3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

Рис. 56. Схема реконструктивного этапа гастропанкреатодуоденальной резек­ ции с наложением анастомозов на две изолированные петли тощей кишки.

Наложение трех или хотя бы двух анастомозов, включая же­ лудочно-кишечный, на одну кишечную петлю может приводить в послеоперационном периоде к ее парезу, что создает условия для рефлюкса желудочно-кишечного содержимого в желчные и пан­ креатические протоки, возникновения или обострения холангита и панкреатита, а также угрозу целости анастомозов, развития пе­ ритонита, образования желчных, панкреатических, кишечных, реже желудочных свищей. Важнейшей задачей является исполь­ зование таких методик реконструктивного этапа ПДР, которые максимально позволили бы снизить опасность развития этих ос­ ложнений, уменьшив нагрузку на швы анастомозов и опасность развития стойкого патологического интестинобилиарного и интестинопанкреатического рефлюкса.

В определенной мере добиться решения этой задачи позво­ ляет изоляция желудочно-кишечного анастомоза от других, ис­ пользованная в схеме R. Cattel (1943), при которой гастроеюноанастомоз накладывают на начальный отрезок пересечен­ ной тощей кишки, а для других анастомозов используют петлю кишки, отключенную межкишечным соустьем бок в бок. Одна­ ко наш опыт применения этой схемы операции показал, что по-

422

добный межкишечный анастомоз не предотвращает полностью рефлюкса желудочного содержимого в желчные и панкреати­ ческие протоки.

В последние годы мы обычно применяем иную схему рекон­ структивного этапа ПДР, когда желудок анастомозируют с на­ чальным отделом тощей кишки, для остальных анастомозов ис­ пользуют изолированную по Ру кишечную петлю (рис. 56). Такое разобщение анастомозов уменьшает нагрузку на их швы, обеспечивая более гладкое послеоперационное течение. Некото­ рые авторы [Schopohl J. et al., 1986] еще более усложняют этап реконструкции, используя для каждого из анастомозов от­ дельную изолированную кишечную петлю. По нашему мнению, подобное усложнение операции излишне, а множественные пересечения тошей кишки могут приводить к нарушению ее мо­ торики и кровоснабжения.

Другим мероприятием, направленным на предупреждение описанных осложнений, является наружное дренирование желчных и панкреатических протоков с целью декомпрессии их, а также анастомозированной с ними кишечной петли и культи желудка, что позволяет улучшить микроциркуляцию стенки анастомозированных органов и создать оптимальные ус­ ловия для заживления линии анастомозов.

Последовательность выполнения этапов реконструкции может быть различной, большей частью ее начинают с форми­ рования панкреатодигестивного анастомоза. Нами чаще исполь­ зуется методика ПДР с полным удалением двенадцатиперстной кишки, при которой билио- и панкреатоеюноанастомозы разо­ бщают от соустья культи желудка с начальным участком тощей кишки; при этом мы считаем целесообразной иную последова­ тельность реконструктивного этапа. Первым накладывают гастроеюноанастомоз, затем — Y-образный межкишечный анасто­ моз, создавая таким образом изолированную петлю тощей кишки, далее с ней анастомозируют культю гепатикохоледоха (реже желчный пузырь); завершают реконструкцию формиро­ ванием панкреатоеюноанастомоза, если не предусмотрены иные методы обработки дистальной культи поджелудочной железы.

Подобная последовательность выполнения данного этапа операции, не являющаяся единственно возможной, логична и облегчает довольно кропотливую реконструкцию после ПДР. Одним из важных преимуществ является то, что в этом случае основные манипуляции на наиболее уязвимом органе — культе поджелудочной железы — производятся в конце операции, что уменьшает случайную травматизацию железы и панкреатоди­ гестивного соустья.

Осуществление реконструктивного этапа операции может иметь существенные особенности при выполнении ПДР в каче­ стве повторного (реконструктивного) вмешательства. Стремле­ ние сохранить ранее наложенные билио-, панкреатодигестив-

423

ные и гастроеюноанастомозы, а также анастомозированную ки­ шечную петлю может изменить число и последовательность вновь формируемых анастомозов и требовать применения не­ стандартных решений и приемов.

