3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

всех разновидностях истинных панкреатических свищей: тер­ минальных и боковых, в том числе возникших после прямых операций на поджелудочной железе, прежде всего ее резекций

инаружного дренирования кист. Одним из важнейших преиму­ ществ внутреннего дренирования является возможность в мак­ симальной степени сохранить функционирующую экзокринную

иэндокринную ткани железы.

До последнего времени одним из распространенных вариан­ тов этого вмешательства была фистулогастроили фистулоеюностомия [Боровый Е.М. и др., 1975; Б.И. Альперович, 1977]. Ав­ торы рекомендовали накладывать подобные анастомозы как внебрюшинно, так и внутрибрюшинно, вшивая выделенный на про­ тяжении 5 — 6 см свищевой ход в заднюю стенку желудка по типу витцелевского канала или в изолированную кишечную петлю. Характерной технической особенностью этой операции является то, что в ходе наложения соустья поджелудочную же­ лезу не выделяют и не ревизуют, по существу она остается вне сферы оперативных манипуляций. Данное вмешательство при­ влекает хирургов кажущейся простотой и малотравматичностью, однако на самом деле техническое выполнение подобного соус­ тья нередко оказывается затруднительным, поскольку свищевой ход часто бывает извитым, а стенки его недостаточно прочными. У места сообщения свищевого хода с главным протоком железы (см. рис. 52) в большинстве случаев определяется сужение. Поэ­ тому, несмотря на наложение широкого фистулодигестивного анастомоза, отток панкреатического секрета в желудочно-кишеч­ ный тракт все равно остается затруднительным, что создает ус­ ловия для рецидива ретенционного панкреатита в дренирован­ ном участке железы и- для инфицирования зоны анастомоза. Не­ большой опыт применения этой операции (у 4 больных) не дает оснований для ее положительной оценки. Постоянным спутни­ ком этого вмешательства было возникновение гнойных осложне­ ний: нагноения ран, внутрибрюшинных инфильтратов, а в отда­ ленные сроки — рецидива панкреатита с выраженным болевым синдромом, хотя свищи не рецидивировали.

При истинных панкреатических свищах физиологически обоснованными являются другие, более радикальные способы внутреннего дренирования протоковои системы поджелудочной железы — различные варианты прямых анастомозов главного панкреатического протока с желудочно-кишечным трактом. В отличие от фистулоеюностомии при выполнении более ради­ кальных вмешательств сохранения целости свищевого хода не требуется. Ряд авторов настаивают на иссечении всего свищево­ го, хода до железы [Быцай Н.Н., 1981; Радзиховский А.П., 1984]. Однако, как показывают наши наблюдения, стремление непременного выделения свищевого хода на всем его протяже­ нии с иссечением всех его стенок часто технически затрудни­ тельно, нередко и вовсе невыполнимо, а главное излишне.

382

Начальный этап операции обычно выполняется нами следу­ ющим образом. В свищевой ход на максимальную глубину вво­ дят стерильный резиновый катетер, окаймляющим разрезом во­ круг свищевого отверстия рассекают кожу и вокруг свища на­ кладывают обвивной шов, герметизируя свищ, после чего в него вводят раствор метиленового синего. Далее иссекают сви­ щевой ход в пределах брюшной стенки и вскрывают брюшную полость. При этом обычно выясняется, что продолжающийся вглубь свищевой ход образован задней стенкой желудка и бры­ жейкой поперечной ободочной кишки. На этом этапе от иссече­ ния свищевого хода приходится переходить к его рассечению, отделяя заднюю стенку желудка от брыжейки ободочной киш­ ки и далее от самой железы. При этом обнаруживают сообще­ ние свищевого хода с главным протоком железы; в этой зоне, как правило, имеется стриктура свищевого хода, причем его диаметр не превышает 2 — 3 мм. Дальнейшая техника выполне­ ния операции зависит от конкретных анатомических изменений железы и строения свища.

При операции по поводу наиболее распространенного терми­ нального свища через его устье в самой железе удается провес­ ти зонд в главный проток железы лишь дистальнее устья свища, тогда как обнаружить и зондировать проток прокси­ мальной части железы не удается. При этом характерно разли­ чие консистенции и объема отделов поджелудочной железы; го­ ловка ее, особенно при посттравматических свищах, макроско­ пически мало изменена, а корпорокаудальный отдел железы увеличен, значительно уплотнен, дольчатость сглажена, при этом граница этих изменений соответствует уровню перерыва главного протока и устью свища, что облегчает топическую диагностику. Проведя в дистальный отдел главного протока зонд, по нему рассекают железу продольно на равном расстоя­ нии от верхнего и нижнего краев на протяжении 5 — 6 см; при редко встречающихся в таких случаях стриктурах протока их непременно рассекают.

