3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

основе синтеза алгоритма выбора лечебного решения и матема­ тических моделей процесса криовоздействия, реализованных в рамках метода пошагового регрессивного анализа. Использова­ ние ЭВМ упрощает определение режима криодеструкции, пре­ вращая его в форму диалога с компьютером, а также исключает ошибку в определении параметров, что способствует повыше­ нию адекватности и безопасности выполняемой криодеструкции опухоли.

С 1986 г. в отделении абдоминальной онкологии ОНЦ РАМН криогенный метод лечения был применен у 38 больных с неоперабельным раком поджелудочной железы. Основным критерием отбора больных для криогенного лечения является местно-распространенный характер роста опухоли с инвазией магистральных сосудов. Больные с диссеминированными фор­ мами по возможности исключались на этапах догоспитального и предоперационного обследования; в единичных случаях криодеструкцию выполняли и при генерализованных формах опу­ холей с целью купирования болевого синдрома, а также с целью повышения радикальности операции. У 24 больных криодеструкция опухоли применена в качестве самостоятельного паллиативного вмешательства, у 12 — в сочетании с дренирую­ щими желчеотводящими операциями, у 2 — после частичного удаления опухоли в целях повышения радикальности опера­ ции. Во всех случаях диагноз рака был подтвержден морфоло­ гически. Оценивались как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения. Следует отметить хорошую переносимость криовоздействия больными, в том числе и тогда, когда оно со­ четалось с наложением билиодигестивных анастомозов. Ни в одном случае послеоперационного панкреатита кровотечений выявлено не было. Все больные на 15 —20-е сутки после опера­ ции были выписаны. Анальгетический эффект оценивали по 6-балльной шкале Киила: у 5 больных боли исчезли полнос­ тью, у 27 отмечен удовлетворительный результат лечения, у 6 эффекта не отмечено. Показательным примером может служить следующее наблюдение.

Больной Е., 45 лет, поступил 21.09.87 г. по поводу местно-распространен- ного рака тела и хвоста поджелудочной железы с выраженным болевым син­ дромом. Гистологическая структура опухоли соответствовала аденокарциноме. При ангиографии установлено прорастание опухоли в чревный ствол и селезе­ ночную артерию. При КТ выявлена картина опухолевого поражения тела и хвоста железы с вовлечением в процесс магистральных сосудов, включая ниж­ нюю полую вену и аорту. Боли были настолько интенсивными, что даже 5-кратное введение промедола в течение суток не приносило облегчения. Опе­ рация 21.10.87 г.: обнаружена опухоль, занимающая тело и хвост поджелудоч­ ной железы, размером 5x8 см, врастающая в корень брыжейки поперечной ободочной кишки, магистральные сосуды и забрюшинную клетчатку, с множе­ ственными метастазами до 0,3 — 0,5 см в печени и по брюшине. Учитывая вы­ раженный болевой синдром, с симптоматической целью больному произведена криодеструкция опухоли с применением аппарата «Криоэлектроника-2». Тем­ пература на криоинструменте составляла -170 "С, площадь рабочей части ин-

472

струмента — 17,5 см, длительность воздействия — Ю мин, кратность — 2. Выбор параметров режима был осуществлен на основе результатов экспери­ ментального исследования и скорригирован на персональном компьютере. Рас­ стояние между центрами приложения инструмента при последовательном криовоздействии составило 2 см, в результате чего получена зона заморожен­ ной опухоли общим размером 6x8 см (по поверхности) и не менее 3 см в глу­ бину (по прогнозу). Оттаивание ткани было спонтанным. Операция закончена дренированием области криодеструкции. Осложнений в процессе и после криодеструкции опухоли не отмечено. Состояние больного оставалось удовле­ творительным в течение всего периода наблюдения. Исследования биохимичес­ ких показателей крови выявило кратковременное повышение содержание глю­ козы до 10,91 ммоль/л через 4 ч после операции с постепенной нормализа­ цией к концу 1-х суток; в последующем гликемия оставалась в пределах нормы. Содержание ос-амилазы в сыворотке крови на протяжении послеопера­ ционного периода оставалось нормальным. В первые 2 сут после операции проводили антиферментную терапию контрикалом. Болевой синдром был ку­ пирован полностью, анальгетики отменены с 4-х суток после операции. При последующем наблюдении за больным через 6 мес отмечено прогрессирование процесса, к этому времени вновь стали беспокоить непостоянные боли гораздо меньшей интенсивности, чем до лечения. Учитывая симптоматический харак­ тер криодеструкции, не было оснований рассчитывать на существенное продле­ ние жизни больного; он прожил 9 мес после операции с гораздо лучшим, чем до операции, качеством жизни.

