3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

тических псевдокист, в том числе 41 радикальную, изолирован­ ное удаление кистозного образования удалось выполнить лишь в 3 случаях, тогда как у 38 больных радикальное вмешательст­ во носило характер анатомической резекции поджелудочной железы. Наш опыт также дает основание считать, что, посколь­ ку в большинстве случаев изолированное удаление панкреати­ ческой кисты невозможно из-за трудности ее отделения от под­ желудочной железы, более обоснованной как с морфологичес­ кой, так и с патогенетической точки зрения является анатоми­ ческая резекция кистозно измененной железы.

Наиболее часто при кистозных поражениях применяют дистальную резекцию тела и хвоста поджелудочной железы, вы­ полняемую обычно в объеме гемипанкреатэктомии, хотя в от­ дельных случаях объем ее приходится расширять, удаляя до 80 — 90% всего объема органа.

Среди наблюдавшихся нами больных с кистозными пораже­ ниями поджелудочной железы ее дистальная резекция объемом от 40 до 80% была выполнена по поводу неопухолевых кист у 104 и, кроме того, у 24 по поводу поздних осложнений оперативного ле­ чения панкреатических кист. При этом в 79 наблюдениях дисталь­ ная резекция железы была основным вмешательством, а в 25 — этапом или составной частью расширенного оперативного вмеша­ тельства, включающего также внутреннее или наружное дрениро­ вание панкреатических протоков и/или других кист.

Технически резекция поджелудочной железы при ее кистозном перерождении осуществляется по общим правилам выпол­ нения этой операции. Наиболее просто производить ее при ретенционных кистах дистального отдела поджелудочной желе­ зы, сочетающихся с умеренно выраженными явлениями хрони­ ческого панкреатита; эта операция при подобных кистозных поражениях была выполнена нами в 15 случаях. Дистальная резекция поджелудочной железы при ее ретенционных кистах сравнительно легко может быть выполнена из срединного лапаротомного доступа. Вскрыв сальниковую сумку, осторожно от­ деляют кисту от брыжейки поперечной ободочной кишки. Це­ лесообразно до полной мобилизации кисты, дистального отдела железы и селезенки обойти пальцами и взять на держалку тело поджелудочной железы проксимальнее кисты, что значительно уменьшает опасность кровотечения и кровопотерю при дальней­ ших манипуляциях. После мобилизации удаляемого комплекса, отступя 4 — 5 см от кисты, пересекают поперечно тело поджелу­ дочной железы, изолированно перевязывая селезеночные сосу­ ды. Производят антеградную панкреатикографию, при которой в этих случаях обычно не обнаруживают грубых изменений протоковой системы остающейся части железы. Культю желе­ зы, обычно мягкую, сочную, не следует во избежание осложне­ ний (панкреонекроз, свищи) ушивать П-образными, а тем более скобочными швами. Более целесообразно, если нет пока-

342

заний к наложению панкреатоеюноанастомоза, изолированно герметизировать нерасширенный главный проток культи под­ желудочной железы кисетным швом, а также обшить тончай­ шими нитями кровоточащие сосуды на срезе железы.

Обычно не столь крупные размеры подобных кист, умерен­ ная выраженность явлений сопутствующего хронического пан­ креатита и обусловленных ими инфильтративного и спаечного процессов создают условия для выполнения органосохраняющего варианта операции — умеренной по объему дистальной резекции корпорокаудального отдела поджелудочной железы с сохранением селезенки. С этой целью осторожно и неторопли­ во отделяют селезеночные сосуды от задневерхней поверхности железы. Отделение селезеночной артерии от железы техничес­ ки более просто, а одноименной вены сложнее в связи с обычно более тесным сращением ее с железой. Особенную тщатель­ ность проявляют при перевязке всех самых тонких артериаль­ ных и венозных веточек, поскольку при соскальзывании лига­ туры с короткого, даже тончайшего сосуда кровотечение возни­ кает непосредственно из просвета магистральной артерии или вены. Отверстие в магистральном сосуде ушивают тончайшей синтетической мононитью (5/0 — 6/0) на атравматичной игле. После отделения от магистральных сосудов железу резецируют и обрабатывают обычным, описанным выше способом.

