3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

нейшее значение имеет соблюдение технических деталей опера­ ции: тщательного гемостаза в зоне соустья, отказа от насильст­ венного удаления фиксированных секвестров и некротизированных тканей со дна псевдокисты, обеспечения аспирации со­ держимого желудка и кистозной полости и/или постоянного промывания последней в послеоперационном периоде через до­ полнительные наружные дренажи. Добившись вполне удовле­ творительных непосредственных и отдаленных результатов цистогастростомии при псевдокистах поджелудочной железы, мы, однако, постепенно стали реже применять эту операцию. Причину этого мы видим в изменении характера заболеваемос­ ти. В последние годы в клинику все реже поступают больные с огромными экстрапанкреатическими псевдокистами, занимаю­ щими практически всю сальниковую сумку, которые и были ос­ новным показанием к цистогастростомии. По мере совершенст­ вования методов инструментальной диагностики, оперативному лечению все чаще подвергаются больные со сравнительно не­ большими, интрапанкреатическими псевдокистами, которые обычно подлежат наложению анастомозов с тощей кишкой.

5.3.3. Цистодуоденостомия

Цистодуоденостомия — наиболее редкий вариант внутреннего дренирования панкреатических кист. Условия для выполнения этого вмешательства создаются при кистах головки поджелу­ дочной железы, непосредственно прилегающих к внутренней стенке двенадцатиперстной кишки. Операцию отличает значи­ тельная техническая сложность, обусловленная необходимос­ тью манипулировать в глубине двенадцатиперстной кишки, в непосредственной близости от БСД. В связи с этим цистодуоденостомию целесообразно предпринимать прежде всего в тех редких случаях, когда одновременно имеются показания к не­ посредственному вмешательству на БСД по поводу его стеноза или ущемления камня.

Другим показанием к цистодуоденостомии является наличие средней величины интрапанкреатических псевдокист, располо­ женных преимущественно в задних отделах головки поджелу­ дочной железы, вскрытие которых спереди с последующим на­ ложением анастомоза с тощей кишкой представляет большую техническую сложность, а также чревато травмой ткани железы на большом протяжении, опасностью кровотечения и послеопе­ рационного панкреонекроза. В отдельных наблюдениях подоб­ ные кисты пролабируют в просвет двенадцатиперстной кишки. При описанной выше локализации кист цистодуоденоанастомоз представляется наиболее логичным вариантом их внутреннего дренирования, поскольку другие его виды при подобных кистах труднее выполнимы либо вовсе исключены. В целом же техни­ ческая сложность цистодуоденостомии, необходимость манипу-

362

Рис. 50. Цнстодуоденостомия.

а, б, в — этапы операции.

ляций в просвете двенадцатиперстной кишки, стенка которой в условиях перенесенного острого панкреатита обычно инфильт­ рирована, растянута, заставляют ограничивать показания к этой операции, чреватой развитием тяжелых осложнений.

Техника цистодуоденостомии следующая. Перед трансдуоде­ нальным вмешательством необходимо определить локализацию БСД, что более удобно выполнить с помощью зонда, введенно­ го через холедохотомическое отверстие или устье пузырного протока. Примерно на уровне БСД производят поперечную дуоденотомию, при ожидаемых технических трудностях предпо­ чтительно вскрытие кишки продольным разрезом. С помощью швов-держалок обеспечивают доступ к БСД и выбухающей в просвет кишки стенке кисты. При необходимости выполнить папиллосфинктеротомию вначале производят это вмешательст­ во и оставляют для ориентировки зонд или резиновый катетер в устье БСД (рис. 50). Техника наложения цистодуоденоанастомоза сходна с созданием цистогастроанастомоза. Предпочти­ тельно формировать соустье непрерывным захлестывающим швом, но при наличии технических затруднений используют

363

узловые швы, главная цель которых — обеспечить гемостаз. Стенку кишки ушивают двухрядным швом. В заключение целе­ сообразно дренировать тем или иным способом общий желчный проток, а также вскрытую кисту трубкой, проведенной через просвет соустья и выведенной наружу через микрогастростому.

Показания к цистодуоденоанастомозу и методика данного вмешательства могут быть проиллюстрированы следующим на­ блюдением.

