3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

Поэтому в ходе мобилизации комплекса органов особое внима­ ние должно быть уделено выявлению вовлечения в опухолевый процесс крючковидного отростка железы, оценке степени вос­ палительных изменений и сращения этого участка железы с во­ ротной веной и ее ветвями, а также с крупными артериальными стволами. Несвоевременное выявление этих изменений может быть источником технических затруднений и тяжелых интраоперационных осложнений на этапе удаления панкреатодуоденального комплекса, когда отказ от дальнейшего выполнения операции становится уже невозможным, а сама ПДР в таких условиях утрачивает свой радикализм. Своевременное выявле­ ние поражения крючковидного отростка железы опухолью, ин­ фильтрации стенки магистральных сосудов, вовлечения их в опухолевый конгломерат на этом этапе позволяет отказаться от продолжения заведомо нерадикальной операции, избежав тяже­ лых интраоперационных осложнений. В ходе мобилизации комплекса органов выделяют также стенку общего желчного протока в зоне его будущего пересечения.

Наш опыт показывает, что классическая методика данного этапа ПДР, когда ревизию и мобилизацию панкреатодуоденального комплекса завершают созданием тоннеля под пере­ шейком поджелудочной железы над верхней брыжеечной и во­ ротной венами, переходя затем к удалению комплекса органов, не всегда является оптимальной. Несмотря на соблюдение предосторожностей, при этом не всегда удается избежать кро­ вотечения из магистральных венозных стволов или их ветвей, остановка которого при немобилизованном панкреатодуоденальном комплексе может представлять значительные труднос­ ти. В сложных технических условиях мы рекомендуем изме­ нять порядок выполнения этого этапа операции. После установ­ ления технической возможности удаления комплекса органов, включая и крючковидныи отросток железы, тоннелизацию под перешейком железы над верхней брыжеечной и воротной вена­ ми откладывают до того момента, когда уже завершено пересе­ чение желудка, двенадцатиперстной (тощей) кишки, гепатикохоледоха и гастродуоденальной артерии. В таких условиях об­ легчается освобождение магистрального венозного ствола от перешейка железы не только снизу вверх, но и сверху вниз. Вслед за этим переходят к пересечению перешейка железы и окончательному удалению панкреатодуоденального комплекса.

Существенные особенности имеет первый этап ПДР у ранее оперированных больных, перенесших наложение билиодигестивных, а также желудочно-кишечного анастомозов. Возникаю­ щий после этого часто массивный спаечный процесс в правом подреберье затрудняет выделение панкреатодуоденального ком­ плекса, в особенности гепатикохоледоха. Целесообразно стре­ миться к тому, чтобы ранее наложенные анастомозы при воз­ можности были сохранены и в последующем включены в ре-

412

конструктивный этап операции; это может потребовать некото­ рого изменения последовательности этапов оперативного вме­ шательства. Так, у пациентов, подвергшихся ранее наложению билио- и гастроеюноанастомозов, в начале операции должна быть выделена и мобилизована кишечная петля с анастомозом, выявлен межкигаечный анастомоз, определено расстояние меж­ ду двумя соустьями, что имеет значение для выбора дальней­ шего плана операции.

Завершив выделение головки железы и смежных органов и окончательно решив вопрос о возможности выполнения ПДР, приступают к выполнению второго этапа операции.

Удаление панкреатодуоденального комплекса. Выполне­ ние гастропанкреатодуоденальной резекции целесообразно на­ чинать с пересечения желудка. Объем его резекции должен быть достаточен для того, чтобы предотвратить образование пептических язв гастроэнтероанастомоза. Если при дооперационном исследовании выявляется высокий уровень желудочной кислотопродукции, то следует резецировать около 2/з желудка либо, что более целесообразно, произвести двустороннюю поддиафрагмальную стволовую ваготомию, позволяющую снизить объем резекции желудка до антрумэктомии. При низких пока­ зателях желудочной секреции можно ограничиться резекцией V2 или даже V3 желудка. Одновременно заканчивают мобилиза­ цию желудка по малой кривизне, лигируя правую желудочную артерию и ветви левой желудочной артерии. Дистальный отдел желудка резецируют одним блоком с правой половиной боль­ шого и малого сальника. Желудок целесообразно пересекать между браншами скобочных аппаратов. Скобочный шов про­ ксимальной культи желудка со стороны его малой кривизны перитонизируют, оставляя по большой кривизне участок для наложения гастроеюноанастомоза.