Примером выполнения подобной органосохраняющей ради­ кальной операции при истинной кисте поджелудочной железы может служить следующее наблюдение.

Больная Н., 41 года, поступила в Институт хирургии им. А.В. Вишневско­ го 15.10.90 г. с жалобами на боли в верхней половине живота. В 1980 г. впе­ рвые при обследовании была выявлена киста хвоста поджелудочной железы. В 1984 г. больной произведена пункция кисты под контролем КТ. Однако при контрольном обследовании в 1985 г. выявлен рецидив кисты. С января 1990 г. приступы болей участились и было отмечено увеличение кисты. При поступле­ нии живот умеренно болезнен в эпигастральной области и левом подреберье, где пальпировалось опухолевидное образование размером 7x8 см. При УЗИ — в области хвоста поджелудочной железы выявлялось полостное образование размером 96x77 мм, что подтвердилось и данными КТ. 30.10.90 г. произведена операция, при которой обнаружено: поджелудочная железа на основном ее протяжении мягкая, дольчатая, сочная. По нижнему полюсу ее в проекции всего тела и хвоста располагается кистозное образование размером 7x8 см с довольно плотной стенкой, заполненное вязким прозрачным содержимым. При срочном гистологическом исследовании обнаружено, что стенка кисты выстла­ на цилиндрическим эпителием; элементов опухоли не выявлено. Решено вы­ полнить дистальную резекцию железы вместе с кистой с сохранением селезен­ ки. Селезеночные сосуды раздельно отпрепарированы от железы, которая затем пересечена на уровне перешейка. На срезе культи выявлен панкреати­ ческий проток не более 2 см в диаметре. Он обшит синтетической тонкой нитью на атравматической игле. Культя железы после гемостаза ушита узло­ выми швами. При ревизии обнаружено, что селезеночная артерия и вена хоро­ шо наполняются кровью, дефектов в них нет. Значительно увеличенная и на­ пряженная селезенка уменьшилась в размерах.

Послеоперационный период протекал гладко. Обследована через 3 года после операции: состояние удовлетворительное, рецидива заболевания нет.

343

Гораздо большие трудности возникают при операциях по по­ воду постнекротических псевдокист дистального отдела подже­ лудочной железы, в особенности после сравнительно недавно перенесенного деструктивного панкреатита с развитием грубых патологических изменений в парапанкреатической клетчатке, а также после неэффективных, нередко повторных операций на­ ружного и внутреннего дренирования кист. В подобных случаях мобилизация пораженной поджелудочной железы резко затруд­ няется массивными трудноразделимыми сращениями ее с бры­ жейкой поперечной ободочной кишки и задней стенкой желудка, реже с печенью, резко выраженным фиброзом ретроперитонеальной клетчатки; образованием массивного воспалительного ин­ фильтрата в левом поддиафрагмальном пространстве, тесно спа­ янного с диафрагмой; плотным сращением кисты с брюшной стенкой в зоне ранее бывшего дренажа; наличием сегментарной портальной гипертензии. При особенно грубых анатомических изменениях радикальные операции целесообразно выполнять из поперечного или косого разрезов, которые при необходимости могут быть без труда превращены в тораколапаротомный; к та­ кому расширенному доступу нежелательно прибегать при нагно­ ении кисты или при наличии гнойного парапанкреатита.

