3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

ней брюшной стенки. Для облегчения доступа к железе целесо­ образно не пытаться иссечь свищевой ход, а рассечь его вплоть до соединения с железой. Затрудняет выполнение этого этапа операции и наличие часто выраженного хронического парапанкреатита. В подобных случаях затруднено использование мало­ травматических приемов, например предварительного выделе­ ния тела железы, взятия его вместе с селезеночными сосудами на держалку с целью облегчить дальнейшее выделение железы и значительно уменьшить тем самым кровоточивость при резек­ ции железы.

Эти же причины не позволяют сохранять селезенку с ее ма­ гистральными сосудами при дистальной резекции железы- — отделение ее от сосудов в условиях выраженного парапанкреатита весьма травматично и опасно кровотечением. При тяжелом спаечно-инфильтративном процессе в левом подреберье, выра­ женном панкреатите, значительной спленомегалии и наличии других признаков регионарной портальной гипертензии трудно использовать классическую методику выделения и удаления корпорокаудального отдела железы единым блоком с селезен­ кой. Поэтому мы в большинстве подобных случаев прибегаем к предварительной спленэктомии, что облегчает доступ к дистальному отделу железы и снижает объем кровопотери.

Обработка культи железы после ее дистальной резекции при панкреатических свищах не имеет каких-либо специфических особенностей. При терминальных панкреатических свищах, со­ провождающихся разобщением головки от тела железы, при правильном выборе места ее пересечения в ряде случаев на ее срезе вообще не удается выявить панкреатический проток, в связи с чем обработка культи железы ограничивается гемоста­ зом.

При гнойно-панкреатических свищах поражение железы также чаще носит регионарный характер и в остающейся части органа обычно отсутствуют выраженная интрйпанкреатическая гипертензия и расширение протоков, в связи с чем не возникает необходимости в применении сложных способов обработки культи железы; достаточным является изолированное ушива­ ние нерасширенного главного протока кисетным швом и нало­ жение отдельных гемостатических П- или Z-образных швов на кровоточащие участки культи. Лишь в единичных случаях, когда выявляется расширение протоков головки железы, опера­ цию целесообразно заканчивать наложением терминолатерального панкреатоеюноанастомоза.

Применение дистальной поджелудочной железы при наруж­ ных истинных терминальных и гнойно-панкреатических сви­ щах, как правило, позволяет добиться стойкого выздоровления оперированных без рецидивов свищей и кист. В то же время у значительного числа подвергшихся этой довольно травматич­ ной операции развиваются ранние послеоперационные гнойно-

392

септические осложнения, в связи с чем приходится прибегать к повторным открытым и закрытым оперативным вмешательст­ вам по поводу внутрибрюшных абсцессов. Необходимо учиты­ вать, что дистальную резекцию обычно производят в группе наиболее тяжелобольных, у которых гнойно-воспалительные и рубцовые изменения в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке выражены в наибольшей степени. Несколько омрачают результаты лечения и нередко возникающие или усу­ губляющиеся после дистальной резекции нарушения внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

Таким образом, хотя дистальная резекция поджелудочной железы у больных с ее истинными свищами является наиболее радикальным вмешательством, однако травматичность опера­ ции, повышенная опасность послеоперационных осложнений, частое развитие функциональных нарушений заставляют мак­ симально ограничивать показания к ней в пользу менее травма­ тичных вмешательств. Наиболее оправдана резекция железы при выявлении сообщения свища с большой остаточной полос­ тью кисты.

Применение дистальной резекции поджелудочной железы более целесообразно у тех больных с наружными гнойно-пан­ креатическими свищами, у которых ни консервативное лече­ ние, ни ограниченная по объему операция не позволяют ликви­ дировать хронический гнойный панкреатит и парапанкреатит, добиться заживления свища, предотвратить прогрессирование хронического панкреатита и его осложнений.