Больной Т., 39 лет, поступил 16.01.86 г. с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области опоясывающего характера, тошноту, похуда­ ние на 10 кг за 1 год. В 1982 г. получил тупую травму живота, после чего периодически стали беспокоить боли в эпигастральной области, которые по­ степенно нарастали по интенсивности. При поступлении больной пониженно­ го питания, живот болезненный в эпигастральной области. При УЗИ и КТ выявлено уплотнение и увеличение в размерах поджелудочной железы, в об­ ласти головки которой визуализировалось полостное образование до 3 см в диаметре с неровными контурами, неправильной формы. Произведена опера­ ция 04.02.86 г., при которой выявлено, что общин желчный проток расши­ рен до 1,5 см; поджелудочная железа дольчатая, рыхлая, сочная, умеренно увеличенная. Верхняя часть головки железы, прилежащая непосредственно к двенадцатиперстной кишке, представляет собой кистозное образование раз­ мером 7x5x5 см, подвижное вместе с кишкой. При интраоперационной панкреатоцистографии, произведенной под контролем УЗИ, выявлено, что киста, размер полости которой 6x3 см, имеет неровные контуры, располага­ ется позади двенадцатиперстной кишки и кнаружи от общего желчного про­ тока. Введенный в полость кисты контрастный препарат в главный панкреа­ тический проток и в кишку не поступает. При холенистохолангиографии желчный пузырь камней не содержит, пузырный проток узкий, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, общий желчный проток расширен до 1,5 см, сужен в дистальном отделе, сброс контрастного вещества в две­ надцатиперстную кишку наступает после длительной компрессии желчного пузыря. Произведены поперечная дуоденотомия, холедохотомия. В просвет кишки по ее заднемедиальной стенке выбухала киста. При трансдуоденаль­ ной пункции кисты выявлено, что стенка кисты толщиной до 5 мм непосред­ ственно прилежит к стенке кишки и сращена с ней. Киста вскрыта транедуоденально, наложен цистодуоденоанастомоз шириной 4 см узловыми лавса­ новыми швами. Предварительно через общий желчный проток и БСД прове­ ден металлический зонд во избежание травмы желчного протока и его устья. Произведена трансдуоденальная папиллосфинктеротомия на конусообразном зонде на протяжении 1,5 см под контролем целостности устья главного про­ тока с сфинктеропластикой. В полость кисты введен тонций дренаж, выве­ денный наружу транспапиллярно. В послеоперационном периоде образовал­ ся подпеченочный абсцесс, который был излечен методом чрескожной кате­ теризации под контролем УЗИ. Выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через 7 лет состояние больного удовлетвори­ тельное, данных за рецидив кисты нет.

При анализе приведенного наблюдения можно отметить, что наложение цистодуоденоанастомоза было обоснованным и дикто­ валось местными анатомическими условиями. Одновременно ил­ люстрированы техническая сложность выполнения операции, воз­ можность развития после нее тяжелых осложнений. Приведенный пример подтверждает целесообразность использования цистодуоденостомии только по строго обоснованным показаниям.

364

**

Применение внутреннего дренирования в хирургии панкреа­ тита, осложненного кистами поджелудочной железы, дает вполне удовлетворительные результаты при соблюдении ряда правил.

1. Разнообразие видов кистозных поражений, изменений протоков поджелудочной железы не позволяет ограничиться одним стандартным способом цистодигестивного анастомоза, а требует подбора из числа разнообразных вариантов анастомо­ зов кист, а также протоков поджелудочной железы с тощей кишкой, желудком, в ряде случаев и с двенадцатиперстной кишкой, наиболее подходящего для данной анатомической си­ туации.

2.После вскрытия полости кисты перед наложением анасто­ моза следует осторожно удалить жидкое содержимое кисты и свободно лежащие секвестры, не принимая активных попыток насильственного удаления фиксзфованных некротизированных тканей со дна и стенок кисты во избежание кровотечения, пер­ форации кисты и других осложнений.

3.Следует стремиться к наложению соустья максимально возможного диаметра с учетом неизбежного сморщивания анас­ томоза во избежание его преждевременной облитерации и реци­ дива кисты.

