3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

глядно осуществляемый с помощью аппарата «Биостатор» [Brunei P. et al., 1986]. Как показано выше (см. главу 3), при­ бор представляет собой микропроцессорную систему анализато­ ра уровня глюкозы и перфузора, обеспечивающего в зависи­ мости от получаемых данных введение инсулина или глюкозы. Использование «Биостатора» до, во время операции и в раннем послеоперационном периоде дает возможность обеспечить ста­ бильную предоперационную нормогликемию, достоверно под­ тверждает адекватность вмешательства, позволяет избежать из­ быточной послеоперационной гипергликемии и гипогликемических состояний, а также ускорить нормализацию нарушенно­ го обмена углеводов. В наших наблюдениях больных подклю­ чали к аппарату «Биостатор» за 12 ч до операции, внутривенно переливали глюкозу со скоростью, заданной программой 3:1, поддерживая уровень гликемии на цифрах 2,8 — 3,3 ммоль/л (50-60 мг%).

Техника операции следующая. При выборе оперативного до­ ступа для вмешательств по поводу предполагаемых инсулином следует учитывать тот факт, что это заболевание приводит, как правило, к значительному увеличению массы тела больных, тем самым затрудняя выполнение операций. В связи с этим при операциях с учетом конституциональных особенностей пациен­ та, предполагаемой локализации опухоли и других местных ус­ ловий наряду с верхнесрединным в ряде случаев целесообразно использовать и широкий поперечный или двухподреберный до­ ступ.

Важнейший этап операции — поиск гормонпродуцирующей опухоли. Углубленной ревизии подлежит не только сама под­ желудочная железа, но и печень, большой и малый сальники, парапанкреатические лимфатические узлы, желудок и двенад­ цатиперстная кишка с целью обнаружения первичных или ме­ тастатических, единичных или множественных очагов аденомы. Каждый из подозрительных участков подлежит срочному гис­ тологическому исследованию.

Инсулиномы обычно имеют небольшие размеры — менее 1,5 см в диаметре в 70 % случаев [Ргоуе С, 1987], в связи с чем их поиск может быть затруднителен. Затрудняет обнаруже­ ние аденом и то обстоятельство, что гормонпродуцирующие опухоли, как правило, возникают на фоне внешне неизменен­ ной, секреторно активной, сочной ткани поджелудочной желе­ зы. В условиях обширного развития парапанкреатическои жи­ ровой клетчатки трудно дифференцировать паренхиму сочной неувеличенной железы от окружающих тканей, четко опреде­ лить ее границы, затрудняется выделение железы из окружаю­ щей парапанкреатическои клетчатки, отделение ее от брыжейки поперечной ободочной кишки.

Поскольку инсулиномы относительно равномерно распреде­ ляются по всем отделам железы, необходимы максимально пол-

482

ное ее выделение и ревизия на всем протяжении. Это особенно важно в тех случаях, когда гормонпродуцирующая опухоль до операции не была точно локализована с помощью специальных методов исследования. После широкого вскрытия сальниковой сумки железу выделяют от ворот селезенки до подковы двенад­ цатиперстной кишки. Для углубленной ревизии головки желе­ зы отделяют от нее верхний листок брыжейки поперечной обо­ дочной кишки, а для ревизии задней поверхности головки тща­ тельно и широко мобилизуют двенадцатиперстную кишку (вместе со всем панкреатодуоденальным комплексом), начиная от наружного края печеночно-двенадцатиперстнои связки до верхней брыжеечной вены. Для тщательной ревизии задней по­ верхности корпорокаудального отдела железы рассекают по нижней ее поверхности верхний брюшинный листок брыжейки поперечной ободочной кишки и тупым путем отделяют железу от задней брюшной стенки и парапанкреатической клетчатки. При выполнении этих манипуляций ориентирами служат круп­ ные сосудистые стволы: чревный ствол и его ветви, в частности селезеночная артерия.

