3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

дочной железы и нижней горизонтальной частью двенадцати­ перстной кишки.

Согласно данным S.Wilson и соавт. (1973), в отличие от ин­ сулином солитарные гастриномы в 60 — 70 %, а множественные более чем в 90 % наблюдений оказываются злокачественными и часто дают гормонально-функционирующие метастазы. Гастри­ номы растут медленно и проявляются преимущественно в воз­ расте 30 — 50 лет, несколько чаще у мужчин.

По сводной статистике, в целом после операций по поводу язвенной болезни гастриномы обнаруживаются в 0,6 %, по нашим данным — в 0,25 % наблюдений. Среди больных с постгастрорезекционными пептическими язвами анастомоза син­ дром Золлингера —Эллисона наблюдается чаще — до 11 %. По некоторым статистикам, еще чаще этот синдром обнаруживает­ ся среди больных, перенесших резекцию желудка по поводу яз­ венной болезни. Так, В.Ф.Саенко и соавт. (1982) диагностиро­ вали данный синдром у 42 (23,7 %) из 160 больных с пептичес­ кими язвами; среди наблюдавшихся нами 134 пациентов син­ дром Золлингера—Эллисона имел место у 20 (14,9 %).

Поскольку основным проявлением гастриномы служит зна­ чительное повышение уровня гастрина в сыворотке крови, а также объема вырабатывающегося желудочного сока и высокое содержание в нем хлористоводородной кислоты, то это сопро­ вождается быстрым рецидивированием язвообразования в же­ лудочно-кишечном тракте после любого хирургического вмеша­ тельства на желудке (кроме гастрэктомии) с бурным прогрессированием возникающего изъязвления, которое, как правило, быстро приводит к возникновению тяжелых осложнений (кро­ вотечения, перфорации пептической язвы). Это обусловливает необходимость выполнения повторных, многократных и мало­ эффективных оперативных вмешательств. Подобное агрессив­ ное течение язвенного процесса заставляет заподозрить гастринпродуцирующую опухоль.

Несмотря на проведение до операции самых современных исследований (УЗИ и КТ, ангиографии, чрескожной чреспеченочной портографии с селективным забором крови из панкреа­ тических вен и определением в ней содержания гастрина), осу­ ществить достоверную топическую диагностику опухоли удает­ ся лишь в 20 — 30 % случаев.

Основным методом лечения гастрином до настоящего време­ ни остается хирургический. Патогенетически наиболее обосно­ ванно радикальное удаление гастриномы без вмешательства на желудке. Однако из-за наличия множественных очагов опухо­ ли, ее частого злокачественного перерождения и метастазирования, а также из-за сложности как до-, так и интраоперационного выявления всех очагов гастриномы, радикальное удаление опухоли и ликвидация синдрома возможны не чаще, чем в 10 % случаев [Нечай А.И. и др., 1986]. Энуклеация солитарной га-

492

стриномы возможна лишь в редких случаях; при локализации опухоли в хвосте или теле железы, учитывая частую множест­ венность поражения, обычно отдают предпочтение дистальной резекции поджелудочной железы [Kiimmerle F., Ruckert К., 1983; Zollinger R., 1985]. Целесообразность выполнения ПДР при солитарных гастриномах с локализацией в головке подже­ лудочной железы проблематична в связи с технической слож­ ностью данной операции и достаточно высокой опасностью ос­ ложнений и летальных исходов. Вместе с тем эта операция ока­ зывается наиболее радикальной в связи с описанной выше ти­ пичной локализацией панкреатических и экстрапанкреатичес­ ких гастрином. Наконец, в последнее время появляются сооб­ щения о возможности изолированного удаления гастрином из стенки двенадцатиперстной кишки или ее культи после резек­ ции желудка, что может быть выполнено как лапаротомным до­ ступом, так и эндоскопически [Kaplan E., 1990].