6.2. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СМЕШАННЫХ СВИЩАХ

Смешанные наружные свищи поджелудочной железы могут возникать как следствие разнообразных заболеваний ее и смеж­ ных органов, а также как осложнение операций на желчных путях, поджелудочной железе, желудке и др. Отделяемым этих свищей может являться, помимо панкреатического секрета, желчь и содержимое полых органов желудочно-кишечного тракта в различных пропорциях; при обильном выделении по свищу желчи или тонкокишечного содержимого не всегда ока­ зывается замеченной примесь панкреатического секрета. В этих случаях смешанный характер свища, наличие его панкреатичес­ кого компонента удается определить лишь в ходе специального обследования, прежде всего с помощью фистулографии, либо выявить интраоперационно.

Разнообразие смешанных свищей: билиарно-, гастро-, дуоде- но-, еюно- и колопанкреатических — обусловлено многообрази­ ем осложнений различных операций, выполненных по поводу заболеваний или повреждений поджелудочной железы, прежде всего панкреонекроза с деструкцией стенки одного из полых

393

органов, либо интраоперационной травмы одновременно полых органов и поджелудочной железы. Следует подчеркнуть, что в значительном числе случаев развитие желчных и желудочнокишечных свищей оказывается следствием послеоперационного панкреонекроза и экстравазации из протоковой системы желе­ зы ее секрета, вызывающего деструкцию стенки прилежащего полого органа.

Мы наблюдали смешанные хронические свищи поджелудоч­ ной железы у 7 больных, в том числе билиарно-панкреатичес- кие после резекции желудка у 2; гастро- и еюнопанкреатические свищи после операций по поводу деструктивного, в том числе травматического панкреатита, а также постнекротических псевдокист у 3; свищи после ПДР, исходящие из двух-трех ор­ ганов, у 2.

Чаще смешанные свищи возникают после дренирующих опе­ раций по поводу панкреонекроза и его последствий. Примером может служить следующее наблюдение.

Больная Ж., 25 лет, поступила 11.06.74 г. с жалобами на опоясывающие боли в эпигастральной области, наличие наружного свища с мутным отделя­ емым до 40 мл в сутки. Страдает рецидивирующим панкреатитом в течение 2 лет. Год назад перенесла холецистэктомию, холедохолитотомию и наруж­ ное дренирование панкреатической кисты. После операции сформировался свищ, из которого спустя 2 мес после операции отмечалось кровотечение; пе­ риодически возникали боли в эпигастральной области. При поступлении со­ стояние удовлетворительное, больная пониженного питания. В верхней тре­ ти срединного послеоперационного рубца — точечное свищевое отверстие. Фистулография: контрастное вещество поступает в начальный отдел тощей кишки. Внутривенная холангиография: картина нерасширенных желчных протоков. На операции 25.06.74 г. обнаружено: свищевой ход проходит вдоль брыжеечного края начального отдела тощей кишки, впадая в нее, и продолжается до перешейка поджелудочной железы, где образует неболь­ шую гнойную полость. Произведены иссечение свища, ушивание дефекта тонкой кишки, где имеется свищ, дренирование гнойной полости. Послеопе­ рационный период без осложнений, рана зажила вторичным натяжением. Обследована через 8 лет: сохраняется умеренно выраженный рецидивирую­ щий панкреатит, присоединился сахарный диабет средней тяжести. Свищ более не открывался.

Приведенное наблюдение демонстрирует эффективность ог­ раниченных органосберегающих вмешательств при смешанных свищах поджелудочной железы и полых органов желудочнокишечного тракта. Необходимо подчеркнуть, что важнейшим условием успеха таких операций является полное выявление всех источников фистул ообразования и устранение не одной, а всех причин смешанного свища. Особенно важным является за­ крытие дефекта в полом органе, который поддерживает патоло­ гический процесс в поджелудочной железе и существование смешанного свища.

