3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_рака_пищевода_Казанский_В_И

Дику, при которой протез мот бы находятся в просвете пищевода необходимое время. Это должно быть следу­ ющим этапом -разработки метода аллопластики пищево­ да, в котором, по нашему 'мнению, должны принять участие не только хирурги, но и химики. А пока к оцен­ ке метода аллопластики птицевода с точки зрения воз­ можности его клинического применения нужно подходить осторожно.

Нам не удалось избежать одного из главных недо­ статков метода—несостоятельности швов пищеводношротезного анастомоза. Возникает вопрос: связано ли это осложнение с методикой операции и погрешностями в технике или оно закономерно при создании соустья между инфицированной живой (пищевод) и неживой тканью (протез)?

Литературные данные свидетельствуют о том, что отсутствие герметизма между пластмассовой трубкой и концами резецированного пищевода наблюдалось поч­ ти всеми хирургами, разрабатывающими проблему ал­ лопластики пищевода (В. П. Мельникова, Л. Г. Хари­ тонов, Т. Т. Даурова, А. А. Ольшанский, Rasemon, Lanie, Dubau, Moore, Soots, Poupart, Fievet, Dumm, Mac Manus, Anderson, Mackormic и др.). Надежность протезно-пи- щеводного соединения обеспечивается соединительно­ тканной капсулой, которая образуется вокруг анастомоза и протеза. Но, как мы убедились при вскрытии погибших животных, швы, фиксирующие протез к концам пище­ вода, как правило, прорезаются раньше, чем успевает образоваться такая соединительнотканная капсула.

Таким боразом, на основании данных литературы, а также собственных экспериментов по протезированию пищевода с применением наиболее рациональных совре­ менных методик мы пришли к убеждению, что разработ­ ка аллопластики пищевода должна идти по принципи­ ально новому пути. Такая работа проведена Г. Д. Гогол а шви ли.

Г. Д. Гоголашвили поставил задачу изучить возмож­ ность аллопластики, более благоприятной для образо­ вания вокруг протеза плотной соединительнотканной капсулы, обеспечивающей герметизм при соединении пи­ щевода с протезной трубкой.

Тотальное замещение всего грудного отдела пище­ вода пластмассовым протезом проведено в эксперименте на 34 животных.

287

Рис. 68. Аллопластика пищевода по Гоголашвили. Обработка аборального конца пищевода с фиксацией к нему протеза.

Операция (рис. 68) проводится в два этапа. Первый этап: ле­ восторонняя торакотомия под эндотрахеальным наркозом с управ­ ляемым дыханием. Продольно пересекали медиастинальную плевру и выделяли весь грудной отдел пищевода (методика Торека — Добромыслова), стараясь сохранить целостность краев медиастинальной плевры. Тупо отслаивая ее, избегали касаться плевры пинцетами и зажимами. У некоторых животных плевра представляла тонкую

288

В ложе удаленного пищевода помещали протезную трубку, ко­ торую вводили в грудную полость через разрез на шее и проталки­ вали вниз до соприкосновения с аборальным концом пищевода. Протез состоял из полиэтиленовой цилиндрической трубки диаметром 2—2,5 см, с толщиной стенки до 1 мм. Длина трубки была на 3—4 см больше резецированного грудного отдела пищевода.

Во время первого этапа операции протез полностью изолировали от инфицированного содержимого желудка, для чего аборальный отрезок пищевода зашивали наглухо. В последней серии опытов мы сочли целесообразным несколько изменить методику: аборальный конец пищевода зашивали наглухо непрерывным шелковым швом, проходящим через все его слои. Образованную культю погружали кисетным шелковым швом, который захватывал частично и слизи­ стую оболочку. Нитку не срезали, а прикрепляли к ней протез, конец которого предварительно закрывали тонкой полиэтиленовой пленкой. Таким образом, культя аборального конца пищевода соприкасалась с закрытым концом протеза. Протез инвагинировали вместе с кульгей в аборальный конец пищевода. Последний 4 узловыми швами фиксировали к манжете. Применение протеза с открытым концом в ряде экспериментов привело к ущемлению аборальной культи пище­ вода в его просвете, что заставило нас в последующих опытах закрывать конец протеза тонкой полиэтиленовой пленкой.

Медиастинальную плевру тщательно ушивали вокруг протеза, после чего операционную рану послойно зашивали наглухо. Затем накладывали гастростому по Витцелю.

Второй этап операции предпринимался через 20—25 дней. За это время вокруг протеза, находящегося в асептической среде, успе­ вал образоваться прочный фиброзный каркас. Второй этап состоял в соединении пластмассовой трубки с концами пищевода, т. е. в созда­ нии проходимости протезированного пищевода.

