеломных, или плазмомиеломных. Миеломная болезнь чаще поражает кости черепа, позвоночник, грудину, ребра и кости таза, реже - длинные трубчатые кости.

Клинико-анатомическая классификация, основанная на данных рентгенологического исследования скелета и морфологическом анализе пунк-

татов и трепанатов костей, позволяет выделить следующие формы генерализованной миеломной болезни:

1)солитарная;

2)множественная узловато - диффузная;

3)диффузная;

4)лейкемическая.

Среди этих форм множественная узловато - диффузная форма встре- чается чаще (60 %), чем диффузная (20-25 %) или солитарная.

Узлы опухоли имеют мягкую консистенцию, красноватый цвет, размер их достигает до 10-12 см в диаметре. В результате роста опухоли происходит разрушение кости, что ведет к патологическим переломам. Наряду с поражением костной системы при миеломе отмечается наличие специфической инфильтрации и в других органах, что указывает на системность этого заболевания. На практике встречаются редкие формы миеломной болезни вне костной системы, преимущественно с висцеральным поражением (около 1 %), а также локализуются в дыхательных путях, миндалинах, легких, лимфатических узлах.

Таблица 15.

СХЕМА ПРИЕМА ПОЛНЫХ ДОЗ НЕСКОЛЬКИХ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СРЕДСТВС СОДЕРЖАНИЕМ ДОКСОРУБИЦИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛИМФОМ (S. E. JONES).

СТАДИЯ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ

На основании многочисленных клинических исследований с определением опухолевой массы no Salmon создана схема стадий плазмацитомы (миеломная болезнь ) до лечения ( Druie, Salmon 1975).

Примечание: Jg - иммуноглобулин; BJ - белок Бенс-Джонса;

JgG - иммуноглобулины класса G; JgA - иммуноглобулины класса А;

Иммуноглобулины (Jg) представляют собой белки животного происхождения, которые могут обладать активностью антител. К ним относятся также белки, сходные с ними по химической структуре и, следовательно, по антигенной специфичности. В эту группу включены также белки, не имеющие активности антител - миеломные белки, белки Бенс - Джонса (BJ), встре- чающиеся субьединицы иммуноглобулинов. Структурно - антигенные различия N-цепей позволили разделить все известные к настоящему времени Jg на 5 классов, обозначаемых символами JgC, JgA, JgM, JgD, JgE, соответственно известным классам тяжелых N-цепей: g, a, m, b, e.

Клиника. Клиническая картина миеломной болезни многообразна и зависит от распространения и локализации опухоли. При солитарной форме миеломы (одиночная опухоль) состояние больной удовлетворительное, нарушений со стороны крови и мочи не имеется. В течение длительного времени эта форма может протекать по типу доброкачественной опухоли. Однако клиническая симптоматика развивается в случаях, когда опухоль разрушает кость или вызывает сдавление в соответствующем участке тела или принимает черты агрессивного роста наклонностью к метастазированию.

При генерализованной форме миеломной болезни клиническая симптоматика различна: больные чаще всего жалуются на боли в пояснице, в области грудной клетки и других участках костной системы (больным часто ставится диагноз - радикулит, плексит, межреберная невралгия и др.); диагноз миеломной болезни ставится иногда на основании патологического перелома кости; у некоторых больных первыми симптомами болезни является выявление стойкой анемии; у некоторых больных заболевание выявляется

âвиде упорной протеинурии, иногда сопровождающейся азотемией.

Ñпрогрессированием болезни больные отмечают сильные боли в костях, ограничение в подвижности; больные вынуждены находиться в постели. Дальнейшая генерализация опухолевого процесса вызывает деформацию в костях, появляются компрессионные переломы тел позвонков, спонтанные переломы ребер, бедер и др.

Необходимо отметить, что деструктивные процессы в первую очередь развиваются в плоских костях и позвоночнике, иногда - в проксимальных отделах трубчатых костей (плечо, бедро).

