3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

^

Г Л А В А 7

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ

7.1.РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ

Основной разновидностью радикальной операции при злокаче­ ственных опухолях, исходящих из головки поджелудочной же­ лезы и смежных с ней органов панкреатодуоденальной зоны: БСД, двенадцатиперстной кишки, терминального отдела обще­ го желчного протока — является ПДР, а также сходная с ней многими этапами ТДПЭ. Поскольку для каждой разновидности злокачественных опухолей перечисленных локализаций харак­ терно постепенное вовлечение в опухолевый процесс соседних органов панкреатодуоденального комплекса, удаление послед­ него является, как правило, обязательным и основным этапом радикальной операции. Лишь в отдельных случаях при ограни­ ченных по размеру экзофитных злокачественных опухолях БСД, реже двенадцатиперстной кишки у больных с высоким операционным риском можно признать допустимым выполне­ ние условно-радикальных операций, таких, как трансдуоде­ нальная папиллэктомия и дуоденэктомия.

Значительно более ограниченное применение при лечении опухолей поджелудочной железы, в особенности злокачествен­ ных, находит ди стальная резекция железы различного объема вплоть до субтотальной. Причиной этого является, в частности, низкая резектабельность солидных раковых опухолей корпорокаудального отдела поджелудочной железы. Как показано, наиболее вероятным выполнение дистальнои резекции железы оказывается у больных с кистозными опухолями тела и хвоста железы, отличающимися длительным внутрикапсулярным рос­ том и поздним метастазированием.

7.1.1. Панкреато дуоденальная резекция

Первым условием успешного выполнения ПДР является выбор рационального оперативного доступа, зависящий от особеннос­ тей течения основного заболевания, характера ранее перенесен­ ных операций. От применения более сложных оперативных до-

403

ступов: углообразного Черни, клюшкообразного по А.А. Шали­ мову — мы перешли к использованию верхнесрединной лапаротомии с обходом пупка справа или слева. Применение при срединной лапаротомии мощных полуавтоматических ранорасширителей (типа Сигала) обычно обеспечивает адекватный до­ ступ для выделения панкреатодуоденального комплекса и вы­ полнения реконструктивного этапа операции.

У больных, ранее перенесших операции на желчных путях из правостороннего подреберного доступа, его наиболее целесо­ образно использовать при повторной радикальной операции, что облегчает выделение панкреатодуоденального комплекса, уменьшая опасность травмы органов. Однако манипуляции на поджелудочной железе при этом могут оказаться несколько ог­ раниченными, в этих случаях разрез продолжают вдоль левой реберной дуги с полным или частичным пересечением левой прямой мышцы живота. Двухподреберный разрез создает иде­ альные условия для технического выполнения всех этапов ПДР и последующего дренирования брюшной полости, в связи с чем мы значительно расширили показания к применению этого до­ ступа и при первичных операциях. Верхнесрединную лапаротомию целесообразно применять у больных астенического тело­ сложения, а также в тех случаях, когда этот доступ ранее был использован при предшествующей операции. С изложенным выше согласуются сообщения целого ряда современных хирур­ гов [Fortner J., 1985; Trede M., 1990; Howard J., 1990J о пе­ реходе к выполнению ПДР из широкого двухподреберного до­ ступа.

При выполнении ПДР предусматривается удаление ком­ плекса органов, включающего головку поджелудочной железы, всю двенадцатиперстную кишку или ее большую часть, в боль­ шинстве случаев антральный отдел желудка, дистальную часть общего желчного протока. За этим следует восстановление про­ ходимости желудочно-кишечного тракта, оттока желчи, а часто и панкреатического секрета в кишечник. Схематически весь ход ПДР может быть разделен на три основных этапа: 1) операци­ онная ревизия и выделение панкреатодуоденального комплек­ са; 2) удаление препарата; 3) реконструктивный этап.