Отличаются от описанных свищей по обстоятельствам и ме­ ханизму возникновения и по строению смешанные билиарнопанкреатические свищи, возникающие обычно после резекции

394

желудка по Бильрот-П по поводу низких дуоденальных язв. При выделении двенадцатиперстной кишки и язв, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, хирург, не контроли­ рующий расположение БСД и дистального отдела общего желчного протока, может травмировать эти анатомические об­ разования, пересечь или перевязать общий желчный, а также главный панкреатический проток в области его устья. В зависи­ мости от обстоятельств операции в раннем послеоперационном периоде могут выявляться наружные желчные, панкреатичес­ кие, дуоденальные свищи и их комбинации наряду с механи­ ческой желтухой, панкреонекрозом и их осложнениями. Дуоде­ нальный свищ при наличии свободной эвакуации из культи же­ лудка может закрываться и тогда в отделяемом из свища преоб­ ладает желчь или панкреатический секрет.

Лечение подобных свищей не только в острой, но и в хрони­ ческой стадии представляет большие трудности и требует тща­ тельной проработки плана хирургического лечения. Ввиду об­ ширности поражения, многообразия осложнений оперативное вмешательство может быть вынужденно расчленено на ряд эта­ пов. При этом первоочередными задачами являются восстанов­ ление желчеоттока при механической желтухе (вследствие перевязки или стриктуры общего желчного протока), вскрытие и дренирование подпеченочных и парапанкреатических абсцес­ сов, некр- и секвестрэктомия. Ликвидация панкреатического свища может быть запрограммирована в качестве заключитель­ ного этапа хирургического лечения.

Редкое, но тяжелое осложнение резекции желудка по Биль­ рот-П возникает при пересечении И ушивании культи двенадца­ типерстной кишки дистальнее БСД, в связи с чем сосочек ока­ зывается вне просвета кишки, открываясь в свободную брюш­ ную полость. Чаще это осложнение не распознается во время операции и выявляется в послеоперационном периоде симпто­ мами перитонита, острого панкреатита, выделением по дрена­ жам желчи, панкреатического секрета или их смеси. В боль­ шинстве случаев показанием к реконструктивной операции яв­ ляется наличие полного наружного желчного свища, тогда как примесь к отделяемому панкреатического секрета остается неза­ меченной либо отсутствует, если проток поджелудочной желе­ зы оказывается перекрытым швом или лигатурой.

Важнейшим условием успеха реконструктивной операции является выявление устья не только общего желчного, но и главного панкреатического протока, снятие с последнего лига­ туры и наложение полноценного билио- и панкреатикодигестивного анастомоза. А.П. Радзиховский (1987) рекомендовал выполнять в подобных случаях в качестве реконструктивного вмешательства холедоховирзунгодуоденоанастомоз с культей двенадцатиперстной кишки. Хотя в отдельных случаях этот ва­ риант операции может рассматриваться как приемлемый, его

395

выполнение может быть затруднительным, а анастомоз — недо­ статочно надежным из-за инфильтративных или рубцовых из­ менений стенки и малой подвижности культи кишки, особенно при существовавшем ранее дуоденальном свище. Этих недо­ статков, как показывает наш опыт, позволяет избежать приме­ нение более надежного варианта реконструкции — наложения холедохопанкреатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки. Прилежащие друг к другу стенки желч­ ного и панкреатического протоков сшивают между собой тонки­ ми узловыми швами, при необходимости надсекают их проти­ воположные свободные стенки на протяжении 0,5—1,5 см, что позволяет сформировать более широкое соустье, которое накладывают узловыми тонкими швами на атравматичных иглах.

Тактика оперативного лечения больных с хроническими сме­ шанными свищами, возникшими после ПДР, отличается рядом особенностей, связанных с исходно тяжелым состоянием боль­ ных, перенесших столь обширную операцию, которая приводит к значительному нарушению анатомических взаимоотношений органов верхнего этажа брюшной полости. При этом часто при­ ходится прибегать к нестандартным тактическим и техническим решениям, расчленению операции на несколько этапов, к соче­ танию открытых и закрытых бескровных вмешательств.

Примером возникающих при этом трудностей может слу­ жить следующее наблюдение.

