Радикальное лечение заключается в удалении анатомической доли или половины печени. Такие операции, производимые с учетом особенностей кровоснабжения и сегментарного строения печени, получили название анатомическихрезекций. Однако радикальные операции возможны только у больных с массивной формой или с узловой, если узлы располагаются в пределах одной доли или на небольшом расстоянии друг от друга. При самостоятельном обращении больных за лечебной помощью радикальная операция оказывается выполнимой только у 5— 15 % больных. Возможность радикального лечения значительно выше у больных, выявленных активно в процессе профилактического обследования. В таких случаях резектабельными оказываются до 70 % опухолей.
Несвоевременная диагностика отрицательно сказывается на отдаленных результатах лечения. Пятилетние выздоровления наблюдаются., у 1 0 - 15 % радикально оперированных. При опухолях до 5 см в диаметре отдаленные результаты в 3 раза лучше, чем при новообразованиях больших размеров.
Диспансерное наблюдение за больными, излеченными от рака печени, осуществляется по общим правилам. Учитывая возможность ранних рецидивов, промежутки между осмотрами должны быть сокращены. Во время каждого контрольного осмотра больным проводится ультразвуковое исследование печени, а лицам, излеченным от гепатоцеллюлярного рака, ставят реакцию на альфа-фетопротеин. Установлено, что синтез его возобновляется при рецидивах опухоли задолго до появления клинических симптомов.
Паллиативное лечение. Больным, которым невозможна радикальная операция, с паллиативной целью проводят лучевое или химиотерапевтическое лечение, а также хирургические вмешательства, уменьшающие кровоснабжение опухоли.
Лучевая терапия широкого применения не получила из-за малой толерантности печени к ионизирующему излучению. Печеночная ткань выдерживает лучевую нагрузку при облучении мелкими фракциями не более 30 Гр. Попытки лучевой терапии первичного рака печени немногочисленны. Существенного продления жизни больных получить не удается.
Химиотерапевтическое лечение столь же малоэффективно. Из изученных химиопрепаратов наиболее эффективным при гепатоцеллюлярном раке оказался адриамицин, с помощью которого удается получить кратковременную и частичную ремиссию у 10—44 % больных. Не улучшают результатов комбинации различных лекарственных препаратов. При холангиоцеллюлярном раке также не существует эффективных химиопрепаратов. Паллиативный эффект иногда удается получить при использовании фторафура.
Не увенчались успехом попытки замедлить развитие опухоли путем перевязки печеночной артерии. Деваскуляризация приводит к некрозу опухоли, однако по периферии ее остаются живые клетки, быстро развиваются коллатерали и через короткий промежуток времени рост опухоли возобновляется. Иногда производят окклюзию печеночной артерии жидкими масляными контрастными препаратами и внутриартериальную химиотерапию адриамицином или препаратами платины. Об эффективности этих методов судить преждевременно.
КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Адриамицин (син.: адриабластин, доксорубицин) — противоопухолевый препарат из группы антибиотиков. Накапливается в печени, выводится с желчью. Эффективен при раке молочной железы, легкого, щитовидной железы, мочевого пузыря, саркомах, лимфогранулематозе и др. При гепатоцеллюлярном раке эффективен в 10—44 %, ремиссия непродолжительна. Побочные явления: кардиотоксичность, диспепсические явления, при попадании под кожу — некрозы.
Акустическая неоднородность — специальный термин, обозначающий чередование светлых пятен различной формы на фоне однородного темного изображения паренхиматозного органа на эхограмме. Характерна для рака, альвеококкоза и других очаговых заболеваний печени.
Альфа-фетопротеин — эмбриональный белок глобулиновой фракции обнаруживаемый у больных гепатоцеллюлярным раком, теротобластомами забрюшинного пространства, яичка и яичников.
Антиген гепатита В (син.: австралийский, сывороточный, гепатит-ассоциированный)
— вирусоподобные частицы с антигенными свойствами, появляющиеся в крови при сывороточном гепатите. Инфицирование происходит парентеральным и непарентеральным, в том числе половым путем. У хронических носителей поверхностного антигена (НВзА§) риск рака печени повышается в 150—200 раз. Носительство широко распространено в Африке и Азии.