Операционная ревизия и выделение панкреатодуоденаль­ ного комплекса. Принятию решения о возможности и целесооб­ разности выполнения радикальной операции должна предшест­ вовать углубленная ревизия брюшной полости и самой поджелу­ дочной железы. Ревизию начинают с поиска и выявления воз­ можного внеорганного распространения опухолевого процесса: диссеминации опухоли по брюшине, метастазирования в печень, лимфатические узлы брыжейки тонкой и ободочной кишок; при необходимости производят срочную биопсию предполагаемых метастазов. Морфологическое подтверждение отдаленного мета­ стазирования заставляет отказаться от дальнейших попыток ра-

404

дикального хирургического вмешательства. Дальнейшая более углубленная ревизия касается самой поджелудочной железы и всего панкреатодуоденального комплекса, регионарного лимфа­ тического аппарата. Эта часть интраоперационной ревизии вы­ полняется в процессе первого этапа ПДР по ходу мобилизации панкреатодуоденального комплекса. Следует использовать не только осмотр и пальпацию, но и инструментальные способы, позволяющие верифицировать диагноз рака, уточнить локализа­ цию, размеры и распространенность опухоли.

При выделении комплекса подлежащих удалению органов предусматривается мобилизация анатомических образований, составляющих панкреатодуоденальный комплекс, с их одновре­ менной тщательной ревизией для определения возможности ре­ зекции, не пересекая на этом этапе каких-либо жизненно важ­ ных образований. Соблюдая этот принцип, хирург имеет воз­ можность при непреодолимых технических трудностях отка­ заться от выполнения радикальной операции в пользу паллиа­ тивного вмешательства, избежав развития тяжелых осложне­ ний.

В процессе ревизии могут быть выявлены следующие ситуа­ ции: 1) большая опухоль головки поджелудочной железы, во­ влекающая в опухолевый процесс воротную и верхнюю брыже­ ечную вены, иногда и другие магистральные сосуды: нижнюю полую вену, верхнюю брыжеечную и среднюю ободочную арте­ рии, а также заднюю брюшную стенку — невозможность вы­ полнения радикальной операции очевидна; 2) определяется не­ большой по размеру опухолевый узел, исходящий из БСД или терминального отдела общего желчного протока — возмож­ ность выполнения ПДР не вызывает сомнений; 3) хирург обна­ руживает средней величины (3 — 6 см в диаметре) опухолевый узел в головке поджелудочной железы, однако поверхностная ревизия не позволяет окончательно решить вопрос о наличии или отсутствии вовлечения в патологический процесс маги­ стральных сосудистых стволов. В этом случае вопрос о резектабельности должен быть решен лишь в ходе выделения пан­ креатодуоденального комплекса, но до начала его удаления.

При прощупывании плотного опухолевидного образования в БСД или прилегающей к нему зоне головки поджелудочной железы необходимо помнить о возможности крупного камня, ущемленного в сосочке, блокирующего главный панкреатичес­ кий проток и вызывающего вторичный индуративный панкреа­ тит. В пользу диагноза камня свидетельствуют его четкие гра­ ницы и хотя бы ограниченная подвижность. Выявление в ходе операции камней в желчном пузыре, казалось бы, позволяет отказаться от диагноза рака в пользу холангиогенного панкреа­ тита. Однако сочетание рака поджелудочной железы с желчно­ каменной болезнью не является редкостью, встречаясь пример­ но у 10 % больных; поэтому обнаружение камней в желчном

405

пузыре и даже в просвете протоков еще не дает основания отка­ заться от диагноза рака железы.

Дифференциальную диагностику между опухолью поджелу­ дочной железы либо периампулярной зоны и камнем БСД об­ легчает выполнение интраоперационного рентгеноконтрастного, а при необходимости эндоскопического исследования желчных путей. При этом уточняют характер изменений желчных путей, что важно при осуществлении реконструктивного этапа ПДР.

