5 курс / Онкология / Агаев И.Н. Онкология

Злокачественные опухоли кожи. Базалиома (basalioma). В международной гистологической классификации опухолей ВОЗ (1980) базалиома обозначена термином «базально-клеточный рак». Последний развивается медленно, обладает способностью к местноинвазивному и деуструрующему росту, практически не метастазирует. Базалиома может возникать на любом участке кожного покрова и в любом возрасте. Наиболее часто поражает лиц старше 40 лет, и излюбленной локализацией следует считать лицо, височную и околоушную области, кожу черепа и шеи. Чаще фоном для развития базалиомы являются предшествующие патологические процессы (рентгеновский дерматит, очаги рубцовой атрофии, и др.). Базалиома может возникать и на неизмененной коже.

По клиническому течению различают следующие формы базалиомы: Поверхностная форма на коже появляется пятно розовой окраски с тенденцией к шелушению. В последующем пятно приобретает четкие контуры, имея овальную, округлую или неправильную форму. По периферии базалиомы появляются плотные узелки, которые сливаются между собой и образуют приподнятый над уровнем кожи валикообразный край с западением в центре. Базалиома имеет темно-розовую, коричневатую и сероватую окраску. Базалиомы бывают солитарными или множественными. Последняя часто встречается у блондинов под влиянием повышенной инсоляции. Среди поверхностных форм выделяют саморубцующуюся или

педжетоидную базалиому.

Пигментная форма базалиомы напоминает поверхностную форму и в отличие от нее приобретает синеватую, фиолетовую или темно-корич- невую окраску.

Опухолевая форма - возникает в виде узелка, увеличивается и достигает 1-3 см и более в диаметре, с округлой формой, бледноили застойнорозоватого оттенка. В дальнейшем центральная часть узелка может изъязвляться и покрываться кровянистыми плотными корками. В зависимости от размера узелка различают мелко и крупноузелковую форму базалиомы.

Язвенная форма базалиомы встречается как самостоятельно (первич- ный вариант), так и может быть следствием изъязвления поверхностной или опухолевой форм (вторичный вариант) (Рис.97. См. цветную вкладку).

При этой форме изъязвление бывает или относительно небольших размеров или массивным, спаянным с подлежащими тканями инфильтратом (опухолевая пролиферация), с нечеткими границами, значительно превышающими саму язву (эту форму базалиомы называют «ulcus rodens»). Иногда язвенная форма базалиомы сопровождается папилломатозными, бородавчатыми разрастаниями (язвенно - папиллярная форма) и характеризуется интенсивным эндофитным и экзофитным ростом, поражая большой участок кожи лица и височной области.

Склеродермоподобная форма базалиомы встречается редко. Опухоль имеет вид плотной белесоватой бляшки с несколькими приподнятыми кра-

ями. Такая форма базалиомы развивается очень медленно, растет по переферии, а в ее центральной части могут быть телеангиоэктазии.

Несмотря на наличие различных клинических течений основным патоморфологическим критерием, общим для всех форм базалиомы, является наличие опухолевых клеток, исходящих из базальных клеток эпидермиса.

Дифференциальную диагностику базалиомы следует проводить между различными ее формами, а также необходимо отличать:

1)Поверхностную форму от красного плоского лишая, красной волчанки, болезни Боуэна, себорейного кератоза, синдрома Гольтца-Горлина;

2)Пигментированную форму от предракового меланоза Дюбрея и злокачественной меланомы;

3)Опухолевую солитарную форму от: экринной спираденомы, атеромы, аденомы сальных желез, ороговевающего плоскоклеточного рака, лимфоцитомы, кератоакантомы, опухолевую множественную форму от цилиндромы, трихоэпителиомы;

4)Язвенную форму от плоскоклеточного рака кожи, болезни Боуэ-

íà;

5)Склеродермоподобную форму от ограниченной склеродермии, склероатрофического лихена.

Плоскоклеточный рак (Cancer planocellularis), прежде всего, в большинстве случаев развивается на фоне разнообразных патологических процессов в коже или же при нерациональном лечении длительно не заживающих трофических язв в области свищей, грубых рубцов, а также на участках рубцовой атрофии.

Различают три основные клинические формы рака кожи: поверхностная форма, первичный глубокопроникающий рак, папиллярная или фунгозная форма.

В клиническом течении плоскоклеточного рака выделяют следующие характерные признаки: часто характеризуется инфильтративно-язвенным типом очага поражения; часто встречается солитарная форма; часто определяется спаянность очага поражения с подлежащими тканями; по темпу роста медленный; поверхность очага поражения часто бородавчатая; как правило, регионарные лимфатические узлы (в поздние сроки) увеличены, плотны на ощупь, причем в далеко зашедших случаях выражена спаянность

èнеподвижность регионарных лимфатических узлов; и, наконец, отсутствует динамика клинических изменений под влиянием проведенной симптоматической терапии.

По типу роста рака различают: экзофитно-язвенный и эндофитно-яз- венный плоскоклеточный рак. Плоскоклеточный рак кожи следует дифференцировать от: базально-клеточного рака (базалиомы), дерматофибросаркомы, болезни Боуэна, болезни Кейра, туберкулеза кожи и др.

Дифференциальная диагностика. Базалиома (базально-клеточный рак, опухолевая форма) имеет сходство с ороговевающим плоскоклеточным ра-

ком в случаях, когда ее поверхность изъязвлена или покрыта корковыми наслоениями. Различие между плоскоклеточным раком и базалиомой в следующем: при базалиоме в случаях изъязвления все время в центре сохраняется гладкая периферическая зона, а при плоскоклеточном раке в случае экзофитного роста на поверхности опухоли имеются папиллярные разрастания, к которым присоединяется гнойное отделяемое с неприятным запахом. Кроме того, основание бляшки при раке часто увеличивается в размерах, а при распаде центральной части и образовании изъязвлений по периферии его остается эпителиальный плотный валик, при этом приобретая неровные очертания и болезненность.

