Глава 2. Диагностика и лечение больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости б.С. Суковатых, с.А. Сумин, е.Н. Богословская

2.1. Общие принципы обследования абдоминальных хирургических больных

В большинстве случаев при острой патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо срочное оперативное вмешательство. Большое значение имеют вопросы своевременной диагностики и дифференциальной диагностики еще до осмотра хирурга.

Главная задача данного раздела главы - дать алгоритм решений и действий врачу общей практики при обследовании больных с подозрением на острую патологию органов живота.

В данном разделе не рассматриваются вопросы острой патологии органов брюшной полости, имеющие в своей основе акушерско-гинекологические заболевания, отравления, болезни печени и эндокринной системы, а также заболевания крови.

Симптоматика острой патологии органов живота чаще всего проявляется:

• острыми болями;

• рвотой;

• нарушениями функций кишечника;

• кровотечениями.

Наличие последних может вызвать появление общесоматических неспецифических симптомов типа обморока. Для удобства изложения материала каждый синдром представлен отдельно.

Острые боли при патологии органов брюшной полости

Острые боли при патологии органов брюшной полости могут быть:

• исходящими из органов брюшной полости;

• отраженными;

• сопровождать системные заболевания.

Следует сразу подчеркнуть, что вне зависимости от этиологического фактора купирование болевого синдрома следует проводить только после установления диагноза заболевания.

Боли, исходящие из органов брюшной полости, забрюшинного пространства

Острые боли в животе, вызванные локальными процессами, могут быть двух типов: обусловленные раздражением висцеральной брюшины и соматические. Это обусловлено особенностями иннервации брюшины.

Большинство внутренних органов покрыто висцеральной брюшиной. Она имеет только вегетативную иннервацию: симпатическую и парасимпатическую. Поэтому при раздражении висцеральной брюшины возникает болевой синдром разлитого характера. Он может быть вызван растяжением капсул внутренних органов: печени, селезенки, почки, мочевого пузыря или спазмом/внезапным расширением какой-либо части кишечного тракта или мочевой системы. Локализация болей при раздражении висцеральной брюшины нечеткая, но ограничена местом расположения больного органа. Боли такого типа имеют характер приступов и проявляются так называемыми коликами (кишечной, почечной, печеночной и т.д.). Продолжительность этих болей бывает различной. Например, при кишечной непроходимости атаки могут повторяться через несколько минут; интенсивность болей также может быть различной начиная от чувства полноты, давления и тупых болей и заканчивая очень сильными болями, которые больные характеризуют как «непереносимые». При приступе висцеральных болей больной беспокойный, часто изменяет положения тела и интуитивно ищет положение, при котором болевой синдром был бы меньше.

Внутренняя поверхность брюшной стенки покрыта париетальной брюшиной. В ней заложены окончания межреберных нервов (D₅-D₁₂), поэтому любое воздействие на париетальную брюшину вызывает появление четко локализованных соматических болей.

Соматические боли могут вызываться раздражением брюшины бактериальными токсинами, желудочным и кишечным содержимым, желчью, мочой, кровью и т.д. Они могут явиться следствием воспалительного инфильтрата, натяжения и перекручивания брюшины, а также результатом трения измененных воспаленных поверхностей. Боли, возникающие при повреждении межреберных нервов в забрюшинной области, ничем не отличаются от болей при раздражении брюшины. Нередко соматическая боль может сопутствовать висцеральной, однако это происходит только в результате перфорации или в случаях перехода воспалительного процесса на серозную оболочку больного органа и раздражения париетальной брюшины. В отличие от висцеральных, соматические боли бывают постоянными. Больные лежат спокойно и стараются не двигаться.

Наиболее вероятные причины возникновения острых болей в животе, вызванных местными патологическими процессами, и принципы их лечения представлены в таблице (табл. 2-1).

Таблица 2-1.

Местные патологические процессы, вызывающие острые боли в животе,