3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Операционная_техника_и_условия_оптимального_заживления_ран_Я_Золтан

В Выполнение шва. Игла на стороне, проти-• воположной острому «углу» кожи, про­водится с кожной поверхности вглубь так, чтобы она вышла в середине дермы (1). Затем вершина лоскута приподнимается снизу-изнутри с по­мощью острого крючка, и игла проводится через

угловой участок параллельно кожной поверх­ности (2). Кончик иглы, проведенный через вершину лоскута, вкалывается в край раны с противоположной стороны (3), и игла, вновь закрепленная в иглодержателе, выводится на поверхность кожи, которая снаружи придер­живается крючком (4). Нити перекрещи­ваются, осторожно вытягиваются, проверяется адаптация краев раны (5). Только после этого завязывается узел, причем он должен распо­лагаться на кожной поверхности одного из краев раны (6).

С Угловой шов следует применять и в тех • случаях, если два треугольных участка кожи необходимо соединить с продольным краем раны. В таких случаях точки вкола и выхода иглы располагаются на продольном крае раны; оба угла сшиваются внутрикожно параллельно кожной поверхности.

D Принцип наложения углового шва при-• меняется и при соединении краев неболь­ших ран треугольной формы. В таких случаях вкол и выход иглы делают на одной из сторон треугольной раны. Нити идут параллельно по­верхности кожи, внутридермально. При завязы­вании узла получаем линию шва, разветвляющу­юся в трех направлениях.

Закрытие глубоких ран

58

Поверхностные кожные раны — раны, распро­страняющиеся до подкожной жировой клет­чатки, -- закрываются однорядным, внутридер-мальным непрерывным швом. Для более совер­шенного сближения краев раны наклеиваются стерильные полоски «Steri - strip», они же обес­печивают фиксацию нити.

А Однорядный непрерывный шов проходит • в дерме. Шов начинают на одном конце раны, вкалывая иглу в кожу до средины дермы, в 1 см от края раны. В дальнейшем шьют парал­лельно кожной поверхности, на одинаковой вы­соте, захватывая с обеих сторон одинаковое коли­чество дермы. Место вкалывания иглы всегда располагается против места ее выхода так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали. Если шов накладывается не на одинаковой вы­соте, то есть а и b меньше, чем Ъ и с, то края эпи­телиального слоя точно не сближаются. Если расстояние z будет меньше, чем у, то после затя­гивания нити край кожи на участке и сморщи­вается. Если вкалывание иглы происходит не против места ее вывода, z больше, чем у и х, то после затягивания нити края раны не сближа­ются, между ними остается щель.

В Начало шва в одной из конечных точек • раны.

С Точки вкалывания иглы определяются • в процессе сшивания следующим путем: нить затягивается, тем самым края раны сближа­ются, а на противоположном краю раны «наме-

чается» точка, расположенная точно против места выхода нити. Здесь и нужно делать следующий вкол иглы.

D Закончив шов, два конца нити захваты-• вают инструментом и до тех пор натяги­вают в двух направлениях, пока не достигают полного сближения краев раны.

Е Наложив шов, поверхность кожи по • обеим сторонам раны высушивают спир­том или эфиром, чтобы тем самым облегчить при­клеивание стерильных марлевых полосок «Steri-strip».

FTaK вынимается из конверта сложенный • картон с наклеенными на нем стериль­ными марлевыми полосками «Steri-strip».

GTaK стягиваются с картона отдельные • полоски.

Н Первая марлевая полоска наклады-

f I • вается в центре линии швов, пер­пендикулярно ей.

К Параллельно первой полоске, рядом

> »• с ней, по всей линии шва приклеи­ваются остальные. Параллельно линии шва по­верх них наклеивается еще одна или две полоски, которыми фиксируются концы непрерывного шва. Если полосок нет, концы непрерывной нити фиксируются двумя узловыми швами (по одному на каждом конце раны). Нитями этих узловых швов завязывают концы нити непрерывного шва.

Закрытие поверхностных ран

60

Глубокие кожные рамы закрываются двухряд­ными непрерывными швами. Первый ряд(на рисун­ке — а)проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посредине плоскости разреза жи­ровой ткани, второй ряд (на рисунке — Ь) -- в собственно коже (дерме). Концы нитей обоих рядов швов выводятся на поверхность кожи в ко­нечных точках раны и связываются друг с дру­гом.