Отличие экзофитно-язвенной формы плоскоклеточного рака (1) от яз- венно-папиллярной формы базалиомы (2) заключается в том, что первый может развиваться на любом участке кожного покрова, в то время как излюбленной локализацией второго является кожа черепа, век, углы глаз. Первый возникает чаще на измененной коже, второй на неизмененной. Рост первого более активен, чем второго. При первом хорошо выражен периферический вал, при втором этот признак отсутствует. При первом обнаруживаются регионарные метастазы в лимфоузлы, при втором они отсутствуют.

Эндофитно-язвенную форму плоскоклеточного рака необходимо дифференцировать от Ulcus rodens (инфильтративно-язвенная форма базалиомы) и ulcus terebrans (глубоко проникающая язвенная форма базалиомы).

1.Ulcus rodens чаще поражает область подбородка, основание носа, углы глаз. Характерной особенностью этой формы базалиомы является также инфильтрация ткани, далеко выходящая за пределы самой язвы, составляя конгломерат опухоли, неподвижным. При эндофитно-язвенной форме плоскоклеточного рака по периферии всегда можно обнаружить эпителиальный валик и величина язвы чаще соответствует границам опухоли, имеется отделяемое со зловонным запахом, чего нет при ulcus rodens.

2. Для ulcus terebrans характерен не только инвазивно-деструктивный рост в подлежащие ткани с их разрушением, но и распространение опухоли по периферии, занимающей обширные пространства (височную и глазную области, лоб, череп и др.).

Болезнь Боуэна имеет сходство с плоскоклеточным раком кожи. Они оба клинически чаще проявляются солитарной бляшкой (до 5-7 см в диаметре) с приподнятыми краями с неровными очертаниями. Однако при болезни Боуэна поверхность экземоподобна или имеет гиперкератический характер. Нередко наблюдается пестрая поверхность очагов поражения - участки рубцовой атрофии сочетаются с поверхностными эрозиями и че- шуйкокорковыми наслоениями. При болезни Боуэна бляшки редко превращаются в язву за исключением случаев, когда она переходит в плоскоклеточный рак.

Болезнь Кейра чаще поражает половой член и имеет характерные признаки.

Бугорковый сифилид и туберкулезную волчанку следует дифференцировать от плоскоклеточного рака кожи. Для последнего характерным признаком является наличие инфильтрата, узелков, валикообразное утолщение и отсутствие воспалительной реакции. В то время как для бугоркового сифилида и туберкулезной волчанки воспалительная реакция является характерной. При плоскоклеточном раке кожи опухоль в центре изъязвляется, часто кровоточит, покрыта кровянистыми корками; при туберкулезной вол- чанке корки гнойные, влажные, при сифилисе кровянистых корок обычно не бывает. Раку предшествуют «бородавки», папула, возникающие, как правило, в старческом возрасте.

Постановке диагноза при туберкулезе помогает анамнез (наличие активного туберкулеза в дыхательных путях), а также наличие язвы с поднятыми краями и выявление коховских бацилл в ее содержимом.

Поздние сифилитические поражения (изъязвленная и неизъязвленная гуммы, папилломатозные и другие формы сифилиса) имеют довольно сходные с кожным раком картины. В этих случаях анализ, гистологическое и цитологическое исследования образования могут помочь постановке правильного диагноза. Что касается серологического анализа в поздних стадиях сифилиса, то он может быть отрицательным и приведет к ошибочному диагнозу.

Лечение. При раке кожи применяют все существующие методы лече- ния злокачественных опухолей: хирургический, лучевой, лекарственный, лазерный, криогенный и их комбинации. Выбор метода лечения зависит от распространенности процесса, локализации, формы роста, стадии, гистологической структуры опухоли.

При раке кожи I-й стадии хирургическое лечение является методом выбора, хотя при I-й стадии часто применяют его как самостоятельный метод. В то же время хирургическое лечение является компонентом комбинированного лечения при раке кожи III стадии (вначале применяют предоперационную дистанционную гамма-терапию).

Как самостоятельный метод и как компонент комбинированного ле- чения при раке кожи используют лучевую терапию. На практике наиболее широко применяют близкофокусную рентгенотерапию; как самостоятельный метод близкофокусную рентгенотерапию применяют при небольших опухолях (I-II стадии)кожи лица, туловища и особенно при пер- вично-множественных очагах. При этом очаговая доза составляет 3-5 Гр, суммарная до 3060 Гр. Однако близкофокусную рентгенотерапию можно применить и при больших опухолях или проникающих в глубину (III стадия) раковой опухоли; в этом случае этот метод используется как компонент сочетания лучевой терапии, в частности, с дистанционным гаммаоблучением.

Внутритканевая гамма-терапия проводится путем введения радиоактивных игл Со при раке кожи I-1I стадии, при суммарной дозе 60 Гр.

В плане комбинированного лечения предоперационную лучевую терапию проводят в виде дистанционного облучения на гамма-аппаратах и ускорителях с электронным излучением; суммарная доза составляет 3540 Гр. Через 2-2,5 нед. после окончания лучевой терапии производят иссе- чение опухоли, отступя не менее 2-3 см от краев опухоли, с последующим пластическим закрытием дефекта (Фалилеев Ю.В.).

При криогенной деструкции (использование жидкого азота) с помощью криозонда производят замораживание опухоли. По данным А.И.Паче- са, при криогенной деструкции у 96,6% больных получены хорошие результаты.

При лечении рака кожи и базалиом широко используют лазерный метод, который основан на применении лазерного излучения медицинских установок типа ЛГМ-2 «скальпель». Лазерное излучение обладает свойствами, которые отличают его от других традиционных методов (лучевого). Этими свойствами являются: абластичность, антибластичность, локальное воздействие, возникновение биологического барьера, препятствующего проникновению опухолевых клеток в окружающие здоровые ткани, минимальная воспалительная реакция и др.