Большинство авторов методом выбора хирургического лече­ ния считают гастрэктомию. При этой операции удаляют орган, являющийся мишенью действия гастрина, чем исключается уг­ роза развития тяжелых осложнений пептических язв, частота которых при синдроме достигает 28 % [Deveney С. et al., 1978]. R.Zollinger (1985) рекомендует дополнять гастрэктомию левосторонней гемипанкреатэктомией, причем выживаемость больных, подвергшихся этой комбинированной операции, выше, чем после изолированной гастрэктомии. Гастрэктомия показана и при злокачественном перерождении гастриномы с наличием отдаленных метастазов, а также при синдроме Вермера [Andersen D., 1989].

Альтернативой хирургическому лечению синдрома Золлин- гера-—Эллисона, в частности гастрэктомии, явилось применение препаратов — блокаторов Ш-рецепторов, например циметидина, появление которого произвело революцию в лечении гастри­ ном [Zollinger R. et al., 1980]. Согласно данным C.Richardson и соавт. (1985), в ряде хирургических клиник Запада медикамен­ тозное лечение подобными препаратами полностью заменило гастрэктомию. Следует, однако, учитывать, что с помощью этого препарата можно лишь в той или иной степени предупре­ дить осложнения пептических язв, но нельзя остановить про­ грессирующий рост опухоли и метастазов. Мы, как и большин­ ство других авторов, рассматриваем применение Ш-блокаторов лишь в качестве вспомогательного метода лечения синдрома Золлингера^ Эллисона. Эти препараты следует использовать в предоперационном периоде с целью уменьшения размеров язвы и перифокального воспаления, а также применять у больных, которым по каким-либо причинам не может быть проведено хи­ рургическое лечение.

Под нашим наблюдением находились 23 больных с гастриномами, среди них 14 мужчин и 9 женщин в возрасте от 23 до

493

54 лет. У 16 из них опухоли располагались в поджелудочной железе, у 3 — в печени, у одного — в области БСД; во всех случаях они проявлялись клиникой синдрома Золлингера—Эл- лисона. У 3 больных гастринома была составным элементом синдрома Вермера. У 6 пациентов гастринома была злокачест­ венной, у 4 из них опухоль метастазировала в регионарные лимфатические узлы и печень. Все больные в прошлом были оперированы от одного до 6 раз по поводу дуоденальных язв: 18 первично была выполнена резекция желудка, 5 — селектив­ ная проксимальная ваготомия.

Заподозрить наличие синдрома Золлингера —Эллисона по­ зволяли бурное прогрессирование заболевания, раннее разви­ тие рецидивов язв после хирургических вмешательств. Под­ тверждали диагноз выявление при исследовании желудочной секреции со стимуляцией гистамином (пентагастрином) и глюконатом кальция более высоких показателей кислотности при использовании последнего стимулятора, а также, что наиболее достоверно, выявление повышения содержания базального и стимулированного гастрина плазмы крови при его радиоимму­ нологическом исследовании. Использование УЗИ, КТ и радиосцинтиграфии поджелудочной железы позволило установить до операции топический диагноз опухоли у 9 больных.

Обнаружение небольших гастрином во время операции за­ труднено массивным спаечным процессом после перенесенных операций, частой пенетрацией язв в поджелудочную железу, наличием сопутствующего хронического панкреатита. Среди наблюдавшихся нами больных у 9 при тщательной ревизии поджелудочной железы во время операции гастринома не была выявлена, у 4 из них опухоль была обнаружена только на вскрытии. Значительно облегчало интраоперационное выявле­ ние гастрином интраоперационное УЗИ, позволявшее опреде­ лить число, размеры, локализацию опухолей, а также произ­ вести прицельную пункцию предполагаемых патологических очагов с последующим срочным цитологическим исследованием пунктата.