Выбор метода восстановления непрерывности желудочно-ки­ шечного тракта зависит от примененного способа удаления две­ надцатиперстной кишки. После ее неполного удаления обычно применяют соответствующий этап резекции желудка по Гоф­ мейстеру—Финстереру. Культю желудка частично ушивают двухрядным швом со стороны малой кривизны. Начальную петлю тощей кишки подшивают к культе желудка выше буду­ щего анастомоза и накладывают гастроеюноанастомоз двухряд­ ным швом. Анастомоз обычно располагают позадиободочно, фиксируя культю желудка в «окне» брыжейки поперечной обо­ дочной кишки.

В тех случаях, когда двенадцатиперстная киша был удалена полностью, а для анастомозов с желчными путями и культей поджелудочной железы используют изолированную тонкоки­ шечную петлю, соустье культи желудка удобно формировать с начальным отделом тощей кишки конец в бок или конец в конец. В первом случае начальный конец тощей кишки ушива­ ют двухрядным швом и накладывают гастроеюноанастомоз по описанной выше методике. Термино-терминальный гастрое­ юноанастомоз допустимо применять при достаточно большом диаметре начальной кишечной петли; при этом, ушивая культю желудка по малой кривизне, оставляют у большой кривизны отверстие, равное по диаметру просвету тощей кишки, с кото­ рой и формируют гастроеюноанастомоз двухрядным швом. Техника этого соустья напоминает методику наложения гастродуоденоанастомоза по Бильрот-1.

Через просвет желудочно-кишечного, а также и межкишеч­ ного анастомозов целесообразно провести в отводящую петлю кишки назоеюнальныи зонд для послеоперационного энтерального зондового питания; одновременно зонд выполняет и шини­ рующую функцию, позволяя сохранить проходимость желудоч­ но-кишечного соустья даже при развитии послеоперационного анастомозита. Более эффективно длительная декомпрессия культи желудка может быть достигнута с помощью гастростомы, которая легче выполнима при достаточно больших разме­ рах культи желудка. Гастростома может быть использована и для проведения зонда с целью энтерального питания, посколь­ ку назоеюнальныи зонд с трудом переносится некоторыми больными. Однако наложение гастростомы на культю желудка может сопровождаться осложнениями, что ограничивает пока­ зания к использованию этого приема.

В последние годы все более широкое применение находит новый органосохраняющий вариант реконструкции желудочнокишечного тракта после ПДР и ТДПЭ, предусматривающий со-

424

хранение желудка и привратника и формирование прямого дуоденоеюноанастомоза. При этом способе, предложенном L. Тгаverso и W. Longmire (1978), предусматривается улучшение ком­ пенсации пищеварения после ПДР. Применение пилоросохраняющей методики ПДР в особенности оправдано у тех больных, у которых до операции выявляется снижение секреторной функ­ ции желудка, что сводит к минимуму опасность развития после­ операционных пептических гастродуоденальных язв.

Методика пилоросохраняющей ПДР следующая. Вскрывают сальниковую сумку, отделяя большой сальник от поперечной ободочной кишки. Панкреатодуоденальный комплекс мобили­ зуют с сохранением сосудов вдоль большой и малой кривизны желудка. Правую желудочно-сальниковую артерию перевязы­ вают тотчас у места ее отхождения от гастродуоденальной арте­ рии, гастродуоденальную и правую желудочную артерии — при их отхождении от общей печеночной. Двенадцатиперстную кишку пересекают в верхней горизонтальной части, не далее чем в 4 — 5 см дистальнее пилорического жома, тощую киш­ ку — слева от верхней брыжеечной вены. Удаляют панкреато­ дуоденальный комплекс. Нами обычно применяется прямой анастомоз культи двенадцатиперстной кишки конец в конец с начальной петлей тощей кишки, проведенной позадиободочно. Далее тощую кишку пересекают на 10 — 15 см дистальнее дуоденоеюноанастомоза, выкраивая изолированную петлю для холангио- и панкреатоеюноанастомозов с Y-образным межкишеч­ ным соустьем конец в бок. Во избежание смещения желудка его можно фиксировать по малой кривизне к круглой связке печени.