Больной Г., 50 лет, 14.04.81 г. выполнена ПДР с наружной панкреатикостомой (наложение панкреатоеюнального анастомоза было технически не­ выполнимо). 15.05 больной произведена попытка бескровной окклюзии сформировавшегося терминального наружного панкреатического свища. Послеоперационный период осложнился панкреонекрозом, образовался на­ ружный свищ с гнойным отделяемым. 15.06. больная подвергнута повторной операции, при которой выявлено, что свищевой ход тянется к желудочно-ки­ шечному анастомозу, где имеются сквозные отверстия в культе желудка и приводящей петле. Далее свищевой ход идет в подпеченочное пространство, заканчиваясь небольшой полостью, содержащей гной с примесью желчи. Произведены ушивание дефектов кишки и желудка, санация и дренирование гнойной полости, зоны культи железы и сальниковой сумки. Послеопераци­ онный период осложнился нагноением передней брюшной стенки. Раны за­ жили вторичным натяжением. Больная выписана в удовлетворительном со­ стоянии; она умерла через 3 года от генерализации опухолевого процесса.

Таким образом, тактика лечения хронических смешанных свищей, возникших после операций по поводу панкреонекроза и после дренирования панкреатических кист, должна быть ак­ тивной и конкретно зависит от того, какие из органов вовлече­ ны в патологический процесс. При оперативных вмешательст­ вах в этих случаях обычно предусматриваются вскрытие гной­ ной полости, удаление нежизнеспособной парапанкреатической клетчатки, экономная резекция и ушивание стенки полого орга­ на, где имеется свищ, наконец, адекватное дренирование зоны

396

операции. Указанный объем вмешательства обычно оказывает­ ся достаточным для выздоровления; прекращение действия же­ лудочного и кишечного содержимого на поджелудочную желе­ зу и окружающие ткани приводит к заживлению панкреатичес­ кого свища.

Лишь при особенно грубых изменениях тканей железы и ее протоков наряду с вмешательством на желудочно-кишечном тракте или желчных протоках могут возникать показания к ре­ зекции поджелудочной железы, реже — к наложению панкреатоеюноанастомоза. Также активной должна быть тактика при смешанных билиарно-панкреатических свищах, при которых целесообразным вариантом операции является внутреннее дре­ нирование желчных путей и панкреатических протоков, что наиболее эффективно достигается наложением терминолатерального холедохопанкреатикоеюноанастомоза. Наложение билио- и панкреатикодигестивного анастомозов в ряде случаев целесообразно расчленять на два этапа, а также выполнять до­ полнительные дренирующие вмешательства по поводу гнойных осложнений.

В отличие от этого при смешанных свищах, возникших по­ сле ПДР, важнейшее значение имеет консервативное лечение, направленное на коррекцию нарушений гомеостаза и на созда­ ние адекватного оттока из раны, что обычно создает условия для заживления свищей. При отсутствии эффекта следует пере­ ходить к выполнению оперативных вмешательств, обычно не­ стандартных, в ходе которых осуществляют закрытие дефектов в органах желудочно-кишечного тракта, а также восстановле­ ние свободного желчеоттока в кишечник.

6.3. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ВНУТРЕННИХ СВИЩАХ

Внутренние панкреатические свищи являются относительно редким осложнением заболеваний и повреждений поджелудоч­ ной железы, трудным для распознавания и выбора лечебной тактики. Схематически можно выделить две главные, принци­ пиально различающиеся разновидности внутренних свищей:

1)патологическое сообщение протоков и полостей кист железы

сполыми органами желудочно-кишечного тракта; 2) патоло­ гический дренаж панкреатических протоков и кист в серозные полости: брюшную, плевральную, перикарда. Обе эти основ­ ные разновидности свищей имеют существенные различия в от­ ношении обстоятельств их развития и в клинической картине данного осложнения, требуя применения принципиально раз­ личной лечебной тактики.