В отличие от алкогольного хронического панкреатита, где стенка панкреатического протока склерозирована и тесно сра­ щена с паренхимой железы, у больных со свищами вскрытый главный проток обычно имеет сравнительно небольшой диа­ метр и легко может быть отслоен от перидуктальной ткани. В связи с этим перед наложением анастомоза края вскрытого про­ тока целесообразно фиксировать тончайшими нитями к ткани железы, что обеспечивает зияние панкреатикостомы. Значи­ тельная плотность участка железы, где имеется свищ, облегчает формирование соустья, обеспечивая его герметизм. При сомне­ ниях в надежности анастомоза целесообразно дополнительно применять наружное дренирование анастомозированного прото­ ка, выводя катетер через просвет соустья и наружу через микроеюностому.

383

При терминальных свищах с полным разрушением участка железы в типичном месте в области ее перешейка устье главно­ го протока и весь срез корпорокаудального участка железы об­ ращены кпереди. В этих случаях внутреннее дренирование про­ тока без труда может быть осуществлено по типу терминолатерального панкреатоеюноанастомоза. Чтобы предупредить руб­ цевание соустья, переднюю стенку дистального отдела железы по ходу главного протока рассекают продольно на зонде на не­ большом протяжении (1,5 — 2 см). Более широкой панкреатикотомии обычно не требуется, поскольку в этих случаях стрикту­ ры по ходу панкреатического протока обычно отсутствуют. Анастомоз с изолированной петлей тощей кишки накладывают на наружном дренаже-катетере. Соустье формируют одноряд­ ными узловыми швами, используя тонкие-(3/0 —4/0) нити из нерассасывающегося материала.

При встречающихся реже боковых панкреатических свищах внутреннее дренирование осуществляют методом продольного панкреатоеюноанастомоза, хотя протяженность его может не превышать 5 —6 см при отсутствии по ходу протока стриктур.

Особенностями отличается техника реконструктивных опе­ раций у больных с наружными панкреатическими свищами, возникшими после различных операций на поджелудочной же­ лезе. Так, у больных после наружного дренирования (марсупиализации) панкреатических кист существование стойких сви­ щей определяется сообщением кистозной полости с крупными панкреатическими протоками. Несмотря на облитерацию боль­ шей части кисты после ее наружного дренирования, во многих случаях сохраняется небольшая (диаметром 2 — 4 см) остаточ­ ная кистозная полость с плотными стенками. При этом после иссечения доступной части свищевого хода его рассекают, вы­ деляя и частично экономно иссекая стенки небольшой кистоз­ ной полости, оставляя край кисты не более 1 — 2 см, которую и используют для формирования отдельными узловыми швами соустья с изолированной кишечной петлей. Условием допусти­ мости подобного, ограниченного по объему варианта внутренне­ го дренирования протоковой системы поджелудочной железы является отсутствие по ходу ее главного протока стриктур (по данным фистулографии или ЭРПХГ).

Особые трудности возникают при выполнении реконструк­ тивной операции у больных с панкреатическими свищами после ПДР, сознательно завершенной панкреатикостомией либо ос­ ложнившейся фистулообразованием. Эти трудности определя­ ются изменением топографоанатомических взаимоотношений в верхнем этаже брюшной полости; отсутствие антрального отде­ ла желудка, наличие желудочно-кишечного и билиодигестивного анастомозов значительно затрудняют ориентировку, обнару­ жение и выделение свищевого хода и культи поджелудочной железы, а также кишечной петли для наложения соустья. По

384

завершении этого этапа операции панкреатоеюноанастомоз формируют по обычной методике.

Непосредственные исходы прямых панкреато- и цистоеюноанастомозов у больных с истинными панкреатическими свища­ ми, по нашим наблюдениям, вполне благоприятны: на 27 по­ добных операций летальных исходов не было, лишь в 2 случа­ ях возникли гнойные осложнения. Нечасто возникали и функ­ циональные нарушения в отдаленном послеоперационном пе­ риоде: выраженная внешнесекреторная недостаточность желе­ зы отмечена лишь у одного больного, а у 3 — сахарный диабет средней степени тяжести; эти расстройства возникли несмотря на сохранение при операции всей функционирующей ткани же­ лезы и, видимо, были следствием атрофии ее паренхимы по мере прогрессирования панкреатита.