Значительно облегчить обнаружение инсулином в ходе лапаротомии может интраоперационное УЗИ с помощью миниатюр­ ных стерилизуемых датчиков. Особенно целесообразно приме­ нять его у больных с множественной эндокринной неоплазией, при подозрении на наличие множественных опухолевых узлов, а также у тех лиц, где инсулиномы не были даже ориентиро­ вочно локализованы дооперационными методами. Так, B.Gor­ man и соавт. (1986), использовавшие интраоперационное УЗИ у 29 больных с инсулиномами (у 25 с единичными и у 4 с мно­ жественными), обнаружили опухоли у 86 % оперированных. По данным ряда авторов [Klotter H. et al., 1987; Grant С. et al., 1988], использование интраоперационного УЗИ позволяет локализовать инсулиномы в 90 —100 % случаев. А.В.Гаврилину и соавт. (1986) только с помощью данного исследования у 3 больных удалось выявить опухолевые узлы диаметром 0,5 — 0,8 см, располагавшиеся в толще ткани железы.

Ряд авторов [Stringel G. et al., 1985] предлагают примене­ ние более сложных интраоперационных методов: например, за­ боры венозной крови из сосудов портальной системы через ка­ тетер, введенный в один из притоков воротной вены; заборы производят из различных отделов портальной системы с интер­ валом в 2 см и в них исследуют содержание инсулина радиоим­ мунологическим методом. По данным авторов, продолжитель­ ность исследования составляет около 50 мин. Как показано выше, серьезную помощь в интраоперационном выявлении ин­ сулином также может оказать и использование аппарата «Био­ статор».

Однако основная роль в выявлении инсулином принадлежит тщательному осмотру и пальпации железы. Во многих случаях

инсулиномы недоступны осмотру, их удается выявить только с помощью бимануальной пальпации в условиях максимально полной мобилизации поджелудочной железы. Особое внимание должно быть уделено ревизии труднодоступных участков орга­ на, где также нередко локализуются гормонально-активные опухоли, в частности, крючковидного отростка; для его полно­ ценной пальпаторной ревизии в ряде случаев приходится про­ делывать тоннель под перешейком железы над мезентерикопортальным венозным стволом. Трудности могут возникать и при значительном увеличении головки поджелудочной железы, когда из-за большой толщины ткани железы пальпаторно труд­ но определить небольшую опухоль.

E.Mozell и соавт. (1990) указывают, что инсулиномы имеют характерную красно-коричневую окраску, отличающуюся от цвета ткани остальной железы. Наш опыт не подтверждает этих наблюдений; нам приходилось наблюдать опухоли как описанной окраски, так и мало отличающейся от цвета неизме­ ненной железы. Исходя из этого, следует признать, что при выявлении в ткани железы узелка, визуально, пальпаторно или эхографически отличающегося от окружающей ткани железы, только срочное гистологическое исследование удаленного участка или цитологическое исследование пунктата предполага­ емого опухолевого узла обеспечивает уверенность в том, что хирург имеет дело действительно с опухолью, а не с гиперплазированным участком непораженной опухолью железы. Даже при обнаружении и удалении узла доказанной гормонпродуцирующей опухоли необходимо выполнение дальнейшей углуб­ ленной ревизии железы и смежных органов, поскольку, по дан­ ным E.Mozell, мультицентрические инсулиномы встречаются в среднем в 10 % случаев; кроме того, у 5—16 % больных опухо­ ли являются злокачественными, а следовательно, склонными к метастазированию, которое отмечается при злокачественных инсулиномах в среднем в 31 % наблюдений.