Что касается лекарственной терапии, то в настоящее время при лече- нии рака кожи и базалиомы этот метод не применяется, так как пока не существует специфических противоопухолевых препаратов. Имеющиеся препараты, как 0,5% колхаминовая (омаиновая) мазь и блеомицин, недостаточно эффективны.

Отдаленные результаты лечения и прогноз при раке кожи зависят от гистологической структуры, распространения процесса, локализации и выбора метода лечения. По данным Р.Райчева и А.Андреева, лечение рака кожи обусловливает полное излечение у 85% больных; при I стадии у 100% больных. .

МЕЛАНОМА КОЖИ

Заболеваемость и смертность. Опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин, называют меланомой (меланобластомой). Пигмент меланин придает опухоли темную окраску. В нашей литературе под термином «меланома» подразумевают весьма злокачественно протекающий опухолевый процесс, обладающий свойством: рано давать лимфогенные и гематогенные метастазы; крайне разнообразное клиническое проявление.

В то же время в зарубежной литературе этот термин объединяет более широкое понятие; как злокачественные пигментные опухоли-меланомы, так и доброкачественные опухолевидные образования и пороки развития невусы. Поэтому нередко к термину «меланома» добавляют слово «злокаче- ственная», когда речь идет об истинной меланоме. Термин «меланома»

впервые был внедрен в литературу в 1938г. R.Carcwell, однако заболевание было известно врачам еще до нашей эры.

Меланома кожи относится к малораспространенным формам опухолей и среди всех злокачественных опухолей кожи составляет 1-3%. По общему показателю в различных странах и континентах заболеваемость меланомой на каждые 100000 нас – приходится от 5 до 30 и более случаев.

Âразличных странах за последние годы наблюдается значительное возрастание частоты меланомы (в 2 и более раза). Например, в Англии за последнее десятилетие заболеваемость увеличилась на 50-100%. В пределах одной страны обнаруживается различный уровень заболеваемости, что связывают с особенностями климатических условий. Так, в северных районах бывшего СССР меланома встречается значительно реже, чем в республиках Средней Азии.

ÂНорвегии в северных районах по сравнению с южными, а в Австралии наоборот в южных районах по сравнению с северными меланома встречается реже. Именно этот факт послужил основанием считать солнечную радиацию одним из провоцирующих факторов в развитии меланомы.

Âподавляющем большинстве случаев меланома наблюдается после периода полового созревания, в зрелом возрасте; наиболее часто поражаются лица в возрасте от 30 до 60 лет. Заболеваемость меланомой кожи среди мужчин и женщин почти одинакова, однако по наблюдениям некоторых авторов (Р.Райчева и В.Андреева), меланома у женщин встречается чаще, чем у мужчин. Это связывают с тем, что женщины чаще с космети- ческой целью удаляют различные пигментные образования, причем не в условиях специальной лечебницы.

Локализация меланом различна, однако чаще поражаются нижние конечности,туловище, реже – голова и шея и верхние конечности. В связи с быстрым прогрессированием заболевания отмечается и высокая смертность среди заболевших меланомой.

Риск и профилактика. Как известно, солнечная радиация, а именно ультрафиолетовые лучи, являются одним из физических канцерогенов для злокачественных опухолей кожи. Под воздействием солнечных лучей может возникнуть также злокачественная меланома. В литературе неоднократно приводится связь между появлением ограниченного предракового меланоза Дюбрея и солнечной радиации. О влиянии солнечной радиации на развитие меланомы указывают факты более частого возникновения этой опухоли у лиц, работающих на открытом воздухе, чем у лиц, занятых работой в закрытых помещениях (К.В. Даниель-Бек, А.А. Колобяков). Эта связь хорошо прослеживается в Австралии, где наблюдается наибольшее число солнечных дней в году, и меланома занимает первое по частоте место по сравнению с другими странами. В США на юге и севере его территории соотношение частоты заболевания меланомой составляет 3:1.0 роли иони-

зируещего излучения в этиологии меланомы указывает J.Conley.K физи- ческим факторам патогенеза меланомы относят также ожоги, отморожения, раздражения кожи.

Наряду с внешними факторами, в этиологии меланом имеют значение и генетические факторы. Так, у блондинов и рыжеволосых меланома встре- чается чаще и прогностически протекает хуже (G.Pack, N.Davies). Имеются факты эндокринной зависимости развития меланом; у детей меланома возникает крайне редко, а во время полового созревания и беременности меланома поражает часто. Интересна связь беременности с развитием меланомы и течение меланомы на фоне беременности. Ряд авторов высказывает мнение, что беременность не только стимулирует развитие меланомы на фоне беременности, но и способствует быстрому течению процесса с ранним смертельным исходом ( Нивинская M.M;Baron G ).

В последние годы появились работы, указывающие на вирусную природу меланом, а также гиперэстрогенизацию как возможный фактор развития меланомы (A.Gilbert et al).

Многие авторы указывают, что меланомы чаще всего развиваются на фоне пигментных невусов. В подавляющем большинстве случаев (25-75%) злокачественная меланома развивается не на нормальной коже, а на фоне врожденного или приобретенного невуса.

Хорошо известно, что у любого человека имеется то или иное количе- ство пигментных невусов. Анализ случаев меланом, развившихся на фоне невусов, показывает, что не все пигментные невусы могут превращаться в меланому. По мнению Н.Н. Трапезникова с соавт., наиболее меланомоопасными являются пигментный пограничный невус, синий или голубой невус, невус Ота, ограниченный предраковый меланоз Дюбрея.