По нашему опыту, при гормонально-обусловленных пепти­ ческих язвах операцией выбора следует считать гастрэктомию (экстирпацию культи желудка) с одновременным удалением опухоли, как правило, путем ограниченной резекции поджелу­ дочной железы. Целесообразность анатомической резекции поджелудочной железы, а не энуклеации гастриномы обосно­ вывается тем, что при синдроме Золлингера—Эллисона мы чаще наблюдали множественные аденомы либо в ряде случаев синдром развивался на фоне локальной гиперплазии эндокрин­ ной ткани железы.

Обоснованием необходимости применения гастрэктомии яв­ ляются прежде всего отмечаемая у части больных множествен­ ность гастрином, наличие гастринпродуцирующих метастазов

494

либо опасность их развития в будущем, невозможность во всех случаях уверенно выявить и удалить все гормонпродуцирующие опухолевые узлы. Необходимость гастрэктомии связана и с тем, что у подавляющего большинства больных с гормональ­ но-обусловленными язвами они имеют большие размеры, часто бывают множественными; изъязвление может занимать почти всю культю резецированного желудка и анастомозированную с ней петлю тощей кишки, что в ряде случаев сопровождается также образованием внутренних свищей.

Гастрэктомия (экстирпация культи желудка) при синдроме Золлингера —Эллисона во избежание рецидива пептической язвы должна гарантировать полное удаление слизистой оболоч­ ки желудка, что подтверждается экстренной биопсией прокси­ мального и дистального краев резекции. Из различных вариан­ тов эзофагоеюноанастомоза при этом мы предпочитаем наибо­ лее функционально выгодный — эзофагоеюнодуоденопластику, а при невозможности выполнить ее прибегают к терминолатеральному эзофагоеюноанастомозу на выключенной по Ру петле тощей кишки, что также предупреждает развитие щелоч­ ного рефлюкс-эзофагита.

Трудности до- и интраоперационной диагностики гастрином, а также целесообразность выполнения комбинированной опера­ ции — гастрэктомии в сочетании с резекцией поджелудочной железы — могут быть проиллюстрированы следующим наблю­ дением.

Больной К., 46 лет, поступил 30.10.85 г. с жалобами на боли в эпига­ стральной области. Дуоденальной язвой страдает с 1964 г., в 1975 г. перенес резекцию желудка. Через 1,5 мес после операции боли рецидивировали и возникло профузное гастродуоденальное кровотечение, которое удалось ос­ тановить с помощью консервативных мероприятий. В 1980, 1981 и 1984 гг. производились повторные резекции культи желудка по поводу рецидивиру­ ющих пептических язв гастроеюноанастомоза, желудочно-кишечных крово­ течений. В июне 1985 г.— рецидив болей и кровотечения. При эндоскопи­ ческом и рентгенологическом исследовании выявлена крупная (до 4 см в диаметре) пептическая язва гастроэнтероанастомоза. При УЗИ: плотная пе­ чень, поджелудочная железа не изменена. При КТ выявлена гиперплазия ле­ вого надпочечника, в поджелудочной железе и органах брюшной полости па­ тологических изменений не обнаружено. Исследование желудочной секреции со стимуляцией глюконатом кальция и гистамином: максимальная продук­ ция кислоты на глюконат кальция 3,37 ммоль/ч, на гистамин 7,7 ммоль/ч. Исследование гастрина крови: базальный уровень — 38,6 пг/мл, через 30 мин — 38, через 90 мин — 37,8 пг/мл (при норме 86 ±2,68 пг/мл). Таким образом, несмотря на яркую клиническую картину синдрома Золлин­ гера^ Эллисона, этот диагноз не удалось подтвердить с помощью инструмен­ тального и лабораторного исследований. Сравнительно низкие показатели желудочной секреции и уровень гастрина плазмы крови могли быть обуслов­ лены тем, что на протяжении последних 4 мес больной получал большие дозы циметидина и гастроцепина.