Выявление инсулиномы в ходе лапаротомии диктует необхо­ димость выбора оптимального способа радикальной операции, что во многом зависит от величины, локализации, глубины за­ легания опухоли, отношения ее к важным анатомическим обра­ зованиям, числа опухолевых узлов. При доказанном доброка­ чественном характере опухоли наиболее целесообразно выпол­ нить ее энуклеацию, что было произведено, по нашим наблюде­ ниям, у 5 больных. По данным A.Edis и соавт. (1976), энуклеа­ ция опухоли является технически возможной более, чем у 50 % больных; это вмешательство особенно целесообразно при по­ верхностном расположении опухоли. Согласно сборной статис­ тике M.Rothmund и соавт. (1990), обобщающей наблюдения за 396 больными с инсулиномами, энуклеация аденомы была вы­ полнена у 114 (75,5 %) из 151 больного с локализацией опухо­ ли в головке поджелудочной железы и у 94 (40,5 %) из 232

484

с инсулиномой корпорокаудального отдела железы. Энуклеа­ ция — функционально более выгодная операция при локализа­ ции инсулиномы в головке железы, поскольку альтернативой этой ограниченной по объему операции является ПДР или суб­ тотальная дистальная резекция железы.

Особое внимание следует обратить на технику энуклеации опухоли поджелудочной железы. Перед ее выполнением целе­ сообразно с помощью интраоперационного УЗИ сориентиро­ ваться в отношении взаиморасположения граничащих с опухо­ лью крупных сосудов, общего желчного и главного панкреати­ ческого протоков. При выполнении энуклеации опухоли следу­ ет стремиться избежать одного из самых неблагоприятных ос­ ложнений — повреждения перечисленных образований. Поэто­ му операцию следует выполнять, используя принципы прецизиозной техники; для этой цели мы применяем, в частности, бинокулярную лупу.

Учитывая хрупкость, рыхлость ткани опухоли, ее не следу­ ет захватывать зажимами или щипцами. Опухоль осторожно выделяют тупым и острым путем; гемостаз осуществляют, глав­ ным образом, путем электрокоагуляции, используя тонкий, предпочтительно монополярный, электрод. Панкреатические протоки следует по возможности изолировать и отодвигать от опухоли. Особую осторожность следует проявлять, чтобы не повредить общий желчный проток, который, при его близком расположении к опухоли, L. Le Quesne (1979) рекомендует вскрывать в супрадуоденальной части и вводить в него для ориентировки металлический зонд. По нашему опыту, приме­ нение этого приема обычно излишне. К сожалению, соблюде­ ние всех предосторожностей при выполнении энуклеации аде­ ном не обеспечивает полной гарантии от повреждения жизнен­ но важных образований, в частности панкреатических прото­ ков.

Ниже проиллюстрирован результат энуклеации инсулино­ мы, выполненной с использованием интраоперационных совре­ менных инструментальных диагностических и лечебных мето­ дов (УЗИ, аппарата «Биостатор»), а также современных спосо­ бов профилактики послеоперационных осложнений.

Больной Б., 42 лет, поступил в Институт хирургии им. А.В.Вишневского 11.12.86 г. с жалобами на приступы резкой слабости натощак, увеличение массы тела. Заболел в июле 1983 г., когда появились вышеописанные при­ ступы; для предупреждения потери сознания часто был вынужден прини­ мать сладкую пищу. Лечился с различными диагнозами у терапевтов и пси­ хоневрологов. В марте 1985 г. оперирован по поводу гиперинсулинизма — опухоль не была обнаружена. За время болезни масса тела увеличилась на 30 кг и достигла 124 кг при росте 178 см; содержание глюкозы крови состав­ ляло 2 — 3 ммоль/л. При КТ в задних отделах головки поджелудочной же­ лезы выявлен участок пониженной плотности диаметром 20 мм. Содержание инсулина и С-пептида в периферической крови было повышено в 4 раза; уровень С-пептида в моче до 1,2 мг/сут. 08.01.87 г. больной оперирован. За