Таким образом, внутреннее дренирование протоковой систе­ мы поджелудочной железы при ее истинных наружных свищах является эффективным, сопровождается небольшим процентом послеоперационных осложнений и благоприятными отдаленны­ ми результатами. Однако выполнение его не всегда возможно, в частности, при рыхлой воспаленной железе, наличии парапанкреатических гнойных затеков и инфильтратов, в связи с чем приходится прибегать к резекции железы. С другой сторо­ ны, технически довольно достаточно сложные повторные вари­ анты внутреннего дренирования во многих случаях могут быть с успехом заменены более простыми и безопасными вмешатель­ ствами, каковым является, например, метод бескровной окклю­ зии панкреатических свищей и связанных с ними протоков.

Окклюзия истинных панкреатических свищей и протоков.

Этот метод является альтернативой открытых операций на под­ желудочной железе, призванной значительно уменьшить травматичность лечения, избежать многих осложнений сложных от­ крытых вмешательств. Особенно важной при окклюзии свищей и протоков представляется возможность сохранения эндокрин­ ного аппарата железы, значительная часть которого теряется в случае ее резекции.

Терминальные истинные панкреатические свищи являются наиболее подходящим объектом для применения окклюзионного лечения, поскольку в этих случаях отсутствует опасность возникновения серьезных осложнений окклюзии главного пан­ креатического протока: 1) заполнения его пломбировочным ма­ териалом на всем протяжении с последующей атрофией экзокринной паренхимы всей железы, что может вызвать выражен­ ные расстройства пищеварения; 2) непреднамеренной окклю­ зии терминального отдела общего желчного протока или ампу­ лы БСД при общем слиянии панкреатического и общего желч­ ного протоков с развитием механической желтухи и холангита. В противоположность этому при боковых свищах возникнове­ ние перечисленных осложнений вполне реально, что требует

применения специальных приемов для их предупреждения, в связи с чем у большинства больных с подобными свищами окклюзионный метод лечения следует считать противопоказанным.

Показания к окклюзии терминальных истинных панкреати­ ческих свищей были установлены нами у 54 больных. Свищи возникли после травмы поджелудочной железы у 12 больных, после дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе у 24, после наружного дренирования кист железы у 14, после ПДР - у 4.

Одним из важнейших технических условий выполнения эф­ фективной окклюзии свища и связанного с ним отдела панкреа­ тического протока является наличие плотных стенок свищевого хода без выраженных стриктур и затеков по его ходу. При от­ сутствии этих условий попытки окклюзии панкреатического свища и протоков могут не достичь цели вследствие разрыва стенки свищевого хода и экстравазации пломбировочного мате­ риала.

Принципиально возможны два основных варианта окклюзии панкреатических свищей: 1) открытая окклюзия в условиях лапаротомии; 2) закрытая бескровная. Наш опыт применения окклюзии панкреатических протоков через свищи в условиях лапаротомии выявил ряд недостатков открытого метода. По технической сложности это вмешательство мало отличается от других открытых операций на поджелудочной железе; после него вполне реально возникновение таких осложнений, как послеоперационный панкреатогенный перитонит и особенно ре­ цидив свища. При этом основное преимущество бескровной окклюзии — возможность неоднократного повторения манипу­ ляции практически исчезает, ибо повторная окклюзия через дренажную трубку, введенную в проток, значительно усложня­ ется в связи с невозможностью обеспечить герметизм системы свищ — панкреатический проток, которая имеет место в услови­ ях хронического свища с плотной стенкой. При неудаче интраоперационной окклюзии через панкреатический свищ прихо­ дится переходить к выполнению внутреннего дренирования или резекции железы, которые в подобных условиях оказываются достаточно травматичными.

Исходя из вышесказанного, мы в настоящее время использу­ ем исключительно Чрескожную бескровную окклюзию панкреа­ тических свищей. При этом необходимо иметь в виду, что эта малотравматичная и технически несложная манипуляция не всегда бывает эффективна с первой попытки.