Мы наблюдали 15 больных с внутренними свищами подже­ лудочной железы. У 2 из них имело место патологическое сооб­ щение панкреатических протоков и кист с желудком и тонкой

397

кишкой, у 12 — внутренние свищи, дренирующиеся в серозные полости: в брюшную (у 7), плевральные (у 2), в полость пери­ карда (у 1); в 2 случаях последовательно или одновременно выявлялись свищи, дренирующиеся в различные серозные по­ лости. У одного больного панкреатополостные свищи комбини­ ровались с панкреатодигестивными.

Образование панкреатоили цистодигестивных свищей в большинстве случаев приводит к «самоизлечению» панкреати­ ческой псевдокисты, когда в течение короткого времени (не­ скольких часов) происходит быстрое опорожнение до этого пальпировавшейся кисты. При прорыве кисты в желудок обыч­ но возникает рвота ее содержимым, при возникновении внут­ реннего свища с кишкой, в особенности толстой, — жидкий во­ дянистый стул.

Редким вторичным осложнением образования подобного свища может быть желудочно-кишечное кровотечение. Данные анамнеза и объективные симптомы обычно позволяют распо­ знать это осложнение. Уточнить диагноз и характер возникше­ го свища позволяет эндоскопическое исследование, оно же дает возможность определить наличие или отсутствие кровотечения из стенок свища и тем самым уточнить дальнейшую лечебную тактику. Наконец, при образовании внутреннего свища кисты, ранее дренированной наружу, при фистулографии выявляется поступление контрастного вещества из кисты в просвет кишки через образовавшееся соустье, что можно наблюдать и при ЭРПХГ.

Среди наблюдавшихся нами 2 больных со спонтанными цистодигестивными свищами ни в одном случае не потребовалось повторной операции, хотя больные нуждались в последующем длительном консервативном лечении. Поэтому образование данной разновидности внутренних панкреатических свищей можно было лишь с большей долей условности рассматривать как факт самоизлечения постнекротических кист.

Причиной возникновения внутренних свищей поджелудоч­ ной железы, дренирующихся в серозные полости, т.е. появле­ ния так называемого панкреатического асцита, плеврита и пе­ рикардита, является медленное поступление панкреатического сока в серозную полость, чаще в брюшную, через дефект стен­ ки панкреатической кисты или протока [Лащевкер В.М., 1982; Cameron J., 1978].

Появление серозного и геморрагического экссудата в брюш­ ной и плевральной полостях, а в ряде случаев и в полости пе­ рикарда является довольно распространенным спутником ост­ рого, обычно деструктивного, панкреатита. Экссудация в брюшную полость панкреатического секрета, содержащего в высокой концентрации ферменты, в том числе протеолитические, обусловливает в острой стадии заболевания симптоматику «панкреатогенного» перитонита, нередко требующего оператив-

398

ного вмешательства. Еще более закономерно выпот выявляется в плевральных полостях, особенно слева: он при динамическом исследовании может быть обнаружен у значительного числа (до 38 %) больных острым панкреатитом, причем наиболее часто выпот удается выявить на 3 —б-й день заболевания [Лащевкер В.М., 1978, 1982]. Характерной особенностью этого спутника острого панкреатита является его сравнительно бы­ строе разрешение по мере стихания панкреатита и клиническо­ го выздоровления.

В хронической фазе панкреатита скопление умеренного ко­ личества жидкости в брюшной полости, не проявляющееся кли­ нически, но обнаруживаемое во время операции, также не яв­ ляется редкостью и обычно может рассматриваться как один из показателей тяжести патологического процесса. В патогенезе асцита в подобных случаях могут иметь значение: последствия недавно перенесенного острого панкреатита с ферментативным перитонитом, сопутствующая панкреатиту портальная гипертензия, а также выраженная гипопротеинемия, нередко наблю­ даемая при алкогольном панкреатите. Наконец, следует учиты­ вать возможность развития асцита на почве сопутствующего хроническому панкреатиту цирроза печени. Следствием деком­ пенсации цирроза печени в этих случаях может быть анасарка с появлением жидкости также в полостях плевры и перикарда.