Предраковые заболевания. К предраковым заболеваниям меланом кожи относятся:

А. Факультативные предмеланомные процессы;

1.Пограничный пигментный невус;

2.Голубой невус;

3.Гигантский пигментный невус;

Б. Облигатные премеланомные процессы.

1. Ограниченный предопухолевый меланоз Дюбрея.

Пограничный невус (junctions naevus) клинически представляет собой плотное образование, располагается в толще кожи, имеет темно-коричне- вый или черный цвет, иногда с серо-фиолетовым оттенком. Поверхность гладкая и чаще блестящая, полностью лишена волос; диаметр - от нескольких миллиметров до 2-3 см, форма чаще неправильная. Различают врожденные и приобретенные формы пигментного пограничного невуса. Последняя форма встречается более часто. Излюбленной локализацией пигментного невуса являются участки тела, не покрытые волосами: ладонная и подошвенная поверхность кисти и стопы.

При незлокачественном пигментном пограничном невусе с помощью дополнительных методов исследования (радиофосфорная проба, термография) не выявляют отклонений от нормы. Поэтому практически диагноз ставят только на основании клинической картины заболевания. Учитывая основное направление современной онкологии (профилактика злокачественных опухолей) и высокую потенциальную опасность пограничного пигментного невуса, единственно правильной лечебной тактикой следует считать иссечение невуса в пределах здоровых тканей (К.В.Дани- ель-Бек). Гистологическое исследование удаленного препарата является обязательным. В случае отказа больного от иссечения невуса он должен находиться под постоянным динамическим наблюдением онколога.

Голубой невус (blauer naevus) описан впервые в 1906 г. V.Tische под названием «доброкачественная меланома».

Клинически голубой невус представляет собой узелок с четкими контурами, слегка возвышающийся над кожей или плоский синего или аспид- но-черного цвета, волосы на нем отсутствуют, края ровные. Размер опухоли не превышает 1 см в диаметре. Голубой невус встречается во всех возрастных группах. Чаще возникает на лице, стопах, ягодице и верхних конечностях. Случаи развития злокачественной меланомы на фоне голубого невуса крайне малочисленны, однако имеются гистологически доказанные наблюдения (V.Riley, G Pack).

Лечебная тактика при голубом невусе зависит от локализации, размеров и темпов роста образования. Невус должен быть иссечен в пределах здоровых тканей по возможности без нанесения косметического дефекта. При наличии небольшого невуса на лице и при отказе больного от хирургического лечения необходимо динамическое наблюдение у онколога.

Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (mеlanosis circumsripta praecancerosa lentigo maligna) появляется у лиц пожилого возраста на открытых участках кожи (лицо, шея, грудная стенка, тыльная поверхность кистей и др.). Чаще поражаются женщины. Пятно бывает различных размеров - от нескольких миллиметров до 10 см в диаметре и больше. Образование имеет нерезкие границы, окраска изменчива от светло-коричневой до черного цвета. При малигнизации отмечается увеличение размеров очага с приобретением более темной окраски (вплоть до черного цвета) и появлением на поверхности кожи узловатых, папилломатозных элементов с выраженным гиперкератозом. Озлокачествление ограниченного предракового меланоза Дюбрея происходит в 30-40% случаев, а по данным Н.Н.Трапезникова и А.В.Яворского, - даже в 75%. Некоторые авторы меланоз Дюбрея относят к облигатному предраку.

До настоящего времени точно не установлено, что является пусковым механизмом малигнизации. Вероятно, это является следствием влияния травмы и инсоляции.

При гистологическом исследовании только удаленного препарата выявляется скопление атипичных и неизмененных меланоцитов в эпидермисе (взятие биопсии с целью уточнения диагноза не рекомендуется). Меланоз Дюбрея следует дифференцировать от: бородавчатой формы пигментного родимого пятна, злокачественной меланомы, пигментной формы базилиомы, себорейного кератоза.

Лечение. Учитывая высокий процент перехода ограниченного предракового меланоза Дюбрея в злокачественную меланому, динамическое наблюдение таких больных является ошибочным (К.В. Даниель-Бек).Тактика в методе лечения решается индивидуально в зависимости от локализации.

Âместах, доступных для широкого иссечения (отступя не менее 1-2 см от края образования), ограниченный предраковый меланоз Дюбрея должен быть удален хирургическим путем.

При локализации опухоли на лице преимущество дается лучевому лече- нию (близкофокусная рентгенотерапия, лечение электронным пучком). После адекватного лечения рецидивов заболевания не наблюдается.

Âклинической практике, чтобы помочь врачу заподозрить начало малигнизации или определить уже развившуюся меланому, ему важно знать:

1)формы и виды пигментных образований, на фоне которых наиболее часто развивается злокачественная меланома;

2) симптомы злокачественной меланомы или активизации невуса. Симптомами активизации невуса являются (К.В. Даниель-Бек):

1.Быстрый рост невуса, который в течение ряда лет оставался практи- чески неизмененным или медленно увеличивался пропорционально росту всего тела.

Ассимметрическое увеличение одного из участков невуса, уплотнение его.

2.Изменение пигментации: исходный цвет становится более темным или пестрым или наступает посветление одного из участков невуса.

3. Появление чувства ощущения невуса, покалывания, зуда, жжения, напряжения.

4. Появление папилломатозных выростов, трещин, кровоточивости.

5. Выпадение волос с поверхности невуса.

К симптомам активизации невуса также относят: появление новых узелков (сателлитов), увеличение регионарных лимфатических узлов и появление меланурии.

Злокачественная меланома кожи (melanoma malignum cutis). Клини- ческие особенности меланомы. Выделяют три клинические формы роста опухоли(W. Clark): поверхностно - распространяющаяся меланома; злока- чественная лентигомеланома; узловая форма меланомы. Эта классификация была принята в 1971г. в Сиднее на съезде патологоанатомов.

Поверхностно-распространяющаяся меланома среди всех меланом кожи составляет 39-75%. Эта форма проходит две фазы развития.