4.Для наложения цистодигестивного соустья следует поль­ зоваться либо синтетическими, длительно рассасывающимися нитями (викрил, дексон, максоц), либо нерассасывающимся шовным материалом, поскольку панкреатический секрет бы­ стро разрушает кетгут.

5.Для улучшения ближайших и отдаленных результатов внутреннего дренирования целесообразно комбинировать его с наружным дренированием кист и панкреатических протоков, которое обеспечивает их временную декомпрессию, активную аспирацию содержимого кист и длительное промывание их по­ лости.

6.При наличии гипертензии в системе протоков поджелу дочной железы не следует ограничиваться только внутренним дренажем кисты, а необходимо дополнять операцию внутрен­ ним дренированием всей протоковой системы железы, предпо­ чтительно с помощью продольной панкреатоеюностомии.

5.4.НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ КИСТ

Наружное дренирование — один из основных и нередко един­ ственно возможный способ хирургического лечения кистозных поражений поджелудочной железы, обычно постнекротических псевдокист, показания к которому встречается у 25 — 30% боль-

365

ных. Соответственно различным показаниям к этой операции используется несколько вариантов выполнения наружного дре­ нажа кист; техника их определяется стадией развития, локали­ зацией и величиной кист, состоянием ее стенки, характером со­ держимого.

Наружное дренирование показано в следующих случаях:

1.При острых не полностью сформированных псевдокистах

впервые 2 — 6 нед с момента развития деструктивного панкреа­ тита в условиях прогрессирования панкреонекроза, быстрого увеличения кисты, опасности ее разрыва.

2.При нагноении кист, особенно острых, а также и хрони­ ческих, инфицировавшихся в силу тех или иных причин, на­ пример после ретроградной панкреатикографии.

3.При рецидивах кист после ранее перенесенного их наруж­ ного и внутреннего дренирования, при симптомах их инфици­ рования и развитии острого панкреатита.

4.При таких анатомических изменениях сформированных панкреатических кист, как истончение, рыхлость их стенки, обильная васкуляризация, наличие в полости кисты множест­ венных секвестров, особенно в зоне крупных сосудов, что дела­ ет более радикальные вмешательства, в частности внутреннее дренирование, технически невыполнимыми либо опасными воз­ можностью развития осложнений, связанных с инфицировани­ ем кисты, прогрессированием панкреонекроза, недостаточнос­ тью соустья.

5.Как метод, позволяющий закончить быстро операцию при любом виде кистозного поражения в случае общего тяжелого состояния больного, когда расширение объема вмешательства опасно для его жизни.

6.Как дополнительное мероприятие, повышающее безопас­ ность и лечебный эффект других вмешательств на поджелудоч­ ной железе, прежде всего внутреннего дренирования кист.

Признавая наружное дренирование кист поджелудочной же­ лезы важным и в ряде случаев необходимым способом их лече­ ния, необходимо предостеречь от чрезмерного необоснованного расширения показаний к такой паллиативной операции. Следу­ ет учитывать, что выполнение наружного дренажа кист в каче­ стве самостоятельного вмешательства, как правило, носит вы­ нужденный характер, будучи в первую очередь направлено на предупреждение и устранение возникших осложнений кистоз­ ного поражения поджелудочной железы. Одной из главных те­ невых сторон этой операции является возможность сохранения после нее длительно существующих наружных панкреатичес­ ких и гнойных свищей. Частота этого осложнения тем больше, чем менее обоснованно устанавливают показания к данному вмешательству.

Для оценки показаний к наружному дренированию панкреа­ тических кист следует считать правилом выполнение интраопе-

366

^^к

рационного рентгеноконтрастного исследования — цистографии. При выявлении сообщения кистозной полости с протока­ ми поджелудочной железы, наружного дренирования кисты следует по возможности избегать в связи с реальной опаснос­ тью возникновения стойкого панкреатического свища; предпо­ чтение в подобных случаях целесообразно отдавать другим, более радикальным методам операции, в частности внутренне­ му дренированию.