485

16 ч до операции к больному подключен аппарат «Биостатор», который обеспечивал нормогликемию при постоянном введении глюкозы (5 г/ч). При лапаротомии выявлено: тело и хвост поджелудочной железы плотные, уменьшены в размерах, головка не изменена. После мобилизации двенадца­ типерстной кишки при УЗИ в заднемедиальном отделе головки железы у ос­ нования крючковидного отростка выявлен участок повышенной плотности размером 18x20 мм, расположенный рядом с верхней брыжеечной веной. Опухоль пунктирована под контролем УЗИ; при срочном цитологическом исследовании пунктата — картина инсулиномы без озлокачествления. Про­ изведена энуклеация опухоли. Сразу после этого «Биостатор» зафиксировал повышение содержания глюкозы в крови и начало введения инсулина, что подтвердило полноту удаления опухоли. При гистологическом исследовании удаленной опухоли диагноз подтвержден. Для угнетения внешней секреции поджелудочной железы за 3 ч до операции было начато внутривенное введе­ ние стиламина (соматостатин фирмы «Сероно», ФРГ) через дополнитель­ ный канал инфузора «Биостатор» в дозе 3 мкг/(кгч). Инфузия препарата продолжалась во время операции и после нее; общее время инфузии — 24 ч. В течение последующих суток по той же методике вводили кальцитонин (фирма «Сандоз», Швейцария) в общей дозе 100 ЕД. Затем в течение 2 сут продолжали введение даларгина в дозе 3 мг/сут. Послеоперационный пери­ од протекал без осложнений. Первые 12 ч после операции «Биостатор» под­ держивал нормогликемию при постоянном введении инсулина 8,6 ЕД/ч. На 2-е сутки потребление инсулина понизилось до 3 ЕД/ч, через 3 сут «Био­ статор» был отключен, а нормогликемия поддерживалась подкожным введе­ нием простого инсулина в дозе 64 ЕД/сут. На 5-е сутки введено 36 ЕД ин­ сулина, на 7-е сутки он отменен. Содержание глюкозы в крови при четырехразовом питании составляло 5,3 — 6,2 ммоль/л. Уровень С-пептида в пери­ ферической крови и моче нормализовался. Масса тела через 2 нед, к момен­ ту выписки, уменьшилась на 10 кг. При контрольном обследовании через 6 мес после операции масса тела — 95 кг, глюкозы в крови 5,4 ммоль/л, уровень инсулина и С-пептида в периферической крови в пределах нормы.

Технические сложности интраоперационного обнаружения инсулином и их изолированного удаления, опасность развития осложнений дают ряду авторов основание при расположении опухолей в корпорокаудальном отделе железы предпочитать ее дистальную резекцию. Как указывает L. Le Quesne, эта такти­ ка оправдывается еще и тем, что примерно у 10 % больных, подвергшихся дистальной резекции поджелудочной железы, в удаленном препарате обнаруживается более одной гормональ­ но-активной опухоли.

По нашему мнению, при уверенном выявлении изолирован­ ной доброкачественной инсулиномы в любом отделе железы в качестве операции выбора должна все же рассматриваться энуклеация опухоли. Однако в целом в ряде случаев выполне­ ние дистальной резекции оказывается вынужденным в силу разнообразных обстоятельств, в частности при неуверенности в полном удалении всех гормонпродуцирующих опухолевых узлов, а также с целью профилактики послеоперационных ос­ ложнений.

Таким образом, при доброкачественных инсулиномах, лока­ лизованных доили интраоперационно, практически может быть применена одна из двух операций: 1) энуклеация опухо-

486

ли, целесообразная при любой ее локализации, но особенно при единичном опухолевом узле, расположенном в головке же­ лезы, и 2) дистальная резекция поджелудочной железы, осо­ бенно уместная при множественных и глубоко расположенных аденомах ее корпорокаудального отдела. E.Mozell указывает, что ПДР редко показана при доброкачественных инсулиномах; автор предпочитает ей субтотальную дистальную резекцию же­ лезы, которая, однако, функционально не является более вы­ годной. Нами оба эти варианта расширенных резекций подже­ лудочной железы при доброкачественных локализованных ин­ сулиномах не применяются.

