3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

Рис. 59. «Дублирующий» холедохоеюноанастомоз при панкреатодуоденальной резекции после ранее наложенного холецистоеюноанастомоза. Объяснение в тексте.

Нами разработана следующая методика реконструкции у больных с ранее наложенным холецистоеюноанастомозом: после пересечения общего желчного протока убеждаются в том, что устье пузырного протока находится проксимальнее среза. Вслед за этим, не разобщая холецистоеюноанастомоза, накла­ дывают дополнительный, или «дублирующий», холедохоеюно­ анастомоз, для которого используют ту же тонкокишечную петлю, выбирая место для соустья на расстоянии 4 —6 см от хо­ лецистоеюноанастомоза (рис. 59). Преимущества данной мето­ дики мы видим в ее меньшей трудоемкости и травматичности, уменьшении нагрузки на швы холедохоеюноанастомоза, что в свою очередь снижает опасность его недостаточности.

Ключевым моментом реконструктивного этапа ПДР, зачас­ тую определяющим исход операции, является обработка культи поджелудочной железы. Наш опыт показывает, что ошибочным является стремление во всех случаях применять единый унифи­ цированный способ данного этапа операции. В арсенале хирур­ га имеется целый ряд способов завершающего вмешательства на дистальной культе поджелудочной железы: наложение панкреатодигестивного анастомоза, ушивание культи с перевязкой

432

главного панкреатического протока или с его наружным дрени­ рованием, внутрипротоковая окклюзия (пломбировка) культи железы, сочетание этих методов, а также экстирпация культи поджелудочной железы. Среди перечисленных способов обра­ ботки дистальной культи поджелудочной железы при ПДР наи­ более распространено наложение панкреатоеюноанастомоза.

В клинике используют две конкурирующие методики панкреатоеюностомии: изолированное анастомозирование с киш­ кой главного панкреатического протока и вшивание в кишку всего среза культи поджелудочной железы. Мы считаем пред­ почтительным первый способ, условия для применения которо­ го возникают тогда, когда главный панкреатический проток в силу его блокады в области головки железы престенотически расширяется, в ряде случаев до 0,5 — 0,7 см, а стенка становит­ ся более плотной. При отсутствии сколько-нибудь выраженного расширения главного протока ряд авторов [Braasch J. et al., 1984; Ceuterick M., 1989; Crist D., Cameron J., 1989; Grace P., 1990] прибегают к вшиванию всего среза культи железы в про­ свет кишки; эта методика более опасна возможной недостаточ­ ностью соустья.

Панкреатоеюноанастомоз может быть выполнен как конец в конец кишки, так и конец в бок; обе эти методики выполнимы при полном удалении двенадцатиперстной кишки. При непол­ ном удалении двенадцатиперстной кишки создаются условия лишь для наложения панкреатоеюноанастомоза конец в бок, поскольку эта методика не требует специальной подготовки ки­ шечной петли. Мы чаще применяем терминолатеральный пан­ креатоеюноанастомоз с прецизионным наложением швов на слизистые оболочки панкреатического протока и кишки, фор­ мируя соустье на тонкой дренажной трубке, выводимой наружу через микроеюностому (рис. 60).

Перед наложением соустья осуществляют тщательный гемо­ стаз, обшивая тончайшими нитями на атравматичной игле кро­ воточащие участки на срезе культи поджелудочной железы, следя за тем, чтобы не прошить устье главного протока и не на­ рушить его проходимость. После идентификации и взятия на держалки главного протока к культе железы через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки подводят петлю тощей кишки. По противобрыжеечному краю продольно рассекают ее серозную и мышечную оболочки на протяжении 1 см, в центре этого десерозированного участка кишки скальпелем производят прокол ее слизистой оболочки.

Наложение соустья начинают с подшивания узловыми швами задней стенки культи железы к кишке. Линию шва рас­ полагают продольно примерно на 0,5 см кзади от отверстия в кишке. Собственно панкреатикоеюноанастомоз накладывают нитями на атравматичных иглах, захватывая в швы, помимо хрупкой стенки протока, прилежащую к нему ткань железы.

433

Рис. 60. Терминолатеральный панкреатоеюноанастомоз на наружном дрена­ же при панкреатодуоденальной резекции. Объяснение в тексте.