Вопрос о целесообразности использования криодеструктивного метода с анальгетической целью должен решаться индиви­ дуально с учетом распространенности опухолевого процесса и состояния больного.

Оценивая отдаленные результаты лечения, можно отметить, что криохиругическое лечение практически не отразилось на продолжительности жизни больных с диссеминированными опухолями, она составила 2 — 9 мес. Средняя продолжитель­ ность жизни больных с местно-распространенными опухолями поджелудочной железы составила 12—15 мес; одна больная жива более 3 лет.

Обобщая опыт криохирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны, можно утверждать, что метод является эф­ фективным и безопасным средством купирования тяжелого бо­ левого синдрома; в ближайшем будущем по мере совершенство­ вания криогенной лечебной техники он может стать ведущим паллиативным методом лечения иноперабельного местно-рас- пространенного рака поджелудочной железы.

7.5.КОНСЕРВАТИВНОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Низкая резектабельность и неудовлетворительные отдаленные результаты паллиативного лечения рака поджелудочной желе­ зы послужили отправным моментом к поиску методов консер­ вативного его лечения. В настоящее время химиотерапии и лу­ чевому лечению рака поджелудочной железы уделяется боль­ шое внимание онкологов.

473

Химиотерапия. Этот метод пока не стал самостоятельным видом лечения злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны, так как поиск активных противоопухолевых препара­ тов для их лечения оказался безуспешным. Частота объективно­ го эффекта не превышает 15 % при применении монохимиотера­ пии препаратами: 5-фторурацил, митомицин С, стрептозотоцин, адриамицин, BCNU, метотрексат. Учитывая низкую эффектив­ ность монохимиотерапии, в лечении рака поджелудочной желе­ зы все чаще используются полихимиотерапия по общепринятым схемам: FAMC (фторурацил, адриамицин, метотрексат, циклофосфан), FAM и CMF [Smith F., 1980; Koisumi M.et al., 1983; Oster M. et al., 1986]. Эффективность полихимиотерапии со­ ставляет около 40 %, при этом удается достигнуть лишь частич­ ной регрессии опухоли [Итин А.Б., 1976; Блохин Н.Н. и др., 1982; Schein P., 1985]. По мнению большинства авторов, химио­ терапия не оказывает существенного влияния на отдаленные ре­ зультаты, она позволяет продлить жизнь больным раком подже­ лудочной железы в отдельных случаях на 3 — 8 мес [Итин А.Б., 1976; Smith F., Schein P., 1983].

Лучевая терапия. В арсенале паллиативных методов лече­ ния рака поджелудочной железы лучевая терапия заняла до­ стойное место в связи с тем, что у части больных нерезектабельность опухоли обусловлена местным ее распространением [Барканов А.И., 1984; Cohen L. et al., 1980]. При облучении местно-распространенных раковых опухолей поджелудочной железы в суммарной очаговой дозе (СОД) 60 Гр J.Haslam и соавт. (1973) отметили двухлетнюю выживаемость у 24 % боль­ ных, что намного превысило показатели выживаемости без спе­ циального лечения (2 %).

В' настоящее время используются различные варианты луче­ вой терапии этих опухолей: дистанционная гамма-терапия от­ крытыми полями либо через решетчатые диафрагмы, тормоз­ ное излучение с энергией 18 — 25 МэВ, а также Сочетанное об­ лучение тормозными электронными пучками [Барканов А.И., 1984). Использование пучков лучей электронов и протонов по­ зволило проводить облучение достаточно высокими дозами (60 — 80 Гр) области поджелудочной железы с уменьшением степени воздействия на окружающие органы, что заметно улуч­ шило результаты лечения [Блохин Н.Н. и др., 1982).