Дистальную культю желудка отводят вправо, обнажая дугу общей и собственной печеночной артерий и отходящую от нее гастродуоденальную артерию, которую тщательно изолируют, перевязывают и пересекают. Основное правило — перевязка гастродуоденальной артерии должна выполняться лишь в услови­ ях отчетливой идентификации общей печеночной артерии и ее основных ветвей. Перед перевязкой артерии следует произвести пробу с ее пережатием: сохранение отчетливой пульсации собст­ венной печеночной артерии в воротах печени подтверждает пра­ вильность идентификации ветвей общей печеночной артерии и допустимость перевязки гастродуоденальной. После пересече­ ния последней дуга печеночной артерии выпрямляется, смещает­ ся кверху и становится более доступным ствол воротной вены.

Вслед за этим переходят к пересечению начального отдела тощей или нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, т.е. используется полное или неполное удаление пос­ ледней. В первом случае пересекают начальную часть тощей

413

кишки слева от брыжеечных сосудов, под которыми проводят затем вправо ушитую культю кишки. Для неполного удаления двенадцатиперстной кишки ее пересекают на расстоянии при­ мерно 4 — 5 см справа от верхней брыжеечной вены. Пересекать кишку предпочтительно между браншами двух скобочных ап­ паратов У О или с помощью аппарата НЖК, что уменьшает опасность инфицирования брюшной полости.

Выбор способа удаления двенадцатиперстной кишки опреде­ ляется как характером, объемом и распространенностью опухо­ ли, так и анатомическими особенностями панкреатодуоденаль­ ного комплекса. С позиций онкологического радикализма к не­ полному удалению двенадцатиперстной кишки целесообразно прибегать лишь при ограниченных опухолях, исходящих из БСД и терминального отдела общего желчного протока. При опухолях головки поджелудочной железы и двенадцатиперст­ ной кишки следует применять более радикальный вариант пол­ ного удаления кишки, что позволяет использовать проксималь­ ный конец тощей кишки для формирования анастомозов, облег­ чая выполнение реконструктивного этапа операции. Полностью удалять двенадцатиперстную кишку целесообразно и при ее ко­ роткой нижней горизонтальной части, когда выделение участка кишки справа от верхних брыжеечных сосудов может сопро­ вождаться значительными техническими трудностями.

При выраженном спаечном процессе в зоне двенадцати- перстно-тощего перехода неоправданное расширение объема ре­ зекции двенадцатиперстной кишки повышает травматичность операции и может быть источником кровотечения из ветвей брыжеечных сосудов. Поэтому при технических трудностях экстирпации двенадцатиперстной кишки целесообразно ограни­ читься ее неполным удалением. У больных, перенесших ранее наложение гастроэнтероанастомоза или резекцию желудка по Бильрот-П, также целесообразно ограничиться неполным уда­ лением двенадцатиперстной кишки, чтобы сохранить ранее на­ ложенное желудочно-кишечное соустье и включить его в схему реконструктивного этапа ПДР.

Пересечение общего желчного протока можно выполнять в зависимости от местных технических условий до или после пересечения желудка и двенадцатиперстной (тощей) кишки, перевязки и пересечения гастродуоденальной артерии, но жела­ тельно до пересечения поджелудочной железы и собственной связки ее крючковидного отростка. Пересекать желчный про­ ток предпочтительно на уровне края верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, где стенка протока более плотна; при более высоком пересечении протока последующее наложение билиодигестивного анастомоза может оказаться более сложным.

