3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

ходу протоков и с клиновидным иссечением участка головки железы. Реконструктивный этап операции сходен с таковым ПДР.

**

При рассмотрении техники расширенной папиллэктомии, дуоденэктомии, а также в некоторых деталях сходной с ними экономной ПДР, предложенной Н.С.Макохой (1963), нельзя не отметить их травматичности, в особенности этапа иссечения участка поджелудочной железы, что чревато возникновением панкреонекроза, перитонита, аррозионных кровотечений. В то же время, что подтверждает и наш личный опыт наблюдений изолированной резекции двенадцатиперстной кишки, по объе­ му, технической сложности, травматичности эти вмешательства не уступают типичной ПДР, а иногда и превосходят ее, тогда как их радикализм существенно ниже, чем при ПДР. Поэтому в настоящее время мы не может рекомендовать выполнение по­ добных условно-радикальных вмешательств при раке органов периампулярной зоны. Истинно радикальной операцией при опухолях данной зоны может быть признана лишь ПДР, кото­ рую при малой распространенности опухоли целесообразно производить с сохранением желудка и привратника.

Столь однозначной отрицательной оценки не заслуживает, по нашему мнению, классический способ трансдуоденальной папиллэктомии, который до сих пор нельзя исключить из арсе­ нала хирургического лечения ряда больных с небольшими экзофитными раковыми опухолями БСД. Применение этой опе­ рации уместно у лиц пожилого и старческого возраста, у туч­ ных больных, имеющих серьезные сопутствующие заболева­ ния. Это положение будет, видимо, сохраняться еще некоторое время, пока не будут разработаны в достаточной степени во­ просы техники, послеоперационного ведения и обеспечения более сложных истинно радикальных операций. Вместе с тем следует предостеречь от более широкого использования данной условно-радикальной операции при крупных, а также эндофитных опухолях БСД, распространяющихся на стенку двенадца­ типерстной кишки, на ткань поджелудочной железы. Нами за последние годы повторно оперировано 8 больных, перенесших трансдуоденальную папиллэктомию, у которых после нее в сроки от 2 до 15 мес возник местный рецидив рака. У 5 из них нам удалось выполнить радикальные, а у 3 — паллиативные, главным образом желчеотводящие, операции. Примером может служить следующее наблюдение.

Больной П., 64 лет, поступил в Институте хирургии им. А.В.Вишневско­ го 12.03.81 г. с жалобами на наличие незаживающего наружного свища с от­ делением до 1000 мл желчи в сутки, слабость. В июне 1979 г. перенес транс­ дуоденальную папиллэктомию и холецистостомию по поводу аденокарцино-

452

мы БСД. После операции периодически открывался и самостоятельно за­ крывался наружный желчный свищ, с декабря 1980 г. свищ стал постоян­ ным. При фистулографии выявлена полная обтурация дистального отдела общего желчного протока, при рентгенологическом исследовании двенадца­ типерстной кишки в среднем отделе ее нисходящей части обнаружено цирку­ лярное сужение просвета кишки с изъязвлением в центре диаметром 2 см, подкова кишки развернута. При ФГДС с биопсией установлен местный ре­ цидив рака БСД. На операции 02.04.81 г. обнаружена крупная опухоль диа­ метром до 7 см, исходящая из области БСД и прорастающая головку подже­ лудочной железы и двенадцатиперстную кишку; тело и хвост железы не из­ менены, диаметр общего желчного протока — 2,5 см. Отдаленных метаста­ зов не выявлено. С техническими трудностями, обусловленными большими размерами опухоли, произведена ПДР. После пересечения поджелудочной железы в области перешейка обнаружен расширенный до 6 мм ее главный проток. На начальный отдел тощей кишки последовательно наложены панкреатикоеюноанастомоз на наружном дренаже, холедохоеюноанастомоз с со­ хранением холецистостомы, гастроэнтероанастомоз. Послеоперационный пе­ риод протекал гладко, но через 4 мес после операции у больного появились признаки нарушения эвакуации из культи желудка. При ФГДС выявлен сте­ ноз отводящей петли гастроэнтероанастомоза, при УЗИ обнаружены мета­ стазы в печень. Больному выполнена повторная операция, на которой обна­ ружен массивный опухолевый конгломерат в области культи поджелудочной железы, культя желудка растянута. Наложен гастроэнтероанастомоз с меж­ кишечным соустьем по Брауну. На 23-и сутки после последней операции больной умер от инфаркта миокарда. На вскрытии обнаружены множествен­ ные метастазы в печень и парааортальные лимфатические узлы.