Для этого разрезом на шее мы отсепаровывали оральный конец протеза и, пользуясь светом электрической лампочки, направленным в просвет протеза, длинными ножницами срезали тонкую полиэтиле­ новую пленку и аборальную культю пищевода (рис. 69, а). Тем са­ мым создавали проходимость между протезом и аборальным кон­ цом пищевода. Однако такая методика была признана сложной, и в последующих экспериментах рассечение ушитой культи аборального конца пищевода мы начали производить через гастростомическое отверстие с помощью ректоскопа (рис. 69, б).

Соединение орального конца протеза с шейным отделом пище­ вода производилось следующим образом. После выделения орально­ го конца протеза фиброзную капсулу над ним продольно пересекали на протяжении 3—4 см (рис. 70). Таким образом обнажали покры­ тый муфтой конец протеза. Выделенный из эзофагостомы и обрабо-

Рис. 69. Второй этап операции протезирования пищевода по Гоголашвили.

А — восстановление проходимости через протезную трубку; Б — восстановление непрерывности через желудок с помощью ректоскопа; / — осветитель; 2 — нож­ ницы; 3—фиброзная капсула; 4 — протез; S — мышечная оболочка; в — слизи­ стая оболочка; 7 — ректоскоп.

тайный оральный конец протеза вводили в проевет пищевода и при­ шивали к муфте. Затем рассеченную фиброзную капсулу отдельными шелковыми швами ушивали вокруг протеза и пищевода и подшивали дополнительно к мышечной оболочке пищевода. Это обеспечивало герметичность анастомоза.

Кормление через рот начинали на 6-е сутки после второго этапа операции. Следует подчеркнуть, что в первые дни собаки боязливо принимали пищу. Несомненно, имел значение не только сам факт замещения почти всего пищевода длинной пластмассовой трубкой, но и горизонтальное положение животного, мало способствующее сво­ бодному продвижению пищевого комка по протезу.

Животных кормили высококалорийной жидкой пищей (молоч­ ные каши, протертое мясо, бульон). Несмотря на это, наблюдались случаи закупорки протеза комком пищи. Это осложнение устра­ нялось бужированием или промыванием протеза. Во время экспе-

290

Вопрос об эластичности и податливости пластмассовых трубоя, применяемых для пищеводных протезов, чрезвычайно важен. Идеаль­ ными можно было бы считать трубки, которые при сгибании не меня­ ли бы формы просвета. К сожалению, в настоящее время химическая промышленность еще не выпускает такие трубки.

Второй этап операции проведен 18 собакам. У 4 из них при рас­ сечении ушитой культи пищевода была перфорирована его стенка, и они погибли от эмпиемы плевры. Такое осложнение явилось резуль­ татом технических погрешностей. Отработанная техника рассечения ушитой культи аборального конца пищевода через гастростому по­ зволяет предупредить это осложнение. В последних 4 экспериментах мы не наблюдали этого осложнения.

У 4 животных образовались пищеводные свищи на шее, которые через 7—10 дней у 2 из них самостоятельно закрылись. У 2 осталь­ ных, несмотря на прекращение питания через рот, тенденции к за­ живлению свищей не отмечалось, и они были забиты в срок от 20 до 30 дней после второго этапа операции. При вскрытии оказалось, что протез был окружен плотной соединительнотканной капсулой. Свищи образовались на месте соединения протеза с шейным отделом пищевода. У остальных 10 собак послеоперационное течение было от­ носительно гладким. Семь из них забиты через 1—4 месяца после окончания пластики. У всех животных вокруг протеза и в местах соединения протеза с концами пищевода имелась фиброзная капсула толщиной до 2 мм. Последняя не была связана с протезом и легко от него отделялась (рис. 17, а, 6). Внутренняя поверхность капсулы представлялась гладкой и блестящей (см. рис. 71, в). Три собаки с законченной пластикой пищевода пластмассовым протезом оставле­ ны для дальнейшего наблюдения.

Пластмассовый протез у животных мы не удаляли, ибо считали, что это приведет к рубщовому сужению вновь образовавшегося пищевода. «Пищеводом», по на­ шему мнению, должна служить не соединительнотканная капсула, сформировавшаяся вокруг протеза, а сам про­ тез. Последний должен оставаться в просвете пищевода постоянно. В отличие от других исследователей мы за­ мещали весь грудной отдел пищевода. В литературе мы не нашли указаний о подобных исследованиях, прово­ дившихся другими авторами.

Таким образом, неудовлетворительные исходы после применения аллопластичеоких протезов, полученные до настоящего времени в клинической практике, не явля­ ются достаточным основанием отвергать перспектив­ ность метода. Разработка метода алллопластики пище­ вода в эксперименте требует дальнейших усилий.