Первое - рост опухоли происходит радиально в пределах эпителиального пласта. В дерме выражена инфильтрация лимфоидными, плазматическими клетками и макрофагами. По классификации TNM, такая опухоль относится к pTis (melanoma in.situ) с I уровнем инвазии.

Клинически такая опухоль возникает на неизмененной коже в виде пятна круглой или овальной формы с четкими контурами. На ощупь это пятно по плотности вначале не отличается от плотности окружающей кожи. Однако в последующем пятно уплотняется и приобретает вид бляшки с черной глянцеватой поверхностью.

Второе - опухолевые клетки в последующем проникают через базальную мембрану в ретикулярный слой дермы и подкожную клетчатку. Клини- чески на поверхность пятна начинают выступать серо-розовые или быстрорастущие более темные узелки.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы начинают появляться уже в период превращения пятна и формирования бляшки.

Злокачественная лентиго-меланома развивается на месте предракового ограниченного меланоза Дюбрея, и клинические картины вначале мало отличаются друг от друга. Среди всех меланом кожи частота этой формы составляет 10-13%.При переходе меланоза Дюбрея в злокачественную меланому отмечается увеличение размеров очага, принятие более темной окраски (до черной) и появление на его поверхности узловатых папилломатозных разрастаний. По системе TNM соответствует II уровню инвазии (рТ1). При этом опухолевые клетки приобретают вытянутую веретенообразную форму. В отличие от поверхностно-распространяющейся меланомы при злокаче- ственной лентиго-меланоме опухоль не имеет четких границ, лишена плотности, поверхность ее не приподнята, а плоская из-за отсутствия опухолевой инвазии эпидермиса до его поверхностных слоев, цвет коричневый, а не розо- вато-фиолетовый. Лентиго-меланома - относительно доброкачественная опухоль, обладающая медленным ростом.

Обширное метастазирование наступает после появления на ее поверхности быстрорастущих узлов.

Узловая форма меланомы чаще развивается на фоне пигментного невуса, а также меланоза Дюбрея.

Среди всех меланом кожи частота узловой формы составляет 10-30%. При этой форме окраска пигментного невуса становится темно-бурой, черной. Кроме того, происходит увеличение опухоли по периферии и она принимает экзофитный характер. Поверхность становится бугристой, на ощупь плотной, кожный рельеф над образованием становится глянцеватым. Вокруг основного очага могут появляться отдельные черные узелки (сателлиты). В случаях возникновения узловатой формы меланомы из меланоза Дюбрея опухоль имеет вид вишни и возвышается над окружающей неизмененной кожей. Нередко поверхность меланомы может изъязвляться и покрываться серозно-кровянистыми корками.

Для всех клинических форм меланомы характерны быстрое гематогенное и лимфогенное метастазирование. Иногда метастазы бывают первым обращающим на себя внимание проявлением болезни. Практически метастазы меланомы могут возникнуть не только в регионарных лимфати- ческих узлах, но и в любом органе. Однако излюбленной локализацией метастазов являются: легкие, печень, кожа и кости. Меланома способна давать метастазы в самые различные органы и части тела, в том числе и во внутренние органы. Чаще метастазы бывают множественными; одиночные метастазы для меланом не характерны (Рис. 98).

Весьма часто наблюдаются метастазы в коже и подкожной клетчатке J.Rode различает три формы кожных метастазов (Рис. 99).

1.Сателлитная форма. Характеризуется появлением вблизи первич- ной опухоли или на некотором расстоянии от нее мелких высыпаний темного цвета,

2.Эризипелоидная форма. Сопровождается отеком кожи, окружающей опухоль, которая приобретает синевато-красный цвет, становится болезненной.

3.Тромбофлебическая форма. Эта форма клинически сходна с тром-

N1 - метастазы до 3-х см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.

N2 - метастазы более 3-х см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы; N2a - метастазы более 3-х см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов; N26 - транзитные метастазы; N2c - оба вида метастазов.

Примечание; к транзитным метастазам относятся метастазы, вовлекающие кожу или подкожную клетчатку на расстояние более 2 см от опухоли

èне относящиеся к регионарным лимфатическим узлам.

ÌОТДАЛЕННЫЕМЕТАСТАЗЫ

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО - нет признаков отдаленных метастазов

Ml - имеются отдаленные метастазы

М1а -метастазы в коже или подкожной клетчатке,или лимфатических узлах,за пределами регионарной зоны.

М1б-висцериальные метастазы.

pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

рТ - первичная опухоль рТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

рТО - первичная опухоль не определяется

pTisмеланома in situ (1 уровень инвазии по Clark).

рТ1 - опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющегося до папиллярного слоя (2 уровень инвазии по Clark)

рТ2 - опухоль толщиной до 1,5 мм и/или инфильтрующий папиллярный слой (3 уровень инвазии по Clark)

рТЗ - опухоль толщиной до 4 мм и/или инфильтрующий ретикулярный слой (4 уровень инвазии по Clark) рТЗа - опухоль толщиной до 3,0 мм, рТЗб - опухоль толщиной до 4,0 мм

рТ4 - опухоль толщиной более 4.0 мм и/или инфильтрующая подкожную клетчатку (5 уровень инвазии по Clark) определяются сателлиты в пределах 2 см от первичной опухоли. рТ4а-опухоль толщиной более 4,0мм и/ или инфильтрующая подкожную клетчатку.

рТ4б-сателлиты в пределах 2 см от первичной опухоли.

Примечание: в случае несоответствия толщины опухоли и уровня инвазии по рТ категории определяется по наименьшему критерию.

pN РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ pN категории соответствует N категориям.

Диагностика. Диагноз меланомы ставится на основании клинических данных и дополнительных методов исследования.