Таким образом, так называемые условно-радикальные опе­ рации не решают проблемы лечения больных со злокачествен­ ными опухолями панкреатодуоденальной зоны. Они, в частнос­ ти папиллэктомия, могут быть использованы лишь в единич­ ных случаях нераспространенных экзофитных опухолей при невозможности по тем или иным причинам выполнить ПДР.

Вместе с тем в ряде наблюдений выполнение трансдуоде­ нальных вмешательств может оказаться вынужденным при раз­ витии осложнений, в частности кровотечений, возникающих как спонтанно, так и при выполнении лечебных, как правило, эндоскопических манипуляций. Следует подчеркнуть, что с развитием эндоскопической хирургии такие осложнения и свя­ занная с ними необходимость выполнения вынужденных транс­ дуоденальных операций возникают в последнее время чаще.

7.3.ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ

Паллиативные операции до сих пор занимают видное, а часто и основное место в хирургии рака поджелудочной железы и орга­ нов периампулярной зоны. Так, по данным Н.Н.Блохина и соавт. (1982), при раке поджелудочной железы удельный вес

453

паллиативных вмешательств составил 76,9 %, тогда как ради­ кальных операций — всего 8,4 %, диагностических лапаротомий — 14,7 %, а при раке БСД соответственно 51,6; 43,3 и 3,1 %. Поэтому правильное установление показаний к этим вмешательствам, выбор оптимальной тактики и тщательное тех­ ническое их выполнение имеют важнейшее значение для макси­ мального продления и повышения качества жизни оперирован­ ных онкологических больных.

Как указывают Н.Н. Блохин (1982) и A. Warshaw (1988), цели выполнения паллиативных операций в данной группе больных могут быть суммированы следующим образом: 1) уст­ ранение желтухи; 2) устранение дуоденальной непроходимос­ ти; 3) снятие болей; 4) включение в пищеварение секрета под­ желудочной железы; 5) устранение побочных эффектов, свя­ занных с наличием метастазов рака поджелудочной железы и органов периампулярной зоны.

Желчеотводящие операции. Направлены на устранение или профилактику сопутствующих опухолям рассматриваемой локализации билиарной гипертензии, механической желтухи, холангита, развивающейся печеночной недостаточности; состав­ ляют основную массу паллиативных вмешательств при раке го­ ловки поджелудочной железы и органов периампулярной зоны. Выбор способа желчеотводящего вмешательства является слож­ ной задачей, учитывая значительное число предложенных ва­ риантов желчеотводящих анастомозов, а также разработку в последнее время целого ряда методов эндоскопического и чрескожного наружного, внутреннего и наружно-внутреннего желчеотведения.

Тактика желчеотводящего вмешательства в значительной мере определяется дооперационной оценкой стадии развития опухоли, распространенности ее как в панкреатодуоденальной зоне, так и за пределами ее. Наш опыт позволяет рекомендо­ вать дифференцированную тактику паллиативного хирургичес­ кого лечения при различных стадиях рака. Так, при выявлении таких признаков внеорганного распространения рака, как асцит, другие признаки портальной гипертензии, крупные или множественные метастазы в печени, обычно нецелесообразно прибегать к лапаротомии с целью наложения билиодигестивных анастомозов. В этих случаях часто невозможно использо­ вать и лапароскопическое дренирование желчного пузыря из-за опухолевой блокады пузырного протока. Разгрузка желчных путей может быть в подобных случаях достигнута с помощью рентгеноэндобилиарных вмешательств; чрескожной реканализации гепатикохоледоха, его наружновнутреннего дренирова­ ния с проведением конца гепатостомического дренажа в двенад­ цатиперстную кишку, эндопротезирования гепатикохоледоха, а при невозможности выполнения этих процедур — чрескожной гепатохолангиостомии.