При выявлении у больного желудочной гиперсекреции ПДР может быть дополнена ваготомией — селективной проксималь­ ной или стволовой; в первом случае нужно следить за тем, чтобы не нарушить кровоснабжения сохраняемого желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки, во втором — ваготомию следует дополнять пилоропластикой, что затрудняет выполнение пилоросохраняющей ПДР. Учитывая изложенное выше, у больных с повышенной опасностью образования пепти­ ческих язв более целесообразно отказаться от выполнения ПДР с сохранением желудка, используя достаточно обширную его резекцию, либо антрумэктомию, дополненную стволовой ваго­ томией.

Нами впервые в России (1983) было опубликовано сообще­ ние о применении ПДР с сохранением желудка и привратника при опухоли периампулярной зоны. Приводим это наблюдение.

Больная Е., 58 лет, переведена в Институт хирургии им. А.В. Вишнев­ ского из инфекционной больницы с жалобами на желтуху, кожный зуд, по­ худание. У больной 2 мес назад появилась нарастающая безболевая желту­ ха. При поступлении содержание билирубина сыворотки крови — 340 мкмоль/л. При пальпации ойределялся увеличенный желчный пузырь.

425

При ФГДС выявлено расширение продольной складки, в конце которой оп­ ределялась опухоль диаметром до 20 мм, кровоточащая при контакте. При цитологическом и гистологическом исследовании биоптата выявлена картина низкодифференцированной аденокарциномы. При рентгенологическом иссле­ довании желудка и двенадцатиперстной кишки патологических изменений не выявлено, моторно-эвакуаторная функция желудка не нарушена. Показатели желудочной кислотопродукции при стимуляции пенгагастрином: БПК — 0,575, МПК — 9,5 мэкв/ч. Наложена лапароскопическая холецистостома, при фистулохолангиографии контрастировался гепатикохоледох, расширен­ ный до 2,5 см, с блокадой его в дистальной части. После улучшения общего состояния, уменьшения интенсивности желтухи больная была оперирована 01.03.82 г. Метастазов не выявлено. В области БСД прощупывалась по­ движная опухоль до 2 см в диаметре, спаянная со стенкой кишки. Поджелу­ дочная железа мягкая, дольчатая. Учитывая небольшие размеры опухоли, отсутствие признаков метастазирования, было решено выполнить ПДР с со­ хранением желудка и привратника. Сальниковая сумка вскрыта путем отде­ ления большого сальника от поперечной ободочной кишки. Мобилизован панкреатодуоденальный комплекс с сохранением сосудов вдоль большой и малой кривизны желудка, правая желудочно-сальниковая артерия перевяза­ на тотчас у места ее отхождения от гастродуоденальной. Гастродуоденальная и правая желудочная артерии перевязаны и пересечены у места их отхожде­ ния от общей печеночной. Двенадцатиперстная кишка пересечена в началь­ ном отделе на 4 см дистальнее привратника, поджелудочная железа — в об­ ласти перешейка над верхней брыжеечной веной. В культе железы обнару­ жен главный проток диаметром 2 мм, он запломбирован под рентгенотелевизионным контролем 2 мл силиконового компаунда. Культя железы дополни­ тельно ушита отдельными узловыми швами. С начальной петлей тощей кишки сформирован дуоденоеюноанастомоз конец в конец двухрядными швами. Выкроена изолированная петля тощей кишки длиной 30 см, выклю­ ченная Y-образным межкишечным анастомозом конец в бок, с которой сфор­ мирован терминолатеральный холедохоеюноанастомоз. Желудок фиксирован к круглой связке печени по малой кривизне. В течение 3 нед после операции отмечался парез желудка, питание проводили через назоеюнальный зонд. По разрешении пареза при рентгенологическом исследовании установлено, что форма желудка обычная, дуоденоеюноанастомоз свободно проходим, эвакуаторная функция желудка не нарушена — через 1 ч в желудке VS принятой бариевой взвеси, через 24 ч следов контрастной массы в желудке нет. При ФГДС привратник и дуоденоеюноанастомоз свободно проходимы для эндо­ скопа. Спустя 2 мес после выписки больная поправилась на 2 кг, сахарного диабета выявлено не было. Показатели желудочной секреции: БПК — 0,206, МПК — 5,85 мэкв/ч. Заместительной терапии больная не получала. Спустя 1 год после операции были выявлены признаки генерализации опу­ холевого процесса: асцит, метастазы в надключичные лимфатические узлы.