Клиника меланом чрезвычайно разнообразна. Меланома чаще всего поражает кожу в 87-90% случаев, в 7% она локализуется в глазу, в 1 % в прямой кишке и в 2% случаев первичный очаг остается невыявленным. Частота диагностических ошибок достигает 18 -40%.

У большинства больных диагноз злокачественной меланомы ставится на основании характерного внешнего вида. Однако при этом необходимо учитывать также данные анамнеза больного.

При собирании анамнеза у больного с пигментными новообразованиями кожи врач должен обязательно выяснить следующие вопросы:

1.Врожденный или приобретенный невус (приобретенный озлокаче- ствляется чаще).

2.Была ли травма невуса: однократная или многократная и имелось ли после нее какое-либо изменение невуса (объективное или субъективное).

3.Каковы темпы роста образования. Увеличилось ли оно пропорционально росту или больной отмечает спонтанное усиление роста, возможно под действием какого-либо провоцирующего фактора.

4.Изменился ли цвет образования, его форма, размеры.

5.Не предшествовала ли росту невуса активная инсоляция или беременность.

6.Имело ли место выпадение волос при условии, что ранее они имелись на невусе.

7.Имеются ли сопутствующие покраснения кожи, кровоточивость, зуд, сроки их появления.

8.Не было ли у больного хирургических манипуляций с «родинкой», прижигания различными химическими веществами, неполного их иссече- ния и т.д.

Ознакомившись с анамнезом, врач переходит к клинической диагностике, которая должна начинаться с простого осмотра опухоли при хорошем освещении.

Особое внимание следует обратить на размеры, цвет, поверхность и края образования. Наиболее часто встречаются опухоли диаметром от 1 до 2 см,

возвышается над кожей, поверхность ее блестящая, местами покрыта корочками. Консистенция опухоли напряженно - эластичная. Цвет опухоли различный: коричневый, аспидно-черный, серый, розовый, черный, но наиболее часто опухоль имеет фиолетово-розовую окраску (Рис. 100. См. цветную вкладку).

В настоящее время существуют дополнительные методы диагностики меланом - гистологические, биологические и серологические тесты, которые основаны на том, что бесцветный растворимый тирозин, содержащийся в меланоцитах, путем ряда процессов окисления превращается в нерастворимое полимерное вещество коричневого или черного цвета - меланин.

Биохимический метод позволяет определить специфический ферменттирозиназу, находящийся в меланоцитах. В злокачественных меланомах, как пигментных, так и беспигментных активность тирозиназы весьма повышена. Определение активности тирозиназы в тканях биохимическим методом сопряжено с определенными трудностями, и поэтому Fitzpatrick с соавт. разработали более чувствительные методы гистологического и цитологи- ческого исследований, используя при этом радиоактивные изотопы. Установлено, что тирозин, как аминокислота, превращается в меланин только в цитоплазме клеток, содержащих тирозиназу.

Тирозин, меченный углеродной С, нагревается с тканями или мазками клеток, активность тиразиназы которых подлежит определению. В участках, где имеется активная тиразиназа, радиоактивный тирозин превращается в радиоактивный меланин. Остается только измерить радиоактивность этого меланина. Установлено значительное повышение активности тирозиназы в меланомах в сравнении с ее активностью в невусах, что позволяет применение ауторадиографических исследований целесообразным в дифференциальной диагностике невусов и злокачественных меланом.

Для диагностики меланом Fitzpatrick с соавт.(1954) разработали также и серологический метод. Принцип метода заключается в следующем - тирозин в присутствии тиразиназы растительного происхождения под влиянием кислорода превращается в предмеланин и меланин с большей или меньшей скоростью, которую можно определить по постепенному исчезновению тирозина, взятого в опыт (авторы для сравнения изучили сыворотку здоровых людей и больных злокачественной меланомой).

Для дифференциальной диагностики меланомы от других злокачественных опухолей кожи и невусов применяется также и радиоактивный фосфор Р (Bauer,Stern). При злокачественной меланоме концентрация радиоактивного фосфора в опухоли превышает нормальную ткань в 4-10 раз. Применение радиоактивного фосфора в диагностике меланомы считается весьма чувствительным методом.

Одним из специфических признаков меланомы является меланурия -появление меланогена или меланина в моче. Этот патогномический признак характерен для распространенных форм злокачественной меланомы, когда имеются уже метастазы.В моче появляется бесцветный или свет-

локрашенный предшественник меланина-меланоген или хромоген, который в присутствии кислорода превращается в темный меланиновый осадок. В лаборатории меланурия определяется добавлением к моче окислите- ля-хлорида железа; при наличии меланурии моча темнеет. Для лабораторного исследования меланурии наиболее чувствительным следует считать фракционный метод.

В диагностике меланом применяют термографию. Метод основан B.Lawson в 1956г.В результате усиленного клеточного деления в опухоли выделяется тепло, которое улавливается специальным аппаратом - тепловизором. При меланомах разница температур в опухоли и нормальной коже может достигать 4°С.В большинстве случаев меланомы гипертермичны.

Термография позволяет в определенной степени проводить дифференциальную диагностику меланомы с другими пигментными опухолями и пороками развития кожи. В то же время сочетание термографии с индикацией Р и при совпадении показателей, полученных с помощью обоих методов, повышает возможность правильного диагноза до 86 %.

Цитологическую диагностику с помощью мазков-отпечатков проводят при изъязвленных опухолях (пункция опухоли недопустима). Метод позволяет не только подтвердить диагноз, но и уточнить морфологическое строение опухоли: эпителиоклеточный, веретено-клеточный, невусоподобный и смешанный тип по цитограммам.

Для вышеуказанных методов исследования, применяемых для постановки диагноза меланомы, свойственны недостатки и ошибки. Чтобы избежать их, следует произвести радикальное удаление подозрительной опухоли и ее гистологическое исследование.