При малых размерах культи первый и последний швы захваты­ вают всю толщу железы. В швы берут не только слизистую оболочку кишки, но и ее серозную и мышечную оболочки у самого края, что позволяет более надежно сопоставить края со­ устья и уменьшить опасность прорезывания швов. Обычно при­ ходится наложить около восьми швов по периметру анастомо­ за. Для более полной адаптации железы и кишки каждый из швов завязывают лишь после того, как наложены два следую­ щих. Сопоставление слизистых оболочек протока и кишки об­ легчается при проведении через соустье тонкой пластмассовой трубки, выводимой наружу через микроеюностому. В заключе­ ние подшивают узловыми швами переднюю стенку культи же­ лезы к кишке.

Дополнительному наружному каркасному дренированию пан­ креатического протока при наложении панкреатоеюноанастомоза мы придаем особое значение. По панкреатикостомическому дре­ нажу в течение первых недель после операции наружу оттекает

434

г до 200 — 600 мл прозрачного секрета, что значительно снижает воздействие ферментов панкреатического сока на линию анасто­ моза и уменьшает опасность его несостоятельности.

При расположении расширенного главного панкреатическо­ го протока близко к передней поверхности железы целесооб­ разно рассечь ее по ходу протока на протяжении 2 — 3 см. Фор­ мирование такого продольного панкреатоеюноанастомоза повы­ шает надежность соустья, хотя соответствующие анатомические условия для его создания при опухолевых поражениях в отли­ чие от хронического панкреатита встречаются сравнительно не­ часто.

Может быть использована и несколько иная техника терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при ПДР: разделив пе­ риметр анастомоза на равномерные отрезки, последовательно на­ кладывают вокруг тонкой дренажной трубки три или четыре уз­ ловых шва, между которыми накладывают тонкой проленовой мононитью (5/0 или 6/0) непрерывный шов на атравматичной игле с использованием прецизионной техники под контролем би­ нокулярной лупы, что позволяет точно адаптировать слизистые оболочки протока и кишки и герметизировать соустье.

При малом диаметре главного протока в культе железы фор­ мирование прецизионного панкреатикоеюноанастомоза пред­ ставляет трудности, а проходимость подобного соустья в после­ дующем вызывает серьезные сомнения. В подобной ситуации в ряде случаев мы формировали термино-терминальный инвагинационный анастомоз всей дистальной культи железы с тощей кишкой. Непременным условием использования данной мето­ дики мы считали дренирование главного протока в культе под­ желудочной железы тонкой трубкой, которую через просвет анастомоза выводили наружу через микроеюностому. О благо­ приятных результатах применения подобной методики форми­ рования панкреатоеюноанастомоза при ПДР сообщают К. War­ ren (1991), R. Williamson (1993).

При рыхлой, сочной паренхиме поджелудочной железы и одновременно малом диаметре и тонкой нежной стенке ее про­ тока, что чаще встречается при операциях по поводу рака орга­ нов периампулярной зоны, завершение ПДР наложением пан­ креатоеюноанастомоза представляет значительный риск. Ряд авторов рекомендуют альтернативные методы панкреатодигестивных анастомозов, надеясь на снижение опасности осложне­ ний, прежде всего их несостоятельности и послеоперационного панкреонекроза.

К числу подобных предложений может быть отнесено чрезбрыжеечное вшивание культи железы в тонкую кишку в сочета­ нии с зондовой декомпрессией зоны анастомоза [Оноприев В.И., Мануйлов А.Ш., 1982], а также сходный по технике спо­ соб погружения панкреатической культи в тонкокишечный «ре­ зервуар» [Патютко Ю Н . и др., 1989]. С целью профилактики

435

недостаточности панкреатодигестивного анастомоза предложе­ но также погружение поджелудочной железы в культю резеци­ рованного желудка [Постолов М.П., Кукса М.П., 1976; Re­ ding R., 1990].