В настоящее время целым рядом авторов накоплен значи­ тельный опыт применения данной разновидности ПДР, в том числе и при раке панкреатодуоденальнои зоны. Так, P. Grace (1990) приводит сборную статистику применения пилоросохраняющей ПДР у 400 больных с непосредственной послеопераци­ онной летальностью 3 — 8 %. У 41 % больных эту операцию применяли при доброкачественных поражениях поджелудочной железы, а у 59 % — при опухолях. Характер и количество ос­ ложнений, по данным авторов, после этой операции не отлича­ лись от таковых после классической ПДР. J. Braasch и соавт. (1984) сообщают об использовании пилоросохраняющей ПДР у 36 больных раком органов панкреатодуоденальнои зоны без ле-

426

тальных исходов, при этом 5-летняя выживаемость при раке БСД составило 65 %, терминального отдела общего желчного протока — 30 %, при раке головки поджелудочной железы — 18 %.

Наши наблюдения подтверждают сообщения ряда авторов [Braasch J., 1986; Kairaluoma M., 1989] о том, что у значитель­ ного числа больных после пилоросохраняющей ПДР отмечает­ ся довольно длительное, до 2 — 3 нед, затруднение эвакуации из желудка, требующее проведения зондового энтерального пи­ тания. В ряде случаев длительный гастростаз вынуждает к вы­ полнению повторной операции — наложению гастроэнтероанастомоза. Однако в более поздние сроки после операции мотори­ ка желудка восстанавливается и его функция в последующем остается ненарушенной. Частота возникновения пептических гастродуоденальных язв после этой операции не превышает 3 — 6 %; нечасто возникает и демпинг-синдром — в 6 —8 % случаев [Braasch J. et al., 1984; Itany К. et al., 1986; Grace P., 1990].

Таким образом, применение ПДР с сохранением желудка, привратника и прямым дуоденоеюноанастомозом вполне оправ­ дано при ограниченных по размерам опухолях периампулярнои зоны, поскольку в определенной мере позволяет улучшить функциональные результаты операции. Описанный органосохраняющий вариант ПДР менее травматичен, требует меньшего времени при мобилизации комплекса органов и наложении дуоденоеюноанастомоза. Вместе с тем необходимо учитывать не­ сколько меньший радикализм указанного вида «экономной» ПДР по сравнению с классической методикой этой операции. Опасность послеоперационного гастростаза заставляет с осто­ рожностью использовать пилоросохраняющую ПДР у ослаб­ ленных, истощенных больных, а также у лиц с выраженными дооперационными нарушениями моторно-эвакуаторной функ­ ции желудочно-кишечного тракта.

Выбор способа и конкретной методики формирования билиодигестивного анастомоза определяется прежде всего необхо­ димостью обеспечить беспрепятственный отток желчи в кишеч­ ник. Эта задача наиболее эффективно решается путем форми­ рования прямого терминолатерального гепатикоили холедо­ хоеюноанастомоза, что обычно технически проще и требует меньше времени, чем наложение анастомоза с желчным пузы­ рем, а также уменьшает опасность послеоперационных ослож­ нений и нарушений функции соустья. Наложение гепатикоили холедохоеюноанастомоза облегчается при значительном диаметре гепатикохоледоха, плотной его стенке. Данный вид билиодигестивного анастомоза является единственно возмож­ ным при низком впадении в общий желчный проток пузырного протока, его блокаде или рубцово-воспалительном сужении, на­ личии в желчном пузыре конкрементов, воспалительных изме­ нениях его стенки.