Еще более информативен при выявлении и дифференциаль­ ной диагностике опухолей железы, оценке их размеров и рас­ пространенности неинвазивный метод интраоперационного УЗИ, примененный нами совместно с А.В. Гаврилиным (1986) более чем у 200 больных при подозрении на хронический пан­ креатит и опухоль поджелудочной железы. При этом использо­ вали многоцелевой аппарат Sonolayer SAL-32B фирмы «Toshiba» (Япония), который является линейным электронным сканирующим ультразвуковым диагностическим прибором не­ большого веса и габаритов, легко транспортирующимся. Аппа­ рат снабжен несколькими датчиками, позволяющими выпол­ нять как чрескожные исследования и пункционные процедуры, так и интраоперационные исследования. Возможности исполь­ зования аппарата для интраоперационного УЗИ определяются его небольшими габаритами, герметичностью датчика и кабеля, обеспечивающей соблюдение асептики, возможностью быстрой смены датчиков.

Условием эффективности интраоперационного УЗИ являет­ ся возможно более широкая мобилизация поджелудочной желе­ зы, особенно важная при повторных операциях, чтобы обеспе­ чить непосредственный контакт датчика с тканью железы. Ос­ мотр железы начинают с дистального отдела органа, распола­ гая датчик в поперечной и продольной оси сканирования, ори­ ентируясь по селезеночным и верхним брыжеечным сосудам, нижней полой вене, расположенной под головкой поджелудоч­ ной железы, и аорте. Эхографическое обнаружение сосудистых структур, а также главного панкреатического протока, которые выявляются в виде двух линейных близко расположенных друг к другу сильных эхосигналов, облегчает ориентацию в отделах железы.

Эхографические признаки рака поджелудочной железы ха­ рактеризуются наличием в ее ткани гипоэхогенных образова­ ний, контуры которых могут быть ровными при небольших опухолевых узлах или неровными при крупных. При малых опухолях структура очагов, как правило, гомогенная; при крупных за счет проявления внутриопухолевых структур раз­ личной эхогенности (очаги уплотнения, сдавленные опухолью трубчатые структуры, участки распада) появляются довольно выраженные отраженные эхосигналы, а также ослабление ульт­ развукового сигнала за опухолью, вызывающее образование

406

акустической тени; в распадающихся опухолях определяются полости неправильной формы с негомогенным содержимым и неравномерно утолщенной псевдокапсулой.

При раке поджелудочной железы обычно отмечается несоот­ ветствие размеров опухоли, устанавливаемых пальпаторно и интраоперационным УЗИ. Истинные размеры опухоли обычно в 2 — 3 раза меньше, что зависит от околоопухолевой инфильт­ рации ткани железы за счет сопутствующего панкреатита. При цистаденокарциномах интраоперационное УЗИ выявляет по­ лость с негомогенным содержимым и неровным внутренним контуром, часто с сосочковыми разрастаниями внутренней стенки.

Дифференцировать по данным интраоперационного УЗИ хронический панкреатит от развившейся на его фоне опухоли поджелудочной железы довольно трудно из-за неравномерной эхогенности ее ткани, которая свойственна панкреатиту. Диф­ ференциальная диагностика этих поражений возможна с помо­ щью прицельной пункции под контролем УЗИ подозрительных гипоэхогенных образований со срочным цитологическим иссле­ дованием пунктата. Изучение материала должно производиться не менее чем из 2 — 3 участков опухолевого узла. Весьма эф­ фективно интраоперационное УЗИ оказывается в установлении факта неоперабельности опухолей, в частности в выявлении ме­ тастазов рака в печень, в том числе мелких и глубоко располо­ женных.

При планировании радикальной операции важной задачей является морфологическая верификация диагноза, поскольку дооперационная (эндоскопическая) биопсия обычно эффектив­ на лишь при опухолях БСД и двенадцатиперстной кишки и часто неэффективна при раке дистального отдела общего желч­ ного протока и поджелудочной железы. Интраоперационное морфологическое подтверждение диагноза, которое обычно не вызывает трудностей при раке ШБ и IV стадии, значительно труднее при наличии небольшого опухолевого узла в толще го­ ловки железы.

