3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

Б.Приобретенные:

1)ретенционные кисты (кистозное расширение панкреатического прото­ ка любой этиологии);

2)паразитарные кисты;

3)опухолевые кисты:

а) доброкачественные; б) злокачественные.

II. Псевдокисты (ограниченные только фиброзной стенкой):

A.Воспалительные (на почве острого или хронического панкреатита).

Б.Посттравматические:

1)вследствие проникающих и непроникающих абдоминальных повреж­ дений;

2)после хирургических вмешательств на самой железе или прилежащих органах.

B.Идиопатические.

Накопленный нами опыт 548 операций по поводу разнооб­ разных кистозных поражений поджелудочной железы позволя­ ет прежде всего признать недостаточно обоснованным распро­ страненное строгое разделение панкреатических кист: истин­ ных, имеющих внутриэпителиальную выстилку, и псевдокист, полость которых ограничена грануляционной тканью. Анализ патогенеза кистообразования показывает, что кисты, образую­ щиеся на определенном этапе как истинные ретенционные, могут вследствие некроза или перфорации их стенки в дальней­ шем распространяться за пределы системы панкреатических протоков и самой железы и приобретать морфологические чер­ ты псевдокист. В свою очередь стенка постнекротических псев­ докист может, по-видимому, с течением времени покрываться эпителием, что обусловливает их морфологическое сходство с истинными кистами. При анатомическом исследовании нередко обнаруживается, что одна из стенок кистозного образования выстлана цилиндрическим, кубическим или плоским эпители­ ем, тогда как другая представлена рубцовой тканью, что за­ трудняет идентификацию морфологического типа кисты.

Таким образом, говорить об истинных или ложных кистах поджелудочной железы можно, лишь сознавая'всю условность такого их разделения. Анализ приведенной выше классифика­ ции кист поджелудочной железы показывает, что, несмотря на ее громоздкость, в ней не нашел отражения целый ряд важных признаков, в частности особенности клинического течения кист и исходного заболевания поджелудочной железы, на фоне ко­ торого произошло кистообразование; степень «зрелости» кисты; варианты расположения кисты как по отношению к эле­ ментам самой железы, так и смежных с ней органов; наличие и характер вторичных осложнений кист и др.

Попытка учесть многие из этих факторов предпринята, в частности, в монографии Г.Д. Вилявина и соавт. (1977), пред­ ложивших следующую классификацию панкреатических кист.

332

I. По этиологическому признаку:

1. После воспалительно-деструктивного панкреатита: а) у оперированных; б) у неоперированных больных.

2.Посттравматические кисты.

3.Паразитарные.

4.Опухолевые (первичные и метастатические).

5.Врожденные.

П.По клиническим признакам:

1.По срокам кистообразования:

2.По тяжести течения кист: а) простые;

б) осложненные (нагноение, перфорация, перитонит, кровотечение, фистулообразование, злокачественное перерождение и др.).

III.Первичные и рецидивирующие кисты.

Ознакомление с подобными классификациями кистозных поражений поджелудочной железы, несомненно, полезно для клинициста. Оно позволяет более полно уяснить разнообраз­ ные причины и механизмы кистообразования, их морфологи­ ческие особенности, а также, отчасти, варианты их клиническо­ го течения. Однако в практике хирурга наиболее целесообразно использовать максимально простые схемы, облегчающие кли­ ническое распознавание и, в особенности, выбор лечебной, в первую очередь хирургической, тактики.

Задача индивидуализации оперативной тактики заставила нас выделить среди кистозных поражений поджелудочной же­ лезы несколько их основных разновидностей, имеющих разли­ чия причин и механизмов кистообразования, особенности мор­ фологии и клинического течения заболевания, и, главное, — существенные различия в применяемой хирургической тактике. Среди этих кистозных поражений поджелудочной железы, час­ тота которых различна и которые могут комбинироваться и иметь переходные формы, могут быть выделены следующие.

1. Экстрапанкреатические псевдокисты, наблюдавшиеся нами у 249 (58,6 %) больных, обычно достигающие значитель­ ных размеров, возникающие на почве панкреонекроза или травмы поджелудочной железы; они могут занимать всю саль­ никовую сумку, левое, реже правое подреберье, иногда распо­ лагаться в других отделах брюшной и даже грудной полости, забрюшинном пространстве. В ранние сроки существования по­ добных псевдокист их стенки отчетливо не сформированы, и они тогда могут рассматриваться как парапанкреатические зате­ ки секрета железы или детрита либо как гнойники.

2. Интрапанкреатические псевдокисты, которые обычно яв­ ляются осложнением одного из эпизодов рецидивирующего

333

панкреатита (мелко- и среднеочагового панкреонекроза), имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке желе­ зы и нередко сообщаются с панкреатическими протоками (вы­ явлены нами у 88 — 21,1 %).

3.Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки (у 8—1,9 % больных), что чаще наблюдается при алкогольном калькулезном панкреатите.

4.Ретенционные кисты — наиболее редкая разновидность не­ опухолевого кистозного поражения, обычно имеют средние, а иногда и крупные размеры, исходят из дистальной части железы, тонкостенны. Эти кисты (наблюдавшиеся нами у 15 — 3,5% боль­ ных) могут возникать на фоне хронического панкреатита, хотя, как правило, оставшаяся часть железы изменена мало, а сами кисты не имеют грубых сращений с окружающими тканями.