427

Следует стремиться к наложению терминолатерального гепатикоили холедохоеюноанастомоза максимального диаметра, для чего используют однорядные швы предпочтительно монофиламентными нитями 3/0 или 4/0 на атравматичной игле. При необходимости расширить диаметр соустья продольно рассека­ ют переднюю стенку протока на протяжении 0,5—1 см. Вскры­ вают тощую кишку продольным или, что более целесообразно, поперечным разрезом такой длины, чтобы отверстие в ней соот­ ветствовало диаметру протока. Начинают с наложения линии швов анастомоза, захватывая всю толщу стенки протока и вскрытой кишки, при этом узлы после завязывания нитей могут располагаться внутри либо, лучше, вне просвета анастомоза. За­ кончив формирование задней губы соустья, переходят к наложе­ нию швов на переднюю его стенку. Нити также проводят через всю толщу стенки протока и кишки таким образом, что узлы швов оказываются вне просвета соустья. Выполнение анастомо­ за значительно облегчается, если швы передней губы соустья не завязывают до окончания их наложения. По окончании наложе­ ния и последовательного завязывания швов тщательно осматри­ вают соустье и в местах подтекания желчи накладывают допол­ нительные швы тончайшими нитями на атравматичной игле.

Уменьшить угрозу недостаточности швов анастомоза и суже­ ния его просвета, особенно реальную тогда, когда диаметр гепатикохоледоха менее 1 см, может применение методики фор­ мирования данного соустья по А.А. Шалимову: культю желч­ ного протока укладывают поперек кишки, подшивают к ней края протока, не прокалывая его просвета, двумя-тремя швами с каждой стороны. Далее вскрывают просвет кишки и наклады­ вают соустье однорядными узловыми швами. В заключение инвагинируют культю протока и анастомоз в стенку кишки от­ дельными узловыми швами.

Нами применяется и иная методика наложения билиодигестивного анастомоза, направленная на предупреждение его не­ герметичности и особенно уместная при сравнительно неболь­ шом диаметре гепатикохоледоха, тонкой и нежной его стенке. Примерно разделив периметр холангиостомы и будущего соус­ тья на 3 части, накладывают в точках, соответствующих 4, 8 и 12 часам по циферблату, три опорных узловых шва и последо­ вательно завязывают их, начиная с задних. Далее под контро­ лем бинокулярной лупы на промежутки линии соустья между узловыми швами накладывают непрерывный шов проленовой мононитью 5/0 — 6/0 на атравматичной игле, что позволяет тщательно адаптировать слизистые оболочки протока и кишки. Такая прецизионная техника дает возможность избежать проса­ чивания желчи сквозь линию шва и проколы в стенке протока и кишки, снижая опасность развития желчного перитонита, сви- < щей, стриктур анастомоза даже при неблагоприятных техничес­ ких условиях для его формирования.

428

Рис. 57. Гепатикоили холедохоеюноанастомоз на Т-образном дренаже при панкреатодуоденальной резекции. Объяснение в тексте.

Другим приемом, направленным на профилактику послеопе­ рационного холангита, недостаточности швов билиодигестивного анастомоза, раннего развития его стриктур и других ослож­ нений, является применение дополнительного временного на­ ружного дренирования желчных путей. Простейшим его вари­ антом является сохранение ранее наложенной холецистостомы либо формирование ее в ходе операции. Однако холецистостома не обеспечивает адекватного желчеотведения и лишь в малой степени предохраняет от недостаточности швов билиодигестивного анастомоза. Кроме того, при сохранении желчного пузыря в отдаленные сроки после ПДР у ряда больных разви­ вается рецидивирующий и даже деструктивный холецистит, что требует холецистэктомии. Поэтому при ПДР предпочтение сле­ дует отдавать дополнительному наружному дренированию не­ посредственно желчных протоков.

Существенное значение имеет выбор способа наружного дре­ нирования. Мы, как правило, отказываемся от применения од-

429

Рис. 58. Гепатикоили холедохоеюноанастомоз на дренаже Фелькера при панкреатодуоденальной резекции. Объяснение в тексте.