Афлатоксины — токсические продукты грибкового происхождения. Вырабатываются сапрофитным грибком Азрегдіііш Ггауиз, содержатся в соевых бобах, арахисе, сухих устрицах, заплесневевших, зерновых продуктах. Наибольшим гепатоканцерогенным влиянием обладает афлатоксин В1.
Гепатоцеллюлярный рак — наиболее частая гистологическая форма рака печени. Возникает из печеночных клеток.
Квашиоркор — заболевание детского возраста, возникающее в результате белкового голодания. Проявляется отеками, задержкой роста, изменениями психики. Сопровождается жировой и белковой дистрофией печени вплоть до некрозов.
Описторхоз — гельминтоз, вызываемый кошачьей (сибирской) двуусткой. Поражает желчные протоки. Вызывает деструкцию эпителия, усиление пролиферативных процессов. Хронический описторхоз способствует возникновению холангиоцеллюлярного рака печени. Распространен в Обь-Иртышском бассейне (Тюменская, Томская, Омская и др. области), в Поволжье, на Украине.
Холангиоцеллюлярный рак — гистологическая форма рака печени. Возникает из эпителия внутрипеченочных желчных проток
ТЕМА
«РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»
Заболеваемость раком поджелудочной железы возрастает. Параллельно с заболеваемостью повышается смертность. В структуре смертности от злокачественных новообразований рак поджелудочной железы занимает 4-е место. Подавляющее большинство заболевших погибают в течение первого года после установления диагноза. Причиной столь безотрадного положения является сложность распознавания и лечения опухоли.
Простых, но в то же время информативных методов диагностики рака поджелудочной железы не существует. Специальные исследования, позволяющие точно и своевременно распознать опухоль, требуют дорогостоящей аппаратуры, которой практические лечебные учреждения располагают редко. В условиях поликлиники врач часто ориентируется только на данные анамнеза, клиническую картину и результаты лабораторных исследований.
Клиническая картина рака поджелудочной железы зависит от места расположения опухоли. При наиболее часто встречающемся раке головки поджелудочной железы имеется весьма характерный симптом - механическая желтуха, но она не всегда является ранним признаком опухоли. К тому же при появлении желтухи, почти как правило, возникает предположение о вирусном гепатите, и больных направляют в инфекционные отделения. В хирургические стационары большинство из них переводятся после длительного обследования и безуспешного консервативного лечения. К этому времени у одних больных опухоль оказывается в запущенной стадии, а у других радикальная операция становится невыполнимой из-за грубых нарушений функций печени и других органов, вызванных механической желтухой.
Из столь неблагоприятного положения возможен только один выход. Следует отказаться от сложившейся практики направления всех желтушных больных в инфекционные больницы. Врач общего профиля должен овладеть методикой дифференциального диагноза механической и паренхиматозной желтух. Это задача непростая. Она требует ясного представления об особенностях опухолей панкреатодуоденальной зоны и в первую очередь рака поджелудочной железы.
Целевыми установками при изучении темы является знание 6 основных положений и овладение 4 практическими навыками.
ЦЕЛЕВЫ Е УСТАНОВКИ
Знать
1.Обмен желчных пигментов в норме и при обтурации желчного протока опухолью.
2.Факторы, способствующие возникновению рака.
3.Клиническую картину рака головки, тела и хвоста поджелудочной железы.
4.Сочетания симптомов, подозрительных нарак поджелудочной железы, при наличии и отсутствии желтухи.
5.Объективные и лабораторные признаки механической желтухи на почве опухоли.
6.Принципы радикальных и паллиативных операций прираке поджелудочной железы.
Уметь
1.Пропальпировать поджелудочную железу.
2.Обнаружить симптом Курвуазье.
3.По данным клиники и лабораторных исследованийраспознать механическую желтуху.
4. Наметить план обследования желтушного больного для исключениярака головки поджелудочной железы.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Запомните
1.Общий желчный проток проходит внутри головки поджелудочной железы и легко сдавливается возникшей в ней опухолью.