В результате нарушения костной ткани возникают гиперкальциемия и гиперкальцинурия, повышение в крови неорганического фосфора и щелочной фосфатазы.

В терминальной стадии быстро нарастает разрушение костей с прорастанием опухоли в мягкие ткани, появляются метастазы во внутренние органы

ется, они худеют, появляются потливость, лихорадка без очагов инфекции и не поддается антибактериальной терапии. Рентгенологические изменения зависят от морфологического варианта плазмоцитомы, они явно обнаруживаются при множественно - очаговой и диффузно - очаговой формах и нередко отсутствуют при диффузном поражении костного мозга (10 % всех наблюдений). Иногда миелому сопровождает развитие очагового или диффузного остеосклероза. Очень характерна рентгенологическая картина «дырявого» черепа (Рис 119).

Гистологическое изучение костного мозга обнаруживает гиперплазию в результате миеломоклеточных разрастаний, вытеснение нормальных миеломных элементов.

Цитологическое изучение костномозговых пунктатов выявляет специфическую картину миеломоклеточной пролифирации у 90-96 % больных. В клинической симптоматике миеломной болезни у 5-13 % больных выявляют гепато - (или) спленомегалию. Опухолевые плазмоклеточные инфильтраты могут обнаруживаться во всех внутренних органах. Обычно эти висцеральные поражения находят на вскрытии и редко проявляются клинически. Весьма важным клиническим проявлением при миеломной болезни является синдром белковой патологии. Очень характерно нарушение белкового обмена (парапротеиноз) в виде образования аномальных, функционально инертных тел из группы иммуноглобулинов. Это выражается в гиперпротеинемии (до 10-15 %) с извращением белкового коэффициента в сторону значительного преобладания глобулинов. У 20-25 % больных в моче обнаруживается белковое тело Бенс - Джонса (BJ), относящееся к группе парапротеинов. Наиболее частым и серьезным проявлением парапротеинемии

является миеломная нефропатия. Почечная недостаточность занимает одно из первых мест среди причин смерти больных.

Клиническая симптоматика выражается в виде упорной протеинурии, и в результате выделения патологических белковых тел через почки развивается почечная недостаточность. Однако характерные для почечной недостаточности признаки - отеки, гипопротеинемия, гипертония, изменение глазного дна (ретинопатия) не наблюдаются. В основе развивающейся почечной недостаточности лежит восходящий нефросклероз (нефротическое сморщивание почек), причиной которого является реабсорбция белка Бенс - Джонса (BJ). У многих больных наблюдается также явление острого некронефроза.

Ó15 % больных миеломной болезнью выявляется параамилоидоз, который в отличие от классического вторичного амилоидоза в первую оче- редь поражает органы, богатые коллагеном (адвентицию сосудов, мышцы, дерму, сухожилия и суставы). Печень, селезенка, почки не страдают или амилоидные отложения в них бывают очень малыми.

До настоящего времени диагноз миеломной болезни устанавливается поздно, почти 60 % больных поступают под наблюдение врача в III стадии no Durie Salmon и только 15 % в I стадии (Андреева Н. Е.).

Диагноз миеломной болезни устанавливается на основании комплексных данных: клинических, рентгенологических и биохимических. Для диагностики миеломной болезни необходимо получить морфологическое (цитологическое) подтверждение опухолевого процесса плазмоклеточной природы и выявить продукт синтеза опухолевых клеток - PJg. Морфологи- ческое исследование производится пунктатов миеломатозных узлов костного мозга, который состоит почти целиком из миеломных клеток.

Óбольных миеломной болезнью клиническим проявлением является синдром повышенной вязкости, характеризуется кровоточивостью слизистых оболочек, геморагической ретинопатией, нарушениями периферического кровотока, парестезиями, синдромом Рейно. В тяжелых случаях наступает изъязвление и даже гангрена дистальных конечностей; нарушение микроциркуляции в сосудах головного мозга может служить причиной парапротеинемической комы.

Óбольных с развитой миеломной болезнью в клинической картине бывает (редко) выраженный геморогический диатез.