А.А. Шалимовым и соавт. (1986) разработана принципиаль­ но новая методика создания анастомоза культи поджелудочной железы с желчным пузырем. После мобилизации желчного пу­ зыря, отделения его от ложа с сохранением кровоснабжения со­ единяют края отверстия в стенке пузыря с главным панкреати­ ческим протоком на введенной в него тонкой дренажной труб­ ке, которую затем выводят наружу через холецистостому. Во­ круг соустья стенку пузыря подшивают к срезу культи железы. Данный способ обработки культи железы при ПДР может явиться в отдельных случаях выходом из сложной ситуации. Однако практически технические возможности создания панкреатикохолецистоанастомоза имеются нечасто; так, желчный пузырь, использованный ранее для наложения холецистостомы, уже не может быть употреблен с пластической целью. Точно также низкое впадение пузырного протока, наличие кам­ ней в желчном пузыре не позволяют использовать его для анас­ томоза с культей поджелудочной железы.

Наложение панкреатоеюноанастомоза является критическим пунктом ПДР прежде всего из-за трудностей наложения швов соустья на мягкую, сочную, легко кровоточащую ткань железы. Подобные трудности чаще возникают при выполнении ПДР при опухолях органов периампулярной зоны, где поджелудоч­ ная железа представляется малоизмененной, секреторно актив­ ной. В подобных случаях весьма реально возникновение недо­ статочности панкреатоеюноанастомоза и развития тяжелых вто­ ричных осложнений: панкреатических, желчных, кишечных, желудочных свищей, перитонита, аррозионных кровотечений, поскольку смесь панкреатического секрета с тонкокишечным содержимым обладает выраженным повреждающим действием на окружающие ткани, в том числе на стенки прилегающих ор­ ганов. При неблагоприятных анатомических условиях для фор­ мирования анастомоза применение профилактических приемов, в частности наружной ианкреатикостомии, хотя и снижает уг­ розу недостаточности данного анастомоза, но далеко не полнос­ тью гарантирует от возникновения указанного осложнения.

Клинические и экспериментальные исследования показыва­ ют, что панкреатодигестивный анастомоз при ПДР, обычно имеющий весьма небольшой диаметр, во многих случаях с тече­ нием времени подвергается облитерации и поступление в ки­ шечник панкреатического секрета прекращается. При длитель­ но существующем вторичном панкреатите внешнесекреторная функция культи железы обычно постепенно угасает, и потому с трудом формируемый в ходе ПДР панкреатоеюноанастомоз на практике оказывается имеющим относительно небольшое функ-

436

Рис. 61. Схема реконструктивного этапа гастропанкреатодуоденальной ре­ зекции с окклюзией протока дистальной культи поджелудочной железы.

циональное значение. Поэтому с функциональной точки зрения может быть оправдана замена панкреатодигестивного анастомо­ за при ПДР методом закрытия наглухо культи поджелудочной железы, тем более что перевязка главного протока в культе же­ лезы и ушивание ее технически гораздо проще, чем формирова­ ние анастомоза. Однако закономерным последствием подобного метода обработки культи железы является образование панкре­ атических свищей, хотя они реже сопровождаются вторичными осложнениями, чем поджелудочно-кишечные свищи при недо­ статочности панкреатоеюноанастомоза.

Более эффективным методом герметизации протоковой сис­ темы культи поджелудочной железы при ПДР, приводящим к избирательной атрофии экзокринной паренхимы железы с со­ хранением ее инсулярного аппарата, является метод внутрипротоковой тотальной окклюзии культи поджелудочной желе-

437

зы (рис. 61). С этой целью первоначально мы использовали синтетические полимерные компаунды на основе олигосилоксандиолов, которые обладают способностью отверждаться и быть биостабильными в просвете панкреатических протоков.

Методика данного способа обработки культи поджелудочной железы состоит в следующем. После пересечения железы куль­ тю ее мобилизуют на протяжении 3 — 4 см, что облегчает ее даль­ нейшую обработку. На срезе культи железы отыскивают ее глав­ ный проток, который выделяют из паренхимы на протяжении 2 — 3 мм и интубируют катетером, вокруг которого накладывают на ткань железы кисетный шов тонкой нитью на атравматичной игле. Количество пломбировочного материала, используемого для тотальной окклюзии протоков поджелудочной железы, со­ ставляет от 2 до 5 мл и зависит от объема оставшейся части же­ лезы и емкости ее протоковой системы. При ориентировочном определении необходимого для пломбировки объема компаунда исходят из данных операционной панкреатикографии.