2.Образующийся при распаде эритроцитов непрямой билирубин в печени конъюгируется, превращаясь в прямой (связанный).
Разберитесь
1.Какие симптомы появляются при сдавлении общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы?
2.Почему при гемолитической желтухе в моче отсутствует билирубин, а при механической и паренхиматозной имеется в большом количестве?
Вподжелудочной железе различают головку, тело и хвост. Суженный участок между телом и головкой называют перешейком. Железа окутана тонкой капсулой из соединительной ткани, от которой внутрь отходят перегородки, делящие ее на дольки. Дольки состоят из железистой ткани и системы выводных протоков. Железистая ткань представлена секреторными клетками, вырабатывающими панкреатический сок, и инкреторными, которые образуют отдельные скопления (островковый аппарат, островки Лангерганса) и продуцируют гормоны инсулин, липокаин и др. Из эндокринных клеток развиваются доброкачественные и злокачественные опухоли, которые распознаются по вызываемым ими эндокринным нарушениям.
Суточное количество вырабатываемого железой панкреатического сока равняется 1200-2000 мл. В соке содержатся неорганические вещества, белки, слизистые вещества и ферменты: трипсин, амилаза, липаза и др.
Кровоснабжение и лимфоотток. Головка кровоснабжается за счет четырех панкреатодуоденальных артерий; тело и хвост — за счет большой, нижней и хвостовой панкреатических артерий. Перечисленные артерии в паренхиме железы разветвляются на многочисленные ветви, широко анастомозирующие между собой. Вены сопровождают одноименные артерии.
Лимфатические сосуды и узлы окружают поджелудочную железу со всех сторон. Наиболее многочисленны узлы в окружности головки и по верхнему краю тела и хвоста железы.
Иннервация осуществляется за счет солнечного сплетения и нервных сплетений органов, окружающих поджелудочную железу. В ткани железы доказано наличие широко разветвленной сети нервных рецепторов. С этим связана частота болевых ощущений при раке поджелудочной железы.
Топография. Поджелудочная железа расположена на уровне I - III поясничных позвонков в поперечном направлении. Длина ее колеблется от 12 до 22 см, ширина составляет 4 см.
Головка железы окружена двенадцатиперстной кишкой, с которой она интимно связана большим количеством сосудистых ветвей. Это делает технически почти невозможной резекцию головки с сохранением двенадцатиперстной кишки. В толще головки располагается дистальный отдел общего желчного протока. Обычно желчный и панкреатический протоки сливаются в общую ампулу в фатеровом соске. Сдавление или прорастание опухолью общего желчного протока ведет к возникновению механической
непрямым, свободным, или неконъюгированным. Содержание непрямого билирубина в крови увеличивается при нарушении функции печени и при повышенном распаде гемоглобина (гемолитическая желтуха).
Непрямой билирубин поступает из плазмы в гепатоциты печени, теряя при этом связь с альбумином, но соединяясь (конъюгируясь) с глюкуроновой кислотой и образуя так называемый конъюгированный билирубин. Его называют также связанным (связан с глюкуроновой кислотой), или прямым (дает прямую реакцию с диазореактивом). Прямой билирубин нетоксичен, хорошо растворим в воде и легко проникает через почечный фильтр в мочу.
Прямой билирубин выделяется в желчные капилляры и через желчные протоки поступает в кишечник. В кишечнике под влиянием ферментов бактериальной флоры он превращается в уробилиноген и стеркобилиноген, а затем в стеркобилин и выделяется с каловыми массами, окрашивая их в коричневый цвет. Часть стеркобилиногена всасывается в кровь и вновь поступает в печень, где полностью расщепляется. При закупорке желчных протоков билирубин не поступает в кишечник, поэтому кал обесцвечивается.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Запомните
1.Рак поджелудочной железы чаще возникает у лиц пожилого возраста. Мужчины заболевают чаще женщин.
2.Возникновению рака способствует курение, повышенное потребление мяса и жира, диабет, хронический панкреатит.
Разберитесь
1.Кого следует относить в группу повышенногориска по раку под желудочной железы?
2.Можно лирассматривать диабет и хронический панкреатит как предраковые заболевания поджелудочной железы?