Оправдано применение еще одного, менее травматичного вмешательства, в меньшей степени нарушающего функцию ос­ тавшейся части железы, которое было предложено P.Fagniez и соавт. (1988) и названо ими «ограниченной консервативной ре­ зекцией» поджелудочной железы. Эта операция представляет по существу изолированную резекцию участка головки железы, по объему меньшего, чем при секторальной резекции, которую использует при осложненном хроническом панкреатите Н.Веger (1989). Ограниченную резекцию головки железы заверша­ ют наложением терминолатерального анастомоза ее дистальной культи с изолированной петлей тощей кишки.

Пожалуй, наиболее сложной хирургической проблемой яв­ ляется выбор тактики операции у тех больных с гипогликемическим синдромом и гиперинсулинизмом, у которых при тща­ тельной ревизии всей поджелудочной железы не удается найти опухолевый узел. Указанная ситуация может отражать один из двух взаимно исключающих вариантов: 1) локализация и раз­ мер опухоли таковы, что она не может быть обнаружена в ходе интраоперационной ревизии, даже с помощью УЗИ, и 2) гиперинсулинизм связан не с наличием опухоли, а с гиперплазией клеток островкового аппарата поджелудочной железы.

Хирургическая тактика в подобных случаях может быть раз­ личной. При более консервативном подходе, рекомендуемом L. Le Quesne (1979) и E.Mozell (1990), предлагается завер­ шить операцию без дальнейших манипуляций на поджелудоч­ ной железе. В последующем может быть проведено более уг­ лубленное дообследование оперированного больного, в частнос­ ти, с помощью чрескожной пункции воротной вены и ее прито­ ков и заборов проб крови из различных участков воротной сис­ темы для определения в них уровня инсулина и С-пептида, если это исследование не проводилось до операции. После опе­ рации возможно также проведение консервативного лечения препаратами — антагонистами синтеза инсулина. Кроме того, целесообразен также динамический эхографический контроль с тем, чтобы по мере роста опухоли выявить ее с помощью объек­ тивных инструментальных методов и провести уже целенаправ­ ленное хирургическое вмешательство.

487

В наших условиях, при отсутствии в распоряжении клини­ цистов препаратов для проведения терапии гиперинсулинизма, подобная тактика имеет мало шансов на успех. Не менее спор­ ным в подобных случаях представляется и использование дру­ гой тактики — выполнение так называемой слепой резекции поджелудочной железы в расчете на то, что инсулинома ока­ жется в резецированной части железы и, следовательно, гипогликемический синдром будет ликвидирован. Как указывают E.Kaplan и соавт. (1987), поскольку инсулиномы относительно равномерно распределяются по всем отделам поджелудочной железы, «слепая резекция» ее корпорокаудального отдела на уровне верхних брыжеечных сосудов может оказаться успеш­ ной в лучшем случае только в половине наблюдений. Приме­ ром может служить следующее наблюдение.

Больная М., 23 лет, поступила 27.02.87 г. с жалобами на приступы сла­ бости, потливости, головокружение, увеличение массы тела. Больна с июля 1986 г., когда после родов возникла гипогликемическая кома. Заподозрена инсулинома, которая по данным УЗИ и КТ предположительно располага­ лась в хвосте поджелудочной железы. На операции 28.08.86 г. опухоль вы­ явить не удалось, произведена дистальная гемипанкреатэктомия. При гисто­ логическом исследовании резецированной железы выявлена гиперплазия ее островкового аппарата. После операции состояние больной не изменилось, гипогликемический синдром сохранялся, масса тела за 6 мес увеличилась на 8 кг. При пробе с голоданием через 15 ч наступила гипогликемическая кома при содержании глюкозы в крови 1,27 ммоль/л. При определении инсулина и С-пептида в периферической крови и моче их уровень на верхней границе нормы. При КТ в задних отделах головки железы выявлен участок пони­ женной плотности размером 2x3 см.

