3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

возможности для длительного промывания кистознои полости через двухпросветные или множественные дренажные трубки с целью эффективного удаления отторгающихся секвестров, пан­ креатического секрета и гноя, уменьшения опасности развития дерматита, ускорения процесса облитерации кистознои полости.

5.5.СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ КИСТАХ

Следует подчеркнуть, что перечисленными вариантами опера­ ций по поводу кистозных поражений поджелудочной железы не исчерпывается весь набор хирургических вмешательств, ко­ торые могут быть использованы при заболеваниях, осложнен­ ных кистообразованием. При наличии множественных кист, со­ четании их с грубыми патологическими изменениями в самой поджелудочной железе и смежных органах приходится прибе­ гать к атипичным и комбинированным оперативным вмешатель­ ствам. К числу таковых относятся, например, операции, когда наряду с резекцией поджелудочной железы одновременно ис­ пользуют внутреннее и наружное дренирование ее протоков и кист. Примером может служить следующее наблюдение.

Вольной Д.. 30 лет. поступил в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 26.09.80 г с жалобами на приступообразные боли в верхней половине живота г опоясывающей иррадиацией, поносы, похудание на 8 кг за год. Болен в тече­ ние 3 лет. Злоупотреблял алкоголем. При обследовании, включая рентгеноско­ пию желудочно-кишечного тракта, УЗИ, селективную целиакографию, уста­ новлен диагноз хронического рецидивирующего алкогольного панкреатита, кисты головки поджелудочной железы. На операции 23.10.80 г. обнаружена пптрапанкреатнческая киста до 8 см в диаметре в головке поджелудочной же­ лезы: тело и хвост железы увеличены, каменисто]'! плотности. При цистопанкреатикографпи полость кисты сообщается с главным панкреатическим прото­ ком, который в дистальной части тела резко сужен. Произведена дистальная резекция поджелудочной железы на уровне стриктуры. Проток в теле железы рассечен на протяжении 7 см. Позадиободочно проведена петля тощей кишки, изолированная Y-образным анастомозом по Ру, на нее последовательно нало­ жены цистоеюноанастомоз (в области головки поджелудочной железы) и про­ дольный панкреатоеюноанастомоз на тонком пластмассовом дренаже, выведен­ ном наружу через микроеюностому.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через панкреатикостому выделялось до 200 мл панкреатического секрета в сутки. При фистулографин определялся свободный сброс контрастного вещества из панкре­ атического протока в анастомозпрованную кишечную петлю. Дренаж был удален. Непосредственный результат операции хороший.

5.6.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

Накопленный нами опыт хирургического лечения больных с кистозными поражениями поджелудочной железы дает основа­ ние утверждать, что для получения благоприятных результатов

372

лечения подобных больных необходимым является соблюдение ряда общих положений.

Для эффективного лечения больных с панкреатическими кистами из обширного арсенала методов оперативного пособия должен быть выбран наиболее эффективный и безопасный в данной конкретной ситуации. Эта необходимость индивидуали­ зации хирургической тактики диктуется не только различием в строении кист, но и тем обстоятельством, что кистообразование часто является лишь одним из осложнений панкреатита; поэто­ му при оперативном лечении должна одновременно учитывать­ ся необходимость как коррекции причин развития панкреатита, прежде всего холе- и холедохолитиаза, так и устранения веду­ щих патогенетических факторов заболевания — интрапанкреатической и билиарной гипертензии, а также разнообразных ос­ ложнений.

Принципы выбора тактики хирургического лечения различ­ ных разновидностей кист поджелудочной железы могут быть суммированы следующим образом: при наиболее часто встреча­ ющихся псевдокистах довольно значительна роль паллиатив­ ной вынужденной операции — наружного дренирования. К ней следует прибегать во всех тех случаях, когда невозможно вы­ полнить более радикальные вмешательства из-за наличия про­ должающегося панкреонекроза, нагноения, воспалительных или дегенеративных изменений стенки кисты. При крупных интрапанкреатических псевдокистах, преимущественно прокси­ мального отдела поджелудочной железы, тесно сращенных с желудком, эффективна чрезжелудочная цистогастростомия. Более универсальна цистоеюностомия, которую следует приме­ нять при зрелых как экстра-, так и иптрапанкреатических псев­ докистах с локализацией главным образом в проксимальной половине железы. При сочетании псевдокист, возникших на фоне первичного (алкогольного) панкреатита с дилатацией главного панкреатического протока, более радикальным явля­ ется расширенное вмешательство -- формирование продольно­ го панкреатоцистоеюноанастомоза. Наконец, при псевдокистах дистальнои половины железы наиболее радикальной операцией является дистальиая гемипанкреатэктомия, которую при нали­ чии гипертензии в протоках оставшейся части железы целесо­ образно дополнить ианкреатоеюностомией, поскольку дрени­ рующие операции при кистах этой локализации чаще сопро­ вождаются рецидивами их и другими осложнениями. Резекция поджелудочной железы, как дистальиая, так и в более редких случаях панкреатодуоденальная, является незаменимой в каче­ стве повторного и реконструктивного вмешательства при не­ удовлетворительных результатах паллиативных операций.