Методика чрескожной бескровной окклюзии свищей и про­ токов поджелудочной железы следующая. Операцию выполня­ ют в операционной, оборудованной рентгенотелевизионной ус­ тановкой, чаще в условиях нейролептаналгезии. Панкреатикостомический катетер заменяют на стерильный, кожу и подкож­ ную жировую клетчатку в области свища туго инфильтрируют

386

новокаином с целью обезболивания и большей герметизации свищевого хода. Окаймляющим разрезом надсекают кожу и подкожно накладывают кисетный шов, герметизирующий свищ, обращая особое внимание на сохранение целости стенок свищевого хода. Кисетный шов затягивают и выполняют фистулографию с одновременным измерением объема вводимого водорастворимого контрастного препарата для определения ко­ личества необходимого пломбировочного материала.

Под контролем рентгенотелевизионного исследования про­ слеживают момент освобождения панкреатических протоков от контрастного вещества. Одновременно начинают инфузию цитостатиков с целью угнетения панкреатической секреции, после чего шприцем малого калибра медленно, в течение 2 — 3 мин, под минимальным давлением вводят соответственно подготов­ ленный пломбировочный материал. Критерием полноты выпол­ ненной окклюзии служит получение рентгенологической карти­ ны полного заполнения рентгеноконтрастным пломбировочным материалом главного панкреатического протока и его развет­ влений соответственно ранее полученной фистулограмме. По мере тугого заполнения пломбировочной массой свищевого хода катетер медленно подтягивают. Удаляют его из свища после наступления полимеризации материала, обычно спустя 4 — 6 мин, после чего кисетный шов туго затягивают.

В послеоперационном периоде проводят комплекс профи­ лактики острого панкреатита и гнойно-септических осложне­ ний, заключающийся в исключении питания через рот в тече­ ние 4 — 5 дней, местном применении холода, инфузиях цитостатиков, ингибиторов протеаз, жировых эмульсий.

Особенно настоятельные показания к окклюзионному лече­ нию возникают у больных с истинными панкреатическими сви­ щами, возникшими после таких операций на поджелудочной железе, как ПДР, энуклеация аденом, учитывая особую техни­ ческую сложность реконструктивных операций у подобных больных, их ослабленность, обусловленную основным заболе­ ванием, перенесенной операцией, потерей панкреатического секрета.

Если эффективность окклюзионного способа лечения боль­ ных с истинными терминальными панкреатическими свищами можно считать доказанной, данные методы лечения при гной­ но-панкреатических свищах только начинают разрабатывать. Сообщения о применении бескровного метода лечения при по­ добных свищах имеются в работах B.C. Земскова и соавт. (1985), где в качестве окклюзионного материала использовался клей КЛ-3, а также в работах М.В. Данилова и И.М. Буриева (1987, 1991), использовавших для окклюзии такие препараты, как РАБРОМ и Эменил М-3.

Проведенные нами совместно с И.Р. Карапетяном исследо­ вания дали возможность экспериментально обосновать проведе-

ние окклюзии подобных свищей. Было показано, что после окклюзии панкреатических протоков материалом с иммобили­ зованными на нем антибиотиками в течение первых 3 — 6 сут в ткани железы создается и сохраняется достаточно высокая кон­ центрация антибактериального препарата, способная оказать бактерицидное действие при микробной обсемененности, рав­ ной 2,5x105 микробных тел в 1 мл. В то же время непосредст­ венно после окклюзии в течение первых 2 ч обнаруживается однократный выброс антибиотика в центральный кровоток из ткани железы, что способствует профилактике гнойных ослож­ нений.

Условиями возможности успешного выполнения окклюзии, кроме достаточно низкой микробной обсемененности отделяе­ мого из свища, являются: небольшие размеры полости, дрени­ руемой свищом, диаметром не больше 3 — 4 см, отсутствие в ней значительных затеков и свободно лежащих секвестров и, нако­ нец, отсутствие связи свища с главным панкреатическим прото­ ком и его крупными ветвями. В случае связи такого свища с главным протоком, окклюзия на фоне гнойной инфекции может привести к развитию гнойного панкреатита с летальным исходом, о чем сообщает B.C. Земсков (1985).

Все это позволило нам после проведения адекватной санационной терапии и снижения микробной обсемененности отделяе­ мого из свища до цифр, не превышающих 2,5x10 мт/мл, с ус­ пехом произвести у 9 больных бескровную окклюзию гнойнопанкреатических свищей, развившихся после дренирования саль­ никовой сумки при панкреонекрозе и наружного дренирования инфицированных панкреатических кист. Техника окклюзионной процедуры при подобных свищах несколько отличалась от тако­ вой при окклюзии истинных свищей, при этом необычной была рентгенологическая картина заполнения свища, сообщавшегося с полостями неправильной формы, для чего требовался несколько больший объем пломбировочного материала.