Повторная операция 08.04.87 г. Операцию проводили с использованием аппарата «Биостатор». При пальпации и при интраоперационном УЗИ в культе тела железы, слева от верхних брыжеечных сосудов выявлена округ­ лая опухоль размером 20x25 мм. При срочном цитологическом исследовании ее пунктата выявлена апудома (инсулинома) без признаков озлокачествления. Выполнена энуклеация опухоли. Сразу после этого «Биостатором» от­ мечено повышение уровня гликемии, что потребовало введения 24 — 26 ЕД инсулина в сутки. С 4-х суток потребности во введении инсулина более не было. При четырехразовом питании содержание глюкозы в крови составля­ ло 4,0 — 7,1 ммоль/л. Содержание инсулина и С-пептида в крови и моче уменьшилось в 3 раза. За 2 нед к моменту выписки похудела на 5 кг.

Применение «слепой резекции», помимо своей вполне ре­ альной неэффективности в ликвидации гиперинсулинизма, может явиться также и источником разнообразных осложне­ ний, что на фоне сохраняющегося гипогликемического синдро­ ма оказывается причиной резкого ухудшения состояния боль­ ного. Примером тактических и технических сложностей хирур­ гического лечения гиперинсулинизма может служить следую­ щее наблюдение.

Больной Р., 27 лет, поступил 15.12.90 г. по поводу гипогликемических кризов, сопровождающихся резко выраженным психическим возбуждением, нарастающего увеличения массы тела. Болен с 1985 г., когда впервые появи-

488

лись указанные явления. За время болезни масса тела увеличилась на 26 кг. При поступлении - клиника гиперинсулинизма с эпизодами потери созна­ ния, которые купировались внутривенным введением 40 % раствора глюко­ зы. Содержание глюкозы в крови натощак после ночного голодания 1,8- 3,2 ммоль/л. Проведен тест с голоданием: через 27 ч голодания возникло агрессивное состояние, затем кома, из которой больной выведен внутривен­ ным введением 40 мл 40 % раствора глюкозы. Глюкоза крови в коматозном состоянии 1,2 ммоль/л. Масса тела 102 кг при росте 171 см. При инстру­ ментальном исследовании: УЗИ, КТ селективной целиакографии — выска­ зано предположение о наличии аденомы в области хвоста поджелудочной железы. Операция 30.01.91 г. При тщательной ревизии железы в области хвоста ее выявлены два участка уплотнения диаметром до 0,8 см, по цвету не отличающиеся от окружающей неизмененной железистой ткани. При УЗИ отмечено некоторое повышение эхоплотности тканей в этом участке. В связи с невозможностью полностью исключить, что указанные участки могут являться очагами инсулиномы, а также в связи в, невыявлением других оча­ гов гормонпродуцирующей опухоли были произведены дистальная резекция примерно 40 % железы вместе с подозрительными на опухоль участками, спленэктомия. При гистологическом исследовании удаленного препарата опухолевой ткани, однако, выявлено не было.

Послеоперационный период протекал тяжело и осложнился жировым панкреонекрозом, гнойным парапанкреатитом, поддиафрагмальным абсцес­ сом, по поводу чего трижды производили релапаротомию, дренирование сальниковой сумки, подпеченочного и поддиафрагмального пространств. Медленное выздоровление. В течение 4 мес функционировал наружный пан­ креатический свищ, сформировалась обширная послеоперационная вентраль­ ная грыжа. За время лечения у больного сохранялся гипогликемический синдром, в утренние часы натощак глюкоза крови составляла 1,9 — 2,5 ммоль/л. Потери сознания не наступало, так как больной предупреждал развитие гипогликемических приступов приемом пищи. При выписке масса тела 78 кг. Спустя 4 мес с момента операции у больного вновь стали возни­ кать гипогликемические состояния с выраженным психозом, а также обморо­ ками; постепенно увеличивалась масса тела (до 106 кг). При повторном по­ ступлении в Институт 10.12.91 г. при УЗИ и КТ — картина резецированной железы, в головке которой и проксимальном отделе тела отчетливых очаго­ вых изменений не выявлено. У культи поджелудочной железы определялось скопление жидкости до 2 см в диаметре. При наличии отчетливо выраженно­ го гипогликемического синдрома и лабораторных данных о наличии гипер­ инсулинизма диагноз колебался между инсулинсекретирующей опухолью ос­ тавшейся части поджелудочной железы и гиперплазией ее островковой ткани.