При опухолях БСД и двенадцатиперстной кишки низкое пересечение общего желчного протока вполне уместно, тогда

414

как при его первичных опухолях, а также при опухолях голов­ ки поджелудочной железы, распространяющихся по ходу про­ тока, может потребоваться довольно высокое пересечение уже общего печеночного протока. При определении уровня пересе­ чения необходимо учитывать данные срочного гистологическо­ го исследования: при обнаружении на срезе желчного протока или вблизи его раковых клеток следует повторно резецировать проток на 8 —10 мм проксимальнее и вновь подвергнуть отсе­ ченный участок исследованию. После пересечения гепатикохоледоха необходимо четко выявить устье пузырного протока, особенно если планируется использование для анастомоза желчного пузыря или такое соустье было выполнено ранее. В таких случаях линия пересечения общего желчного протока должна отстоять достаточно далеко книзу от устья пузырного с тем, чтобы проходимость общего желчного протока не была бы нарушена при последующей обработке его культи. При низком впадении пузырного протока желчный пузырь для анастомоза непригоден и подлежит удалению. В подобном случае общий печеночный проток пересекают тотчас выше устья пузырного и на этом уровне формируют билиодигестивный анастомоз.

Наиболее ответственные моменты второго этапа ПДР •*- пересечение поджелудочной железы,и окончательное удаление панкреатодуоденального комплекса. В литературе имеются ре­ комендации выполнения как «экономной» операции с иссечени­ ем лишь части головки железы [Макоха Н.С., 1963], так и суб­ тотальной ПДР [Шалимов А.А., 1981; Lygidakis N.J. et al., 1989] с целью повышения радикализма операции, а также сни­ жения опасности послеоперационного панкреатита. По нашим наблюдениям, удаление при ПДР значительной части тела же­ лезы не увеличивает существенно радикализма операции. В то же время следует учитывать, что субтотальная ПДР также может сопровождаться грозными последствиями, как показыва­ ет следующее наблюдение.

Больной Н., 59 лет, оперирован 20.01.82 г. по поводу опухоли БСД, меха­ нической желтухи. При ревизии: в области БСД имеется опухоль диаметром 2 см, головка поджелудочной железы значительно увеличена, деревянистой плотности, бугристая, общий желчный проток диаметром 9 мм. В связи с не­ возможностью исключить опухолевое поражение головки и проксимальной части тела поджелудочной железы произведена субтотальная ПДР с оставле­ нием хвоста железы протяженностью 2 см. Во время мобилизации панкреато­ дуоденального комплекса была повреждена селезеночная артерия, произведена сплекэктомия. Выявить главный проток на срезе поджелудочной железы не удалось. Реконструктивный этап состоял в наложении холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза на одну петлю тощей кишки; сформирована холецистостома. Послеоперационный период осложнился некрозом культи подже­ лудочной железы, наружным панкреатическим свищом; наружный желчный свищ не закрывался. Выявлен поддиафрагмальныи абсцесс слева, который был дренирован чрескожно. У больного развился тяжелый сахарный диабет. После стихания острых явлений больной был выписан с наружными желчным и панкреатическим свищами. Вновь поступил спустя 5 мес после операции в состоянии выраженной интоксикации. Был вновь выявлен и дренирован лево-

415

сторонний поддиафрагмальный абсцесс. При нарастающих явлениях сердечнолегочной недостаточности больной умер 15.07.82г. На вскрытии выявлены продолжающийся панкреонекроз культи поджелудочной железы, гнойный холангит, двусторонняя пневмония, плеврит, печеночно-почечная недостаточность.

Согласно нашему опыту, при раке БСД, двенадцатиперстной кишки, терминального отдела общего желчного протока наибо­ лее обоснован с онкологических и технических позиций стан­ дартный объем ПДР с удалением только головки поджелудочной железы. Этот объем радикальной операции обычно достаточен и при раковых опухолях головки железы ограниченных размеров (до 3 — 4 см). Лишь при мультицентрических, а также распро­ страненных опухолях железы объем радикального вмешательст­ ва должен быть увеличен вплоть до выполнения ТДПЭ.

При выполнении стандартной ПДР железу пересекают в об­ ласти ее перешейка, несколько слева от верхней брыжеечной вены и правее места впадения селезеночной вены в воротную (рис. 54). В этом месте позади перешейка железы обычно от­ сутствуют сосуды и рассечение ее ткани менее опасно. Перед пересечением перешейка железы под ним проделывают тоннель (если он не был создан ранее) с помощью тупого инструмента, контролируя при этом целость верхней брыжеечной вены ниже, а ствола воротной вены выше перешейка. Под него подводят резиновый катетер, сдавливающий сосуды тела железы, а также тупой инструмент, на котором осторожно дозированно пересекают железу.