Операция 17.12.85 г. На передней стенке гастроэнтероанастомоза язвен­ ный инфильтрат диаметром до 15 см с вовлечением в патологический про­ цесс левой доли печени и диафрагмы. На задней полуокружности анастомо­ за имеется вторая язва, пенетрирующая в поджелудочную железу и попере-

495

чную ободочную кишку с образованием желудочно-тонкотолстокишечного свища. В хвосте поджелудочной железы ткань уплотнена, бугриста, в.толще ткани определялись небольшие округлые опухолевидные образования, что подтверждено интраоперационным УЗИ. Установлен диагноз гастриномы. Произведены дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, экстирпация культи желудка с резекцией поперечной ободочной кишки. Послеоперационное течение без осложнений. При гистологическом исследо­ вании резецированной поджелудочной железы отмечены явления выражен­ ного фиброза и круглоклеточная инфильтрация; гиперплазия клеток эндо­ кринной природы (аденоматоз). При обследовании спустя 1,5 года после операции состояние больного удовлетворительное, работает на прежней работе.

Вданном случае, несмотря на четко выраженную клиничес­ кую картину синдрома Золлингера—Эллисона при сравнитель­ но низких показателях желудочной секреции и гастринемии на фоне длительного лечения Нг-блокаторами, при инструменталь­ ном исследовании не было выявлено очагового поражения под­ желудочной железы. Такое положение может свидетельство­ вать о связи перечисленных симптомов не с наличием локали­ зованной опухоли, а с очаговой гиперплазией G-клеток подже­ лудочной железы, что и было верифицировано во время опера­ ции. Благоприятный отдаленный результат операции под­ тверждает правильность избранной оперативной тактики.

Втех случаях, когда есть уверенность в возможности ради­ кального удаления одиночной доброкачественной гастриномы, операция в виде исключения может заключаться в удалении опухоли в сочетании с органосохраняющим вмешательством на желудке. В качестве иллюстрации может быть приведено сле­ дующее клиническое наблюдение.

Больная П., 52 лет, поступила в Институт хирургии им. А.В.Вишневско­ го 11.09.89 г. с жалобами на сильные постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, усиливающиеся в ночное время и нато­ щак, похудание на 20 кг. С июля 1988 г. отмечает боли в эпигастральной области. В марте 1989 г. оперирована по поводу дуоденальных язв, ослож­ нившихся кровотечением. Во время операции были выявлены две «целую­ щиеся» дуоденальные язвы и кистозное образование в поджелудочной желе­ зе на границе ее головки и тела. Были выполнены резекция 75 желудка по Бальфуру, цистоеюностомия и разгрузочная еюностомия. Через 2 мес после операции возник рецидив болей и была выявлена пептическая язва гастроэнтероанастомоза. При поступлении состояние больной удовлетворительное. При рентгенологическом исследовании в зоне гастроэнтероанастомоза опре­ делялась крупная язвенная ниша до 2 см в диаметре, вторая диаметром до 1,5 см — в отводящей кишечной петле. При ФГДС в области гастроэнтеро­ анастомоза обнаружена глубокая язва до 3 см в диаметре с тромбированным сосудом на дне. В отводящей кишечной петле на 6 см дистальнее анастомоза видна другая язва диаметром 1,5 см. При исследовании желудочной се­ креции: БПК — 16 мэкв/ч, МПК после стимуляции пентагастрином 13,2 мэкв/ч, после стимуляции глюконатом кальция — 27,1 мэкв/ч. Уро­ вень гастрина крови: базальный — 411 пг/мл (при норме 185 мг/мл), сти­ мулированный — 1791 пг/мл (при норме 250 ± 25 пг/мл). УЗИ: в проек­ ции тела поджелудочной железы по ее верхнему контуру выявлялось объем­ ное образование размером 35x55 мм с ровными четкими контурами и неодно­ родной структурой. КТ: в области тела железы нечетко визуализировались