В подобной неблагоприятной анатомически ситуации опера­ ция должна проводиться методично, начиная с осторожного вы­ деления передней стенки поджелудочной железы и кисты, при этом перевязывают небольшими прядями желудочно-ободочную

ижелудочно-селезеночную связки до верхнего полюса селезен­ ки, стремясь избежать наложения лигатур на желудочную стен­ ку. Преимущественно острым путем отделяют железу от задней стенки желудка, при необходимости оставляя на ней часть кап­ сулы кисты. Не следует останавливаться перед вскрытием про­ света кисты, это может облегчить дальнейшие манипуляции. Осторожно мобилизуют селезенку, вывихивают ее из ложа лишь после максимального освобождения от связочного аппара­ та. В технически сложных условиях ее удаляют до окончатель­ ной мобилизации поджелудочной железы, что уменьшает объем кровопотери. Затем тупо и остро выделяют железу слева напра­ во, приближаясь к воротной вене и устью селезеночных сосу­ дов. В ряде случаев более удобно тупым путем проделать тун­ нель под железой над воротной (верхней брыжеечной) веной, после чего пересечь перешеек поджелудочной железы. Затем перевязывают селезеночную артерию вблизи ее отделения от чревного ствола и селезеночную вену у впадения ее в воротную

ипереходят к окончательному ретроградному выделению тела поджелудочной железы. Культю железы после панкреатикографии обрабатывают по одной из описанных выше методик или используют для наложения панкреатоеюноанастомоза.

Особое внимание уделяют активному дренированию области культи поджелудочной железы и левого поддиафрагмального

344

пространства, где после спленэктомии и удаления перерожден­ ного отдела железы с кистой образуется значительного объема полость, в которой могут скапливаться кровь и раневое отде­ ляемое, что в последующем может привести к образованию поддиафрагмального абсцесса.

Значительно реже при кистозных поражениях поджелудоч­ ной железы применяют ее расширенную проксимальную резек­ цию — ПДР, а также ТДПЭ. Как показано ниже, ПДР являет­ ся нормальным методом хирургического вмешательства при кистозных (как доброкачественных, так и злокачественных) опухолях, причем, как показывают наши наблюдения, ее не­ редко удается выполнить и при значительных размерах кистозной опухоли, а также после перенесенных ранее паллиативных операций — попыток наружного и внутреннего дренирования опухолевых «кист».

Накопленный при этом опыт позволяет нам, как и ряду дру­ гих авторов, рекомендовать некоторое расширение показаний к ПДР как к наиболее радикальному методу хирургического ле­ чения и неопухолевых кистозных поражений, в особенности множественных и рецидивных. Изолированное поражение го­ ловки поджелудочной железы множественными кистами при поликистозе, особенно без поражения кистами других органов, может служить показанием к проксимальной резекции железы при развитии выраженного болевого синдрома, механической желтухи и других осложнений. Аргументами в пользу подоб­ ной радикальной хирургической тактики могут служить прежде всего трудности исключения в этих случаях опухолевого харак­ тера кистозного образования; самое же главное состоит в том, что использование других, более простых, в частности дрени­ рующих, вмешательств из-за множественности поражения обычно не является эффективным и в большинстве случаев имеет следствием рецидив заболевания.

Одновременно при врожденном поликистозном поражении головки поджелудочной железы обычно отсутствуют выражен­ ный спаечный процесс, инфильтрация парапанкреатической клетчатки и смежных органов, что значительно облегчает вы­ полнение операции, в особенности первого, наиболее травма­ тичного ее этапа — выделения и удаления панкреатодуоденального комплекса. Кроме того, меньшая травматичность вмеша­ тельства, доброкачественный характер заболевания в целом ряде случаев позволяют уменьшить объем удаляемых органов, в частности сохранить желудок и привратник, что улучшает функциональные результаты операции. Иллюстрацией сказан­ ного служит следующее наблюдение.