292

но в неменьшей степени и от «сохранности» больного — состояния, позволяющего рассчитывать, что он перенесет тяжелую и длительную операцию. Ю. Е. Березов при­ водит данные о причинах отказа в операции. На первое место он ставит «отказ самого больного», а дальше пе­ речисляет 21 обстоятельство, которое .может принудить хирурга к отказу от операции. Первое место среди них занимает «дряхлость больного», второе — сердечные заболевания и онкологическая его неоперабельноеть. Первые две предпосылки создают чрезмерно большой риск операции, а запущенность рака, особенно в IV ста­ дии,— бесцельность риска.

Оперировать ли больных с инвазией опухоли в дру­ гие (соседние) органы? Дать авторитетный совет труд­ но. Как Березов старший, так и Березов младший по­ лагают, что в случае достаточной «сохранности» боль­ ного следует идти даже на большой риск, чтобы из 10 больных хотя бы у одного был положительный эффект. Конечно, это дело темперамента хирурга. Мы же пола­ гаем, что сокращать жизнь 9 людям ради положительно­ го эффекта у одного недозволительно, тем более что паллиативные операции дают возможность продлить жизнь многим больным с запущенным раком пищевода иногда до 2 лет, а в исключительных случаях и дольше. Мы имели возможность демонстрировать больного, при­ знанного при торакотомии радикально неоперабельным. Ему произведена паллиативная операция. Через 3 года состояние было удовлетворительным. А много ли боль­ ных после удачно произведенной радикальной операции живут более 3 лет? Горький личный опыт вынужденных обширных операций при раке пищевода, произведенных нами в основном в первые годы освоения радикальных операций, показал, что если в редких случаях и удается выходить больных, срок их жизни, как правило, не пре­ вышает 1 — Р/г лет. Смерть наступает от метастазов или быстрого рецидива опухоли.

Вынужденная радикальная операция производилась нами у тех больных, у которых после торакотомии и осмотра опухоли создавалось ложное впечатление о возможности произвести радикальную операцию, а в ходе мобилизации пищевода в зоне поражения опу­ холью, когда операция заходила уже так далеко, что отступать было невозможно, выяснялось, что опухоль проросла в бифуркацию трахеи, в аорту или в процессе

294

мобилизации пищевод прорвался из-за распада опу­ холи. Тогда выхода нет и мы вынужденно производили резекцию пищевода, заканчивая ее по Тореку — Добромыслову. Послеоперационное течение у таких больных очень тяжелое. Возникает ряд осложнений, нередко де­ лающих положение больных безвыходным. Гнойный, медиастинит, гнойный перикардит, перфорация аорты, плевро-трахеальный или плевро-бронхиальный свищи, двусторонний гнойно-ихорозный плеврит, абсцессы лег­ ких, гангрена легкого, эмболии и тромбозы — вот ре­ зультат необдуманного сверхрадикализма хирурга, не­ дооценившего степень риска радикальной операции.

Как доказательство допустимости «сверхрадикаль­ ных» операций при запущенном раке пищевода некото­ рые авторы (Penton, Brantigan, Eschapasse, Ю. Е. Березов) приводят данные об «успехе» своих операций резек­ ции пищевода с одномоментной резекцией трахеи. При этом они забывают, что выжившие больные (по одному у первых авторов и трое у Ю. Е. Березова) умерли в первые же 3—4 месяца и лишь один прожил 5 месяцев. Позволительно спросить, сколько бы они прожили с обычной гастростомой?

Гастростома, предложенная еще в 1841 г., по спра­ ведливости занимает первое место среди паллиативных операций. Прежде всего она дает возможность пред­ отвратить голодную смерть больного и удлиняет его жизнь нередко на год и больше. Чаще всего гастросто­ ма выполняется в модификации Витцеля или Топровера (принцип непроливающейся чернильницы).

К сожалению, обычно гастростому накладывают слишком поздно, когда больной перестает проглатывать жидкость, у истощенных больных с тяжелыми алимен­ тарными расстройствами, при наличии раковой интокси­ кации. Естественно, что у таких больных срастание тканей в послеоперационном периоде происходит вяло, грануляции бывают плоскими, слабо кровоточащими, а наличие инфекции вызывает нагноение. Гастростома че­ рез короткий срок «разваливается». Желудочный сок и непереваренная пища разъедают ткани. Швы проре­ зываются, и гастростома отходит от брюшной стенки, приводя к перитониту, нередко со смертельным исходом.

Гастростома может накладываться больным раком пищевода по различным соображениям: 1) при ради­ кально леоперабельном раке пищевода, непроходимости

Лапаротомию производят верхне-срединным разрезом. Желудок выводят в рану. На передней стенке желудка, отступя на 1—1,5 см

296