454

При чрескожном чреспеченочном проведении в просвет желчных протоков эндопротеза небольшого диаметра желчеотток в кишку может быть сохранен в среднем в течение 3 мес, а при использовании трубок большего диаметра этот срок увели­ чивается до 6 мес и более, что превышает среднюю продолжи­ тельность жизни больных при раке IV стадии этой локализации [Huibergste К., Tytgat Gi, 1982, 1986; Cotton P., 1984].

Учитывая, что рентгеноэндобилиарные вмешательства у больных раком поджелудочной железы IV стадии с затяжной желтухой могут сопровождаться кровотечением и желчеистечением из пункционного канала в печени с развитием вторичных осложнений, альтернативой этим вмешательствам может быть эндоскопическая транспапиллярная реканализация гепатикохоледоха с проведением в протоки выше опухоли эндопротеза или назобилиарного дренажа. По данным A.Speer и соавт. (1987), эта методика может оказаться более безопасной и эф­ фективной, обеспечивающей более продолжительную выживае­ мость больных. Согласно нашим наблюдениям, эндоскопичес­ кая реканализация и эндопротезирование протока оказываются более эффективными при опухолях БСД или терминального отдела общего желчного протока, тогда как при раке головки железы часто не достигают цели и сопровождаются холангитом.

Иной тактический подход целесообразен у больных, находя­ щихся в достаточно стабильном состоянии, у которых при дооперационном обследовании (УЗИ, КТ) выявляются признаки, свидетельствующие о нерезектабельности опухоли (большие размеры ее, вовлечение в опухолевый процесс крупных крове­ носных сосудов, единичные метастазы в парааортальные лим­ фатические узлы или в печень). У многих из них целесообраз­ но использование не «бескровных» способов желчеотведения, а наложение билиодигестивных анастомозов, позволяющее со­ хранить желчеотток на протяжении оставшейся жизни боль­ ного, в ряде случаев в течение 6 мес — 1 года, а иногда и более, чего затруднительно достичь с помощью рентгеноэндобилиарных и эндоскопических вмешательств; качество жизни после наложения билиодигестивного анастомоза значительно выше.

Наконец, в тех случаях, когда до операции не удается ре­ шить вопрос о выполнимости радикального вмешательства, вполне уместно в качестве первого этапа применение «бескров­ ного» желчеотведения: лапароскопической холецистостомии, эндоскопической папиллотомии, назобилиарного дренирова­ ния, чрескожной гепатохолангиостомии, эндопротезирования общего желчного протока. В ходе последующей лапаротомии решают вопрос о возможности выполнения радикальной опера­ ции либо производят завершающее паллиативное желчеотводящее вмешательство. Наложение билиодигестивного анастомоза

455

после предварительно проведенной «бескровной» декомпрессии билиарного тракта оказывается более безопасным, а техничес­ кое выполнение ничем не затрудненным.

Техника билиодигестивных анастомозов зависит от того, какие участки желчных путей и желудочно-кишечного тракта включают в соустье. Традиционно для наложения билиодигес­ тивных анастомозов используют желчный пузырь. Непремен­ ным условием формирования любого холецистодигестивного анастомоза является свободная проходимость пузырного прото­ ка: диаметр протока должен быть достаточно широким, рассто­ яние от его устья до верхнего края опухоли, сдавливающей или обтурирующей общий желчный проток, должно быть не менее 1 см. В противном случае функция анастомоза изначально ока­ зывается недостаточной либо прекращается в ближайшие неде­ ли или месяцы после операции, что имеет следствием рецидив холангита и механической желтухи. Для выявления проходи­ мости пузырного протока и определения уровня опухолевой обтурации общего желчного протока обязательным является вы­ полнение операционной холецистохолангиографии (если она не была выполнена в дооперационном периоде).