А.И.Барканов (1984), анализируя результаты продольного облучения тормозным излучением с энергией 18 — 25 МэВ и дистанционной гамма-терапии по расщепленному курсу у 160 больных иноперабельным раком поджелудочной железы, пока­ зал, что лучевое лечение было эффективным в 77,9 % наблюде­ ний, при этом в 18 % был достигнут выраженный и в 60 % — частичный эффект. Проведение средней СОД 17,5 Гр приводи­ ло к уменьшению, а 42 Гр — к исчезновению болевого синдро­ ма у 84 % больных; наилучшие результаты достигнуты при

474

проведении СОД 50 — 80 Гр: средняя продолжительность жизни больных в этих случаях составила 17,9 — 24,5 мес, что в 3,4 раза превысило длительность жизни больных с иноперабельным раком поджелудочной железы без специального лече­ ния и в 2,5 раза — после паллиативных операций; одногодич­

субъективный эффект лучевой терапии на фоне гипертермии отметили T.Susuki и соавт.

В последние годы при раке поджелудочной железы приме­ няется интраоперационная лучевая терапия как самостоятель­ ный метод, так и в комбинации с дистанционным облучением [Nishimura A. et al., 1987). По мнению J.Tanaka и соавт. (1987), интраоперационная лучевая терапия в дозе 20 Гр с на­ ружным облучением в дозе 40 — 50 Гр позволяет увеличить по­ казатели выживаемости больных раком поджелудочной железы без серьезных осложнений. Представляют интерес сообщения о внутритканевой радиотерапии нерезектабельного рака подже­

лудочной железы методом интраоперационнои имплантации в опухолевую ткань «зерен» l98Au, 222Ra, 192Ir и 125I [Morrow M. et

al., 1984; Skibleer J. et al., 1985]. Метод позволяет увеличить дозу лучевого воздействия на опухолевую ткань, однако при этом возрастает риск поражения близлежащих органов, в пер­ вую очередь двенадцатиперстной кишки.

Среди методов лечения рака желчных протоков и головки поджелудочной железы появился новый способ внутритканевой лучевой терапии, когда источник излучения (1921г) подводят не­ посредственно к опухоли без операции через Чрескожную чреспеченочную холангиостому [Benjamin J. et al., 1981; Conroy R. et al., 1982], что позволяет повысить дозу лучевого воздейст­ вия на опухоль. Согласно данным J.Fields и B.Emami (1987), сочетанная лучевая терапия с использованием этого способа имеет определенные преимущества перед одним дистанцион­ ным облучением: средняя продолжительность жизни больных раком желчных протоков составила соответственно 15 и 17 мес.

Комбинированная терапия. Этот вид лечения существенно улучшает отдаленные результаты. Согласно данным М.Kaiser и S.Ellenberg (1985), дополнение радикальной операции лучевой терапией и химиотерапией позволило улучшить результаты ле­ чения 43 больных: средняя продолжительность жизни после комбинированного лечения составила 20 мес, после радикаль­ ных операций — 11 мес, 2-летняя выживаемость — соответст­ венно 38 и 9 %, 5-летняя — 14,3 и 4,5%. Согласно сообщению И.И.Смоланки (1988), комбинированное лечение (предопера­ ционная лучевая терапия и радикальная операция) позволило пережить 2 года 68 % больных раком поджелудочной железы.

Комплексная химиолучевая терапия. Этот метод терапии также улучшает отдаленные результаты лечения неоперабель-

475

ного рака поджелудочной железы. По данным F.Smith и P.Schein (1980), при лучевой терапии в СОД 60 Гр и химиоте­ рапии 5-фторурацилом 2-летняя выживаемость больных раком поджелудочной железы составила 10 %. Средняя продолжи­ тельность жизни больных с иноперабельным раком поджелу­ дочной железы после лучевой терапии и лучевой терапии с хи­ миотерапией составляет соответственно 4 и 9,5 мес, одногодич­ ная выживаемость — 12 и 22 %. О хорошем паллиативном эф­ фекте комплексного лечения 52 больных с иноперабельным раком поджелудочной железы, включающем интраоперационную лучевую терапию + дистанционное облучение + химиотера­ пию 5-фторурацилом, свидетельствуют результаты, получен­ ные L.Gunderson и соавт. (1987).