А Техника накладывания первого (глубо- • кого) ряда швов. Вкол иглы делают в 2 см от одного из краев конца раны. Игла выбирается в соответствии с толщиной жирового слоя. Она проводится с поверхности кожи до точки, кото­рая лежит в той плоскости, где мы намерены вести шов. Иглу вкалывают в центре разреза, проводя ее затем на противоположную сторону, теперь уже параллельно кожной поверхности. В каждый стежок захватывается количество ткани, соответствующее размеру иглы и степени ее изогнутости. Вкалывания должны быть точно одинаковыми, симметричными. Точки вкалыва­ния иглы на одной стороне должны быть распо­ложены точно против точек вывода иглы на проти­воположной стороне раны. Точки эти опреде­ляются следующим образом: нить затягивается, тем самым противолежащие стороны сближаются. Вкалывание следует делать против последнего выхода нити. Достигнув противоположного конца раны, нить выводят на поверхность кожи. Оба конца нити затягиваются, чем достигается сбли­жение краев раны. Концы нити первого (глубо­кого) ряда швов ассистент в ходе наложения по­верхностного ряда швов держит натянутыми.

ВНаложение поверхностного ряда швов. • Второй ряд швов начинают накладывать в нескольких мм от точки начала первого ряда швов. Кончик иглы должен появиться в плос­кости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продол-

жают шить так, чтобы точки вкола и выхода иглы всегда располагались точно друг против друга и в стежки захватывалось одинаковое коли­чество симметричных участков дермы, располо­женных в одной и той же плоскости. Достигнув противоположного края раны, выводят нить у места вывода нити первого ряда швов. Одновре­менным затягиванием обеих нитей закрывают рану. О правильном наложении швов свидетель­ствует точное сближение краев раны.

С Фиксация двух рядов швов путем за-• вязывания концов нитей. Сначала завязы­ваются концы двух нитей на одном краю раны а затем, равномерно потягивая концы нитей на другом конце раны, подталкивают края ее в на правлении узла, достигая этим их луч­шего сближения. Наконец завязывают и второй узел.

Наложив двухрядный непрерывный шов, с по­мощью нескольких тонких стежков достигают еще более полной адаптации краев раны. Для этой цели могут быть использованы и стерильные мар­левые полоски «Steri-strip».

DНить поверхностного ряда швов сильнее • спаивается с дермой, чем нить первого (глубокого) ряда швов с подкожной клетчаткой. Если эта нить слишком длинная, то снятие швов усложняется. Поэтому при сшивании краев длин­ных ран нить поверхностного ряда швов преры­вается после каждых 6—8 см. При этом одну его петельку выводят на поверхность и помещают в нее тонкую резиновую трубочку. При снятии швов выведенный конец разрезается, и две части непрерывного шва удаляются путем оттягивания их в разные стороны.

Е Концы двухрядного непрерывного шва • завязываются непосредственно на коже путем выведения их через пуговицу, металли­ческую пластинку или на резиновой трубочке.

^{Направление линии шва}

62

А При закрытии кожных ран не безраз-• лично, где начать шов и в каком направ­лении вести его.

В Если ровные края раны соединяются • непрерывным швом, то, как правило, в конечной точке кожа одного из краев раны сморщивается, образуются выступы, которые не­обходимо удалить. Если шов начинают посредине и продолжают в обоих направлениях, то необхо­димость в коррекции возникает на двух концах его. При применении узлового шва можно гораздо равномернее распределить кожу краев раны, если использовать т. н. метод «деления пополам»: пер­вый шов накладывается посредине раны, а осталь­ные - в точке, делящей пополам расстояние между двумя последующими швами. Непрерыв­ный шов при закрытии многократно изгибающей­ся раны необходимо прерывать в каждой точке, где меняется направление изгиба. Остроугольные раны шить начинают от конечных точек сторон этого острого угла, постепенно приближаясь к его вершине. В случае наложения шва на Z-образную рану начинают шов от конечных точек двух парал­лельных линий, постепенно приближаясь к сере­дине связывающей их линии; появившиеся из­лишки кожи удаляются, после чего шов заканчи­вается. Каждый лоскут на питающей ножке уши­вается от конечных точек разрезов; от ножки по­степенно приближаются к вершине лоскута; толь­ко после окончательного формирования вершины лоскута ведут шов по линии, соединяющей конеч­ные точки двух уже наложенных линий швов.