Наряду с перечисленными случаями острого или субклинически протекающего «панкреатического асцита» особый инте­ рес представляют те случаи хронического стойкого асцита, ко­ торые обусловлены возникновением внутреннего панкреатоили цистоперитонеального свища.

Имеется два основных клинических варианта течения хро­ нического «панкреатического асцита» [Vantini J., Gavallini G., 1981]. Первый из них характеризуется накоплением жидкости в брюшной полости вслед за возникновением острого болевого криза на фоне хронического течения панкреатита; второй тип не сопровождается клиникой обострения панкреатита, и жид­ кость постепенно накапливается на фоне обычного для больно­ го течения заболевания. Соответственно этим вариантам разли­ чаются обстоятельства появления асцита: в первом случае более вероятно его возникновение на почве некроза довольно обширного участка поджелудочной железы, включая стенку панкреатического протока значительного диаметра, с возмож­ ным образованием не полностью герметичной постнекротичес­ кой псевдокисты; во втором — скорее следует думать о де­ струкции небольшого участка стенки хронической кисты под­ желудочной железы.

При постепенном поступлении в брюшную полость стериль­ ного содержимого панкреатических протоков и кист, вызываю­ щего экссудацию брюшиной выпота, как правило, не возникает клинической картины перитонита. По данным J. Cameron

399

(1978), для типичного хронического «панкреатического асци­ та» характерны высокое содержание белка и амилазы в асцитической жидкости, повышенный уровень амилазы в сыворотке крови и моче. Заподозрить панкреатоили цистоперитонеальный свищ позволяет выявление жидкости в брюшной полости у больных, страдающих постоянными и приступообразными болями в верхней половине живота, у некоторых из них удает­ ся прощупать опухолевидное образование в эпигастральной об­ ласти.

Плевральный выпот при хроническом панкреатите нередко сопровождает «панкреатический асцит»; по данным Y. Geffroy (1975), такое сочетание отмечается у 31 % больных. В то же время при возникновении прямого патологического сообщения между просветом панкреатических протоков (кист) и плевраль­ ной полостью плеврит может не сопровождаться поступлением панкреатического секрета в брюшную полость [Лещевкер В.М., 1982].

Лечение внутренних свищей поджелудочной железы с сероз­ ными полостями только хирургическое. Попытки лечения ос­ ложнения с помощью многократных плевральных пункций, лапароцентеза, а также перитонеального лаважа обычно не при­ водят к выздоровлению, способствуя значительной потере белка и истощению больных. Лишь в отдельных случаях от­ верстие в панкреатическом протоке или кисте закрывается спонтанно, и экссудация в серозные полости прекращается. Од­ нако при неустраненной причине свища он может рецидивиро­ вать, могут возникнуть и другие осложнения.

Принципы лечения хронического панкреатита и кист, приво­ дящих к развитию панкреатического асцита и плеврита, в целом совпадают с тактикой лечения неосложненных форм за­ болевания. При операции следует стремиться выявить дефект в стенке протока или кисты, хотя это весьма затруднительно при малом его диаметре, а также при наличии патологического со­ общения с плевральной полостью и полостью перикарда.

При хроническом панкреатите, осложненном асцитом и плевритом, наиболее радикальны резекции поджелудочной же­ лезы вместе с кистой, а также внутреннее дренирование пан­ креатических протоков и кист; число рецидивов осложнения при этом не превышает 10 % [Лещевкер В.М., 1982]. При вы­ полнении дренирующих операций обнаруженный в стенке пан­ креатического протока или кисты дефект следует включать в соустье, что, однако, не всегда удается, так как к моменту опе­ рации отверстие свища может закрыться или оказаться невыявленным. В этих случаях можно рассчитывать на окончатель­ ное заживление дефекта после декомпрессии протоков и кисты.

Особенности возникновения описанных осложнений, их рас­ познавания и лечения иллюстрируют следующие наблюдения.