При выполнении этого исследования необходимо заполнить контрастным веществом не только резко растянутый желчный пузырь, но и расширенные желчные протоки, для чего требует­ ся введение не менее 40 — 60 мл контрастного препарата (кон­ центрацией 25 — 30 %). Заполнения протоков достигают ком­ прессией желчного пузыря. Настойчивая компрессия пузыря может иметь следствием травму концом пункционной иглы стенки или ложа желчного пузыря, что в условиях кровоточи­ вости тканей на фоне желтухи может приводить к кровоизлия­ нию в желчный пузырь и тампонаде его сгустками крови, пре­ кращающей функцию соустья и в конечном итоге приводящей к развитию печеночной недостаточности. При выявлении с помо­ щью рентгеноконтрастного исследования низкого впадения пу­ зырного протока, а также распространения опухоли по общему желчному протоку по направлению к его устью наложение хо­ лецистодигестивного анастомоза противопоказано.

Стандартным вариантом холецистодигестивного анастомоза является наложение анастомоза желчного пузыря с тощей киш­ кой. Для этой цели может быть использована длинная (40 — 50 см) изолированная тонкокишечная петля, выключенная из транзита желудочно-кишечного содержимого Y-образным анас­ томозом по Ру, либо непересеченная петля кишки, приводящий и отводящий отрезки которой соединены межкишечным анасто­ мозом бок в бок. Чтобы более надежно предотвратить рефлюкс кишечного содержимого в желчный пузырь, также следует брать достаточно длинную кишечную петлю с тем, чтобы рас­ стояние между билиодигестивным анастомозом и межкишеч­ ным соустьем составляло не менее 20 — 25 см. При необходи-

456

мости в дальнейшем повторных операций эта петля может быть легко использована для реконструкции.

При выполнении холецистоеюноанастомоза не следует рас­ полагать вблизи от него межкишечное соустье, поскольку при этом велика опасность развития послеоперационного рефлюксхолангита; при необходимости последующего выполнения ра­ дикальной операции оно в подобных условиях значительно ус­ ложняется. Уменьшает опасность дигестивно-билиарного реф­ люкса прошивание скобочным аппаратом приводящей кишеч­ ной петли между двумя анастомозами с перитонизацией линии скобочных швов узловыми швами — так называемая заглушка по А.Л.Шалимову. В связи с обычно большими размерами желчного пузыря желчеотводящий анастомоз, как правило, может быть сформирован без натяжения при впередиободочном проведении кишечной петли.

Холецистоеюноанастомоз обычно накладывают двухрядным швом, для внутреннего непрерывного шва наиболее удобно ис­ пользовать рассасывающийся шовный материал — тонкую кетгутовую или викриловую нить на атравматичной игле. При ис­ тончении, хрупкости стенки желчного пузыря более надежное соустье удается сформировать двухрядными узловыми швами, при этом удается лучше адаптировать слизистые оболочки пу­ зыря и кишки, сохранив полноценное кровоснабжение стенки анастомозированных органов. Достаточно эффективно и нало­ жение внутреннего ряда швов анастомоза металлическими скоб­ ками с помощью одноили многоскобочных аппаратов. Диа­ метр соустья в 2 — 3 см вполне достаточен для его длительного функционирования. Попытки конструирования различных кла­ панных устройств при формировании холецистоеюноанастомо­ за лишь неоправданно усложняют технику операции, повышая опасность осложнений.

