3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

7.1.2. Тотальная дуоденопанкреатэктомия

Расширяющееся в последние два десятилетия применение ПДР в онкологической практике выявило и ряд недостатков этой операции. Среди них главнейшими признаются: 1) недостаточ­ ный радикализм, в частности при раке поджелудочной железы, и 2) значительное число осложнений, в первую очередь связан­ ных с несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза и некро­ зом культи поджелудочной железы. Эти обстоятельства дали основания ряду авторов рекомендовать плановую замену ПДР тотальной дуоденопанкреатэктомией при раке органов периампулярной зоны и в первую очередь головки поджелудочной же­ лезы .

При ТДПЭ, как указывают сторонники ее более широкого применения [Van Heerden J.et al., 1984; Moossa A., 1984), ис­ ключается опасность оставления опухолевой ткани в культе поджелудочной железы, что, по различным оценкам [AndrenSanberg A. et al., 1983; Longmire W., 1984), после ПДР может наблюдаться довольно часто — от 18 до 45 % случаев. ТДПЭ оказывается единственно возможной радикальной операцией при диффузном карциноматозе поджелудочной железы, обна­ руживающемся примерно у 6 % оперированных, а также при мультицентрических опухолях, которые, по оценкам ряда авто­ ров [Moossa A., 1984; Fortner J., 1985), могут быть выявлены при исследовании удаленных препаратов у 12 — 14 % больных, подвергшихся экстирпации поджелудочной железы по поводу ее рака. Преимуществами ТДПЭ являются исключение интраоперационной имплантации опухолевых клеток в протоковую систему культи железы и возможность удаления метастатичес­ ких лимфатических узлов в зоне хвоста железы и ворот селе­ зенки, которые, по оценкам A.Moossa (1984), J.Fortner (1985), J.Van Heerden (1988), могут обнаруживаться при морфологи­ ческом исследовании удаленных препаратов у 46 % больных, подвергшихся радикальной операции.

Еще одно важное преимущество ТДПЭ — отсутствие необ­ ходимости формирования панкреатоеюноанастомоза, что ис­ ключает опасность развития тяжелых осложнений, связанных с его недостаточностью, развитием острого панкреатита в культе железы. Выполнение ТДПЭ зачастую технически более просто и занимает меньше времени, чем ПДР. Экстирпация дистальной культи поджелудочной железы может оказаться вынужден­ ным вмешательством при несостоятельности панкреатоеюно­ анастомоза после ПДР. По данным K.Dinstl (1976), разобще­ ние несостоятельного панкреатоеюноанастомоза и экстирпация культи железы позволили спасти 3 больных с данным осложне­ нием, тогда как все 13 больных, подвергшихся только дрениро­ ванию брюшной полости, умерли. Несколько иные результаты получены M.Trede (1988): из 25 больных с недостаточностью

442

панкреатоеюноанастомоза и некрозом культи железы после ПДР у 12 в раннем послеоперационном периоде была выполне­ на экстирпация культи железы с двумя летальными исходами, 13 лечились консервативно или с помощью дренирующих вме­ шательств (умерли. 3).

Решение о выполнении ТДПЭ вместо ПДР во многих случа­ ях принимается в ходе оперативного вмешательства и далеко не всегда по соображениям повышения онкологического радика­ лизма. По нашему личному опыту выполнения ТДПЭ у 26 больных, в том числе у 20 по поводу опухолей, решение о пол­ ном удалении железы было принято в 5 случаях после удале­ ния панкреатодуоденального комплекса в связи с тем, что хи­ рург не решался применить иной способ обработки дистальной культи поджелудочной железы из-за опасности осложнений с ее стороны или стремления быстрее завершить операцию, на­ пример, в связи с кровотечением из крупных сосудов, а чаще по совокупности этих причин. В 2 случаях в ходе операции пришлось прибегнуть к разобщению только что наложенного негерметичного панкреатоеюноанастомоза и перейти к экстир­ пации культи железы.

Впоследние годы в литературе вновь ведется переоценка це­ лесообразности применения ТДПЭ при раке поджелудочной железы и органов периампулярной зоны в связи с тем, что на­ дежды на улучшение непосредственных исходов и отдаленных результатов этой операции, повышения выживаемости после нее не оправдались. Дальнейшие углубленные исследования [Kloppel G., 1987) не подтвердили приводившихся ранее сооб­ щений о большой частоте мультицентрических форм рака под­ желудочной железы.