С На направление линии швов оказывает • влияние и то, есть ли на операционном поле какое-либо образование, важное с функцио­нальной или эстетической точки зрения (физио­логическое отверстие, граница части тела, кож­ная складка и пр.). Если такое образование есть, то наложение швов следует начинать на этом

важном участке, постепенно отдаляясь от него. Если же все участки операционного поля одина­ковы по своему значению, то наложение швов можно начинать в любом месте и продолжать в любом направлении.

D Направление шва на лице определяется • потребностью в том, чтобы излишки кожи, возникающие в конце линии швов, выступы ее приходились на естественные складки, на участки с менее натянутым кожным покровом или на менее заметные места. Поэтому в области глаза швы накладываются по ходу век; на нижней части лица по направлению края нижней челюсти; на боковой части лица и на шее — в на­правлении ушной раковины или затылка.

ЕНа передней поверхности туловища, как • правило, линии швов проходят от сред­ней линии тела кнаружи.

FHa задней поверхности туловища попе-• речные раны зашиваются при постепен­ном продвижении кнаружи, а косые раны в каудальном направлении.

GHa ладонной поверхности руки узловые • швы накладываются прежде всего на наиболее важных в функциональном отношении участках, а затем шов продолжают по методу «деления пополам». На тыльной поверхности пальцев узловые, а на тыльной поверхности руки - непрерывные швы накладываются по тому же принципу.

ННа верхней и нижней конечностях I • направление линии швов может быть избрано произвольно, однако в области суставов швы всегда начинают накладывать от точки, подверженной движениям с наибольшей амплитудой.

Техника иссечения лишней кожи

при сшивании ран с краями неодинаковой длины

₆₄

А При сшивании краев раны, имеющих • разную длину, в конце раны на длинном краю всегда образуется «излишек» кожи в виде морщинистого выступа (английские хирурги на­зывают его «свиным ухом»). Этот выступ кожи следует удалить. Наиболее выступающая часть захватывается острым крючком и приподнимается. Образуется кожная складка. От конечной точки линии шва к конечной точке кожной складки кожа разрезается скальпелем, подкожная клет­чатка подпрепаровывается прямыми ножницами на всю глубину раны. Подпрепарованный треу­гольный лоскут за верхушку растягивается и у основания отрезается. Линия отсечения парал­лельна проходящему под лоскутом краю раны. При формировании такого лоскута следует учи­тывать направление силовых линий.

В Если силовые линии в конце линии шва • изгибаются, принимают иное направле­ние (1), нужно поднять избыток кожи за верши­ну (2), оттянуть его в направлении вогнутой сто­роны силовых линий и разрезать )бразовавшуюся кожную складку, повторяя выпуклый изгиб сило­вой линии (3). Излишек кожи образует треуголь­ный выступ (4). Он подпрепаровывается и иссека­ется по вышеуказанной методике.

С Если силовые линии проходят прямо, • в одном направлении (1), излишек кожи удаляется вышеописанным способом по линии, слу­жащей прямым продолжением линии шва (2, 3). Полученный новый шов явится прямым продол­жением первоначального (4).

DB случаях, когда у конца линии шва си-• ловые линии на границе какого-либо анатомического образования разветвляются (на­пример, вокруг глазного угла), излишек кожи поднимается не в одной, а в двух точках (1), об­разуется как бы распластанная кожная складка. Первый разрез делит излишек кожи пополам (2) и продолжается в одном из направлений развет­вления силовых линий. Затем подпрепаровыва­ется сначала одна половина излишка кожи, кото­рая тут же растягивается и удаляется (3), а по­том на другой стороне образования проводится второй разрез от места разветвления силовых линий, в направлении, противоположном преды­дущему разрезу (4), и наконец препаруется, рас­прямляется и удаляется и вторая половина (5). На месте удаленного излишка кожи мы получаем направление продолжения шва: его следует продолжить по линии, разветвляющейся в фор­ме Y (6).

Техника иссечений и закрытие раны

₆₆

А Если на каком-либо участке тела необ-• ходимо удалить небольшое патологи­ческое образование (например, в целях гистологи­ческого анализа), то иссечение должно прово­диться независимо от принципов, связанных с оп­тимальным расположением линии шва. В таких случаях основную задачу представляет удаление патологического образования, а потому плани­руя эксцизию, не следует заранее думать об усло­виях закрытия раны. При иссечении нужно при­нимать во внимание только форму самого пато­логического образования. Патологическое образо­вание следует иссекать всегда в пределах здоро­вых тканей. Форма разреза должна соответство­вать форме образования. После удаления образо­вания электроножом края раны перед ушиванием обязательно должны быть иссечены обычным скальпелем.