При решении весьма тактически важной задачи — диффе­ ренциальной диагностики между опухолями поджелудочной железы и хроническим индуративным панкреатитом, необходи­ мо учитывать, что даже небольшие опухоли, расположенные в глубине головки железы или в зоне БСД, часто приводят к блокаде главного панкреатического протока и его разветвлений и к возникновению вторичного паранеопластического панкреа­ тита. Поэтому обнаружение в биоптате гистологической карти­ ны хронического панкреатита, фиброза железы, может быть, само по себе еще не позволяет отвергнуть подозрение на опу­ холь поджелудочной железы или БСД. Абсолютное диагности­ ческое значение имеет лишь уверенное выявление морфологи­ ческой картины злокачественной опухоли.

407

Применяют два основных метода операционной биопсии поджелудочной железы — иссечение участка железы и пункционную биопсию. Участок железы обычно иссекают в месте ее максимальных изменений, стремясь избежать осложнений, в частности вскрытия протоков железы, во избежание развития перитонита или панкреатических свищей. С этой целью избега­ ют углубляться в ткань железы более чем на несколько милли­ метров, а само место ее рассечения выбирают по возможности дальше от проекции главного протока, например по нижней по­ верхности тела железы либо в области ее крючковидного от­ ростка. Однако эти приемы не гарантируют от вскрытия про­ света протоков, особенно если имеется их блокада. Из-за опасе­ ний развития осложнений эксцизионная биопсия поджелудоч­ ной железы оказывается недостаточно информативной, по­ скольку материал для исследования обычно удается получить лишь из поверхностных участков органа, которые поражаются опухолью в последнюю очередь.

Более информативна пункционная биопсия поджелудочной железы различными иглами (Вим-Сильвермана, Менгини, Стружко, Tru-cut и др.), диаметр которых (1,4 — 2,6 мм) позво­ ляет получать столбик из глубины ткани железы, доступный гистологическому исследованию методом приготовления замо­ раживающих срезов. Значительный диаметр игл для пункционной биопсии делает повреждение мелких протоков и сосудов при пункции железы правилом; нередко нарушается целость и более крупных протоков и сосудов, что может вести к разви­ тию серьезных осложнений: панкреатических свищей, кровоте­ чения, панкреонекроза. Их опасность может быть уменьшена с помощью ряда технических приемов, в частности пункции же­ лезы через просвет двенадцатиперстной кишки, а также через просвет расширенного общего желчного протока [Hess W., 1969]; при этом легче получить ткань участков железы, кото­ рые чаще поражаются опухолями.

К недостаткам операционной биопсии поджелудочной желе­ зы также относятся: довольно длительный срок обработки ма­ териала (30 — 90 мин), что задерживает получение хирургом за­ ключения морфолога; малый объем ткани, что часто затрудняет интерпретацию гистологической картины, а в ряде случаев — дифференциальную диагностику, особенно высокодифференцированных аденокарцином и хронического панкреатита.

Более безопасным и информативным является срочное цито­ логическое исследование пунктата железы, для получения ко­ торого используют тонкую иглу из нержавеющей стали диамет­ ром 0,5 — 0,7 мм и длиной 12—18 см, соединенную с 10-граммо­ вым шприцем. Ряд авторов [Bodner E., Lederer В., 1975] ис­ пользуют специальные полуавтоматические шприцы, облегчаю­ щие дозированную аспирацию ткани железы. Место пункции выбирают с таким расчетом, чтобы получить материал из наи-

408

более измененных участков железы: так, при подозрении на рак головки железы ее пунктируют в зоне устья главного про­ тока. При подозрении на рак БСД или дистального отдела об­ щего желчного протока выполняют пункции в их проекции. Обычно наиболее удобной и безопасной оказывается трансдуо­ денальная пункция. Для получения достаточного количества пунктата производят от четырех до восьми пункций в участках, наиболее подозрительных на опухолевое поражение. При полу­ чении в ходе пункции содержимого протоков или кист железы его также подвергают цитологическому исследованию.