Всвою очередь разработка более совершенных методик панкреатодигестивных анастомозов, внедрение метода окклюзии панкреатических протоков значительно уменьшили число тяже­ лых осложнений со стороны панкреатической культи после ПДР, в результате чего непосредственная летальность после этой операции стала ниже, чем после ТДПЭ, а 5-летняяя выжи­ ваемость после обеих разновидностей радикальной операции существенно не различается [Warshaw A., Swanson R., 1988). Наконец, важнейшим аргументом в пользу ПДР является каче­ ство жизни оперированных, которое после ТДПЭ значительно омрачается развитием тяжелых, трудно компенсируемых мета­ болических нарушений.

По нашему мнению, так же, как по данным A.Warshaw и R.Swanson, выполнение ТДПЭ при раке головки поджелудоч­ ной железы можно считать оправданным в случаях: 1) когда после завершения ПДР при срочном морфологическом исследо­ вании выявляют опухолевые клетки на срезе резецированной железы и 2) при таких патологических изменениях культи же­ лезы, которые не допускают выполнения не только панкреато-

443

дигестивного анастомоза, но и окклюзии протоков панкреати­ ческой культи. Абсолютные показания к ТДПЭ возникают в редких случаях изолированного тотального поражения подже­ лудочной железы злокачественными опухолями, преимущест­ венно кистозными, что может быть иллюстрировано следую­ щим клиническим наблюдением.

Больная В., 44 лет, поступила в Институт хирургии им. А.В.Вишневско­ го 14.11.91 г. с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной об­ ласти с иррадиацией в поясницу, изжогу, похудание на 20 кг за 6 мес. Боли периодического характера беспокоят больную с февраля 1991 г., при КТ был диагностирован псевдотуморозный панкреатит. С мая 1991 г. боли стали постоянными, был выявлен сахарный диабет. При обследовании общее состояние удовлетворительное, желтухи нет. При УЗИ выявлено несколько кист, расположенных в головке, теле и хвосте поджелудочной железы, диа­ метром 25 — 28 мм. При КТ вся поджелудочная железа занята кистами диа­ метром от 1 до 3 см, паренхима железы практически отсутствует, что расце­ нено как формирование множественных кист после перенесенного панкреонекроза. На операции 05.12.91 г.: вся поджелудочная железа занята бугри­ стой опухолью, местами плотной консистенции, местами представляющей скопление кист диаметром от 1 до 6 см. Общий размер опухоли 12x6 см, она в капсуле, не прорастает соседние органы и ткани. Общий желчный проток диаметром 8 мм, тонкостенный. При срочном гистологическом исследовании биопсийного материала — картина цистаденомы поджелудочной железы с озлокачествлением. Выполнены дистальная резекция 80 % поджелудочной железы, спленэктомия, при срочном гистологическом исследовании препара­ та — рак с опухолевой инфильтрацией среза железы, в связи с чем произве­ дена ее субтотальная дистальная резекция с оставлением узкой полоски ор­ гана на стенке двенадцатиперстной кишки, после чего на срезе железы вновь выявлена опухолевая инвазия. Произведены ТДПЭ, холецистэктомия, с на­ чальным отделом тощей кишки сформирован гастроэнтероанастомоз, на изо­ лированную петлю кишки наложен гепатикоеюноанастомоз с наружным дре­ нажем по Фелькеру. В первые 3 сут проводился мониторинг гликемии аппа­ ратом «Биостатор», затем нормогликемия поддерживалась дробным введени­ ем простого инсулина в дозе 40 ЕД в сутки. Послеоперационный период протекал гладко, больная была выписана на 23-й день после операции. Через 6 мес после операции больная поправилась на 7 кг, принимая фер­ ментные препараты и инсулин в суммарной суточной дозе 24 ЕД. Через 1 год после операции при УЗИ выявлены множественные метастазы в печень.

Техника ТДПЭ включает соответствующие этапы ПДР и дистальной резекции поджелудочной железы. В типичных слу­ чаях весь комплекс органов может быть выделен единым бло­ ком. Сальниковую сумку вскрывают, отделяя тупым и острым путем большой сальник от поперечной ободочной кишки. В хо­ де мобилизации хвоста железы и селезенки могут быть перевя­ заны и короткие сосуды желудка, в связи с чем практически вся большая кривизна желудка оказывается деваскуляризированной. С учетом этого, при ТДПЭ объем резекции желудка обычно достигает от 2/з до 3/4, превышая таковой при ПДР.