Дистальиая резекция поджелудочной железы является также наиболее оправданным вмешательством при ретенционных кистах дистального отдела органа. Лишь в случае локали-

373

Г Л А В А 6

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СВИЩАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Одним из важнейших и распространенных осложнений разно­ образных заболеваний и повреждений поджелудочной железы, а также смежных с ней органов является образование ее сви­ щей различных разновидностей. Источником фистулообразования может быть как негерметичность протоковой системы желе­ зы с истечением панкреатического секрета за пределы органа, так и наличие нежизнеспособных фрагментов ткани самой же­ лезы и парапанкреатической клетчатки, их нагноение. Нередко оба эти фактора комбинируются.

В связи с увеличивающейся заболеваемостью панкреатитом, ростом числа повреждений поджелудочной железы, повышени­ ем хирургической активности при данных заболеваниях в пос­ леднее время значительно возросло число больных с этим ос­ ложнением. Так, А.П. Радзиховский (1985) описал 217 наблю­ дений за больными с панкреатическими свищами; М.В. Дани­ лов и соавт. (1987) обобщили опыт лечения 199 больных с раз­ личными вариантами данного осложнения. К настоящему вре­ мени мы располагаем собственным опытом лечения 355 боль­ ных с наружными и внутренними панкреатическими свищами, в том числе 171с острыми и 184 с хроническими свищами.

Наиболее часто возникновение свищей поджелудочной железы является последствием рецидивирующего панкреатита, в боль­ шинстве случаев они выявляются в послеоперационном периоде. По данным Н.Н. Быцая (1981), А.П. Радзиховского (1985), ост­ рый панкреатит оказывается причиной образования 56,9 — 64,4 % панкреатических свищей. Подобные свищи возникают в среднем у 1 —3 % больных острым деструктивным панкреатитом. Как прави­ ло, они выявляются после дренирования сальниковой сумки, в ряде случаев оказываются следствием интраоперационной травмы железы и выбора неадекватного способа завершающего этапа вме­ шательства. Несвоевременное выполнение секвестрэктомии, не­ адекватное дренирование парапанкреатических абсцессов, ослож­ няющих течение панкреонекроза, также могут стать причиной об­ разования наружных панкреатических и смешанных панкреатокишечных свищей [Филин В.И., 1982].

Вторым по значимости фактором образования панкреатичес­ ких свищей является тупая и проникающая травма живота с по­ вреждением поджелудочной железы, удельный вес которой, по оценкам различных авторов, достигает 18 — 60 % [Дорогань

375

Д.А., 1981; Радзиховский А.П., 1984; Карапетян И.Р., 1987]. Формирование наружного свища происходит обычно после по­ пыток ушивания разрывов железы, а также после дренирова­ ния сальниковой сумки.

Особое место занимают свищи, возникающие как следствие операций на органах гепатопанкреатобилиарной системы, в особенности на самой поджелудочной железе. Причины и об­ стоятельства возникновения подобных свищей неодинаковы. Во-первых, в части подобных случаев развитие свищей являет­ ся последствием послеоперационного панкреонекроза, в свою очередь обусловленного интраоперационной травмой поджелу­ дочной железы при плановых операциях на других органах. Во-вторых, существование свищей после таких операций на поджелудочной железе, как наружная цисто- и панкреатикостомия, как изолированная, так и сочетающаяся с другими вмеша­ тельствами, является естественным и запрограммированным. В- третьих, наиболее трудные для последующего лечения свищи возникают после резекций железы и внутреннего дренирования ее протоков и кист; в ряде случаев после подобных операций к отделяемому по свищу панкреатическому секрету примешива­ ются желчь, кишечное содержимое, т.е. возникают смешанные свищи.