ВТолько после удаления образования нуж-• но решить, как закрыть рану, чтобы шов имел оптимальное направление. Прежде всего под-препаровываются края раны или с одной стороны или с двух, в зависимости от ее локализации.

С Препаровка проводится до тех пор, пока • края раны станут мобильными и могут быть ушиты без натяжения.

D Первым накладывается непрерывный шов • на подкожную клетчатку. При его за­тягивании избыток кожи накладывается на фик­сированный край раны (если препаровался только один край), и становится ясным, сколько кожи и в каком направлении нужно иссекать.

Е Ассистент держит концы нити непрерыв-• ного шва натянутыми, край избыткакожи захватывается зажимами, равномерно. Натяги­ваемая кожа распластывается на основании на противоположном фиксированном краю. Парал­лельно фиксированному краю раны, проходящему под избытком кожи, проводится разрез кожи скальпелем, а подкожная клетчатка пересекается ножницами.

F Закрытие раны заканчивается наложени-• ем внутридермального непрерывного шва.

^{Ступенчатое закрытие раны}

₆₈

А Разнородные ткани, особенно глубоколе-• жащие, сшивать в одной плоскости нельзя. Например, шов, наложенный на сухожи­лие, не должен располагаться непосредственно под кожным швом. В таких случаях линия швов должна быть ступенчатой.

В При формировании ступенчатого шва из • краев раны с двух сторон удаляются одинаковые по размеру участки различных слоев тканей, причем на одной стороне—из подкожной клетчатки, а на другой - кожи (дермы и эпи­телиального слоя).

СВ случаях, когда подкожная клетчатка • мало выражена, удалять ее участки для наложения ступенчатого шва нельзя. Подкожная клетчатка в таких случаях на обеих сторонах мобилизуется, слои ее накладываются друг на друга, она как бы удваивается. Образующийся избыток кожи с одной стороны иссекается. Смор­щивания краев раны не происходит. Ход опера­ции: закончив вмешательство на глубжележащем образовании, на одном краю раны, непосред­ственно под дермой, параллельно кожной поверх­ности, отделяют подкожную ткань. Мобилизо­ванную пластинку подкожной клетчатки фикси­руют непрерывным швом к самой глубокой части

противоположного края раны (1, 2, 3, 4). Затем накладывается второй ряд подкожных швов, который проходит параллельно первому и над ним, и подкожная клетчатка второго края раны соединяется с самой глубокой частью раневой полости подпрепарованной стороны (5, 6). При затягивании обоих непрерывных швов подкож ная клетчатка двух сторон оказывается друг на-другом, тесно прилегает друг к другу. В то жд время подпрепарованная кожа первого края раны - в результате поперечного укорочения тканей -сморщивается, образуется излишек ее, а потому для формирования последней «ступеньки» из про­тивоположного края раны следует удалить коли­чество кожи, соответствующее этому излишку (7). Край кожи подпрепарованного края раны осторожно захватывают сосудистым зажимом (как показано на стр. 35) и распределяют на проти­воположной стороне, чтобы увидеть, где необхо­димо провести разрез в целях удаления излишк-кожи (8). Эксцизия проводится следующим об разом: через эпителиальный слой до нижнего слоя дермы проводится разрез скальпелем (9), затем, как показано на стр. 37, прямыми ана­томическими ножницами обрезают отграниченный участок кожи (10). Наконец внутрикожными непрерывными швами соединяют края раны (11, 12).

_{Z-пластика}

₇₀

АС помощью Z-пластики проводят кор-• рекцию рубцов кожи, имеющих непра­вильное направление и проходящих перпендику­лярно силовым линиям. При простой Z-пластике из двух конечных точек рубца нужно провести два разреза под углом в 60° к рубцу одинаковой длины, но противоположного направления. Обра­зуется два треугольных лоскута. Отграниченные таким образом, они подпрепаровываются, подни­маются, перемещаются, меняются местами и вши­ваются. Вместо одной, но плохо расположенной линии швов получается три, одна из которых (средняя) имеет оптимальное, а две другие — удовлетворительное направление.