Таким образом, проведенные в последние годы исследова­ ния и накопленный клинический опыт дают основание при­ знать метод бескровной окклюзии истинных терминальных панкреатических свищей полимерными и биологическими мате­ риалами оптимальным способом лечения, позволяющим мало­ травматично и с минимальным риском развития осложнений добиться ликвидации свища, сохранив функционирующий островковый аппарат поджелудочной железы. Поэтому при истин­ ных терминальных панкреатических свищах окклюзионный способ лечения может рассматриваться как метод выбора, тогда как открытые способы хирургического лечения при подобных свищах целесообразно использовать лишь при неудаче данного бескровного метода, при наличии противопоказаний к нему и при технической невыполнимости «пломбировки» панкреати­ ческого свища и связанного с ним сегмента протока.

388

Что касается бескровной окклюзии так называемых гнойнопанкреатических свищей, то здесь-этот метод еще требует уточ­ нения показаний, методических приемов, возможно, разработ­ ки новых антибактериальных окклюзионных препаратов. В на­ стоящее время окклюзионный метод лечения больных с подоб­ ными свищами пока еще не может быть рекомендован к широ­ кому клиническому применению.

Паллиативные операции. Эти вмешательства хотя и сравни­ тельно ограниченного объема, но часто технически довольно травматичные в связи с выраженным спаечно-инфильтратив- ным процессом после перенесенных панкреонекроза и опера­ ций, приходится использовать главным образом у больных с наружными гнойно-панкреатическими свищами. По существу речь идет здесь об этапном хирургическом лечении хроническо­ го гнойного панкреатита в связи с недостаточной радикальнос­ тью или, напротив, чрезмерной травматичностью предшествую­ щих вмешательств.

При этом причинами незаживления или рецидива подобных свищей оказываются длительно не отходящие секвестры ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, ино­ родные тела, чаще всего лигатуры, реже — оставленные марле­ вые тампоны, фрагменты дренажных трубок и др. Именно вы­ явление указанных причин существования свищей и определяет основную роль и технику выполнения паллиативных операций при наружных гнойно-панкреатических свищах. А.П. Радзиховский (1987) важное значение придает самому иссечению свищевого хода, рассматривая его наряду с ликвидацией сооб­ щающейся с ним гнойной полости и секвестрэктомией в качест­ ве основной задачи хирургического вмешательства. По нашим наблюдениям, иссечение свищевого хода, часто трудноосущест­ вимое в полном объеме, является существенной, но лишь до­ полнительной деталью операции; более важны тщательное интраоперационное выявление и ликвидация причин существова­ ния гнойных свищей.

Техника данного вмешательства состоит в следующем: про­ красив раствором метиленового синего свищевой ход, начинают иссечение наружного отверстия свища, производя далее широ­ кую лапаротомию и вскрытие сальниковой сумки. Мы, как по­ казано выше, выполняем полное иссечение свищевого хода лишь в единичных случаях, а в остальных сочетаем частичное иссечение его в зоне брюшной стенки, далее расширяя или рас­ секая свищ и стремясь максимально полно раскрыть дренируе­ мые им гнойные полости. Доходя до дна гнойной полости, со­ держащей некротизированные ткани, ориентируясь при этом на окрашивание содержимого полости красителем, производят тщательную ревизию всех отрогов полости, выявляя и удаляя инородные тела, включая свободно лежащие и фиксированные шелковые и лавсановые лигатуры, а также свободно лежащие

389

или отделяющиеся секвестры и жидкое содержимое полостей и затеков. Гнойную полость тщательно обрабатывают антисепти­ ками и дренируют силиконовыми двухпросветными дренажами для ее последующего промывания в послеоперационном перио­ де. При больших размерах полости, наличии капиллярного кровотечения после некрэктомии операцию завершают тампона­ дой полости марлевыми тампонами предпочтительно с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин).

Определенные особенности имеет выполнение операций у тех больных, где гнойные свищи сохраняются длительное время после наружного дренирования постнекротических пан­ креатических псевдокист. В ряде подобных случаев добиться заживления свищей удается после рассечения свищевого хода, расширения отверстия в остаточной полости кисты, удаления неотошедших ранее секвестров и повторного дренирования кистозной полости.