Заболеваемость. В противоположность раку печени рак поджелудочной железы чаще встречается в развитых странах, в которых на его долю приходится около 3 % от общего числа злокачественных опухолей. Больших различий в уровне заболеваемости между отдельными странами не установлено. Это говорит об отсутствии региональных особенностей внешней среды, которые оказывали бы существенное влияние на возникновение опухоли. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечен в некоторых штатах США, Канаде, Израиле, Японии, однако он не более чем в 1,5—2 раза превышает заболеваемость в большинстве европейских стран.
Данные о распространении рака поджелудочной железы на всей территории нашей страны отсутствуют. Имеются сведения о частоте опухоли в отдельных регионах. В Москве заболеваемость в среднем за 10 лет (1971 — 1980) колебалась в пределах 5,7— 9,6 на 100 000 населения, что совпадает с показателями в других европейских странах. Среди других злокачественных новообразований рак поджелудочной железы находился на 8— 9- м месте по частоте. На его долю приходилось 3,0 % от общего числа злокачественных опухолей.
Заболеваемость раком поджелудочной железы растет довольно быстрыми темпами. За 10 лет в Москве показатели заболеваемости повысились почти в 2 раза. В США за четыре десятилетия частота рака поджелудочной железы увеличилась в 4 раза.
Соответственно росту заболеваемости повышается смертность.
Способствующие факторы. Курение повышает риск заболевания. На вскрытии у курильщиков находят гиперпластические изменения в протоках поджелудочной железы. Возможно, что с курением связана более высокая заболеваемость раком поджелудочной железы мужчин.
Характер питания. Повышенную частоту рака поджелудочной железы в развитых странах связывают с особенностями питания. Имеются указания, что частота опухоли возрастает с увеличением потребления жиров и уменьшается под влиянием диеты, богатой фруктами и овощами, содержащими ретиноиды и витамины.
Диабет. У больных диабетом обнаруживают гиперплазию эпителия протоков поджелудочной железы. Риск заболеть раком поджелудочной железы у лиц, страдающих диабетом, увеличивается в два раза, тем не менее, вопрос о роли диабета в возникновении опухоли остается открытым. Возможно, что оба заболевания имеют одинаковые способствующие факторы, в частности питания и метаболизма.
Хронический панкреатит обнаруживают у многих больных раком поджелудочной железы. Предполагают, что сужение протоков и застой секрета могут способствовать продолжительному воздействию выделяемых канцерогенов на эпителий протоков.
Имеется и другая точка зрения о том, что панкреатит возникает вторично в результате закупорки протоков опухолью. Вопрос о причинной зависимости окончательно не решен.
Болезни желчного пузыря. Обнаружена прямая корреляция между частотой холестериновых камней желчного пузыря и раком головки поджелудочной железы. Кроме того, отмечено, что после холецистэктомии, особенно у женщин, опухоли поджелудочной железы возникают чаще. На этом основании выдвинута гипотеза о том, что одним из способствующих факторов возникновения рака являются содержащиеся в желчи и попадающие в панкреатический проток канцерогенные вещества. Возможно, что с этим связана повышенная частота рака головки по сравнению с раком тела и хвоста поджелудочной железы.
Первичная профилактика. Четких рекомендаций по осуществлению мер первичной профилактики рака поджелудочной железы не существует, поскольку неизвестны факторы, оказывающие большое влияние на возникновение опухоли. На некоторый эффект можно рассчитывать при отказе от курения и использовании рациональной диеты с включением достаточного количества овощей и фруктов и ограничением жиров.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Запомните
1.Рак чаще локализуется в головке поджелудочной железы.
2.Опухоль обычно имеет вид плотного бугристого образования.
Разберитесь
1.Какими симптомами может проявлятьсярак головки поджелудочной железы?
2.Правильно ли утверждение, что прираке головки поджелудочной железы раньше обнаруживают желтуху, чем пальпируемую опухоль?
Локализация. Рак чаще всего поражает головку (60— 70 %). Опухоли тела встречаются у 20— 30 % больных, хвоста — у 5— 10 %, тотальное поражение органа наблюдается у 2— 5 % заболевших.