Наиболее удобно и безопасно проводить окклюзию панкреа­ тических протоков под контролем рентгенотелевизионного ис­ следования, при котором рентгеноконтрастный компаунд вво­ дят в протоки поджелудочной железы под визуальным контро­ лем, заполняя не только сам главный проток, но и его ветви первого-второго порядка, не допуская одновременно возникно­ вения картины так называемой паренхимограммы, которая обычно свидетельствует о наступившем разрыве ветвей прото­ ков, экстравазации контрастного препарата и секрета железы и, следовательно, о реальной угрозе развития панкреонекроза.

При возможности свободного продвижения катетера в глубь протока заполнение его начинают с дистальной части, постепен­ но подтягивая катетер по мере введения окклюзирующего пре­ парата, время полимеризации которого составляет 3 — 4 мин. По окончании введения в проток компаунда катетер тут же извлека­ ют и для предотвращения вытекания не полностью отвердевшего пломбировочного материала культю панкреатического протока перевязывают с прошиванием. Культю железы дополнительно ушивают П-образными швами на атравматичной игле с целью ге­ мостаза и уменьшения подтекания секрета из мелких протоков. Целесообразно также дополнительно подклеивать к культе желе­ зы участок большого сальника на ножке биологическим клеем.

Применение описанного метода обработки культи поджелу­ дочной железы значительно упрощает технику и ускоряет вы­ полнение ПДР. Интрапанкреатическая окклюзия особенно це­ лесообразна при отсутствии расширения панкреатических про­ токов, при этом достигается наиболее полное заполнение прото­ ковой системы железы из-за лучшей адгезии пломбировочного материала к стенке протоков. Напротив, при расширении про­ токов достичь их полноценной пломбировки оказывается значи­ тельно труднее, компаунд в подобных условиях склонен к вы-

.438

хождению из просвета протоков, что приводит к возникнове­ нию панкреатического свища. Поэтому при выраженном расши­ рении главного протока целесообразно избегать внутрипротоковой окклюзии культи железы, более уместно наложение панкреатоеюноанастомоза.

Несмотря на достоинства окклюзионного метода обработки культи железы после ПДР, особенно наглядные при невозмож­ ности использовать стандартное наложение панкреатоеюноанастомоза, он не свободен от недостатков и осложнений, прежде всего образования панкреатических свищей, а также панкреатогенного перитонита. Причиной этого обычно является частич­ ное или полное выхождение пломбировочного материала из просвета протоков железы с экстравазациеи панкреатического секрета, что может быть связано как с дефектами техники, так и с недостаточными адгезивными свойствами компаунда. У больных, где «пломба» остается в просвете только главного протока, также нередко образуются свищи, хотя и с более скудным истечением секрета из пересеченных мелких протоков со среза культи железы.

Недостатками использовавшихся ранее полимерных компа­ ундов были их значительная вязкость, затрудняющая заполне­ ние мелких разветвлений протоков, а также стабильность, со­ хранение пломбировочного материала в просвете протоков же­ лезы в течение месяцев и даже лет, что не исключало его вред­ ного влияния на ткань железы в отдаленные сроки после опера­ ции. С учетом этого в Институте хирургии им. А.В.Вишневско­ го с нашим участием был разработан более удобный для приме­ нения, жидкий по исходной консистенции, хорошо полимеризующийся биологический препарат «РАБРОМ», созданный на основе криопреципитата белков плазмы крови человека. Отли­ чительной особенностью препарата является его способность к довольно быстрому рассасыванию, в связи с чем он, как пока­ зывают эксперименты на животных, исчезает из просвета про­ токов железы спустя в среднем 12 сут после операции [Буриев И.М., 1989]. К этому времени уже наступает атрофия ос­ новной массы экзокринной паренхимы железы и прекращается ее внешняя секреция.

Применение рассасывающегося пломбировочного препарата жидкой консистенции позволяет более адекватно заполнить протоковую систему железы, причем количество вводимого препарата может достигать 5 мл и более. Тем самым снижается, хотя и не исчезает полностью, опасность фистулообразования; в ее предупреждении важное значение имеют также тщатель­ ность техники окклюзии, введение адекватного количества пре­ парата с последующей скрупулезной герметизацией окклюзированных протоков.