В момент проведения иглы сквозь ткань поджелудочной же­ лезы производят аспирацию пунктата. Содержимое иглы и шприца выдувают на хорошо обезжиренное предметное стекло

Iи осторожно распределяют краем шлифовального стекла. Пре­ парат после кратковременного подсушивания на воздухе фик­ сируют в течение 3 мин в метиловом спирте, окрашивают по методу Романовского в течение 8—10 мин и исследуют сначала под малым увеличением (8x10), затем с иммерсией (10x90).

При пункции поджелудочной железы тонкой иглой удается аспирировать не только отдельные группы клеток, но и боль­ шие клеточные комплексы, которые более похожи на гистоло­ гические картины («обломки гистологии»), чем на эксфолиативную цитологию [Bodner E., Lederer В., 1975]. Цитологичес­ кая картина пунктата поджелудочной железы в норме, а также при панкреатите описана в монографии М.И. Кузина и соавт. (1985) «Хронический панкреатит».

При злокачественных опухолях поджелудочной железы, особенно низко дифференцированной аденокарциноме, цитоло­ гическая картина пунктата резко отличается от наблюдающейся при панкреатите. Опухолевые клетки располагаются в виде ха­ отических трехмерных конгломератов. Отмечаются их выра­ женный полиморфизм в величине, форме и окрашиваемости, значительное укрупнение как всей клетки, так и ее ядра. Не­ редко опухолевые клетки образуют характерные для аденокар­ циномы ложные железистые структуры. Интерпретация подоб­ ной цитологической картины при низко- и умеренно дифферен­ цированной аденокарциноме при условии сохранности клеток обычно не представляет трудностей, которые возникают при дифференциальной диагностике высокодифференцированной опухоли с вторичной воспалительной пролиферацией эпителия протоков, а также с аденомой железы. Дифференциальная диа­ гностика усложняется и тем, что опухолевые клетки нередко располагаются на фоне воспалительных реакций, а также при развитии опухоли на фоне панкреатита.

При оценке различных методов срочного интраоперационного морфологического исследования поджелудочной железы сле­ дует отдать предпочтение цитологическому исследованию ее пунктата, позволяющему диагностировать очаги поражения

409

даже малых размеров. Цитологическое исследование сокращает время от момента взятия материала до получения окончатель­ ного ответа до 15 — 20 мин. В ряде случаев оно более достовер­ но, чем гистологическое исследование, при этом лучше вырисо­ вываются клеточные структуры, что позволяет более точно дифференцировать аденокарциному от пролиферации протокового эпителия при панкреатите.

Выполняя операционную биопсию поджелудочной железы, следует учитывать характер ее макроскопических изменений, наиболее вероятные варианты и объем предстоящего оператив­ ного вмешательства. Пункция железы вполне обоснована при ее грубых морфологических изменениях, вызванных опухолью либо псевдотуморозным панкреатитом, которые оправдывают выполнение прямого вмешательства на поджелудочной железе. Последующая обширная резекция железы или продольная панкреатоеюностомия ликвидирует опасность осложнений пунк­ ции. Биопсия железы тем более обоснована в тех случаях, когда по клиническим и интраоперационным данным имеются показания к ПДР. Обнаружение в пунктате раковых клеток яв­ ляется важнейшим аргументом в пользу радикальной операции. В целом, тонкоигольная пункция поджелудочной железы, осо­ бенно прицельная под контролем УЗИ, оказалась сравнительно безопасной, и нами более чем на 150 случаев ее выполнения ос­ ложнений в виде острого панкреатита, кровотечений, панкреа­ тических свищей отмечено не было.