Формы роста. По характеру роста различаютузловые (экзофитные) и диффузные формы. Распад опухоли наблюдается редко. Преобладают узловые формы. Они представляют собой бугристые, плотные образования различных размеров, в среднем 5— 6 см. Опухоль сдавливает протоки железы и приводит к значительному растяжению их
панкреатическим соком. Дистальнее опухоли возникает хронический панкреатит, при котором железа становится плотнее обычного. При инфильтративных опухолях вся железа становится плотной и бугристой на ощупь.
Опухоли головки вызывают сдавление общего желчного протока, застой желчи ведет к растяжению последнего до 2—2,5 см в диаметре. Желчь в протоках всасывается и замещается секретом стенок пузыря и протоков, который имеет вид белесоватой слизистой жидкости. Она получила название «белой желчи».
Гистологическое строение. Злокачественные опухоли развиваются преимущественно из эпителия протоков, реже — из паренхимы поджелудочной железы. Среди последних выделяют, опускали из эндокринной (островковой) ткани поджелудочной железы. Они характеризуются повышенной продукцией гормонов и своеобразной клинической картиной. Встречаются редко. Чаще других возникают инсулиномы и гастриномы.
Из злокачественных опухолей преобладающим является рак. По гистологическому строению различают аденокарциному, плоскоклеточный, анапластический и другие варианты рака поджелудочной железы. Чаще встречаются аденокарциномы различного характера (скиррозные, слизистые, папиллярные).
Распространение опухоли происходит лимфогенным и гематогенным путем, а также путем прямого прорастания в окружающие ткани, в том числе по периневральным щелям. Поэтому у многих больных в процесс вовлекаются нервные окончания, что сопровождается сильной болью, если опухоль близко расположена к солнечному сплетению.
Метастазы в лимфатические узлы появляются рано. Первым этапом метастазирования являются панкреатические и панкреатодуоденальные лимфатические узлы. Из них раковые клетки распространяются в левые и правые поясничные, нижние подчревные и другие группы лимфатических узлов верхнего этажа брюшной полости.
Отдаленные метастазы при раке тела и хвоста чаще обнаруживают в легких, печени и костях, при раке головки — в печени, стенке желчного пузыря и брюшине. При поражении брюшины появляется асцит, но наличие асцита не всегда является признаком диссеминации опухоли по брюшине, иногда он может быть обусловлен сопутствующим циррозом печени.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Запомните
1.Основные симптомы рака поджелудочной железы являются проявлением феноменов обтурации, компрессии и интоксикации.
2.Боль — самый частый симптом рака поджелудочной железы. Она нередко предшествует желтухе.
3.Обтурация общего желчного протока опухолью головки вызывает желтуху кожный зуд, обесцвечивание кала, потемнение мочи, увеличениеразмеров печени и желчного пузыря.
4.Потеря массы тела при раке поджелудочной железы быстро прогрессирует. В течение короткого времени больные теряют в массе 10—20 кг.
Разберитесь
1.От каких клинических феноменов зависят симптомы, которыми проявляется рак, поражающий: а) головку железы; б) тело и хвост?
2.Каковы отличия боли прираке от боли при остром холецистите?
3.Каковы отличительные признаки желтухи, вызванной раком головки поджелудочной железы, от желтухи при вирусном гепатите?
4. У больного 50 лет сильная боль в эпигастральной области. Похудел за 2 мес на 12 кг. Что заподозрить? Схема обследования?
Симптомы рака поджелудочной железы являются следствием трех клинических феноменов, обусловленных растущей опухолью: обтурации, компрессии и интоксикации.
Феномен компрессии проявляется болевыми ощущениями в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов поджелудочной железы и солнечного сплетения.
Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную вену. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появление обесцвеченного кала и темной окраски мочи. Желчная гипертензия является тяжелым патологическим состоянием, определяющим дальнейшую судьбу больного. Она приводит к нарушению функций печени, сердечно-сосудистой и нервной систем, обмена веществ, вызывает брадикардию, головную боль, апатию, повышенную раздражительность. Исходом длительной и интенсивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения.
Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки приводит к непроходимости, напоминающей по клинике стеноз привратника.