Панкреатические свищи имеют много различий в зависимос­ ти от особенностей их строения, характера отделяемого и на­ правления его оттока, а также от клинического течения ослож­ нения. Свищи могут быть не только наружными, но и внутрен­ ними, опорожняющимися в серозные полости или их изолиро­ ванные участки, либо в полые органы брюшной и грудной по­ лостей.

Среди наиболее распространенных наружных панкреатичес­ ких свищей мы принципиально выделяем острые, выявляющие­ ся в ближайшие дни после операции, и хронические. Особен­ ностью острых свищей является, в частности, возможность их заживления под влиянием консервативного лечения в значи­ тельном числе случаев. Под хроническими мы понимаем сви­ щи, не склонные к самостоятельному заживлению в срок свыше 2 — 3 мес после образования, либо принимающие рециди­ вирующее течение. Важным отличительным признаком хрони­ ческого наружного свища является также наличие сформиро­ ванного свищевого хода.

Наружные свищи поджелудочной железы различаются в за­ висимости от характера отделяемого, что в большой мере опре­ деляется конкретной причиной существования свища и его ис­ точником. Чаще по свищевому ходу отделяется чистый панкреа­ тический секрет обычно с высоким содержанием ферментов, прежде всего амилазы, поступающий непосредственно из глав­ ного панкреатического протока или его главных ветвей, либо из полости дренированной наружу кисты поджелудочной железы,

376

Рис. 51. Фистулограмма. Гнойный свищ поджелудочной железы после панкреонекроза. Контрастное вещество заполняет неправильной формы свище­ вой ход и полость гнойника.

сообщающейся с просветом протоков. Подобные свищи нами обозначаются как истинные панкреатические.

Другую разновидность наружных свищей мы обозначаем как гнойно-панкреатические (рис. 51), их отделяемым является гной или смесь его с относительно небольшой примесью пан­ креатического секрета, истекающего из мелких разветвлений протоков секвестрированной поджелудочной железы. Наконец, специфической разновидностью разбираемого осложнения яв­ ляются наружные смешанные свищи, по которым вместе с пан­ креатическим секретом и гноем отделяются желчь, желудочное или кишечное содержимое. Подобные свищи возникают как следствие деструкции в ходе панкреонекроза или травмы не только ткани поджелудочной железы, но и стенки полых орга­ нов: желчных путей, желудка, двенадцатиперстной, тощей или ободочной кишки.

Особенности строения панкреатических свищей во многом определяются причинами и обстоятельствами их возникнове­ ния. В частности, большая часть истинных наружных панкреа­ тических свищей возникает как последствие полного перерыва главного панкреатического протока в результате травмы или панкреонекроза, в связи с чем протоковая система головки же-

377

Рис. 52. Фистулограмма. Истинный наружный терминальный панкреатичес­ кий свищ после тупой травмы поджелудочной железы. Контрастное вещест­ во заполняет расширенный главный проток тела и хвоста поджелудочной железы, в протоки головки железы не поступает.

лезы оказывается разобщенной от тела и хвоста органа (рис. 52), и весь секрет из протоков дистального сегмента железы сбрасыва­ ется наружу. Подобные наружные свищи мы обозначаем как терминальные. В противоположность им при боковых наруж­ ных истинных панкреатических свищах целость главного про­ тока, как правило, сохранена и свищевой ход имеет источником дефект в его стенке; при этом обычно наблюдается также час­ тичная или полная блокада начального отдела главного протока проксимальнее устья свища (рис. 53), которая и поддерживает его существование.

Разнообразие этиологических и патогенетических факторов образования и существования панкреатических свищей, много­ образие их строения и вариантов клинического течения требуют построения практической классификации, пригодной для целей выбора оптимальных способов лечения. В отечественной лите­ ратуре приведен целый ряд классификаций панкреатических свищей [Вилявин Г.Д. и др., 1977; Лыс П.В., 1977; Шали­ мов А.А. и др., 1980; Милонов О.Б. и др., 1985]. Однако они, как правило, включают большое число этиологических факто­ ров фистулообразования и анатомических особенностей свищей,

378

Рис. 53. Фистулограмма. Истинный наружный боковой панкреатический свищ при стриктуре устья главного панкреатического протока. Контрастное вещество, введенное через свищевой ход, неравномерно заполняет расширен­ ный главный проток поджелудочной железы на всем его протяжении, в две­ надцатиперстную кишку не поступает.