Гиперкальциемия встречается у 20-40 % больных чаще всего в терминальных стадиях болезни, особенно при азотемии. Проявлением гиперкальциемии является: тошнота, рвота, сонливость, потеря ориентации. Иногда наблюдаются психические нарушения, сопорозные состояния и даже кома.

Дифференциальная диагностика. Миеломную болезнь приходится отдифференцировать от:

1) множественных метастатических поражений кости другими злока- чественными опухолями;

2)анемии неясного происхождения;

3)почечной недостаточности.

Миеломная болезнь и множественное метастатическое поражение кости другими злокачественными опухолями (рак почки, щитовидной железы, предстательной железы, молочной железы) имеют много сходного как по клиническим, так и рентгенологическим данным (деструктивные изменения костной ткани). Поэтому дифференцировать эти заболевания весьма трудно. Диагноз ставится на основании изучения пунктата костного мозга, биопсии кости в участке поражения. Кроме того, в пользу миеломной болезни указывают большие биохимические изменения в крови и моче. Диагноз плазмоцитомы достоверен лишь при одном из следующих симптомов:

1)высокая парапротеинемия (PJg более 30г/л);

2)парапротеинемия ниже 30г/л с выраженным снижением NJg;

3)протеинурия Бенс - Джонса (выше 50 мг/л).

Эти изменения при метастатическом поражении кости не наблюдаются. У людей, страдающих упорной анемией неясного происхождения, длительной почечной недостаточностью, систематическими болями в области грудной клетки и поясницы, может быть заподозрена миеломная болезнь. Во всех этих случаях решающее значение в верификации диагноза помогает

изучение пунктата костного мозга и опухолевых узлов.

Лечение. Современная терапия миеломной болезни предусматривает применение цитостатических средств (химиопрепараты, лучевая терапия), глюкокортикостероидов и анаболических стероидов, ортопедических и хирургических восстановительных операций, лечебной физкультуры. Лече- ние предусматривает также комплекс мер, устраняющих или предупреждающих метаболические нарушения.

Необходимо отметить, что после установления диагноза миеломной болезни нужно обязательно провести до начала лечения минимальный объем исследований: 1) рентгенограммы всех костей скелета; 2) определение общего белка сыворотки крови; 3) электрофорез сывороточных белков с под- счетом белка в М-градиенте; 4) при протеинурии - оценка суточной потери белка с мочой и электрофорез белков концентрированной мочи; 5) общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов; 6) общий анализ мочи; 7) определение концентрированной способности почек по Зимницкому; 8) анализ уровней креатинина, остаточного азота, мочевины, моче- вой кислоты, кальция сыворотки крови; 9) определение содержания в сыворотке билирубина, холестерина, трансаминаз (АЛТ, АСТ). При солитарной миеломе хороший стойкий лечебный эффект дает хирургическое удаление опухоли, когда оно возможно.

При всех формах миеломной болезни показано лечение химиопрепаратами; наибольший эффект достигается применением алкилирующих препаратов (сарколизин, циклофосфан и производных нитрозомочевины), винкристина, адриамицина, преднизолона. Указанные препараты применяют в

виде отдельных схем, комбинируя препараты различного механизма действия. При химиотерапии миеломной болезни следует придерживаться основных ее принципов:

1)подбор цитостатического препарата (или комплекса средств) по объективным критериям эффективности (см. ниже);

2)непрерывное применение подобранной схемы лечения со строгим соблюдением доз и сроков ее проведения (в течение 2-х лет после достижения эффекта);

3)переход к другому цитостатическому препарату при появлении признаков прогрессирования на фоне лечения прежними цитостатическими препаратами в достаточных дозах.

Подбор и включение химиопрепаратов в схеме зависит от степени распространения миеломной болезни. Для больных с I и II стадиями заболевания (no Durie Salmon) наиболее приемлемым являются:

Схема 1- сарколизин внутрь по 12,5мг/м2 с 1 - го по 4 день. Преднизолон внутрь по 60мг/м2 с 1 - го по 4 день цикла с постепенным снижением дозы с 5-го дня лечения и отменой на 9-й день.