В ходе мобилизации панкреатодуоденального комплекса про­ должают углубленную ревизию поджелудочной железы и свя­ занных с ней жизненно важных образований. Заднюю поверх­ ность железы мобилизуют комбинированным способом, отделяя от задней брюшной стенки справа налево проксимальную часть головки железы вместе с двенадцатиперстной кишкой, а дистальную часть головки — слева направо, в результате чего она остается фиксированной лишь собственной связкой крючковидного отростка. Такая методика выделения головки железы в наи­ большей степени гарантирует от повреждения крупных сосудов, в частности верхней брыжеечной, воротной и нижней полой вен.

Выделение панкреатодуоденального комплекса начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Кишку вместе с головкой железы отслаивают кпереди, оставляя сзади нижнюю полую и левую почечную вены, до того момента, когда рука хирурга упрется в собственную связку крючковидного отростка поджелудочной железы. Дальнейшая мобилиза­ ция нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки затруднена, поскольку она закрыта корнем брыжейки попере­ чной ободочной кишки.

Чтобы продолжить мобилизацию железы, вскрывают саль­ никовую сумку путем отделения от поперечной ободочной кишки правой половины большого сальника. Если ПДР плани-

410

руется в сочетании с резекцией желудка, удаляют также пра­ вую половину малого сальника, лигируя правую желудочную артерию. Одновременно продолжают тщательную визуальную и пальпаторную ревизию поджелудочной железы, при необхо­ димости повторяют срочную биопсию, уточняя диагноз и окон­ чательный объем операции. Для окончательного выделения двенадцатиперстной кишки и передней поверхности головки железы острым путем отделяют от них корень брыжейки по­ перечной ободочной кишки, продвигаясь влево и книзу. Отде­ ление брыжейки производят у самой поверхности железы, ли­ гируя мелкие сосуды и уделяя особое внимание сохранению це­ лости средней ободочной артерии и одноименной вены, кото­ рые вместе с брыжейкой осторожно сдвигают книзу.

Мобилизацию корня брыжейки поперечной ободочной кишки производят до тех пор, пока не окажется освобожденной вся нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и станет отчетливо виден перекидывающийся через нее ствол верхней брыжеечной вены. Вену можно обнаружить, просле­ живая ход средней ободочной вены вплоть до ее впадения в верхнюю брыжеечную. Дальнейшие манипуляции в этой зоне должны прежде всего предусматривать предупреждение трав­ мы последней. Очень осторожно постепенно очищают от клет­ чатки ствол вены, прослеживая ее до того уровня, где она ухо­ дит под перешеек поджелудочной железы. Мобилизацию нис­ ходящей и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки заканчивают, рассекая бессосудистую ткань между ней и брыжейкой поперечной ободочной кишки.

Для дальнейшего выделения задней поверхности поджелу­ дочной железы пальцем или тупым инструментом проделывают тоннель под перешейком железы над воротной и верхней бры­ жеечной венами. Над кончиком пальца или инструмента рассе­ кают брюшину над верхним краем железы. Производить тоннелирование нужно с большой осторожностью, чтобы не повре­ дить мелкие венозные стволики, идущие от поджелудочной же­ лезы к воротной вене. Эти сосуды впадают в вену в основном по задней и правой ее поверхности, а спереди встречаются редко, поэтому выделение мезентерико-портального венозного ствола следует проводить по передней и левой поверхности вены. Выделив перешеек железы, под него подводят катетер или тесьму. На этом этапе вмешательства заканчивают реви­ зию, оценивая состояние крючковидного отростка железы, а также забрюшинной клетчатки.

Именно распространение опухоли на крючковидный отрос­ ток поджелудочной железы нередко вызывает затруднения при ревизии, мобилизации и последующем удалении панкреатодуоденального комплекса; при настойчивых попытках повысить радикализм операции могут возникнуть повреждения жизненно важных образований, в первую очередь брыжеечных сосудов.

411