Показания к наружному дренированию возникают, как пра­ вило, при постнекротических псевдокистах поджелудочной же­ лезы. При других разновидностях кистозных поражений, на­ пример при ретенционных кистах, эта операция обычно не по­ казана. Устанавливая показания к данному вмешательству, нужно быть уверенным, что дренируемое образование не явля­ ется кистозной опухолью. В связи с этим правилом должно быть выполнение срочной биопсии стенки и цитологического исследования содержимого кисты. Биопсия абсолютно необхо­ дима при обнаружении таких микроскопических признаков, за­ ставляющих заподозрить опухолевый тип кисты, как ее многокамерность, наличие в ее просвете студенистых масс, значи­ тельное неравномерное утолщение стенки, обильная ее васкуляризация и др. Несоблюдение этого правила может приводить к досадным диагностическим и тактическим ошибкам.

Таким образом, следует считать правилом не прибегать к на­ ружному дренированию панкреатических кист в тех случаях, когда местные анатомические условия, общее состояние больно­ го, а также опыт хирурга позволяют выполнить более ради­ кальное вмешательство.

Техника наружного дренирования кист поджелудочной же­ лезы предусматривает выполнение его из наиболее удобного и наименее травматичного верхнесрединного доступа, позволяю­ щего полноценно ревизовать все отделы железы и окружающие органы. Другие лапаротомные разрезы, например косой подре­ берный справа и слева, поперечный, обычно используются, когда дренирование кисты поджелудочной железы комбиниру­ ют с вмешательством на других органах, например на желчных путях, а также тогда, когда наружный дренаж вынужденно вы­ полняют вместо запланированной операции большего объема. Наконец, при обширных псевдокистах, выпячивающих брюш­ ную стенку в левом или правом подреберье, иногда удобно вы­ полнять поперечный или косой разрез ограниченной протяжен­ ности над местом выпячивания.

Обширные псевдокисты дистального отдела поджелудочной железы могут быть вскрыты и дренированы внебрюшинно. Од­ нако выполнение этой операции из люмботомического доступа не всегда технически легко осуществимо и опасно возможнос­ тью повреждения почечной ножки, селезенки и левого изгиба ободочной кишки. В связи с этим мы рекомендуем использо-

367

вать люмботомию для дренирования кист поджелудочной желе­ зы только после лапаротомии и ревизии внебрюшинных орга­ нов, производя разрез в поясничной области при визуальном контроле левого верхнего квадранта брюшной полости изнутри.

Необходимо подчеркнуть, что, хотя наружный дренаж пан­ креатической кисты является локальным вмешательством огра­ ниченного объема, для обеспечения успеха операции, помимо дооперационного тщательного инструментального исследования (УЗИ, КТ, рентгеновское исследование), для оценки объекта и локализации поражения дренированию должна предшествовать тщательная ревизия всей поджелудочной железы, желчных путей и прочих органов верхнего этажа брюшной полости.

Недостаточно сформированные кисты, которые нередко представляют собой парапанкреатические гнойники, ограничен­ ные инфильтрированными органами и брюшной стенкой, обыч­ но вскрываются в процессе ревизии брюшной полости и разде­ ления рыхлых сращений. Существование подобных экстрапан­ креатических псевдокист поддерживается наличием в них сек­ вестрированной ткани железы и парапанкреатической клетчат­ ки, поэтому при технической возможности секвестры следует удалять преимущественно тупым путем.

При отсутствии сформированной капсулы кисты швы на стенку ее не накладывают. В кистозную полость вводят двух­ просветную трубку, которая позволяет в послеоперационном периоде промывать гнойную полость. Учитывая невозможность надежно герметизировать вскрытую полость, а также нередко довольно выраженное капиллярное кровотечение после секвестрэктомии, в ряде случаев оправдано введение тампонов в по­ лость несформированной кисты либо, чаще, их подведение к месту цистостомии.

Дренажи целесообразно выводить через контрапертуры наи­ более коротким путем. При кистах, располагающихся в левом подреберье, дренажи выводят по средней или задней подмы­ шечным линиям. С этой целью мобилизуют левый изгиб обо­ дочной кишки, отводя ее кнутри. Выпячивая изнутри тупым инструментом боковую (заднюю) брюшную стенку, надсекают кожу и выводят наружу дренажную трубку, предпочтительно двухпросветную; другую трубку удобно выводить через прокол в левом подреберье. Промывание дренированной полости начи­ нают на операционном столе, продолжая его в послеоперацион­ ном периоде.