Среди наблюдавшихся нами больных с наружными свищами поджелудочной железы подобные паллиативные операции были выполнены у 17, позволив у 10 из них добиться стойкого клинического выздоровления. Вместе с тем в раннем послеопе­ рационном периоде у ряда больных отмечалось развитие гной­ но-септических осложнений: внутрибрюшных абсцессов, пери­ тонита с одним летальным исходом. Не было редкостью и воз­ никновение таких поздних осложнений, как рецидив наружно­ го гнойного свища, повторное развитие в отдаленные сроки панкреонекроза, гнойного парапанкреатита. У 3 больных отме­ чались отчетливые клинические проявления хронического пан­ креатита с выраженным болевым синдромом.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что паллиатив­ ные операции при наружных гнойно-панкреатических свищах могут давать положительные результаты лишь при их исполь­ зовании по строгим показаниям, когда фистулообразование обусловлено наличием неотошедших секвестров, некротизированных тканей, а также инородных тел, при условии вскрытия и дренирования всех гнойных полостей, радикального устране­ ния всех факторов, поддерживающих свищ. При невозможнос­ ти осуществить поставленную лечебную задачу с помощью по­ добных ограниченных по объему вмешательств, необходимо во избежание развития осложнений и рецидива заболевания при­ бегнуть к более радикальной операции; в частности, при сви­ щах, исходящих из корпорокаудального отдела железы, — к ее дистальной резекции с одновременным удалением некротизированной или секвестрированной парапанкреатической клетчатки. Подобный подход позволяет не только ликвидировать осложне­ ние — гнойно-панкреатический свищ, но и значительно сокра­ тить число рецидивов и неблагоприятных исходов нерадикаль­ ных хирургических вмешательств, выполненных по поводу хронического гнойного панкреатита.

390

Радикальные операции. У ч и т ы вая, что истинные стойкие наружные панкреатические свИ щи в большинстве случаев явля­ ются терминальными, а патологические изменения затрагивают главным образом корпорокаудалЬный отдел поджелудочной железы, оставляя относительно интактной ее головку, в качест­ ве радикальной операции может быть избран вариант дистальной резекции железы. Условием адекватного выполнения этой операции является правильный выбор места пересечения желе­ зы с тем, чтобы была удалена вся та ее часть, которая дрениру­ ется свищом, и был сохранен тот отдел органа, который дрени­ руется в двенадцатиперстную кишку.

У большинства наблюдавшихся нами больных с истинными терминальными панкреатическими свищами, подвергшихся дистальной резекции поджелудочной железы, ее пересечение производили на уровне перешейка с удалением всего корпорокаудального отдела железы; это было полностью оправдано в тех случаях, где фистулообразование обусловлено полным раз­ рушением наиболее уязвимого главного протока железы в зоне ее перешейка в связи с тупой травмой или панкреонекрозом. В тех случаях, когда свиши возникли после некроза или повреж­ дения головки железы, линия резекции должна проходить по этому отделу органа проксимальнее устья свища, в связи с чем объем резекции железы может достигать 70 — 80 %. При наруж­ ных свищах, не заживающих после наружного дренирования кист дистального отдела поджелудочной железы, в ряде случа­ ев удается ограничиться резекцией железы меньшего объема (40 — 50 %, а иногда и менее).

Дистальную резекцию железы при истинных ее свищах в наших наблюдениях выполняли при невозможности или неце­ лесообразности, по оценке оперировавшего хирурга, выполне­ ния меньшей по объему дренирующей операции или окклюзии свища либо при неэффективности подобных манипуляций, предпринятых ранее.

Более настоятельными представляются показания к выпол­ нению дистальной резекции поджелудочной железы у больных с наружными гнойно-панкреатическими свищами. Подобная операция была выполнена нами у 20 больных, у которых стой­ кие свищи были обусловлены наличием выраженных гнойнонекротических изменений дистального отдела железы (хрони­ ческий гнойный панкреатит) либо крупных рецидивных интра- и экстрапанкреатических многокамерных кист и абсцессов в зоне тела и хвоста железы.

Техника дистальной резекции поджелудочной железы в большинстве подобных случаев является стандартной, однако операция отличается повышенной технической сложностью, связанной с наличием выраженного спаечного процесса, осо­ бенно на этапе мобилизации железы, отделения ее от задней стенки желудка, брыжейки поперечной ободочной кишки и зад-

391