BMнoгocmyneнчamaяZ-nлacmикa. Ecлu дли-• на линии рубца, имеющего неправильное направление, превышает ширину той части тела, на которой находится, применить простую Z-пластику невозможно, так как нет условий для выкраивания треугольных лоскутов нужных раз­меров. В таких случаях рубец делится на не­сколько отрезков, каждому из которых придается нужное правильное направление. В конечном итоге после сшивания всех треугольных лоскутов образуется ломаная линия раны.

Ход операции. Ране на пальце, имеющей про­дольное направление, нужно всегда придать иную форму. Края ее подпрепаровываются (1). Из одной конечной точки раны в сторону, под углом 60° проводят разрез тканей (2). Образу­ется треугольный кожный лоскут. Он подпрепа-ровывается до тех пор, пока края его не станут подвижными (3). С помощью крючков лоскут приподнимается, оттягивается за вершину и «рас­стилается» на коже противоположной стороны раны. Проводится разрез кожи по краю одной из сторон образованного треугольного лоскута (4) и выкраивается второй лоскут, который затем поднимается с помощью крючка (5). Лоскуты перемещаются крючками за верхушки (6). При многоступенчатой Z-пластике только что описан­ные действия повторяются на следующем участке продольной раны. Первый разрез каждого после­дующего Z следует выполнять по линии, распо­лагающейся параллельно первому разрезу пре­дыдущего Z (7, 8). Соприкасающиеся стороны лоскутов сшиваются (9). Вершины треугольных лоскутов фиксируются в последнюю очередь с по­мощью углового шва (10).

Келоид и гипертрофический рубец

72

_{А, В.}

Очень важно уметь отличать келоид от гипертрофического рубца, так как методы лечения их различны.

Для келоида (А) характерна тенденция к росту, его границы, как правило, переходят за пределы первичной травмы (операционная рана, повреж­дение, прививка, ожог).

Гипертрофический рубец (В) не растет. Более того, в результате сморщивания он даже зани­мает участок, меньший, чем первоначальная рана.

Келоид приподнят над здоровой кожей наподо­бие водяной капли; гипертрофический рубец сли­вается с окружающими здоровыми тканями. Раз­личие между келоидом и гипертрофическим руб­цом хорошо прослеживается на поперечном раз­резе: келоид резко поднимается над здоровой кожей, образуя выпуклость; поверхность его, как правило, гладкая, в то время как поверхность гипертрофического рубца неровная, выступы че­редуются на ней с атрофическими погружениями, впадинами.

Этиологические моменты, предрасполагающие к образованию келоида, не совсем ясны. Келоид

может образоваться на месте операционного раз­реза, на донорском участке после взятия кожи для свободной пересадки даже при соблюдении всех правил техники оперирования на коже. Гипертрофический рубец (В), как правило, явля­ется результатом заживления глубоких ожогов. К образованию гипертрофического рубца нередко приводит и заживление тканей вторичным натя­жением.

Иссечение гипертрофического рубца с замеще­нием кожного дефекта свободно пересаженным кожным лоскутом всегда дает положительные результаты.

Операция по поводу келоида нередко дает рецидив.

Келоид не только неэстетичен, но и вызывает множество неприятных ощущений (зуд, чувство жжения, боль).

СD E F G Типичные места возникновения ке­лоида: плечо (на местах прививок), грудь, заты­лочная область (на месте фурункулов и карбун­кулов).

Правила проведения операций

у лиц со склонностью к келоидозу

₇₄

A Местом образования келоида является собственно кожа (дерма). Поэтому у лиц, склонных к келоидозу, оперативные вмешатель­ства нужно проводить так, чтобы дерма — кроме неизбежного разреза -- не затрагивалась ника­кими инструментами: ни инъекционной иглой, ни ножницами, ни иглой при сшивании.

ВВ интересах уменьшения операционной • травмы инфильтрационную анестезию следует проводить так, чтобы точки вкалывания иглы приходились на участки, которые позже будут удалены. При иссечении келоида или в случае операций, проводящихся у склонных к келоидозу больных, инъекционная игла вкалывается только по разрезу, отсюда на­правляется круто вниз, в подкожную клет­чатку. Инфильтрация выполняется центробеж-но. Дерма краев раны, подлежащих сшиванию, не травмируется ни иглой, ни обезболивающей жидкостью.

С Для разреза выбирается самый тонкий • скальпель, с очень острым лезвием. Раз­рез выполняется на глубину подкожного слоя