Несколько отлична техника наружного дренирования ост­ рых и хронических нагноившихся панкреатических псевдокист с более или менее отчетливо сформированной капсулой. Так, при обширных постнекротических кистах, занимающих всю по­ лость сальниковой сумки и оттесняющцх желудок кпереди и кверху, участок рыхлой, истонченной передней стенки кисты обычно тесно прилежит к передней брюшной стенке. После ос-

368

торожного разделения распластанной на кисте желудочно-обо- дочной связки, отведения желудка кверху выбирают свободный наиболее истонченный участок стенки кисты для вскрытия ее. Во избежание кровотечения и инфицирования нижнего этажа брюшной полости следует предостеречь от вскрытия и дрениро­ вания кисты через брыжейку ободочной кишки, даже тогда, когда киста растягивает ее, распространяясь книзу. Вскрытие кисты через малый сальник допустимо лишь в крайних случа­ ях, поскольку при этом обычно трудно обеспечить адекватное дренирование кистозной полости.

Выделив стенку кисты, сначала пунктируют ее иглой с целью выяснения характера содержимого (панкреатический сок, гной, кровь), которое подвергают срочному исследованию на содержание амилазы, а также бактериологическому и цито­ логическому исследованию. Наличие в шприце крови должно настораживать хирурга: оно может свидетельствовать о крово­ течении в полость кисты либо о том, что за кисту было ошибоч­ но принято другое патологическое образование — обильно васкуляризированная забрюшинная опухоль или аневризма брюш­ ной части аорты. Определив в полости кисты наличие секрета или гноя, пунктируют ее троакаром и опорожняют с помощью электроотсоса, избегая создавать слишком большое разрежение в вакуумной системе и чрезмерно быстро эвакуировать содер­ жимое для предотвращения кровотечения. Вслед за этим рассе­ кают переднюю стенку кисты продольным или, чаще, попере­ чным разрезом и берут ее на держалки. Протяженность разреза определяется размером кисты и возможностью выделить ее стенку, необычно вначале не должна превышать 4 — 5 см, что позволяет произвести ревизию полости кисты изнутри. С помо­ щью пальца, тупого изогнутого корнцанга или тупфера осто­ рожно исследуют кистозную полость, определяя ее размер, конфигурацию, выявляя направление ее отрогов, наличие, ха­ рактер, величину секвестров.

Весьма информативным является осмотр кистозной полости изнутри с помощью жесткого или гибкого холедохоскопа или цистоскопа. Нужно стремиться предельно осторожно разделить рыхлые сращения внутри кистозной полости с тем, чтобы лик­ видировать все затеки и карманы и объединить их в одну по­ лость. При обширных, сравнительно свежих постнекротичес­ ких кистах все дно их состоит из секвестрированной ткани под­ желудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Удале­ нию в этом случае подлежат лишь свободно лежащие и легко отделяющиеся секвестры. Не следует стремиться тупым или острым путем насильственно отделять некротизированную ткань, так как это может приводить к возникновению массивно­ го, трудно контролируемого кровотечения.

Дренирование обширной кистозной полости проводят с по­ мощью двух одноили двухпросветных перфорированных тру-

369

бок, предпочтительно из силиконизированнои резины с внут­ ренним диаметром 0,6 — 0,8 см, которые вводят в разных на­ правлениях для осуществления пассивного оттока или, что бо­ лее целесообразно, постоянного промывания кистозной полости антисептическими растворами. Концы дренажных трубок долж­ ны несколько не доходить до дна полости, чтобы после ее уменьшения с течением времени они не травмировали стенки кисты и преждевременно не прекращали функционировать. Следует избегать введения в полость подобных кист марлевых тампонов, которые приводят к прогрессированию деструктив­ ного процесса в поджелудочной железе и окружающих тканях. Стенку кисты ушивают отдельными швами вокруг дренажей, что позволяет герметизировать полость при промывании и тем самым уменьшить опасность нагноения операционной раны, из­ бежать развития дерматитов. Тщательная герметизация полости кисты очень важна, поскольку она служит средством профи­ лактики послеоперационного перитонита. К месту цистостомии подводят дренажи.