Как и ПДР, экстирпация поджелудочной железы не обяза­ тельно сопровождается резекцией желудка; может быть исполь­ зована методика операции с сохранением желудка и привратни­ ка. При этом особое внимание должно быть уделено сохране-

444

нию кровоснабжения желудка и начального отрезка двенадца­ типерстной кишки; в частности, необходимо сохранить аркаду желудочно-сальниковых артерий.

В процессе мобилизации поджелудочной железы ключевое значение имеют выделение, изолированная перевязка и пересе­ чение селезеночной артерии вблизи ее устья и селезеночной вены вблизи ее слияния с верхней брыжеечной. Прослеживают также ход нижней брыжеечной вены. После этого этапа и вы­ полненной ранее мобилизации панкреатодуоденального ком­ плекса железа остается фиксированной, главным образом, ее крючковидным отростком, который обрабатывают, как описано выше.

На практике, однако, решение о выполнении ТДПЭ часто принимается уже после удаления панкреатодуоденального ком­ плекса, проведения срочного гистологического исследования препарата. Подобное поэтапное удаление железы технически более просто, поскольку при этом облегчается доступ к важней­ шим магистральным кровеносным сосудам данной зоны.

Реконструктивный этап ТДПЭ менее сложен, чем при ПДР, и включает в себя создание лишь двух анастомозов — билиодигестивного и желудочно-кишечного, методика формирования которых соответствует применяемой при ПДР. Анастомозы могут быть наложены последовательно на одну начальную петлю тощей кишки. Однако при малом диаметре гепатикохоледоха, истончении и хрупкости его стенки, что создает опас­ ность недостаточности желчеотводящего соустья, целесообраз­ но разобщить анастомозы, использовав для билиодигестивного длинную тонкокишечную петлю, изолированную Y-образным соустьем по Ру.

В попытках сделать хирургическое вмешательство по поводу рака поджелудочной железы более радикальным J.Fortner (1973, 1984) разработал несколько вариантов расширенной ТДПЭ, названной им «региональной панкреатэктомией». При первом типе этой операции предусматривается выполнение панкреатэктомии вместе с резекцией участка мезентерикопортального венозного ствола и удалением регионарных лимфатичес­ ких узлов. При втором типе «региональной панкреатэктомии», кроме того, производят резекцию участков ветвей чревного ствола. Проходимость магистральных вен обычно восстанавли­ вают анастомозом конец в конец, при резекции артерий приме­ няют их аутовенозную пластику. J.Fortner выполнял радикаль­ ную операцию в случаях, когда при предшествующих операци­ ях опухоль была признана нерезектабельной, тем самым увели­ чивая продолжительность жизни больных. В последней серии своих операций автору удалось снизить непосредственную ле­ тальность после предложенной им операции до 8 %.

Хотя операции с резекцией верхней брыжеечной вены в пос­ леднее время применяются шире, выполнение сверхрадикаль-

445

ных вмешательств не нашло поддержки у большинства хирур­ гов и онкологов. Основная причина этого, как указывает A.Warshaw (1988), в том, что при опухолевой инвазии маги­ стральных кровеносных сосудов в зоне операции в 99 % случа­ ев рака поджелудочной железы уже имеются отдаленные мета­ стазы, делающие попытки радикальной операции бессмыслен­ ными.

Таким образом, в настоящее время ТДПЭ может рассматри­ ваться как редкий и обычно вынужденный вариант радикаль­ ной операции у больных с некоторыми формами злокачествен­ ных опухолей поджелудочной железы и практически не имеет показаний при раке других органов панкреатодуоденальной зоны.

7.1.3. Дистальная резекция поджелудочной железы

Реже других при раке поджелудочной железы применяют дистальную резекцию ее тела и хвоста различного объема — от гемипанкреатэктомии (40 — 60 % железы) до субтотальной резек­ ции (85 — 95 %). Субтотальная резекция была выполнена впе­ рвые при крупной карциноме тела и хвоста поджелудочной же­ лезы И.И.Грековым (1923). Резектабельные солидные раковые опухоли тела и хвоста поджелудочной железы выявляются редко. Так, по данным Н.Н.Блохина и соавт. (1982), на 346 операций по поводу рака поджелудочной железы радикальные операции удалось выполнить у 29, в том числе лишь у 2 — дистальную резекцию тела и хвоста железы. Согласно сборной статистике A.Nakase (1977), опухоли корпорокаудального отде­ ла составляют 22 % от всех случаев рака поджелудочной желе­ зы; резектабельность при раке дистального отдела железы не превышает 14,5 %.

