Глава 13

ОПЕРАЦИИ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ АНГИОДИСПЛАЗИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

175

Глава 13

Операции при артериовенозных ангиодисплазиях

(Врожденных артериовенозных свищах)

Нижних конечностей

В основе артериовенозных ангиодисплазий ле­жат врожденные артериовенозные свищи в виде ми­кро- или макрофистул, как правило, множественных и сопровождающихся местными и общими симпто­мами. Локально заболевание проявляется в виде со­судистого «невуса» с ангиоматозом кожи, часто со­провождающего болями различной интенсивности. При локализации ангиодисплазий на конечности возникает удлинение и утолщение различных сег­ментов конечности, часто с варикозным расширени­ем вен. В дистальных отделах конечности иногда по­являются трофические язвы. Следует отметить, что истинная величина ангиодисплазий часто не соот­ветствует ее внешнему проявлению.

Диагноз заболевания основывается на кли­нической картине, данных ультразвукового исследо­вания сосудов, ангиографии и компьютерной томо­графии. Причем, с помощью последнего метода уда­ется выявить глубину поражения ангиоматозом глубоколежащих тканей и органов.

Тактика лечения б о льны х складывается из последовательного применения двух методов: 1) чрескожной транслюминарной суперселективной окклюзии «заинтересованной» артерии или свищей и 2) удаления ангиоматозно пораженных мягких тка­ней с дополнительной (при необходимости) скелети-зацией артерии. Второй метод лечения применяется через 7-10 дней после первого.

Анестезиологическое обеспечение. Ис­пользуют эндотрахеальную сбалансированную анес­тезию, либо региональную (эпидуральную или спи-нальную) анестезию.

Операции могут сопровождаться большой крово-потерей, поэтому необходимо предусмотреть адек­ватное ее восполнение кровью и кровезаменителя­ми. Наилучшие результаты достигаются при исполь­зовании системы для реинфузии крови «Cell-Saver». На конечностях можно использовать временное (не более 1 ч) наложение жгута Эсмарха или сдавление тканей пневматической манжеткой (300 мм рт. ст. для верхней конечности и 400 мм рт. ст. для нижней).

При ангиодисплазий с вовлечением подвздошно-бедренно-подколенного сегмента операцию прово­дят в 2-3 этапа последовательно на этих сегментах сверху вниз. Для снижения интраоперационной кро-

вопотери каждому этапу предшествует эндоваскуляр-ная окклюзия вовлеченных в патологический про­цесс артериальных магистралей и свищей.

13.1

Этап 1-й— перевязка внутренней подвздошной артерии со скелетизацией общей и наружной под­вздошных артерий. Экспозицию артерий осуществ­ляют посредством экстраперитонеального доступа по Пирогову (см. 31.20). Последовательно от аорты и до пупартовой связки перевязывают и/или кли-пируют все соустья между подвздошными артерия­ми и венами. Иногда сложно в плотно припаянных сосудах найти соустья. В этом случае следует ориен-

СО

Л

о

СО

т

176

ОПЕРАЦИИ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ АНГИОДИСПЛАЗИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