весьма громоздки, в связи с чем практическое пользование ими в клинике встречает определенные затруднения. В качестве приме­ ра может быть приведена исчерпывающая классификация панкре­ атических свищей, предложенная А.П. Радзиховским (1985).

I. По этиологии

1.Постпанкреатические свищи.

2.Посттравматические свищи (включая хирургическую травму).

3. .Свищи, образовавшиеся после наружного дренирования кист подже­ лудочной железы.

II.По клиническому течению

1.Временные.

2.Постоянные.

3.Рецидивирующие.

379

III.По связи с протоковой системой поджелудочной железы

1.Свищ, связанный с главным панкреатическим протоком: а) с нарушением проходимости протока; б) без нарушения проходимости.

2.Свищ, связанный с добавочным панкреатическим протоком: а) с нарушением проходимости протока; б) без нарушения проходимости.

3.Свищ, не связанный с панкреатическим протоком:

а) парапанкреатический, оканчивающийся гнойной полостью; б) парапанкреатический, не оканчивающийся гнойной полостью.

IV. По локализации свищевого отверстия

1.Наружные свищи (подреберные, срединные, подвздошные, пояс­ ничные и т.д.).

2.Внутренние свищи (поджелудочно-желудочные, поджелудочножелчные, поджелудочно-кишечные и т.д.).

V. По количеству свищевых ходов

1. Одноканальные.

2. Многоканальные.

VI. По разветвленности свищевых ходов

1. Неразветвленные.

2. Разветвленные.

VII. По инфицированное™

1.Неинфицированные.

2.Инфицированные.

VIII. По связи с другими органами

1. Изолированные свищи поджелудочной железы.

2.Сочетанные.

3.Комбинированные.

Как видно, подобная классификация довольно полно харак­ теризует основные разновидности панкреатических свищей и особенности их строения, но трудноиспользуема в клинике изза громоздкости; она также не направлена четко на индивидуа­ лизацию методов лечения.

В своей практической работе мы использовали максимально упрощенную классификацию панкреатических свищей, осно­ ванную главным образом на анатомическом принципе с учетом течения осложнения (острые и хронические свищи). В табл. 2 приведена указанная классификация и частота каждой разно­ видности свищей по нашим собственным наблюдениям (1970 — 1993).

Согласно приведенной упрощенной практической классифи­ кации свищей поджелудочной Железы, предусматривается вы­ деление ряда их разновидностей, которые требуют применения особых лечебных методов. Перечисленные разновидности пан­ креатических свищей различаются не только по морфологичес­ ким признакам, но и по механизму образования. Так, наруж­ ные, как острые, так и хронические, а также смешанные пан-

380

Т а б л и ц а 2 . Классификация панкреатических свищей и их частота

креатические свищи (панкреатобилиарные и панкреатодигестивные) в подавляющем большинстве случаев выявляются в послеоперационном периоде, хотя причина их образования да­ леко не всегда прямо связана с манипуляциями хирурга, а чаще обязана «естественному течению» панкреатита либо связана с травмой живота и поджелудочной железы.

Лишь в единичных случаях у больных возникает панкреатогенная флегмона брюшной стенки либо ее перфорация с обра­ зованием спонтанного наружного панкреатического свища. В отличие от этого возникновение патологического сообщения протоков и кист поджелудочной железы с серозными полостя­ ми и полыми органами — внутренние панкреатические свищи обычно возникают как осложнение течения заболевания, не бу­ дучи прямо связанными с оперативным вмешательством.

По нашим данным, из 184 больных с различными разновид­ ностями хронических свищей поджелудочной железы у 121 паци­ ента фистулообразование было этиологически связано с панкреонекрозом, свищи возникли у них в послеоперационном периоде после дренирования сальниковой сумки, некр- и секвестрэктомии и других вмешательств, выполненных по поводу деструктивного панкреатита и его осложнений; у 39 свищи образовались после травмы поджелудочной железы и выполненных по этому поводу операций, а у 24 были последствием плановых операций на под­ желудочной железе и смежных с ней органах. Таким образом, послеоперационные свищи представляют основную массу наруж­ ных и других свищей поджелудочной железы, что, в частности, заставляет уделять особое внимание их профилактике в ходе раз­ личных операций на верхнем этаже брюшной полости.

6.1.МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НАРУЖНЫХ СВИЩАХ

Внутреннее дренирование протоковой системы поджелудоч­ ной железы. Различные варианты этой операции являются эф­ фективным и логичным способом оперативного лечения при

381