Перерыв 5-6 недель. Доза преднизолона снижается в каждом последующем курсе на 5-10мг/сут. К концу первого года лечения при отсутствии выраженной лейко - и тромбоцитопении в межкурсовых периодах лечение продолжается без преднизолона.

Неробол по 10-15мг/сут в течение 2 нед. каждого месяца независимо от приема основных препаратов.

Винкристин внутривенно по 1мг/м2 на 9-й или 14-й день курса. Схема 2 - Циклофосфан внутривенно (реже внутримышечно или внутрь

ïî 1ã/ì2 в 1-й день курса (или по 0,25г/м2 с 1-го по 4-й день). Преднизалон и неробол по схеме 1.

Винкристин внутривенно по 1мг/м2 на 9-й или 14-й день курса. Перерыв 3 нед) от 1-го дня лечения).

Для тяжелобольных с III стадией болезни наиболее рациональными являются:

Схема 1. Сарколизин внутрь по 10 мг в день ежедневно или через день

âзависимости от исходных уровней лейкоцитов и тромбоцитов и скорости их снижения под влиянием терапии (на курс 250-350 ìã).

Преднизолон внутрь по 10-15 мг в день в течение курса лечения. Неробол внутрь по 10-15 мг в день. Перерыв 4 нед, далее поддерживающее лечение.

Винкристин внутривенно по 1 мг/м2 1 раз в 2 нед. до конца курса. Перерыв 4 недели.

Схема 2. Циклофосфан по 400 мг внутривенно через день: на курс 8- 10г. Преднизолон, неробол (ретоболил) по схеме 1.

Винкристин внутривенно 1 мг/м2 1 раз в 2 нед. до конца курса. Перерыв 3 нед, далее поддерживающее лечение. Критерии эффективности цитоста-

тической терапии миеломы разработаны национальным раковым институтом США (1968, 1973). Обьективное улучшение регистрируется при одном из следующих показателей, сохраняющемся более 2 мес.:

1)снижение концентрации PJg в сыворотке более чем на 50 % (ниже

40ã %);

2)снижение экскреции белка BJ более чем на 50 % (не выше 0,5г/сут) по отношению к исходному уровню;

3)регрессия площади опухолей, определяемая произведением двух наибольших диаметров, на 50 %;

4)появление рентгенологических признаков заживления скелетных поражений.

Лучевая терапия (локальная) показана: при ограниченных опухолевых узлах в костях и мягких тканях: радикулярных болях, связанных со сдавлением корешков спинного мозга опухолью или компрессированными телами позвонков, начальных этапах сдавливания спинного мозга. При отсутствии болевого синдрома локальная лучевая терапия показана при всех случаях угрозы патологических переломов в опорных частях скелета (позвоночник, крестцово-подвздошная область, лонные, седалищные кости, тело подвздошной кости, бедро, кости голеней, плечевые кости) - Н. Е. Андреева.

Практически 60-70 % больных, подлежащих цитостатическому лече- нию, нуждаются в лучевой терапии.

Антибактериальная терапия проводится с целью профилактики инфекционных осложнений:

Лечение почечной недостаточности включает:

1)ограничение белка в диете (до 0,5 -1г/кг сутки);

2)обильную гидротацию и проведение ощелачивания;

3)применение: плазмофореза, гемосорбции и при тяжелых случаях - гемодиализ.

Всем больным с протеинурией назначают обильное питье; бессолевая диета не рекомендуется.

Гиперкальцемию ликвидируют путем применения комплексной цитостатической и кортикостероидной терапии; важную роль играет также гидратация больных (обильное питье, вливания крови, растворов и др.).

Современная терапия миеломной болезни значительно продлевает жизнь больных. Отдаленные результаты лечения зависят от степени распространения процесса. В среднем продолжительность жизни больных после лечения составляет 4-5 лет, иногда 6-8 лет.