23.12.91 г. очередная операция. За сутки до операции к больному под­ ключен аппарат «Биостатор» и начато мониторирование в программе 3:1. Коридор поддерживаемой с помощью аппарата гликемии составлял 4,4 — 6,9 ммоль/л. В первые часы подключения к аппарату потребление глюкозы составило 13,5 г/ч, затем оно возросло до 26,7 г/ч и оставалось стабиль­ ным вплоть до начала операции. Тщательно мобилизован панкреатодуоденальный комплекс. Оставшаяся часть железы мягкая, дольчатая. При УЗИ в печени патологических очагов не обнаружено, в нижнем отделе головки довольно глубоко нечетко определялся гипоэхогенный очаг до 2 см в диа­ метре, здесь же нечетко пальпаторно обнаруживалось некоторое уплотнение ткани железы. Произведена субтотальная резекция головки и оставшейся части тела поджелудочной железы, селезеночные сосуды перевязаны у устья. При срочном гистологическом исследовании удаленного препарата — картина гиперплазии островковой ткани железы, ткани инсулиномы не вы­ явлено. При контроле гликемии и потребления экзогенной глюкозы с помо­ щью «Биостатора» продолжалась тенденция к гипогликемии со значитель­ ным потреблением глюкозы. В связи с этим выполнена экстирпация остав-

489

шейся культи железы, т.е. в итоге выполнена ТДПЭ с наложением гастроеюно- и гепатикоеюноанастомозов, последний на наружном дренаже типа Фелькера. Произведены также холецистэктомия и пластика апоневроза брюшной стенки. При гистологическом исследовании удаленной культи же­ лезы ткани апудомы не обнаружено. Послеоперационный период протекал гладко. Использование аппарата «Биостатор» продолжалось в течение 4 сут, при этом в первые 3 сут аппаратом подавался инсулин для поддержания уровня гликемии 4,2 — 7,0 ммоль/л. Потребление инсулина составило в среднем 53 ЕД/сут. После отключения «Биостатора» на 5-е сутки содержа­ ние глюкозы в крови при четырехразовом питании и без инсулинотерапии установилось на цифрах 4,5 — 6,8 ммоль/л. Масса тела снизилась до 78 кг. При исследовании иммунореактивного инсулина крови его уровень — 28 мкЕД/мл, что подтверждает повышенную продукцию инсулина. Гипогликемических состояний после операции не возникало. При послеоперацион­ ном определении изоферментного спектра а-амилазы крови доля панкреати­ ческой амилазы в суммарной амилолитическои активности крови составила 61 %. Несмотря на благоприятный непосредственный эффект операции, име­ лись основания думать о наличии невыявленной эктопированной инсулинпродуцирующей ткани. Эти подозрения подтвердились в последующем, когда у больного спустя 8 мес после последней операции рецидивировал гипогликемический синдром с его яркими клиническими проявлениями. Прове­ денный курс лечения диазоксидом не привел к клиническому улучшению, и в ноябре 1992 г. больной скончался от нарушения мозгового кровообраще­ ния на фоне гипогликемической комы.

Анализ наблюдений, подобных приведенному, свидетельст­ вует о малой целесообразности выполнения операций у тех больных с гипогликемическим синдромом, у которых до опера­ ции четко не удалось выявить и локализовать гормонально-ак­ тивную опухоль. Главное внимание должно быть направлено на до- и интраоперационную диагностику инсулином, уверенное обнаружение которых до операции облегчает выполнение всех интраоперационных манипуляций и значительно снижает опас­ ность развития тяжелых осложнений, особенно реальных у тя­ желого контингента больных с гиперинсулинизмом и с выра­ женным вторичным ожирением.