Гормональная терапия. Является новым направлением в ле­ чении рака поджелудочной железы. Рядом авторов эксперимен­ тально показано, что прогестерон, эстрадиол, тамоксифен по­ давляют в культуре рост клеток рака поджелудочной железы, а сочетание этих препаратов с 5-фторурацилом усиливает его цитотоксический эффект [Bens Ch. et al., 1984]. B.Greenway и соавт. (1982) обнаружили стимуляцию тамоксифеном роста штамма клеток аденокарциномы поджелудочной железы челове­ ка, трансплантированных бестимусным мышам, тогда как антиандроген ципротеронацетат значительно ингибировал рост опу­ холи. Рядом исследователей обнаружены рецепторы половых стероидных гормонов (прогестерона, эстрадиола, андрогенов) в аденокарциноме и цистаденокарциноме поджелудочной железы человека [Greenway В. et al., 1981; Corbishley Т. et al., 1986].

Экспериментально-клиническое подтверждение наличия ре­ цепторов эстрогенов в опухолях и в индуцированной аденокар­ циноме поджелудочной железы, полученное K.Satace в 1982 г., послужило основанием для проведения K.Tonnesen и М.КатрJensen (1986) антиэстрогенной терапии иноперабельного рака поджелудочной железы. Авторами показано, что в группе боль­ ных, получавших тамоксифен, средняя продолжительность жизни составила 7 мес, в контрольной — 3 мес. Все больные контрольной группы умерли в течение первых 9 мес, в то время как 40 % леченных тамоксифеном были живы в течение 14 мес. Аналогичные результаты приводятся и в других публикациях [Wong A. et al., 1987], в связи с чем возникает необходимость дальнейшего изучения этого вопроса.

*

* . *

Нами проанализирован собственный опыт консервативного лечения, проведенного 125 больным с опухолями органов панкреатодуоденальной зоны, в том числе химиотерапия была про­ ведена 62 больным, лучевая терапия — 43 и комплексная химиолучевая терапия — 20 больным.

476

Лучевую терапию проводили на линейном ускорителе или бетатроне тормозным излучением с энергией 18 — 25 МэВ. В зо­ ну максимального лучевого воздействия при субтотальном или тотальном поражении поджелудочной железы (два и более от­ дела органа) включалась вся железа и регионарные лимфати­ ческие узлы I, II и III этапов метастазирования. Лучевую тера­ пию в этих случаях проводили продольным методом с двух полей (правого и левого бокового), направленных по длинной оси органа. Размер полей облучения 8-10-12x8-10-12 см в за­ висимости от размера опухоли. При раке одного отдела железы продольное облучение проводили при ритме 2:1 с увеличением лучевой нагрузки на правое боковое поле при раке головки или на левое боковое поле — при раке хвоста поджелудочной желе­ зы. Размер поля облучения был аналогичен вышеприведенным. Разовая очаговая доза (РОД) составила 2 — 3 Гр, СОД — 60 — 70 Гр при ритме облучения 5 раз в неделю.

Дистанционную гамма-терапию на аппарате «Рокус-М» проводили расщепленным курсом в СОД 60 Гр (30 + 30 Гр) с интервалом между циклами в 2 нед. Методика облучения: I этап — облучение с двух встречнонаправленных переднего и задней полей 8-10x9-12 см; II этап — облучение с двух тех же размеров полей — переднего и правого (при раке головки) или левого (при раке хвоста) боковых полей, направленных под углом 110—130° по отношению друг к другу. РОД — 2 Гр. Лу­ чевую терапию начинали через 2 — 12 нед после диагностичес­ кой лапаротомии или паллиативной операции в зависимости от общего состояния больного и ликвидации последствий механи­ ческой желтухи.

Схема комбинированной терапии рака поджелудочной железы:

Операция -* Перерыв 2 — 8 нед -> РОД = 2 Гр 5 раз в неделю, СОД=40 Гр -> -Шерерыв 2 — 4 нед -» РОД = 2 Гр 5 раз в неделю, СОД = 30 Гр

Полихимиотерапия заключалась в использовании комбина­ ции следующих препаратов:

Адриамицин - 30 мг/м2 внутривенно (1-й и 8-й день); Метотрексат - 30 мг/м2 внутривенно (1-й день); 5-Фторурацил - 400 мг/м2 внутривенно (8-й день); Платидиам - 100 мг/м2 внутривенно с водной нагрузкой

(9-й день).