Больная Б., 59 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастральной об­ ласти опоясывающего характера, похудание на 5 кг за 1 мес. Больна в тече­ ние 1 года, когда стали беспокоить боли в эпигастральной области. В пос­ ледние 2 мес отмечено ухудшение состояния, нарастали интенсивность боле-

345

вого синдрома, похудание. При поступлении состояние удовлетворительное, желтухи нет, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной об­ ласти. При гастродуоденоскопии выявлена деформация желудка. При УЗИ в головке поджелудочной железы определялась полость кисты размером 5x3,8 см с ровной однородной капсулой. При КТ в различных участках го­ ловки поджелудочной железы выявлено три кистозных образования с не­ однородным содержимым, в одном из них определялся кальцификат. Выяв­ ленные изменения расценены как многокамерная кистозная опухоль головки поджелудочной железы. Больная оперирована 20.06.90 г. с предположитель­ ным диагнозом кистозной опухоли головки поджелудочной железы либо ее многокамерной кисты. Верхнесрединная лапаротомия. В головке поджелу­ дочной железы обнаружено плотное опухолевидное образование 7 — 8 см в диаметре, состоящее местами из мелких кист, при пункции одной из них по­ лучена кровь. Признаков билиарной гипертензии не установлено. Учитывая локализацию процесса и подозрение на наличие кистозной опухоли, решено выполнить радикальную операцию. Произведена ПДР с сохранением при­ вратника и формированием дуоденоеюнального анастомоза, гепатикоеюноанастомоза и панкреатикоеюноанастомоза на наружном дренаже. При гисто­ логическом исследовании препарата установлено: поликистоз головки под­ желудочной железы; признаков малигнизации не выявлено. В послеопераци­ онном периоде отмечены явления панкреатита, что сопровождалось развити­ ем парапанкреатического и подпеченочного абсцессов, которые были саниро­ ваны путем промывания антисептиками через установленные во время опера­ ции силиконовые дренажи. С развившимися осложнениями удалось спра­ виться консервативными мероприятиями. Больная выписана через 2,5 мес после операции. При контрольном осмотре через 1 год признаков рецидива заболевания нет, что подтверждено данными УЗИ; отмечается снижение то­ лерантности к принятой внутрь глюкозе (латентный сахарный диабет).

Другим обоснованным показанием к выполнению ПДР явля­ ется рецидив интрапанкреатических псевдокист головки подже­ лудочной железы после наружного или внутреннего дренирова­ ния их. Подобная ситуация возникает в тех случаях, когда пер­ вичная операция производилась по поводу сравнительно неболь­ ших по размеру, глубоко залегающих псевдокист, при которых выполнение адекватного дренирования из-за перечисленных об­ стоятельств является затруднительным, а сформированный цистодигестивный анастомоз из-за небольшого диаметра его оказы­ вается недостаточно эффективным и склонным к ранней облите­ рации. Еще более сложно выполнить полноценное дренирование в ходе повторной (реконструктивной) операции,, а настойчивые попытки добиться желаемого во что бы то ни стало могут приво­ дить к развитию интраоперационных осложнений — травме тка­ ней железы, трудноконтролируемому кровотечению и др., в связи с чем переход к радикальной операции оказывается вы­ нужденным, не имеющим альтернативы. В качестве примера можно привести следующее клиническое наблюдение.

Больной К., 33 лет, поступил 04.11.87 г. с жалобами на боли в эпига­ стральной области, тошноту, рвоту, похудание на 6 — 7 кг за последние 7 мес. Болен с 1983 г., когда впервые перенес приступ острого панкреатита. С 1983 по 1986 г. неоднократно лечился в связи с обострениями хроническо­ го панкреатита. В 1986 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского по по­ воду первичного хронического панкреатита в сочетании с кистой головки поджелудочной железы была произведена продольная панкреатоцистоеюно-

346

стомия на выключенной по Ру петле тощей кишки. Однако через 5 мес вновь возникло обострение хронического панкреатита. При обследовании по дан­ ным УЗИ и КТ выявлена рецидивная киста диаметром до 4 см в головке под­ желудочной железы. 25.11.87 г. — повторная операция. При ревизии подже­ лудочной железы выявлено увеличение головки до 7 — 8 см, в ней определя­ лось полостное образование диаметром до 6 см. Железа плотная, дольчатость