В культе поджелудочной железы находят главный проток, который в большинстве случаев расположен ближе к верхней и передней поверхности железы, хотя не является исключением расположение протока вблизи ее задней поверхности. Проток захватывают двумя тонкими нитями на атравматичной игле. Производят гемостаз путем наложения П-образных швов на культю железы, стремясь не нарушить проходимость протока.

Считая оптимальным при опухолях периампулярной зоны описанный стандартный объем ПДР, при раке головке подже­ лудочной железы мы в последние годы все чаще используем ее расширенную резекцию. Обычно необходимость выполнения ее выясняется уже после пересечения железы в области перешей­ ка и срочного гистологического исследования края удаленного препарата железы. При обнаружении опухолевой инвазии зоны дистальной культи железы ее мобилизуют, отделяя от селезе­ ночных артерии и вены. Мелкие сосудистые веточки, идущие от железы и к ней, перевязывают тончайшими нитями или коа­ гулируют. Затем отсекают участок проксимального отдела тела железы в пределах здоровых тканей. Эти манипуляции требу­ ют сугубой тщательности и осторожности и должны выполнять­ ся при отчетливой видимости селезеночных сосудов.

После пересечения общего желчного протока и поджелудоч­ ной железы переходят к выделению крючковидного отростка

416

Рис. 54. Удаление панкреатодуоденалыюго комплекса. Объяснение в тексте.

железы и его собственной связки. Осторожно отводят вправо культю железы, постепенно обнажают ствол верхней брыжееч­ ной (воротной) вены, отделяя ее от передней поверхности крючковидного отростка. Идущие от него к магистральному ве­ нозному стволу мелкие венозные стволики раздельно перевязы­ вают тонкими лигатурами. После освобождения воротной вены от клетчатки и перевязки всех сосудистых веточек остается пересечь собственную связку крючковидного отростка, которую с целью гемостаза прошивают скобочным непрерывным или П- образными швами, после чего панкреатодуоденальный ком­ плекс оказывается удаленным.

Описанная техника выполнения ПДР в максимальной степе­ ни направлена на предупреждение интраоперационной травмы крупных венозных и артериальных сосудов, хотя используе­ мые методические приемы не гарантируют полностью от этого осложнения. Повреждения верхней брыжеечной и воротной вен, общей печеночной артерии и ее ветвей, верхней брыжееч­ ной артерии чаще наблюдаются при выполнении ПДР в качест­ ве повторной и реконструктивной операции, при больших раз­ мерах опухолево-измененнои головки поджелудочной железы и ее крючковидного отростка, а также при отступлении от рацио­ нальной методики выполнения операции.

Реальная опасность интраоперационной травмы крупных кровеносных сосудов требует тщательных мер по предупрежде­ нию этого осложнения в ходе удаления панкреатодуоденального комплекса, а также обязательного контроля целости основ­ ных венозных и артериальных стволов по завершении этого этапа операции. При обнаружении таких повреждений обяза­ тельным является выполнение восстановительного (рекон­ структивного) вмешательства на поврежденных сосудах.

При наиболее часто встречающихся пристеночных повреж­ дениях ствола верхней брыжеечной и воротной вен: боковом надсечении стенки, при иссечении небольшого участка вены или отрыве от нее венозной веточки — для достижения гемо­ стаза и восстановления кровотока достаточно наложения однодвух П-образных швов, что облегчается в условиях предвари­ тельного выделения венозного ствола. Следует избегать захвата кровоточащего участка вены обычным кровоостанавливающим зажимом во избежание повреждения внутренней оболочки сосу­ да, для временного гемостаза следует использовать специаль­ ные сосудистые зажимы. Для наложения швов на вену предпо­ чтительно пользоваться синтетическими мононитями на атравматичной игле 6/0 — 7/0, при этом следует внимательно сле­ дить за тем, чтобы не деформировать и не сузить просвет вены.