Полихимиотерапию начинали через 2 — 6 нед после пробной или паллиативной операции в зависимости от общего состояния больного и ликвидации последствий механической желтухи. Повторные циклы проводили через 4 нед под контролем анали­ зов крови до выявления признаков прогрессирования заболева­ ния (увеличение размеров первичной опухоли или появление отдаленных метастазов). Максимальное количество циклов полихимиотерапии определялось суммарной дозой адриамицина (не более 500 мг/м2 ) и общим состоянием больного.

477

Комплексное химиолучевое лечение начинали с лучевой терапии по вышеуказанной схеме расщепленным курсом (30 + 30 Гр) и последующим подключением полихимиотерапии со второго ее цикла. Далее полихимиотерапию по вышеуказанной схеме продолжали при условии ее переносимости через каждые 4 нед под контролем анализов крови до прогрессирования про­ цесса. Критериями отбора больных были: первичный морфоло­ гически верифицированный местно-распространенный рак под­ желудочной железы после ликвидации явлений механической желтухи в сроки не более 2 мес со дня паллиативной операции при удовлетворительном общем состоянии больного. Противо­ показаниями к проведению химиолучевой терапии служили: тя­ желое общее состояние больного и выраженная раковая кахек­ сия, наличие отдаленных метастазов и асцита, опухолевая ин­ фильтрация стенки двенадцатиперстной кишки или желудка с изъязвлением и/или кровотечением, тромбоцитопения и/или лейкопения, возраст больных старше 70 лет.

Оценка эффекта лечения рака поджелудочной железы осу­ ществлялась с учетом возраста, пола больных, уровня и сроков механической желтухи, сопутствующих заболеваний, локализа­ ции, морфологического строения и стадии опухолевого процес­ са, объема оперативного вмешательства и метода консерватив­ ного лечения. Основным критерием оценки результатов сопо­ ставляемых методов лечения явилась продолжительность жиз­ ни. Статистически достоверной разницы медианной выживае­ мости больных, получивших лучевую терапию и химиотера­ пию, а также лучевую терапию и комплексное химиолучевое лечение, не было получено. Эта разница зарегистрирована лишь при сравнении групп больных, получавших химиотера­ пию и комплексное химиолучевое лечение.

Особый интерес представляла оценка эффективности кон­ сервативного лечения у больных с нерезектабельным раком поджелудочной железы. Сравнительный анализ медианы вы­ живаемости по основным видам консервативного лечения у больных раком поджелудочной железы показал, что статисти­ чески значимого отличия ее при проведении химиотерапии (8,7 ± 2,4 мес), лучевого лечения (10,9 ± 1,3 мес) и сочетания двух этих видов лечения нет, однако, наилучшие результаты все же зарегистрированы в группе больных, получавших Соче­ танное химиолучевое лечение (11,7 ± 2,8 мес). При анализе от­ даленных результатов консервативного лечения рака поджелу­ дочной железы в зависимости от схем полихимиотерапии отме­ чено, что полихимиотерапия по' схеме FAMP (5-фторурацил, адриамицин, метотрексат и платидиам) уступает по эффектив­ ности чисто лучевому лечению и комплексному химиолучевому лечению с использованием этих препаратов. Уровень отличия медианы выживаемости после применения других схем полихи­ миотерапии и/или лучевого лечения был статистически недо-

478

Г Л А В А 8

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОРМОНПРОДУЦИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Возможности и способы до- и интраоперационного выявления гормонпродуцирующих опухолей поджелудочной железы, а также тактика и техника их хирургического лечения показаны ниже на примере двух наиболее распространенных разновид­ ностей подобных опухолей — инсулином и гастрином.