По сравнению с другими разновидностями гормонально-ак­ тивных опухолей поджелудочной железы злокачественные инсулиномы встречаются значительно реже, причем гормонпродуцирующий эффект присущ не только первичным, но и метаста­ тическим очагам. Принципы хирургического лечения злокаче­ ственных инсулином существенно не отличаются от изложен­ ных выше принципов лечения рака поджелудочной железы. Основными операциями являются ПДР при локализации инсулиномы в проксимальном отделе железы и дистальная резекция различного объема, вплоть до субтотальной, при локализации опухоли в корпорокаудальном отделе органа. Следует по воз­ можности избегать выполнения ТДПЭ, для которой характерно развитие в послеоперационном периоде тяжелых метаболичес­ ких расстройств. К числу особенностей злокачественных инсу­ лином следует отнести то, что они, как и другие опухоли APUD-системы, отличаются менее выраженной тенденцией к

490

инфильтративному росту, поздним метастазированием, что по­ вышает возможности выполнения радикальной операции даже при значительных размерах опухоли.

При невозможности произвести радикальную операцию при злокачественной инсулиноме целесообразно выполнение палли­ ативных резекций, чтобы прекратить или уменьшить секрецию инсулина опухолевой тканью [Kaplan E. et al., 1987]. С той же целью следует прибегать и к резекции печени вместе с метаста­ зами инсулиномы либо к их энуклеации, чтобы хотя бы вре­ менно прекратить возникновение гипогликемических кризов [Howard Т. et al., 1990].

8.2.ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРИНОМ И СИНДРОМА ЗОЛЛИНГЕРА-ЭЛЛИСОНА

Гастриномы — опухоли, продуцирующие гастрин. В 1955 г. R.Zollinger и E.Ellison описали 2 случая неизвестного ранее синдрома, позднее названного их именем, который характери­ зовался наличием пептических гастродуоденальных язв, гиперхлоргидрии, опухолей островковой ткани поджелудочной желе­ зы; в дальнейшем было показано, что подобные опухоли про­ дуцируют гастрин (гастриномы).

Гастриномы в 80 — 85 % случаев локализуются в подже­ лудочной железе, в 40 — 60 % случаев они солитарны [Schafmeyer Т. et al., 1986; De Bellis E., 1989; Andersen D., 1989]. По данным, обобщенным E.Ellison, солитарные аденомы могут располагаться в головке поджелудочной железы (22 %), ее теле (7 %) или хвосте (19 %). У 6 — 10 % больных с клинической картиной синдрома Золлингера — Эллисона опухоли обнару­ жить не удается, у них имеется очаговая или диффузная гипер­ плазия островковой ткани поджелудочной железы [Ktimmerle F., Rtickert К., 1983]. До 20 — 30 % гастрином располагаются вне поджелудочной железы, в большинстве случаев в подслизистой основе двенадцатиперстной кишки или желудка, реже в печени, воротах селезенки, надпочечниках [Пономарев А.А., Курыгин А.А., 1987; Norton J. et al., 1986; De Bellis E. et al., 1988].

E.Kaplan и соавт. (1990), наблюдавшие 29 больных с гастриномами, отмечают, что у 11 — 38 % больных гастринпродуцирующие опухоли локализовались в подслизистой основе две­ надцатиперстной кишки, ее верхней горизонтальной и нисходя­ щей частях. В то же время локализация гастрином в поджелу­ дочной железе была отмечена у 10 (34 %) больных, причем у 3 из них они были составным элементом синдрома Вермера (МЭН-I). В.Stabile и соавт. (1984) обнаружили, что более чем у 90 % больных опухоль локализовалась в границах треуголь­ ника, образованного воротами печени, перешейком поджелу-

491