При иссечении фрагмента магистрального венозного ствола для восстановления кровотока по нему во избежание венозного мезентериального тромбоза и ишемии печени приходится при­ бегать к аутовенозной пластике поврежденного сосуда с ис­ пользованием в качестве аутотрансплантата большой подкож­ ной вены ноги больного. Анастомозы накладывают непрерыв­ ным выворачивающим швом тонкой мононитью на атравматичной игле в условиях пережатия верхней брыжеечной и ворот­ ной вен. Первым накладывают проксимальный анастомоз, за­ тем после пробного кровопускания и промывания аутовенозной вставки гепарином — дистальный. После снятия зажима прове­ ряют полноценность восстановления кровотока, накладывают узловые отдельные швы на кровоточащие участки анастомозов.

В отдельных случаях при обширном повреждении верхней брыжеечной вены реконструкция сосуда с помощью аутовеноз­ ной пластики затруднительна или невозможна и приходится вынужденно прибегать к перевязке вены. Поддержание аде­ кватного печеночного кровотока при этом оказывается возмож­ ным при сохранении кровотока по спленопортальному венозно­ му стволу.

При пересечении и тем более иссечении сегмента печеночной артерии циркулярный ее шов во многих случаях оказывается невыполнимым, что заставляет прибегать к аутовенозной плас­ тике поврежденного сосуда. Реконструктивное вмешательство на печеночной артерии технически сложнее операции на маги­ стральных венах из-за значительно меньшего диаметра артерии.

418

По нашему опыту выполнения 182 ПДР и 26 ТДПЭ, интраоперационные повреждения магистральных сосудов возникли в 14 случаях; еще у 10 больных вмешательства на магистральных сосудах были запланированными. Чаще отмечались поврежде­ ния мезентерикопортального венозного ствола: от пристеноч­ ных, обычно связанных с отрывом от верхней брыжеечной вены ее веточек (у 5), до полного пересечения или иссечения сегмента воротной вены или ее важнейших притоков (у 3), еще у 3 больных наблюдалась травма селезеночной вены, обычно в области ее слияния с верхней брыжеечной. Эти повреждения, как правило, сопровождались интенсивным кровотечением. Реже отмечались интраоперационные повреждения артериаль­ ных сосудов: общей и собственной печеночной артерий (у 2), селезеночной артерии (у 1). Пересечение или иссечение участ­ ка печеночной артерии в воспалительном инфильтрате (без тщательной идентификации сосуда и его ветвей) с лигированием концов сосуда не сопровождалось кровотечением и выявля­ лось изменением цвета печени, а также обнаруживалось по от­ сутствию пульсации артерии в воротах печени после удаления панкреатодуоденального комплекса.

Реконструктивные вмешательства на крупных сосудах в ходе ПДР могут выполняться не только в связи с ятрогенными по­ вреждениями, прежде всего воротной вены и ее притоков, но и запланированно при вовлечении сосуда в опухолевый процесс в случаях, если отсутствуют другие признаки нерезектабелъности. В целом, реконструктивные вмешательства на артериях бы­ ли выполнены у 4 больных: 2 была произведена пластика аутовеной иссеченной печеночной артерии, а 2 другим — запланиро­ ванная резекция верхней брыжеечной артерии с ее последую­ щей пластикой синтетическим протезом. В 15 наблюдениях вы­ полняли реконструктивные операции на магистральных веноз­ ных стволах: у 9 больных — линейный шов верхней брыжееч­ ной (воротной) вены либо закрытие ее дефекта синтетической заплатой, у 5 выполнена циркулярная резекция верхней брыже­ ечной вены при ее прорастании опухолью с последующим цир­ кулярным швом вены или ее пластическим замещением синтети­ ческим протезом и, наконец, у одного больного — краевая ре­ зекция нижней полой вены и сегментарная резекция левой по­ чечной вены, вовлеченных в опухолевый процесс. В ряде случа­ ев приходилось прибегать к вынужденной перевязке магист­ ральных сосудов: селезеночной артерии — у одного больного, селезеночной вены — у 3, верхней брыжеечной вены — у одного.