Дифференциальная диагностика. Злокачественную меланому следует дифференцировать от добракачественных образований - пигментного пятна, папилломы, меланоз Дюбрея, себорейного кератоза, гемангиомы, пигментированной базалиомы.

Развитие меланомы на фоне пигментного невуса или из меланоза Дюбрея для дифференциальной диагностики не представляет особых трудностей. Для этого следует брать за основу следующие симптомы, характерные для злокачественной меланомы:

1)усиление пигментации или ослабление ее;

2)рост пятна;

3)изъязвление и кровотечение из язвы;

4)образование отдельных узелков на поверхности пигментного образования или на одном из его участков;

5)появление красноты и застойной ареолы вокруг основания первич- ного образования;

6)развитие пигментных и непигментных радиальных разрастаний, идущих от пигментных образований по направлению сосудистых и нервных путей;

7) увеличение регионарных лимфатических узлов (метастазов).

Что касается себорейного кератоза, гемангиомы, пигментированной базалиомы, то о них сказано в разделе «Рак кожи».

С целью диагностики брать биопсию ножом невусов (родимых пятен), меланом может вызвать их диссеминацию. Поэтому биопсия должна состоять в удалении опухоли целиком с захватом здоровой ткани в пределах 1- 2 см для невуса и 3-4 см для меланомы. В настоящее время практикуется при инфильтрирующих или быстро растущих опухолях следующий способ биопсии.

Предварительно проводится лучевая терапия в дозе, достаточной для временной девитализации тканей, а затем проводят биопсию с последующим необходимым лечением.

Лечение. Для лечения меланом применяется хирургический, лучевой и комбинированный методы.

Хирургический метод лечения меланом кожи осуществляется путем электрохирургического (или ножевого) иссечения очага поражения вместе с окружающими и подлежащими здоровыми тканями в максимально допустимых пределах, но не менее 3-4 см от краев поражения опухолью. Расстояние, на которое хирург должен отступить от видимого края опухоли, варьирует от 3-4 до 10-12см (А.П.Баженова; Bodenhom и др.). Опухоль удаляют единым блоком в виде диска. Образовавшийся дефект в дне дополнительно коагулируют. При хирургическом методе лечения меланомы на высоком уровне соблюдают следующие принципы: радикализм, абластику и антибластику.

При наличии регионарных метастазов вблизи от опухоли (не более 5-6 см) производят иссечение первичного очага одним блоком с окружающей кожей, подлежащими тканями и регионарным лимфатическим аппаратом. При метастазах меланомы в регионарные лимфатические узлы применяют операции типа Дюкена при метастазах (в паховой области), Крайла, Ванаха, фасциально-футлярное иссечение (при метастазах в шейные, подчелюстные лимфоузлы) и др. Ограниченное заведомо нерадикальное иссечение меланомы является грубейшей ошибкой и приводит к тяжелым последствиям. При хирургическом вмешательстве на первичной опухоли необходимо особо бережное отношение к опухоли и окружающим ее тканям.

Вопрос о профилактическом удалении лимфатических узлов при неопределяемых метастазах до настоящего времени окончательно не решен. Оперативное вмешательство может быть как самостоятельным методом, так и составной частью комбинированного и комплексного лечения меланомы кожи. Показанием к хирургическому лечению являются начальные формы меланом без метастазов в регионарных лимфатических узлах-Т1,Т2,3 N0 МО или с одиночными метастазами Т1,2,3 N1 М0.

В настоящее время с успехом в лечении меланом кожи используют лазерную терапию. Этот метод наиболее показан (производят лазерное ис-

сечение): при пигментных невусах; пигментных пятнах; изменяющих свое состояние; меланозе Дюбрея; меланоме in situ, мeланоме TI-2 NO МО. После лазерного иссечения опухоли рану оставляют открытой, швы, как правило, не накладывают. Заживление операционной раны происходит в сроки от 20 до 30 суток в зависимости от площади и глубины иссечения. Достоинством лазерной терапии при лечении меланом являются: стерильность, абластичность, антиабластичность, незначительная кровоточивость при операционном вмешательстве, хорошее заживание раны.

Âнастоящее время при лечении меланом кожи большинство авторов рекомендуют комбинированный метод. Чаще применяют предоперационное облучение опухоли с последующим ее широким иссечением. Предоперационное облучение проводят применением близкофокусной рентгенотерапии (на аппарате РУМ-7,Шауля и др.) при разовой дозе 4-5 Гр, суммарная доза 80-100 Гр. Предоперационное облучение способствует отграничению опухоли за счет гибели ее наиболее чувствительных элементов, развитию некробиоза в клетках опухоли, склероза в строме, девитализации опухоли. Все это позволяет уменьшить возможность диссеминации в момент хирургического вмешательства. Показанием к комбинированному лечению является: наличие обширного опухолевого процесса - II стадии (TI,2 NI МО); все опухоли III стадии (Т1,2,3 N2 МО). Противопоказанием к комбинированному лечению служат наличие отдаленных метастазов (Ml),тяжелые сопутствующие заболевания, ослабленное состояние и преклонный возраст.

Химиотерапию как самостоятельный метод лечения, так и в комплексе с другими видами терапии применяют в основном при генерализованных формах меланом кожи. Необходимо отметить, что в настоящее время при лечении меланом разработан ряд противоопухолевых лекарственных схем, и получаемые при этом у ряда больных ремиссии, как правило, кратковременны и существенно не влияют на продолжение жизни больных.

Âонкологическом научном центре (г.Москва) разработана схема: комбинация нитрозометилмочевины (НММ) с винкристином и дактиномицином. Объективный эффект в виде полной регрессии опухоли или ее уменьшения более чем на 50% отмечен у 24% больных.