еесглажена. Кистозное образование головки железы пролабирует в двенад­ цатиперстную кишку. При интраоперационном УЗИ выявлена киста головки поджелудочной железы с неоднородным содержимым. При пункции кисты под контролем УЗИ получено мутное содержимое с хлопьями фибрина. Учи­ тывая локализацию кисты, было решено выполнить цистодуоденоанастомоз. После трансдуоденального вскрытия кисты выявлено, что имеются признаки

еенагноения. При манипуляциях на кисте легко возникало обильное крово­ течение из сосудов ее обильно васкуляризированной стенки, преимуществен­ но ее дна. В этих условиях осуществить надежный цистодигестивный анасто­ моз достаточно большого диаметра не представлялось возможным, велика была и опасность послеоперационного кровотечения в полость кисты. В имеющихся условиях единственно возможным вариантом радикальной опера-, ции явилась ПДР, при осуществлении которой решено сохранить ранее нало­ женный продольный панкреатоеюноанастомоз. Выделение и удаление панкреатодуоденального комплекса были существенно затруднены в связи с резко выраженными инфильтративно-спаечным процессом. По окончании этого этапа операции было обнаружено, что был иссечен фрагмент общей и собственной печеночной артерии, концы сосуда были лигированы, в связи с чем кровотечения не возникло. Была произведена аутовенозная пластика пе­ ченочной артерии, восстановлен печеночный кровоток. Учитывая достаточ­ ную длину (60 — 65 см) ранее выключенной по Ру петли тонкой кишки, после частичной реконструкции ранее наложенного панкреатоеюноанастомоза дистальнее его наложен холедохоеюноанастомоз.Гастроэнтероанастомоз наложен на начальный отдел тощей кишки. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью билиодигестивного анастомоза. На 15-е сутки после опе­ рации возникло аррозионное кровотечение из поврежденной и реконструиро­ ванной печеночной артерии, которое впоследствии дважды повторялось. Не­ смотря на то что после повторных релапаротомии удалось добиться гемостаза

исохранения печеночного кровотока, у больного сформировались тонкоки­ шечный и панкреатические свищи, развилась кахексия, двусторонняя пнев­ мония, явившиеся причиной летального исхода.

Как видно из приведенного примера, радикальные операции по поводу рецидивных псевдокист головки поджелудочной же­ лезы в отличие от других разновидностей кистозных пораже­ ний принадлежат к числу наиболее сложных и травматичных реконструктивных вмешательств, отступление от рациональных технических приемов в этих случаях может стать причиной тя­ желых интра- и послеоперационных осложнений. Что касается применения ТДПЭ при кистозных неопухолевых поражениях, то, по нашему мнению, это расширенное, калечащее хирурги­ ческое вмешательство может быть использовано лишь в исклю­ чительных случаях, главным образом при возникновении тяже­ лых интраоперационных осложнений, когда другие способы безопасного завершения операции являются неосуществимыми, либо при тотальном поражении поджелудочной железы кистозной опухолью.

Хотя ПДР является расширенным оперативным вмешатель­ ством, предусматривающим наряду с удалением кистозно пере-

347

рожденной головки поджелудочной железы еще и создание аде­ кватного дренажа ее протоков, желчных путей и желудка, в от­ дельных случаях, при множественном кистозном поражении различных отделов железы, операция может быть расширена в еще большей степени. Примером является выполнение ПДР в сочетании с дистальной резекцией поджелудочной железы, что было предпринято нами у больного алкогольным хроническим панкреатитом, осложненным рецидивными псевдокистами про­ ксимального и дистального отделов железы, ранее перенесшего ряд безуспешных паллиативных вмешательств.