8.1. ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИНОМ И ГИПЕРИНСУЛИНИЗМА

Установление диагноза инсулиномы и подтверждение его объ­ ективными методами в достаточной степени обосновывают це­ лесообразность оперативного лечения. Задача определения по­ казаний к операции оказывается более сложной у тех больных с выраженными симптомами гипогликемии натощак, с наличи­ ем гипогликемических кризов, с зарегистрированной гиперинсулинемией, у которых при использовании таких объективных методов, как УЗИ, КТ, селективная и суперселективная ангио­ графия, не удается четко выявить и локализовать гормонпродуцирующую опухоль ни в самой поджелудочной железе, ни в смежных с ней органах, например в печени. Невозможность выявить существующие единичные либо множественные инсу­ линомы отмечается, по оценке F.Kummerle и K.Riickert (1978), в 4,3 % случаев и даже в 5—12 % наблюдений [Stefanini P., 1978]. Вместе с тем выраженная клиника гипогликемического синдрома может быть следствием гиперплазии островковой ткани поджелудочной железы, встречающейся примерно в 1 % случаев. Наконец, гипогликемический синдром может быть одним из проявлений синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН-I), которая в 30 % случаев сочетается с инсулиномой. МЭН-I может быть зарегистрирована в среднем у 5 % больных с инсулиномами [Радбиль О.С. и др., 1986].

Мы располагаем собственным опытом хирургического лече­ ния 8 больных с синдромом гиперинсулинизма, среди которых у 7 при операциях и морфологическом исследовании обнаруже­ ны инсулиномы: доброкачественные у 5 и злокачественные у 2. Этот опыт дает основание подтвердить мнение, что оперативное лечение оправдано во всех случаях, когда выраженный гипо-

480

гликемический синдром отчетливо связан с повышенной про­

Учитывая опасность интра- и послеоперационных осложне­ ний при операциях по поводу инсулином, рекомендуется в те­ чение короткого периода перед операцией назначать препара­ ты, подавляющие секрецию инсулина, в частности диазоксид [Kummerle F., Ruckert К., 1983]. Целесообразность предопера­ ционного назначения этого препарата обосновывается следую­ щим образом: 1) это позволяет перед операцией не вводить больному большие дозы углеводов, а также избежать различ­ ных проблем, связанных с возможным развитием гипогликемических кризов; 2) у больных с высоким операционным риском при получении эффекта от лечения препаратом возможно про­ должить эту терапию, отложив рискованную операцию; 3) при трудностях интраоперационного обнаружения инсулиномы об­ легчается решение вопроса о том, производить ли «слепую ре­ зекцию» поджелудочной железы. По данным H.Fredrichs (1974), в 5—10 % случаев гиперинсулинизма применение диазоксида оказывается неэффективным.

Последний прием диазоксида целесообразно проводить за 24 — 36 ч до операции; в этих случаях достигается оптимальный эффект приема препарата и к моменту операции без паренте­ рального введения глюкозы устанавливается уровень гликемии в районе 2,8 ммоль/л (50 мг%). При этих показателях глике­ мии наиболее просто судить о факте удаления гормонпродуцирующей опухоли по изменению содержания глюкозы и инсули­ на крови [Kummerle F., Ruckert К., 1983].

В ходе лечения должен быть предусмотрен динамический контроль уровня гликемии. Операцию следует проводить на фоне постоянной, начатой еще до нее инфузии 5 % или 10 % раствора глюкозы (декстрозы).

Определение содержания глюкозы в крови во время опера­ ции дает возможность своевременно распознать гипогликемию, развивающуюся в ходе манипуляций на поджелудочной желе­ зе, уловить момент развития гипергликемии после удаления ин­ сулиномы. Наиболее оптимально эти задачи решаются при ис­ пользовании «искусственной поджелудочной железы» — аппа­ рата «Биостатор» [Лебедева А.Н., 1993; Schaert M. et al., 1980]. Удаление опухоли под контролем «Биостатора» позво­ ляет поддерживать оптимальное равновесие гликемии в ходе операции. Отсутствие необходимости введения глюкозы через 30 — 90 мин после удаления опухоли является доказательством радикальности операции. Следует иметь в виду, что после ра­ дикальной операции в течение 2 — 3 нед сохраняется преходя­ щая гипергликемия.

Убедительно оценить адекватность вмешательства позволяет интраоперационный контроль гликемии, наиболее полно и на-