При особенно крупных кистах, имеющих тенденцию к обра­ зованию нескольких полостей, целесообразно дренировать их множественными трубками из двух проколов, которые выводят как справа от средней линии, так и в левом подреберье или левой поясничной области забрюшинно.

Наконец, при обширных кистах с истонченной капсулой, чтобы избежать подтекания в брюшную полость инфицирован­ ного содержимого кисты, стенку последней целесообразно под­ шить отдельными швами к брюшине. При этом следует избе­ гать подшивания капсулы кисты к коже — типичной марсупиализации, поскольку эта манипуляция значительно нарушает за­ живление раны, способствуя образованию стойких свищей и втянутых грубых рубцов.

При интрапанкреатических нагноившихся псевдокистах, обычно располагающихся в головке, реже в теле поджелудоч­ ной железы, операцию начинают с широкого вскрытия сальни­ ковой сумки и тщательной ревизии поджелудочной железы. Подобные кисты макроскопически предстают перед хирургом, как плотный гиперемированный инфильтрат в самой железе; из-за глубокого залегания и малых размеров кисты флюктуа­ цию часто выявить не удается. С помощью пункции обнаружи­ вают полость кисты, содержимым которой является обычно не более 10—15 мл гноя. Вскрытие кистозной полости может быть затруднено глубоким залеганием и обильной васкуляризацией ее стенки. Определение оптимального места пункции и после­ дующего вскрытия и дренирования кисты весьма облегчается при использовании интраоперационного УЗИ. Освободив пора­ женный участок поджелудочной железы от элементов корня брыжейки поперечной ободочной кишки и установив с помо­ щью пункций место, где стенка кисты имеет наименьшую тол-

370

щину, по игле осторожно вскрывают полость кисты изогнутым зажимом. Остро или тупо расширяют отверстие и пальцем опо­ рожняют кистозную полость от гноя и некротических масс, стремясь ликвидировать все затеки и карманы. Кровотечение из стенки кисты останавливают наложением обвивных швов из нерассасываюшегося материала. В цистотомическое отверстие вводят грибообразный катетер Пеццера диаметром 1 — 1,5 см со срезанным клювом. Целесообразно через просвет катетера или рядом с ним провести в полость кисты тонкую дренажную трубку для введения перфузионной жидкости, которая будет оттекать по основному катетеру. Рану стенки кисты, если необ­ ходимо, сближают вокруг катетера отдельными швами с подве­ дением контрольных дренажей.

Помимо традиционных способов наружного дренирования псевдокист, это вмешательство может быть в ряде случаев осу­ ществлено закрытыми бескровными методами путем чрескож­ ной катетеризации кист, что наиболее эффективно выполняется под контролем УЗИ или КТ.

Таким образом, в зависимости от характера кисты, состоя­ ния ее стенки, характера изменений всей поджелудочной желе­ зы, смежных тканей и органов, могут быть использованы раз­ личные способы наружного дренирования кисты и технические приемы выполнения этого вмешательства. Общие правила, по­ зволяющие повысить эффективность данной операции, могут быть, по нашему опыту, сформулированы следующим образом:

1. Выполнение данной операции лишь по строгим показани­ ям, не допуская их расширения, в частности использования на­ ружного дренирования кист в тех случаях, когда состояние больного и местные технические условия позволяют выполнить более радикальное вмешательство.

2.Использование по показаниям как открытых, так и за­ крытых способов наружного дренирования панкреатических кист.

3.При выполнении открытого способа цистостомии необхо­ димо предусматривать:

а) использование для этой операции, как правило, лапаротомного доступа, избегая попыток вскрытия кисты изолирован­ ным люмботомическим или другими внебрюшинными доступа­ ми, прибегать к которым можно лишь в виде исключения;

б) тщательную ревизию поджелудочной железы и полости кисты изнутри;

в) отказ от типичной марсупиализации кисты; г) отказ от введения марлевых тампонов в полость сформи­

рованных панкреатических кист; тампонаду можно использо­ вать лишь при несформированных парапанкреатических гной­ никах.

4. Обеспечение в раннем послеоперационном периоде, как после открытого, так и закрытого чрескожного дренирования,

371