Больной Н., 34 лет, поступил в Институт хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, тошноту, слабость, похудание, полиурию до 3 л в сутки, сухость во рту. В 1987 г. у больного впе­ рвые возникли приступы острых болей в эпигастральной области, механичес­ кая желтуха. На операции в 1987 г. был диагностирован рак головки поджелу­ дочной железы со стенозом общего желчного протока. Был наложен холецистоэнтероанастомоз, после чего желтуха разрешилась. С 1988 г. больного стали беспокоить частые приступы острого панкреатита. Был дважды оперирован по поводу панкреонекроза — в 1989 и 1991 гг., выполнялось дренирование саль­ никовой сумки и брюшной полости, после чего возник наружный рецидиви­ рующий гнойно-панкреатический свищ. В 1991 и 1992 гг. производились гры­ жесечения по поводу послеоперационной вентральной грыжи. В 1991 г. была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, однако уменьшения бо­ левого синдрома не отмечено. В июне 1992 г. присоединились явления тяжело­ го сахарного диабета. За последние 6 мес похудел на 14 кг, боялся принимать пищу из-за болей. Рецидива желтухи не было.

При обследовании: состояние средней тяжести, масса тела 65 кг при росте 176 см. Билирубин сыворотки крови 10,7 мкмоль/л, общий белок 70 г/л, глюкоза от 12,3 до 21,2 ммоль/л. В анализах мочи глюкозурия до 3%, ацетон в моче не обнаружен. Был диагностирован впервые выявленный вторичный са­ харный диабет в стадии декомпенсации, начата инсулинотерапия дробными подкожными инъекциями простого инсулина в суточной дозе 50 ЕД, уровень гликемии перед операцией от 7,5 до 11,7 ммоль/л. При УЗИ выявлена аэрохолия, диаметр общего желчного протока 11 мм, в области головки поджелу­ дочной железы определялась киста размером 7x6 см, стенки ее неравномерно утолщены до 9 мм. Также определялась киста хвостового отдела железы раз­ мером 4x3 см. При КТ отмечена аэрохолия, что свидетельствует о функциони­ ровании холецистоэнтероанастомоза, в воротах увеличенной селезенки обнару­ жено тонкостенное кистозное образование диаметром 4 см, тело и хвост желе­ зы гомогенные, не увеличенные. В головке железы определялась киста разме­ ром 7x6 см, стенка ее утолщена до 5 мм. Главный панкреатический проток расширен до 6 мм. Заключение: хронический панкреатит с кистами головки и хвоста поджелудочной железы. При ФГДС — в нисходящей части двенадца­ типерстной кишки сужение просвета до 1 см за счет сдавления со стороны го­ ловки поджелудочной железы, слизистая оболочка кишки в этой области ин­ фильтрирована, бугристая.

По данным клинического и инструментального исследования диагности­ рован хронический панкреатит алкогольной этиологии с рецидивирующим течением, осложненный кистами головки и хвоста поджелудочной железы, стенозом терминального отдела общего желчного протока и двенадцатиперст­ ной кишки, рецидивирующий наружный гнойно-панкреатический свищ, вто­ ричный сахарный диабет.

Операция 21.01.93 г. Доступ — косопоперечный с пересечением обеих прямых мышц живота и иссечением свищевого хода. При ревизии выявлено, что желчный пузырь анастомозирован с длинной петлей тощей кишки, рас-

348

положенной впередиободочно, с межкишечным соустьем по Брауну диамет­ ром 4,5 см. Поджелудочная железа в области тела небольших размеров, зна­ чительно уплотнена, бугристая, дольчатость отсутствует. Селезенка значи­ тельно увеличена и напряжена. Сосуды желудочно-ободочной связки расши­ рены — явления сегментарной портальной гипертензии. В воротах селезенки пальпируется плотный инфильтрат диаметром 5 см. В головке поджелудоч­ ной железы пальпируется мягкоэластический инфильтрат диаметром 7 см, тесно спаянный со стенкой двенадцатиперстной кишки и пролабирующий

вее просвет. Желудок значительно растянут, с гипертрофированной стенкой

—следствие дуоденального стеноза. Общий желчный проток с утолщенной стенкой, диаметр его 1,2 см.