496

спавшаяся киста и анастомозированная с ней кишечная петля. В левой доле печени обнаружено несколько очаговых образований (максимальное — раз­ мером 15x12 мм), напоминающих небольшие кисты, менее вероятно — не­ большие первичные или метастатические опухолевые узлы. При цитологи­ ческом исследовании пунктата, полученного при прицельной пункции «кисты» под контролем УЗИ, выявлена картина апудомы с озлокачествлением. Установлен диагноз: злокачественная гастринома поджелудочной же­ лезы с метастазами в печень, синдром Золлингера —Эллисона, пептические язвы гастроэнтероанастомоза. На операции 28.09.89 г. выявлено: культя же­ лудка больших размеров с наличием двух крупных язв в гастроэнтероанастомозе. Последний был наложен при первичной операции со всем просветом культи желудка, отводящая кишечная петля была подшита к кистозной опу­ холи. Опухоль энуклеирована без повреждения протоков поджелудочной железы. Срочное гистологическое исследование удаленной опухоли: карциноид с озлокачествлением. В левой доле печени два опухолевидных образо­ вания диаметром до 1,5 см. Произведена атипичная резекция левой доли пе­ чени вместе с описанными образованиями, при их морфологическом иссле­ довании — картина непаразитарных доброкачественных кист. При ревизии брюшной полости опухолевых очагов в других органах не выявлено. Учиты­ вая наличие единичной карциноидной опухоли и радикальность ее удаления, отсутствие генерализации опухолевого процесса, решено от экстирпации культи желудка воздержаться. Произведены двусторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия, резекция культи желудка вместе с ранее нало­ женными анастомозами и еюностомой; сформирован гастроэнтероанастомоз с изолированной петлей тощей кишки, выключенной Y-образным анастомозом по Ру. Сразу после удаления гастриномы, в конце операции, а также через 1 сут после операции исследовано содержание гастрина крови, составившее соответственно 3123; 303 и 76,9 пг/мл. Послеоперационный период проте­ кал гладко. Перед выпиской при УЗИ и КТ патологических очагов в подже­ лудочной железе и других органах не выявлено. Уровень гастрина крови: базальный — 70 пг/мл, после стимуляции глюконатом кальция — 200 пг/мл. При обследовании через 2 года состояние больной удовлетвори­ тельное, жалоб нет; уровень гастрина в пределах нормы — 134 пг/мл.

Данное наблюдение показывает, что дооперационное обсле­ дование больных в условиях специализированного отделения с применением современных методов, включая определение га­ стрина крови, УЗИ, КТ, проведение операции с использовани­ ем в ходе операции интраоперационного УЗИ, определения га­ стрина в сыворотке крови и срочного морфологического иссле­ дования, позволяет в ряде случаев добиться радикального уда­ ления опухоли и ограничиться органосохраняюгцим вмешатель­ ством на желудке, не прибегая к гастрэктомии (экстирпации культи желудка).

Все же в большинстве случаев при гастриномах и синдроме Золлингера—Эллисона не удается обойтись без экстирпации культи желудка, которая среди 23 оперированных нами боль­ ных была выполнена у 14, в том числе у б с эзофагоеюнодуоденопластикой; у 4 больных эту операцию сочетали с дистальной резекцией поджелудочной железы, у одного — с энуклеацией опухоли. Лишь у б больных удаление гастриномы путем резек­ ции поджелудочной железы или печени позволяло ограничи­ ваться резекцией культи желудка и анастомозированной с ней кишечной петлей. Применение антагонистов Нг-рецепторов на-

497

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Арипов У.А., Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Кочиашвили В. И. Операции на большом дуоденальном соске и подже­ лудочной железе,— Ташкент: Медицина, 1978.— 290 с.

499

500

Cremer M. Endoscopic management of chronic pancreatitis// What's new on pancreatic diseases.— Stuttgart, N.-Y.: G.

501