Наш собственный опыт свидетельствует о том, что больные с солидными аденокарциномами тела и хвоста поджелудочной железы без желтухи либо с желтухой, возникающей в поздней стадии заболевания, обычно подвергаются операции, когда имеется прорастание опухоли в смежные органы и заднюю брюшную стенку, метастазы в отдаленные лимфатические узлы и печень, карциноматоз брюшины. Таким образом, при раке дистального отдела поджелудочной железы, как правило, не удается выполнить не только радикального, но даже какоголибо паллиативного вмешательства. В отличие от этого при медленно растущих и поздно метастазирующих злокачествен­ ных кистозных опухолях (цистаденокарциномах) поджелудоч­ ной железы нередко удается выполнить анатомическую резек­ цию ее тела и хвоста; при необходимости объем операции может быть расширен за счет резекции части головки железы.

Наш личный опыт составляет 29 радикальных операций (без летальных исходов) по поводу кистозных опухолей тела и

446

хвоста поджелудочной железы, в том числе 11 злокачествен­ ных. Следует подчеркнуть, что лишь у 8 больных радикальная операция была первичным вмешательством, тогда как 21 боль­ ной перенес ранее от одной до четырех операций, главным об­ разом наружного или внутреннего дренирования «кист» подже­ лудочной железы, без морфологического исследования. Пяти­ летняя выживаемость после дистальных резекций по поводу злокачественных кистозных опухолей поджелудочной железы составила 88,2 %; 7 больных продолжают наблюдаться в сроки от 6 мес до 11 лет после операции без признаков рецидива и ге­ нерализации опухоли.

Примером благоприятного результата радикальной опера­ ции при злокачественной кистозной опухоли корпорокаудального отдела поджелудочной железы у больной, ранее подвер­ гавшейся паллиативным дренирующим вмешательствам, может служить следующее наблюдение.

Больная Т., 44 лет, поступила в Институт хирургии им. А.В.Вишневско­ го 03.05.87 г. с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, похудание на 15 кг за 8 мес, наличие опухоли в левом подреберье. В 1986 г. больной были выполнены наружное дренирование «кисты» подже­ лудочной железы, а затем в связи с рецидивом «кисты» — цистоеюноанастомоз; при срочной биопсии подтвержден диагноз псевдокисты поджелудочной железы. Вскоре после операции вновь был выявлен рецидив «кисты». При поступлении больная пониженного питания, в левом подреберье пальпирова­ лась опухоль до 12 см в диаметре. При УЗИ: головка поджелудочной желе­ зы не изменена, в области тела и хвоста — кистозное образование до 8 см в диаметре с четкими контурами и капсулой толщиной до 3 — 5 мм. При КТ: тело и хвост железы занимает киста до 8 см в диаметре, правильной формы, с четкими контурами и хорошо выраженной капсулой. Произведена пункция кисты под контролем КТ, при цитологическом исследовании пунктата опухо­ левых клеток не выявлено. Операция 12.05.87 г.: тело и хвост поджелудоч­ ной железы заняты однокамерной кистой до 7 см в диаметре, толщина ее стенки до 4 мм, головка несколько увеличена, инфильтрирована. Создалось впечатление о доброкачественном характере кисты, начато наложение цистоеюноанастомоза. Однако при гистологическом исследовании участка стен­ ки кисты выявлена картина цистаденокарциномы поджелудочной железы. В связи с этим хирургическая тактика была изменена и больной была вы­ полнена дистальная резекция железы со спленэктомией. Послеоперационный период без осложнений. Через 5 лет признаков рецидива опухоли нет.

Техника дистальной резекции тела и хвоста поджелудочной железы не имеет принципиальных отличий от методики этой операции при хроническом панкреатите и кистах поджелудоч­ ной железы. Резекцию при опухолях необходимо производить с соблюдением правил абластики, с удалением большого саль­ ника и регионарного лимфоаппарата.

Техника повторных радикальных операций по поводу об­ ширных кистозных опухолей довольно сложна и нестандартна в связи с выраженным спаечным процессом после перенесен­ ных дренирующих вмешательств. Такие опухоли часто тесно сращены с задней стенкой желудка и брыжейкой поперечной

447

ободочной кишки, что нередко требует резекции ее довольно обширного участка. При этом следует стремиться сохранить кровоснабжение поперечной ободочной кишки, однако в от­ дельных случаях при невозможности этого приходится прибе­ гать и к ее резекции.