Таким образом, в ходе операции подтвержден диагноз хронического пан­ креатита с наличием стеноза терминального отдела общего желчного прото­ ка, двенадцатиперстной кишки, главного панкреатического протока и селезе­ ночной вены. Учитывая обширность поражения, упорное течение заболева­ ния и неэффективность перенесенных множественных паллиативных вмеша­ тельств, решено выполнить радикальную операцию. Произведена спленэктомия с резекцией хвостовой части поджелудочной железы, при этом удалена нагноившаяся псевдокиста поджелудочной железы, располагавшаяся в воро­ тах селезенки. На уровне пересечения железы раздельно перевязаны селезе­ ночные сосуды. На срезе железы найден и интубирован главный панкреати­ ческий проток, расширенный до 6 мм. Произведена антеградная панкреатикография: определяется значительно расширенный и извитой главный про­ ток, особенно в области головки железы, где его диаметр составляет 12 мм, с наличием по ходу протока стриктур и лакунообразных расширений по типу цепи озер; контрастное вещество узкой струей поступает в кистозную полость диаметром 7 см, расположенную в головке железы, в двенадцати­ перстную кишку контрастное вещество не поступает. Мобилизован и удален гастропанкреатодуоденальный комплекс. При срочном гистологическом ис­ следовании — хронический панкреатит, псевдокисты поджелудочной железы без признаков малигнизации.

Реконструктивный этап состоял в следующем: пересечена приводящая к холецистоэнтероанастомозу петля тощей кишки на 3 см дистальнее энтероэнтероанастомоза, культи ее ушиты. Таким образом выкроена изолированная кишечная петля. Главный панкреатический проток рассечен продольно на протяжении 6 см, наложен продольный панкреатоеюноанастомоз с изолиро­ ванной петлей тощей кишки узловыми однорядными швами, сохранен кате­ тер, введенный ранее с целью панкреатикографии в проток хвостового отде­ ла железы. На 15 см дистальнее панкреатоеюноанастомоза сформирован дублирующий холедохоеюноанастомоз узловыми отдельными швами диамет­ ром 1,2 см при сохранении холецистоэнтероанастомоза. Начальный отдел тощей кишки анастомозирован с культей желудка. За анастомоз проведен зонд для питания.

При гистологическом исследовании выявлена многокамерная киста го­ ловки, выстланная протоковым эпителием, местами с изъязвлением. В толще стенки кисты — выраженное хроническое воспаление. В дистальном отделе железы — псевдокиста. Паренхима головки железы с наличием выраженной воспалительной инфильтрации, организующимися очагами некроза, разрас­ таниями соединительной ткани. При исследовании ткани хвоста железы вы­ явлены выраженный фиброз и эктазия протоков железы с резким уменьше­ нием ацинарной ткани.

Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан через 16 сут после операции. Через 1 год после операции он поправился на 6 кг, по­ стоянно принимает ферментные препараты (3 — 4 таблетки панзинорма в сутки), имеются признаки умеренной экскреторной недостаточности подже­ лудочной железы, стул 2 — 3 раза в сутки; сахарный диабет в стадии компен­ сации при подкожном введении 12 ЕД простого и 12 ЕД пролонгированного инсулина в сутки. Болевой синдром полностью купирован.

349

Успех радикальных вмешательств при кистах поджелудоч­ ной железы может быть обеспечен при соблюдении некоторых общих положений.

1.Основной радикальной операцией при панкреатических кистах является дистальная резекция поджелудочной железы различного объема — от 40 — 50 до 80 — 90%. Другие варианты радикальных вмешательств, например цистэктомия, могут быть выполнены лишь при наличии особых благоприятных анатоми­ ческих условий. В будущем, по-видимому, при кистозных по­ ражениях проксимального отдела поджелудочной железы, в особенности при неуспехе других оперативных вмешательств, более широкое применение найдет ПДР, наиболее радикально устраняющая как само кистозное образование, так и наиболее тяжелые его осложнения. Выполнения ТДПЭ при неопухоле­ вых кистозных поражениях следует по возможности избегать.