При выявлении отдаленных метастазов (внутрикожных, подкожных и висцеральных) проводят химиотерапию по следующим схемам:

СХЕМА 1. Лечение осуществляют повторными 2-недельными циклами с интервалом 3-4 недели. Винкристин - внутривенно 1,4 мг/м2, в 1-й, на 8-

éè 15-й день; НММ -внутривенно 200 мг/м, на 3,5,10-й и 12-й день; Дактиномицин - внутривенно 0,3 мг/м в 1-й, на 3,5,8,10-й и 12-й день.

СХЕМА 2. НММ - 10 мг/кг 1 раз в неделю,проспидин - Змг/кг ежедневно,кроме дней введения НММ. Первый курс длится 3 нед.,затем через 1-1,5 мес. проводят повторные 2-недельные курсы.

Отдаленные результаты лечения меланом кожи зависят от стадии процесса, размера первичной опухоли, глубины инвазии. По данным литературы, при лечении меланом с I уровнем инвазии по Кларку смертность практически равна нулю, при II уровне инвазии 5-летняя выживаемость составляет 86-100%.

По мере увеличения глубины инвазии прогноз заметно ухудшается, и при V уровне выживаемость равняется 12% (M.Schreiber).

ГЛАВА VII

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Заболеваемость и смертность. В состав мягких тканей входят: подкожная жировая клетчатка, поперечно-полосатые мышцы, фасции и сухожильные растяжения, рыхлая межмышечная клетчатка, сосуды и нервы.

Под термином «мягкие ткани» ВОЗ дает следующее определение; «это все неэпителиальные внескелетные ткани тела, за исключением ретикулоэндотелиальной системы и опорных тканей внутренних органов». В 1965 году Международный противораковый союз опухоли мягких тканей выделил в две большие группы: мезенхимальные опухоли и опухоли перифери- ческих нервов.

Опухоли мягких тканей бывают доброкачественными и злокачественными.Злокачественные опухоли мягких тканей обычно называют саркомами (ангиосаркома, липосаркома, лейомиосаркома, фибросаркома, рабдомиосаркома и др.). Определение гснеза этих опухолей трудно, поэтому многие из них относятся к неклассифицируемым опухолям. Характерной особенностью сарком мягких тканей является склонность к рецидивированию.

Злокачественные новообразования мягких тканей в большинстве стран мира составляют менее 1 % всех опухолей у человека. Самая высокая заболеваемость наблюдается в некоторых регионах Северной Америки и среди евреев в Израиле, очень низкая - в некоторых Европейских странах и Японии (М.К.Стуконис). По данным разных авторов, частота злокачественных опухолей мягких тканей колеблется от 0,2 до 2,6% (Куланбаев M.K.;Glasser A; Keru E). Показатель заболеваемости злокачественными опухолями среди мужчин несколько больше (в 1,4 раза) нежели среди женщин. Отмечается ежегодный рост заболеваемости, в среднем на 4-5%.С возрастом заболеваемость злокачественными новообразованиями мягких тканей увеличивается и наблюдается два пика повышения - в молодом и пожилом возрасте. Среди злокачественных новообразований у детей опухоли мягких тканей занимают 5-е место.

В бывшем СССР на долю злокачественных новообразований мягких тканей приходится не более 2-3% всех опухолей, встречающихся у человека.

Риск и профилактика. Этиология и патогенез злокачественных новообразований мягких тканей мало изучены, и потому факторы риска возникновения опухолей различны. Некоторые из них могут совпадать с факторами риска опухолей костей. Появлению у разных лиц сарком в мягких тканях организма способствует радиация. Выявляют причинную связь ангиосаркомы с винилхлоридом, фенокси-уксусной кислотой, которые зна- чительно повышают риск возникновения злокачественных опухолей мягких тканей. Выявляют связь опухолей мягких тканей с врожденными пороками и возникновение их в определенных семьях. Описаны многие виды онкогенных вирусов у животных, а в саркомах человека обнаружен похожий тип вируса «С» и общий для сарком специфический антиген. Антитела к этому антигену встречаются у больных злокачественными опухолями мягких тканей и их родственников (Cancer risk ,1980). Из экзогенных факторов, влияющих на возникновение и развитие злокачественной опухоли мягких тканей, определенную роль играет механическая травма.

Доброкачественные опухоли мягких тканей. К доброкачественным опухолям мягких тканей относят: фиброму, липому, миому (лейомиома, рабдомиома), невриному, нейрофиброму, гемангиому, лимфоангиому.

Фиброма. Эта опухоль развивается из соединительной ткани и может возникать в любой части тела. Фиброма бывает твердой и мягкой.

Âтвердой фиброме преобладают волокнистая субстанция с грубыми

èгиализированными пучками и малым количеством клеток. Мягкую фиброму, наоборот, характеризует наличие множества клеток и рыхлое расположение пучков (плотная фиброма) со склонностью к озлокачествлению.

Твердая фиброма на ощупь плотная, хорошо очерченная и отграни- ченная от окружающих тканей опухоль. Разновидностью твердой фибромы является десмоидная фиброма.

Мягкая фиброма чаще развивается в подкожной соединительной ткани, на ощупь мягкая, дряблая, почти всегда имеет ножку. Излюбленной локализацией являются половые органы или около заднепроходного отверстия. Лечение-хирургическое

Липома-опухоль развивается из жировой ткани и может определяться в любой части тела, где имеется жировая ткань.Часто возникает в подкожной клетчатке, в области лопатки, конечностей (рис. 101). При вовлечении в опухолевый процесс соединительной ткани именуют как фибролипому. Липома встречается в виде узловатой формы, которая от окружающих тканей хорошо отграничена, и диффузной формы, которая сливается с окружающими тканями и не имеет четких границ.

Липомы растут медленно, имеют различные размеры. По консистенции опухоль мягкая, окружена хорошо выраженной капсулой, сохраняет подвижность, не связана с кожей. У одного человека могут наблюдаться множественные липомы (липоматоз).