До сих пор в практике довольно часто используют другие варианты анастомозов желчного пузыря, например с антральным отделом желудка. Этот вид соустья привлекает простотой выполнения в связи с близким расположением анастомозируемых органов, отсутствием необходимости наложения дополни­ тельного межкишечного соустья. Однако холецистогастроанастомоз имеет и целый ряд отрицательных черт: после него могут возникать деформация и нарушение эвакуации из желудка, желчный рефлюкс-гастрит, особенно труднопереносимый при нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки. Возник­ новение дуоденальной непроходимости у больных, перенесших наложение холецистогастроанастомоза, приводит к потере с рвотными массами не только желудочного содержимого, но и всей желчи и к быстрому развитию тяжелых электролитных на­ рушений. В случае несостоятельности анастомоза возникает же- лудочно-желчный свищ, что обычно оказывается непереноси­ мым для больного.

457

Большинство перечисленных недостатков данного соустья в полной мере свойственно и холецистодуоденоанастомозу, кото­ рый еще в большей мере деформирует кишку, а близость его к опухоли может в ближайшие сроки после операции приводить к развитию блокады соустья. Следует подчеркнуть, что сущест­ вование холецистогастро- и особенно холецистодуоденоанастомоза создает крайне неблагоприятные условия для выполнения повторных операций, как радикальных, так и паллиативных, в случае рецидива желтухи и холангита; снятие этих анастомозов сопряжено со значительными техническими трудностями, после этого остаются большие дефекты в желудке или двенадцати­ перстной кишке.

В связи с изложенным выше мы считаем выполнение холе­ цистогастро- и холецистодуоденоанастомозов допустимым лишь в единичных случаях в качестве вынужденного вмешательства: например, при обширном метастазировании опухоли в лимфа­ тические узлы корня брыжейки тонкой кишки, в связи с чем ее подвижность резко ограничена, а также при крайне тяжелом состоянии больных, когда нужно максимально сократить про­ должительность операции.

Следует подчеркнуть, что наложение любых холецистодигестивных анастомозов может омрачаться поздними осложне­ ниями, включая рецидивы желтухи, холангита, абсцедирования печени, что сокращает продолжительность жизни онколо­ гических больных и заставляет прибегать к повторным откры­ тым или закрытым хирургическим вмешательствам. Поэтому мы, как и ряд других хирургов [Шалимов А.А., 1982; Буянов В.М., 1990; Saar M., Cameron J., 1982], стремимся шире ис­ пользовать при раке головки поджелудочной железы и органов периампулярной зоны прямые анастомозы с магистральными желчными протоками.

Выполнение супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза в онкологической практике имеет также ряд недостатков с точки зрения последующей функции соустья и двенадцати­ перстной кишки, сходных с недостатками холецистогастро- и холецистодуоденоанастомозов. Технические условия формиро­ вания подобного соустья при раке оказываются более сложны­ ми, поскольку обширные опухоли головки поджелудочной же­ лезы делают панкреатодуоденальный комплекс малоподвиж­ ным, что затрудняет адаптацию отверстий в желчном протоке и кишке и повышает опасность послеоперационной несостоятель­ ности анастомоза. Практически оптимальным вариантом внут­ реннего дренажа билиарного тракта при раке является наложе­ ние анастомоза гепатикохоледоха с длинной изолированной петлей тощей кишки, выключенной Y-образным межкишечным соустьем по Ру.

Для формирования гепатикоили холедохоеюноанастомоза мы в последние годы практически отказываемся от использова-

458

ния непересеченной кишечной петли с боковым энтероэнтероанастомозом, даже с перекрытием (заглушкой) приводящего от­ резка кишки по следующим соображениям: 1) при наложении подобного соустья не исключается возможность попадания ки­ шечного содержимого в просвет желчных протоков и возникно­ вения рефлюкс-холангита в раннем и позднем послеоперацион­ ном периоде; 2) в случае недостаточности швов соустья образу­ ется желчно-кишечный свищ, опасный развитием перитонита и имеющий слабо выраженную тенденцию к заживлению; 3) тех­ ническое выполнение билиодигестивного соустья усложняется, поскольку непересеченная кишечная петля закрывает операци­ онное поле.