Определенные особенности имеет техника обработки про­ ксимальной культи поджелудочной железы при резекциях ее по поводу опухолей, поскольку в остающейся части железы обычно отсутствуют выраженные воспалительные и склероти­ ческие изменения, признаки гипертензии в протоках, их расши­ рение. В связи с этим нет необходимости дополнять резекцию поджелудочной железы внутренним дренированием протоков ее культи.

В связи с сочностью, рыхлостью ткани культи секреторноактивной поджелудочной железы мы считаем противопоказан­ ным ушивание ее механическим швом из-за реальной опасности некроза культи железы. Наиболее рационально выделение главного протока на срезе железы, его ушивание с помощью кисетного шва тонкой нерассасывающейся нитью на атравматичной игле. Осторожно обшивают кровоточащие сосуды куль­ ти железы. Рекомендовавшегося ранее наложения П-образных швов на культю железы мы обычно избегаем из-за опасности краевого некроза культи железы и возникновения стойких пан­ креатических свищей. Целесообразно также фиксировать к срезу культи участок большого сальника или желудочно-обо- дочной связки с помощью швов или биологического клея.

Для профилактики осложнений дистальной резекции подже­ лудочной железы по поводу ее опухолевого поражения важней­ шее значение имеет дренирование области культи железы с по­ мощью двух силиконовых одноили двухпросветных трубок, позволяющих при необходимости проводить постоянное промы­ вание этой зоны.

7.2. УСЛОВНО-РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ

Первыми попытками радикального лечения рака БСД была местная эксцизия опухолей. H.Riedel (1898) впервые выпол­ нил трансдуоденальное удаление опухоли сосочка с вшиванием пересеченных концов протоков в дефект задней стенки двенад­ цатиперстной кишки. В том же году W.Halsted при раке БСД выполнил дуоденотомию, иссечение участка задней стенки две­ надцатиперстной кишки вместе с опухолью и имплантацию пересеченных протоков в заднюю стенку кишки; больной умер через 7 мес после операции от местного рецидива опухоли. Таким образом, была разработана техника основных условнорадикальных операций: трансдуоденальной папиллэктомии, ре-

448

" • •

зекции двенадцатиперстной кишки; одновременно было выяв­ лено и главное слабое место этих операций — их недостаточная радикальность и опасность местного рецидива.

Трансдуоденальная папиллэктомия. В течение длительного времени эта операция считалась в нашей стране основным мето­ дом радикального хирургического лечения рака БСД [Виногра­ дов В.В., 1952], однако по мере разработки таких радикальных вмешательств, как ПДР и ТДПЭ, она постепенно стала утрачи­ вать свои позиции. По опыту оперативного лечения 95 больных раком БСД за 1960 — 1978 гг. [Блохин Н.Н. и др., 1982], ради­ кальные и условно-радикальные операции были выполнены у 43 (45,2 %), в том числе трансдуоденальная папиллэктомия — у 7, расширенная папиллэктомия — у 17, дуоденэктомия — у 4, тогда как ПДР всего у 15. Обобщение опыта 51 операции в том же учреждении (ОНЦ РАМН) за 1975—1988 гг. [Самойленко В.М., 1990] показывает, что удельный вес радикальных вмешательств увеличился — они выполнены у 30 больных (58,8 %), их большую часть составили ПДР и ТДПЭ (20), тогда как папиллэктомии подверглись лишь 10 больных.

R.Maingot (1969) указывает, что трансдуоденальная папил­ лэктомия при раке БСД показана лишь в редких случаях у лиц старческого возраста, для которых ПДР является непереноси­ мой. В зарубежных публикациях, посвященных лечению рака БСД, о папиллэктомии сообщается лишь в историческом аспек­ те; о ее личном применении авторы [Cueterick M. et al., 1989; Crist D., Cameron J., 1989; Lygidakis N. et al., 1989] даже не упоминают.

По нашему мнению, в настоящее время трансдуоденальная папиллэктомия может рассматриваться как наиболее распро­ страненная условно-радикальная операция. Техника ее следую­ щая (рис. 63). Тщательно максимально мобилизуют двенадца­ типерстную кишку по Кохеру, что придает ей и всему панкреатодуоденальному комплексу подвижность и облегчает манипу­ ляции в просвете кишки.