Недостатки и опасности имеющихся способов обработки дистальной культи поджелудочной железы после ПДР побуж-

439

дают к поиску более безопасных методов выполнения этого этапа операции. Стремление избежать осложнений, а также бы­ стрее закончить операцию побуждали нас в ряде случаев огра­ ничиваться наружным дренированием главного панкреатичес­ кого протока с ушиванием культи железы вокруг панкреатикостомического дренажа. А.А.Шалимов и соавт. (1987) рекомен­ дуют как нормальный метод завершения ПДР отсроченную окклюзию панкреатических протоков, которую выполняют через панкреатикостому спустя 2 — 3 нед после осуществления радикальной операции.

Наш опыт свидетельствует, однако, о том, что метод двухэтапной окклюзии протоков поджелудочной железы имеет ряд недостатков и ограничений, обусловленных прежде всего не­ возможностью длительного удержания дренажной трубки в просвете протока и сохранения герметичности протоковой сис-

'темы. При попытке заполнения через дренажную трубку прото­ ков железы пломбировочным материалом может возникать его экстравазация и полноценная окклюзия протока железы не до­ стигается, в связи с чем мы рассматриваем методику отсрочен­ ной окклюзии протоков поджелудочной железы как вынужден­ ную, не всегда эффективную, неоправданно затягивающую ле­ чебный процесс.

Всвязи с недостатками имеющихся способов обработки культи поджелудочной железы при ПДР целесообразна разра­ ботка комбинированных методов, включающих ряд описанных выше приемов. К таким комбинированным методам относится способ защиты панкреатоеюноанастомоза путем внутрипротоковой окклюзии, описанный H.Waclawiczek и соавт. (1987), когда достигаемое с помощью пломбировки протоков значительное снижение объема внешней секреции поджелудочной железы уменьшает опасность несостоятельности панкреатоеюноанасто­ моза.

Нами была разработана оригинальная методика наложения так называемого окклюзионного панкреатоеюноанастомоза (рис. 62), состоящая в следующем. После выделения главного протока в культе резецированной железы его берут на четыре держалки, а вокруг протока и введенной в него дренажной труб­ ки накладывают и затягивают кисетный шов, герметизируя протоковую систему железы. После введения в панкреатические протоки пломбировочного материала к культе железы фиксиру­ ют петлю тощей кишки, в просвет которой через прокол диамет­ ром 3 мм и далее наружу через микроеюностому проводят панкреатикостомическую дренажную трубку. Вокруг нее с помощью ранее наложенных четырех швов-держалок формируют панкреатикоеюноанастомоз; второй ряд анастомоза выполняют, подши­ вая к стенке кишки культю поджелудочной железы. Катетер в панкреатическом протоке, по которому отделяемого обычно не бывает, сохраняют в качестве каркаса на протяжении 2 — 3 нед.

440

Рис. 62. «Окклюзионный панкреатоеюноанастомоз» при панкреатодуоденальной резекции. Объяснение в тексте.

Применению данного способа обработки культи поджелу­ дочной железы обычно сопутствовало неосложненное течение послеоперационного периода; панкреатических свищей, перито­ нита, послеоперационного панкреонекроза не отмечалось. У больного, умершего после ПДР от причин, не связанных с тех­ никой операции, на вскрытии признаков послеоперационного панкреатита и недостаточности соустья выявлено не было.

Таким образом, при обработке культи поджелудочной желе­ зы после ПДР важной задачей является дифференцированный выбор показаний к внутреннему и наружновнутреннему дрени­ рованию ее протоков либо к их пломбировке, а также к сочета­ нию этих приемов. Гораздо менее обоснованно применение таких способов, как ушивание культи железы наглухо или в со­ четании с наружной панкреатикостомиеи, а также экстирпация культи, применение которых допустимо лишь в исключитель­ ных случаях.

При завершении ПДР особое внимание необходимо уделить тщательному дренированию брюшной полости несколькими пластмассовыми трубками, которые в первую очередь должны быть подведены к культе железы, панкреатодигестивному и билиодигестивному анастомозам.

441