Следует подчеркнуть, что во всех случаях после травмы и за­ планированных резекций магистральных вен и артерий нам уда­ валось восстановить или сохранить адекватный печеночный кро­ воток, включая одно наблюдение вынужденной перевязки верх­ ней брыжеечной вены при сохранении проходимости селезеноч­ ной и воротной вен. В послеоперационном периоде не отмеча-

лось таких осложнений, как печеночная недостаточность, арте­ риальный и венозный мезентериальный тромбоз, а также ле­ тальных исходов, связанных с травмой сосудов и вмешательст­ вами на них. Это подтверждает необходимость восстановления кровотока и достаточно высокие компенсаторные возможности организма в компенсации нарушенного кровоснабжения печени.

Приведенные данные согласуются с результатами, получен­ ными А.А. Шалимовым и соавт. (1987); авторы наблюдали 83 больных, у которых резекции поджелудочной железы (прокси­ мальные и дистальные) сопровождались реконструктивными вмешательствами на верхней брыжеечной и воротной венах и в связи с интраоперационной травмой сосудов либо с запланиро­ ванной резекцией их для повышения радикализма операции. У 44 больных использовали краевой шов вены, аутовенозную за­ плату на магистральной вене — у 22, вено-венозный анастомоз или циркулярную аутовенозную пластику — у 17.

Таким образом, предупреждение повреждений магистраль­ ных сосудов, кровоснабжающих печень, является важнейшим и неотъемлемым моментом второго этапа ПДР — удаления панкреатодуоденального комплекса. При изолированной опухоле­ вой инвазии этих магистральных сосудов — ветвей общей пече­ ночной артерии и воротной вены — может возникнуть необхо­ димость в выполнении сложных реконструктивных вмеша­ тельств на этих сосудах, к чему оперирющий хирург должен быть подготовлен технически и иметь в своем распоряжении со­ ответствующие сосудистые инструменты и подходящий шовный материал.

Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции.

Данный этап является ключевым при выполнении этой обшир­ ной операции. С тех пор, как A. Codivilla в 1898 г. впервые предложил идею ПДР, a A. Whipple (1935) приступил к систе­ матическому применению этой операции, впоследствии назван­ ной его именем, было предложено несколько сот вариантов ее восстановительного этапа, различающихся способами обработ­ ки культи поджелудочной железы, внутреннего дренирования желчных путей, восстановления проходимости желудочно-ки­ шечного тракта, порядком наложения анастомозов.

Наиболее распространенная схема реконструкции после ПДР включает создание внутреннего дренажа всех пересекаемых ор­ ганов: поджелудочной железы, желчных путей и желудка — в тощую кишку в следующем порядке: первым накладываются панкреатоеюноанастомоз, следующим — билиодигестивный и, наконец, гастроеюноанастомоз. Такой порядок расположения анастомозов призван снизить опасность забрасывания желчи и желудочного содержимого в зону панкреатоеюноанастомоза и в протоки поджелудочной железы и, следовательно, предупредить возникновение панкреонекроза и недостаточности этого наи­ более уязвимого соустья, уменьшить возможность дигестивно-би-

420

Рис. 55. Схемы реконструктивного этапа гастропанкреатодуоденальной ре­ зекции с наложением всех анастомозов на одну петлю тощей кишки.

лиарного рефлюкса и восходящего холангита. С. Child (1944) предложил наиболее технически простую схему реконструк­ ции: после удаления комплекса органов и пересечения тощей кишки слева от верхних мезентериальных сосудов на ее на­ чальную петлю в перечисленной последовательности наклады­ вают все три анастомоза (рис. 55).

Принципиально мало отличается от данной схемы другой вариант реконструкции при ПДР с неполным удалением две­ надцатиперстной кишки, предложенный P. Mallet-Guy (1948) и ранее применявшийся и нами, когда анастомозы накладыва­ ют в той же последовательности с петлей тощей кишки, приво­ дящей и отводящий участки которой соединяют межкишечным анастомозом бок в бок. Однако это дополнительное соустье лишь в сравнительно небольшой степени снижает давление в анастомозированной кишечной петле и нагрузку на швы анас­ томозов. Недостаточно эффективным является и предложенное Е.С. Футоряном и Б.М. Шубиным (1971) отключение желу­ дочно-кишечного анастомоза путем прошивания скобочным ап­ паратом тощей кишки между ним и другими анастомозами.

421