Указанных недостатков во многом лишено наложение гепатикоили холедохоеюноанастомоза с использованием длинной (40 — 50 см) изолированной тонкокишечной петли, выключен­ ной из транзита пищевых масс Y-образным межкишечным анас­ томозом по Ру. При недостаточности швов подобного соустья на ограниченном участке возникает лишь наружный желчный свищ практически без примеси кишечного содержимого, кото­ рый, как правило, самостоятельно заживает.

Техника наложения гепатикоили холедохоеюноанастомоза следующая. Наложению его должна предшествовать холецистэктомия, прежде всего потому, что наличие большого растяну­ того желчного пузыря затрудняет формирование соустья. Дру­ гой аргумент в пользу удаления желчного пузыря в этих случа­ ях -п опасность развития острого холецистита в отдаленные сроки после операции, особенно реальная при возникающей опухолевой блокаде устья пузырного протока.

После пересечения петли тощей кишки на расстоянии 15 — 20 см от связки Трейтца дистальный конец кишки закрывают двухрядными скобочными и узловыми швами. Пересекают и лигируют сосудистую аркаду брыжейки, как правило, сохраняя радиальные сосуды. Мы обычно первым выполняем межкишеч­ ный Y-образный анастомоз, что уменьшает период непроходи­ мости тощей кишки после ее пересечения и облегчает располо­ жение выключенной кишечной петли в зоне билиодигестивного анастомоза. У больных астенического и нормостенического те­ лосложения при достаточно мобильной брыжейке кишки изоли­ рованную кишечную петлю располагают впередиободочно, что технически проще. При короткой брыжейке, наличии в ней увеличенных лимфатических узлов, у тучных больных кишеч­ ную петлю следует проводить, как правило, позадиободочно, через отверстие в бессосудистом участке брыжейки поперечной ободочной кишки и же луд очно-ободочной связки.

Продольную гепатикоили холедохотомию выполняют на протяжении 1,5 — 2 см, при этом нижний угол разреза протока по возможности должен отстоять от края опухоли не менее чем на 0,5—1 см. Кишку обычно рассекают поперечно, ее разрез

459

как бы продолжает направление продольного рассечения гепатикохоледоха. Методика формирования соустья напоминает технику наложения холедоходуоденоанастомоза по Юрашу. Соустье мы обычно накладываем однорядными узловыми швами, что в минимальной степени уменьшает просвет анасто­ моза. Следует использовать тонкий шовный материал, напри­ мер синтетические, предпочтительно монофиламентные, нити 3/0 — 4/0 на атравматичных иглах, что особенно важно имен­ но при операциях по поводу панкреатодуоденального рака, когда стенка желчного протока обычно более тонка и хрупка, чем при холедохолитиазе. Сначала накладывают три-четыре шва, соединяющих нижний угол холедохотомического отверс­ тия и верхний угол разреза кишки, формируя заднюю стенку соустья. Остальные швы накладывают, завязывая узлы снару­ жи просвета соустья. В заключение тщательно осматривают линию швов соустья, при выявлении просачивания через нее желчи накладывают дополнительные швы.

При неуверенности в надежности наложенного соустья, осо­ бенно если его формируют на фоне выраженного холангита, интенсивной механической желтухи, целесообразно использо­ вать дополнительное наружное дренирование общего желчного протока; его наиболее удобно выполнять, вводя дренажную трубку через культю пузырного протока. Нагнетая через труб­ ку в желчные протоки изотонический раствор хлорида натрия, проверяют герметизм соустья. При невозможности этого пути дренирования для холангиостомйи можно использовать гепатикотомическое отверстие, что может быть затруднительно в слу­ чаях, когда после наложения соустья передняя стенка протока оказывается закрытой кишечной петлей. При дренировании по А.В.Вишневскому трудно длительно удерживать на месте дре­ нажную трубку, ее раннее отхождение из протока может ос­ ложниться перитонитом. При использовании в качестве первого этапа разгрузки желчных путей чрескожной гепатикохолангиостомии дренаж в желчном протоке следует сохранять в ран­ нем послеоперационном периоде, что позволяет снизить опас­ ность осложнений после наложения билиодигестивного анасто­ моза.