ноствольных дренажей типа А.В. Вишневского, Керте, трудно фиксируемых и склонных к преждевременному спонтанному отхождению. При высоком впадении пузырного протока его культя может быть использована для холангиостомии, однако при этом эффективно дренируется, главным образом, лишь анастомозированный с протоком сегмент тощей кишки, а не общий желчный проток, через который дренажная трубка про­ ходит лишь на небольшом протяжении. Наиболее удобно осу­ ществлять дополнительное декомпрессивное наружное дрениро­ вание желчных протоков с помощью Т-образного дренажа под­ ходящего диаметра с неодинаковой длиной бранш: длина верх­ ней не должна превышать 1 см, а нижней — 3 — 4 см. Нижнюю браншу проводят через анастомоз в просвет тонкой кишки (рис. 57). При застое в кишке Т-образная трубка дренирует и

ееодновременно с разгрузкой желчевыводящих путей. Применение Т-образного дренажа мы рассматриваем как

стандартную и наиболее эффективную методику дополнитель­ ного наружного дренирования при ПДР. Однако она неприме­ нима при малом диаметре гепатикохоледоха, когда трудно по­ добрать соответствующую дренажную трубку, при необходи­ мости высокого пересечения общего печеночного протока, ис­ тончении его стенки в связи с опасностью негерметичности про­ тока в месте гепатикостомии. Избегать этих опасностей позво-

4 30 •

ляет методика дополнительного наружного каркасного дрени­ рования по Фелькеру: перфорированную дренажную трубку проводят через кишечную петлю и далее через просвет соустья в желчные протоки в проксимальном направлении (рис. 58). Дистальный ее конец выводят через микроеюностому наружу. Преимущество этой методики состоит в ее простоте и малой травматичности, она не требует дополнительной холедохоили гепатикотомии, а также в легкости подбора дренажной трубки любого необходимого диаметра. При этом также эффективно разгружаются не только желчные протоки, но и анастомозированная с ними кишка, что снижает опасность негерметичности билио- и панкреатоеюноанастомозов и других осложнений.

Использование при ПДР холецистоеюноанастомоза, по на­ шему мнению, может быть лишь вынужденным. При низком впадении пузырного протока в гепатикохоледох или при рас­ пространении опухоли по общему желчному протоку в прокси­ мальном направлении в ходе ПДР приходится пересекать и лигировать пузырный роток, после чего наложение холецис­ тоеюноанастомоза недопустимо. Выполнение холецистоеюноа­ настомоза возможно лишь при высоком впадении и достаточ­ ном диаметре пузырного протока, отсутствии воспалительных изменений стенки желчного пузыря. К этому виду соустья приходится вынужденно прибегать при малом диаметре гепатикохоледоха, истончении его стенки, когда создание прямого гепатикоеюноанастомоза представляется трудным и опасным. Холецистоеюноанастомоз обычно накладывают двухрядным швом, создавая диаметр соустья не менее 4 см. При выполне­ нии двухэтапной ПДР в отдельных случаях оказывается раци­ ональным сохранение ранее наложенного холецистоеюноанас­ томоза.

При формировании или сохранении ранее наложенного хо­ лецистоеюноанастомоза важное значение имеет обработка дис­ тального конца пересеченного общего желчного протока. Куль­ тю его прошивают и перевязывают крепкой лигатурой; на 0,5 см выше ее еще раз перевязывают проток, следя за тем, чтобы не захватить в лигатуру устье пузырного протока у места его впадения в общий желчный. При высоком впадении пузыр­ ного протока перевязанную культю общего желчного протока целесообразно погрузить в просвет последнего с помощью ки­ сетного или узловых швов, при наложении которых нужно стремиться не проколоть насквозь стенку протока. Однако со­ хранить таким образом холецистоеюноанастомоз удается не всегда, поскольку линия пересечения гепатикохоледоха часто оказывается на уровне или выше устья пузырного протока. Если же общий желчный проток и удается пересечь дистальнее устья пузырного, то надежно перевязать или ушить короткую и широкую культю общего желчного протока также затрудни­ тельно, высока опасность недостаточности культи протока.

431