Феномен интоксикации проявляется похуданием, снижением аппетита, общей слабостью. Эти симптомы часто наблюдаются при раке поджелудочной железы, поскольку обусловлены не только влиянием самой опухоли, но и нарушением кишечного пищеварения.
Три симптома, являются ведущими в клинической картине рака поджелудочной железы: боль, желтуха, потеря массы тела.
Боль - самый частый симптом, наблюдается у 70-85 % больных. Почти у половины из них она появляется за несколько недель или месяцев до желтухи и независимо от расположения опухоли является первым признаком заболевания. Распространенное в прошлом представление, что для рака головки поджелудочной железы характерна безболевая желтуха, является ошибочным.
Боль чаще всего возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже она бывает вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панкреатита.
Локализация боли зависит от расположения опухоли. При раке головки боль ощущается правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться болевыми ощущениями в правой подреберной области. Диффузному поражению свойственна разлитая боль в верхней половине живота.
У некоторых больных боль остается локализованной в одном месте. У других — иррадиирует в позвоночник или в межлопаточную область, реже — в правую лопатку. При опухолях, закупоривающих вирсунгов проток и сопровождающихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающая боль. Иррадиация боли вверх, в плечо, ключицу, грудину в отличие от холецистита наблюдается редко.
Интенсивность боли у разных больных неодинакова. Некоторые больные описывают ее как чувство давления, распирания или тупую постоянную ноющую боль, другие жалуются на острую боль в правом подреберье или надчревной области. Иногда на фоне тупых постоянных болевых ощущений возникают приступы острой боли, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении больного на спине, после обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя.
Боль сильнее при раке тела железы, особенно при прорастании или сдавлении опухолью солнечного сплетения. При этом она становится чрезвычайно сильной, нестерпимой, может приобретать опоясывающий характер. Больные принимают вынужденное положение, наклоняют вперед позвоночник, опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Эта поза в виде «крючка» довольно характерна для больных запущенным раком тела поджелудочной железы. В таком положении уменьшается давление увеличенной железы на солнечное сплетение и интенсивность боли снижается.
Желтуха — наиболее яркий симптом рака головки поджелудочной железы. Встречается у 70 - 80% больных, обусловлена прорастанием опухолью желчного протока
изастоем желчи в желчевыводящей системе. Изредка возникает при раке тела и хвоста, в таких случаях вызвана сдавленней общего желчного протока метастазами в лимфатические узлы.
Первым симптомом заболевания желтуха бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела.
Желтуха носит механический характер, развивается постепенно, интенсивность ее неуклонно возрастает на протяжении нескольких дней или недель. В зависимости от продолжительности закупорки меняется оттенок желтушного окрашивания кожи. Вначале кожа имеет ярко-желтый цвет с красноватым оттенком, обусловленным накапливающимся билирубином. В дальнейшем по мере окисления билирубина в биливердин желтуха приобретает зеленоватый оттенок.
Время появления желтухи и темп ее нарастания зависят от расположения опухоли в головке железы. Опухоли верхней части головки рано прорастают общий желчный проток. При раке нижней части сдавление протока и появление желтухи происходят на более поздних этапах.
Желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Каловые массы обесцвечиваются, моча приобретает коричневую окраску, по цвету напоминая пиво. Иногда изменения мочи и кала возникают до появления желтухи.
Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в дожелтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.
Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи. Имеет быстропрогрессирующий характер, в течение нескольких недель или месяцев больные теряют 10—20 кг.
Снижение аппетита встречается более чем у половины больных и может достигнуть степени полной анорексии. Нередко возникает отвращение жирной или мясной пище.
Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда — тошнотой и рвотой. Желчь в рвотных массах обычно отсутствуете. Иногда, наблюдается чувство тяжести после еды, изжога, отрыжка, часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры, изредка — поносы. Стул обильный, серо-глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большое количество жира.
Лихорадка нередко сопровождает рак поджелудочной железы, особенно опухоли тела
ихвоста. Температура повышается до субфебрильных цифр. При присоединении вторичной инфекции и распаде опухоли достигает 38°С и более.