2.Резекция кистозно пораженной поджелудочной железы должна производиться из адекватного оперативного доступа, при необходимости должны применяться расширенные попере­ чные и косые разрезы, вплоть до тораколапаротомии.

3.Операцию следует заканчивать тщательным, желательно активным дренированием ложа удаленной части железы и зоны

еекульти.

4.При резекции кистозно измененной поджелудочной желе­ зы необходимо производить тщательную ревизию всей железы и ее протоковой системы, а также смежных органов с целью ра­ дикального устранения причин и осложнений панкреатита, вы­ звавшего кистообразование. При псевдокистах, возникших на фоне хронического панкреатита, удаление кистозного образова­ ния может являться лишь одним из компонентов хирургическо­ го лечения основного заболевания, на коррекцию которого должно быть обращено основное внимание хирурга.

5.3.ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ КИСТ

Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы — ло­ гичный по замыслу, относительно простой и при правильном выполнении эффективный способ их хирургического лечения. Показания к применению различных разновидностей внутрен­ него дренирования возникают в следующих случаях: 1) при однокамерных достаточно зрелых псевдокистах поджелудочной железы со сформированной капсулой, когда удается наложить достаточно широкое и надежное соустье; 2) при наличии дока­ занного с помощью доили интраоперационного исследования сообщения полости псевдокисты с магистральными панкреати­ ческими протоками; 3) при кистозном расширении главного панкреатического протока; 4) внутреннее дренирование особен-

350

но целесообразно при расположении псевдокист в головке под­ желудочной железы, поскольку кисты именно этой локализа­ ции менее доступны для других методов хирургического посо­ бия; в частности, радикальные операции в этих случаях обычно трудновыполнимы, а наружное дренирование чаще осложняет­ ся длительно существующими свищами.

Таким образом, среди различных разновидностей кистозных поражений поджелудочной железы показания к их внутренне­ му дренированию возникают только при псевдокистах, как интратак и экстрапанкреатических, а также при кистозном расширении магистральных протоков железы, характерном для так называемого первичного (автономного) хронического пан­ креатита, как правило, алкогольной этиологии.

Применение внутреннего дренирования при других разно­ видностях кист обычно нецелесообразно в связи с технически­ ми трудностями выполнения этих операций и плохими непо­ средственными и отдаленными результатами. Это касается в первую очередь врожденных ретенционных кист и поликистоза поджелудочной железы. Наконец, категорически противопока­ зано выполнение подобной операции при наличии данных об опухолевом характере кистозного поражения железы. При ма­ лейшем подозрении на опухолевую природу кисты должна быть произведена срочная биопсия стенки кисты на всю ее тол­ щину, а также внутренних перегородок и, кроме того, цитоло­ гическое исследование ее содержимого. Ошибочное наложение анастомоза на «опухолевую кисту», как показывает наш опыт наблюдения за 8 подобными больными, оперированными ранее в других учреждениях, делает операцию неэффективной; кроме того, она часто служит источником осложнений и распростра­ нения опухолевого процесса, затрудняя техническое выполне­ ние повторного радикального вмешательства.

Имеется также ряд других местных и общих факторов, ко­ торые делают выполнение внутреннего дренирования панкреа­ тических кист противопоказанным или нецелесообразным. Так, обычно не следует прибегать к внутреннему дренированию как к изолированному вмешательству при наличии множественных (более двух) кист. Наложение цистодигестивных анастомозов невозможно или опасно при несформированности капсулы кисты либо ее дегенеративных изменениях, гиперваскуляризации стенки кисты, что не позволяет создать надежное соустье. Как относительные противопоказания к внутреннему дрениро­ ванию панкреатических кист следует рассматривать инфициро­ вание их содержимого и не полностью завершившийся деструк­ тивный процесс в поджелудочной железе.

Наконец, наименее функционально выгодным является со­ здание цистодигестивных анастомозов при локализации кисты в дистальном отделе органа, поскольку при этом особенно ве­ лика опасность рецидива заболевания. Поэтому при такой ло-

351