Обычно применяют поперечную или косую дуоденотомию. При более крупных опухолях удобно пользоваться продольной дуоденотомиеи, однако последующее поперечное ушивание продольной кишечной раны, если ее протяженность превышает поперечник кишки, может сопровождаться техническими труд­ ностями и приводить к деформации кишки. Выбор места рассе­ чения кишки зависит от локализации опухоли, кишку вскрыва­ ют на уровне или чуть выше прощупываемой опухоли. Необхо­ димо внимательно следить за тем, чтобы ассистенты не травми­ ровали крючками стенку кишки, рана которой легко при этом увеличивается, переходя на медиальную стенку, тесно связан­ ную с поджелудочной железой.

Выявив экзофитную опухоль сосочка, ее вывихивают в рану и захватывают щипцами либо берут на держалку, определяют

границы опухоли и оценивают возможность выполнения папиллэктомии. Приняв окончательное решение о выполнимости опе­ рации, рассекают слизистую оболочку кишки циркулярным разрезом, отступая на 0,5—1 см от выдающейся в кишку опу­ холи. Тупо и остро слизистую оболочку кишки отделяют от подлежащих образований, обычно начиная со стенки расширен­ ного общего желчного протока, который поперечно пересекают и берут на держалки. После пересечения общего желчного про­ тока опухоль остается связанной с поджелудочной железой, в основном главным ее протоком, не всегда расширенным. Про­ ток также осторожно пересекают поперечно и стенку его захва­ тывают тончайшей нитью на атравматичной игле. После этого опухоль оказывается удаленной; при правильной технике кро­ вотечение не бывает обильным, его останавливают наложением обкалывающих швов. Целесообразно, если это возможно, со­ единить тончайшими нитями прилежащие друг к другу стенки

450

общего желчного и панкреатических протоков. Продольно уши­ вают заднюю стенку кишки, вшивая в нее оба протока, соеди­ ненные между собой швами или по отдельности. В заключение ушивают переднюю стенку кишки двухрядным швом.

Травматичность и недостаточный радикализм операции обу­ словливают возможность развития (или сохранения) в раннем или позднем послеоперационном периоде обтурационной жел­ тухи, которая может быть вызвана панкреатитом, стриктурой трансдуоденального холедоходуоденоанастомоза или местным рецидивом опухоли. Во избежание рецидива желтухи мы реко­ мендуем завершить трансдуоденальную папиллэктомию нало­ жением дополнительного холецистоеюноанастомоза; если ис­ пользование желчного пузыря по тем или иным причинам не­ возможно, прибегаем к наложению гепатикоеюноанастомоза.

В ряде случаев, когда операция оказывается более травма­ тичной и возникает опасность послеоперационного панкреатита и других осложнений, при сопутствующем гнойном холангите следует отказаться от внутреннего дренирования желчных путей в пользу наружного дренирования, предпочтительно Т-образного. Если манипуляции на двенадцатиперстной кишке, ее ушивание привели к выраженному сужению просвета кишки, в отдельных случаях могут возникнуть показания к до­ полнительному наложению гастроэнтероанастомоза (обычно заднего).

Расширенная папиллэктомия. При опухолях, распростра­ няющихся на весь сосочек, а также иногда за его пределы, Е.С.Футорян (1971), Н.Н.Блохин и соавт. (1982) предлагают так называемую расширенную папиллэктомию, которая вклю­ чает более широкое трансдуоденальное иссечение опухолево-из- мененного сосочка. При этом рассекают заднюю стенку кишки во всю ее толщу, а также клиновидно иссекают прилежащий участок поджелудочной железы. Последующее нахождение и вшивание глубоко расположенных культей протоков в рану задней стенки кишки и ее закрытие представляют более слож­ ную техническую задачу. В заключение авторы рекомендуют перевязывать супрадуоденальный отдел общего желчного про­ тока и перекрывать скобочным швом выходной отдел желудка, после чего накладывать холецисто- и гастроеюноанастомозы.

Дуоденэктомия. Не менее технически сложной представля­ ется разработанная Е.С.Футоряном и Б.М.Шубиным (1974), А.Б.Итиным (1975) дуоденэктомия, применявшаяся авторами при операциях по поводу первичного рака БСД и двенадцати­ перстной кишки. Операция состоит в удалении всей или почти всей (за исключением участка нижней горизонтальной части) двенадцатиперстной кишки путем тщательного отделения ее ме­ диальной стенки от головки поджелудочной железы с пересече­ нием общего желчного и главного панкреатического протоков у их устья, а при подозрении на распространение опухоли по