400

Больная Т., 53 лет, поступила 31.10.86 г. с жалобами на периодически воз­ никающие боли в эпигастральной области, похудание, увеличение объема жи­ вота. В январе 1986 г. оперирована по поводу тупой травмы живота, при этом был выявлен лишь разрыв брыжейки тонкой кишки. В апреле того же года в левом подреберье стало определяться опухолевидное образование; был диа­ гностирован асцит, по поводу чего повторно производили лапароцентез с эва­ куацией до 9 л жидкости. При УЗИ была диагностирована гигантская киста поджелудочной железы. При поступлении состояние больной тяжелое, выра­ женная кахексия — дефицит массы тела 20 кг. Живот больших размеров за счет наличия в брюшной полости большого количества жидкости; при лапароцентезе эвакуировано 5 л желтой опалесцирующей жидкости с уровнем амила­ зы 35600 ед/л. На операции 05.11.86 г. обнаружено: в брюшной полости большое количество мутной жидкости, на брюшине налеты фибрина, желудок распластан на гигантской кисте диаметром свыше 20 см. Произведена гастротомия на протяжении 6 см, через его заднюю стенку пунктирована киста — получен чистый панкреатический сок. Вскрыта полость кисты, сращенной с задней стенкой желудка, наложен цистогастроанастомоз отдельными узловыми швами. Через анастомоз и полость кисты установлено два силиконовых дрена­ жа, выведенных затем через гастростомическое отверстие. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольной КТ киста более не опреде­ лялась, при фистулографии выявлена небольшая остаточная полость, через которую контрастное вещество эвакуируется в желудок. Больная была выписа­ на в удовлетворительном состоянии, с увеличением массы тела на 9 кг.

Больной Б., 45 лет, поступил 10.03.87 г. с жалобами на одышку, общую слабость, периодически возникающие боли в эпигастральной области опоя­ сывающего характера. В 1984 г. перенес дренирование сальниковой сумки по поводу геморрагического панкреонекроза. После операции сформировал­ ся наружный панкреатический свищ, закрывшийся после консервативного лечения. В январе 1986 г. выявлен двусторонний экссудативный плеврит. При многократных плевральных пункциях эвакуировали до 4 — 5 л геморра­ гической жидкости. В анамнезе — злоупотребление алкоголем. При поступ­ лении состояние средней тяжести, выраженная одышка в покое. Живот уме­ ренно болезнен в эпигастральной области. В нижних отделах легких с обеих сторон дыхание не проводилось, справа на уровне V ребра выявлялось при­ тупление перкуторного звука. Рентгенологически и при КТ обнаружено большое количество жидкости в обеих плевральных полостях, особенно справа; при бронхоскопии — патологических изменений не выявлено. При УЗИ — признаки уплотнения поджелудочной железы. При пункции плев­ ральной полости справа и слева эвакуировано соответственно 3000 и 1200 мл жидкости с уровнем амилазы '5123 ед/л и белка 44 г/л. На операции 30.03.87 г.: дистальный отдел поджелудочной железы плотный, инфильтри­ рованный, представляет единый конгломерат с селезенкой, левым изгибом ободочной кишки и дном желудка. По разделении сращений обнаружено два свищевых хода, один из которых от хвоста железы тянется в левую плев­ ральную полость, другой от головки в правую. Выполнена дистальная резек­ ция железы. Послеоперационный период без осложнений. При динамичес­ ком рентгенологическом контроле скопления жидкости в плевральных по­ лостях не отмечалось. Выписан в удовлетворительном состоянии.

При анализе обоих наблюдений обращают на себя внимание позднее распознавание внутренних свищей поджелудочной же­ лезы с серозными полостями, обусловленное в первую очередь неосведомленностью врачей о возможности подобного осложне­ ния, его клинической картине, способах диагностики и лече­ ния. Одновременно продемонстрирована эффективность наибо­ лее радикальных способов операции: резекции поджелудочной железы с одновременным разобщением свищей и внутреннего

401