Определенные трудности может вызвать выбор тактики ре­ конструктивной операции при рецидиве желтухи и холангита после холецистоеюноанастомоза, наложенного по поводу пан­ креатодуоденального рака. Одним из вариантов реконструкции может быть наложение гепатикоеюноанастомоза на кишечную петлю, ранее использованную для соустья с желчным пузырем. При этом тщательно выделяют петлю тощей кишки с билиодигестивным и межкишечным соустьями. При наличии техничес­ ких условий Q-образную кишечную петлю превращают в изо­ лированную, пересекая ее приводящий отрезок между билиодигестивным и кишечным анастомозами вблизи последнего.

460

Концы пересеченной кишки ушивают двухрядным швом. При отсутствии воспалительных изменений стенки желчного пузыря холецистоеюноанастомоз не разобщают, а гепатикоеюноанастомоз накладывают на ту же кишечную петлю на расстоянии 4 — 6 см от сохраняемого соустья. Это делает операцию менее трав­ матичной, а фиксация кишечной петли к желчному пузырю уменьшает нагрузку на швы формируемого соустья. При явле­ ниях холецистита, наличии в просвете желчного пузыря кам­ ней, гноя, холецистоеюноанастомоз разобщают, ушивают де­ фект в стенке кишки узловыми двухрядными швами и выпол­ няют холецистэктомию, после чего формируют гепатикоеюноанастомоз по описанной выше методике.

При опухолевой блокаде устья пузырного протока, нару­ шающей функцию ранее наложенного холецистоеюноанастомоза, мы чаще используем иной, менее травматичный вариант восстановления нарушенного желчеоттока — наложение гепатикохолецистоанастомоза. После лапаротомии, выделения из сращений желчного пузыря, анастомозированной с ним кишеч­ ной петли и гепатикохоледоха выполняют холецистохолангиографию с целью подтвердить факт сужения или облитерации пузырного протока (обычно у его устья) при сохраненной про­ ходимости холецистоеюноанастомоза. При неполной обтурации пузырного протока удается получить также контрастное изо­ бражение желчных протоков выше места их опухолевой блока­ ды. Целесообразно использовать специальную технику рентгеноконтрастного исследования: предварительно выделяют холе­ цистоеюноанастомоз, вокруг него проводят и завязывают тесь­ му либо на анастомоз накладывают мягкий зажим. В желчный пузырь вводят контрастный препарат, после чего производят первую рентгенограмму, вторую выполняют после снятия зажи­ ма или лигатуры с холецистоеюноанастомоза. При подтвержде­ нии свободной проходимости анастомоза с одновременной бло­ кадой устья пузырного протока создаются условия для наложе­ ния соустья общего печеночного протока выше уровня его опу­ холевой обтурации с желчным пузырем при сохранении ранее созданных холецистоеюно- и энтероэнтероанастомозов.

Техника формирования гепатикохолецистоанастомоза сле­ дующая. Выделяют переднюю и отчасти боковые стенки общего печеночного протока на возможно большем протяжении. Желч­ ный пузырь осторожно выделяют из сращений, не повреждая его серозного покрова и не отделяя его от ложа. Производят в наиболее доступном месте продольную гепатикотомию длиной около 1,5 см. Максимально близко и параллельно ей вскрыва­ ют желчный пузырь в его шеечной части. Предварительно тща­ тельно прослеживают ход пузырной артерии и ее разветвлений во избежание повреждения этих сосудов при холецистостомии, что осложняет ход операции и может нарушить кровоснабже­ ние стенки желчного пузыря.

461