5.Множественные тонкостенные кисты поджелудочной же­ лезы, обычно неизмененной в остальных отделах. Подобный поликистоз может быть:

а) изолированным поражением железы (у 12 — 2,8% боль­ ных);

б) одним из проявлений множественного поликистоза (на­ блюдали у 5—1,2% больных) с расположением кист, помимо поджелудочной железы, в смежных с ней органах: почках, пе­ чени и др. Обычно в подобных случаях не возникает сомнения во врожденном характере заболевания.

6. Нередко внешне малоотличимые от ретенционных кист кистозные опухоли поджелудочной железы — цистаденомы, цистоаденокарпиномы (у 41 — 9,8% больных).

Мы считаем также целесообразным выделение группы боль­ ных, ранее оперированных по поводу кист поджелудочной же­ лезы, у которых неудовлетворительные результаты этих опера­ ций обусловлены рецидивами панкреатита, развитием панкреа­ тических и гнойных свищей, сегментарной портальной гипертензией, стеноза двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, что требует выполнения повторных реконструктивных операций.

Необходимо подчеркнуть, что различные разновидности кистозных поражений поджелудочной железы могут комбини­ роваться у одного и того же больного. Так, при рецидивирую­ щем панкреатите могут одновременно обнаруживаться экстра­ панкреатические и интрапанкреатические псевдокисты, кистоз­ ные расширения протоков железы в различных сочетаниях или все вместе. При осложненном течении ретенционных, врожден­ ных множественных и даже опухолевых кист, воспалении их стенок, перфорации кист эти образования могут приобретать морфологические черты псевдокист. В связи с этим нужно счи­ тать ошибочным попытки связать каждый из вариантов кист с конкретным фоновым заболеванием и лишь ему присущими этиологическими факторами кистообразования.

334

5.1.ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

ИЕГО СРОКИ

Выявление кистозного поражения поджелудочной железы в большинстве случаев определяет и показания к оперативному лечению, которые в значительной мере зависят от стадии кистообразования, срока существования кисты. Ряд хирургов воз­ лагают большие надежды на возможность рассасывания кисты с течением времени под влиянием противовоспалительной тера­ пии. В особенности это касается свежих псевдокист, а точнее, скоплений панкреатического секрета и тканевого детрита, на­ блюдающихся у больных острым деструктивным панкреатитом. Так, по данным G. Aranha и соавт. (1983), острые панкреати­ ческие псевдокисты подвергаются спонтанному разрешению в 15 — 30% случаев. В противоположность этому, по многочислен­ ным данным литературы и нашим собственным наблюдениям, кистозные образования у больных хроническим панкреатитом редко склонны к обратному развитию. Возможности самоизле­ чения псевдокист в значительной мере определяются также их размерами: согласно данным Е. Bradley (1990), псевдокисты, диаметр которых превышает 6 см, почти никогда не ликвидиру­ ются без хирургического вмешательства.

Таким образом, мнение о возможности отказа от операции в стадии сформированной кисты в расчете на «самоизлечение», которое до настоящего времени высказывают отдельные хирур­ ги, в большинстве случаев следует признать ошибочным. Дей­ ствительно, у отдельных больных при ретенционных кистах поджелудочной железы, сообщающихся с ее главным прото­ ком, возможно опорожнение кисты в протоки и кишечник; пан­ креатические псевдокисты в ряде случаев могут перфорировать и опорожняться в желудок или толстую кишку. В подобных си­ туациях, как исключение, может наступить излечение больного от кисты, но не от панкреатита; чаще, однако, дренаж кистозной полости оказывается недостаточно эффективным и киста рецидивирует. Прорыв псевдокисты поджелудочной железы в полый орган нередко сопровождается аррозией сосудов его стенки либо более крупных магистральных сосудистых ство­ лов, например селезеночных, при этом возникают острые профузные либо рецидивирующие желудочно-кишечные и внутрибрюшные кровотечения.

Спонтанная регрессия и исчезновение псевдокист поджелу­ дочной железы под влиянием тех или иных факторов была от­ мечена, по данным S. Sankaran и A. Walt (1975), у 10 (8 %) из 131 наблюдавшегося ими больных. По наблюдениям L. Pezzullo (1990), острые псевдокисты могут исчезать по разрешении панкреонекроза чаще, до 25 % случаев; исчезновение сформиро­ ванных псевдокист с толстой фиброзной стенкой было практи­ чески невозможным, за исключением редких случаев их проры-

335

ва, например, в общий желчный проток, что сопровождалось явлениями острого гнойного холангита.

Таким образом, единичные случаи «самоизлечения» сфор­ мированных панкреатических кист не окупают опасности пас­ сивной тактики их лечения вследствие развития многообразных и тяжелых осложнений, возникающих, по нашим наблюдени­ ям, не менее чем у 15 — 20 % больных. К числу таких последст­ вий пассивной тактики лечения панкреатических кист следует отнести прежде всего наиболее часто встречающиеся нагноение их, перфорацию кист в свободную брюшную, реже в плевраль­ ную полость, полость перикарда, а также возникновение крово­ течений в полость кисты, серозные полости и желудочно-ки­ шечный тракт.

Большинство этих осложнений сопровождается высокой ле­ тальностью, даже при условии выполнения экстренных опера­ ций, техническое осуществление которых на фоне острого раз­ вившегося осложнения значительно труднее, а радикальность вмешательства намного меньше. Наконец, кистозное образова­ ние поджелудочной железы, трактуемое клинически как ослож­ нение панкреатита, может в действительности оказаться кистозной опухолью либо озлокачествленной кистой. В этих случаях отказ от оперативного вмешательства приводит к невозможнос­ ти радикального излечения больных.

Итак, выявление с помощью клинических и инструменталь­ ных методов у больного панкреатитом сформированной кисты поджелудочной железы следует считать абсолютным показани­ ем к операции. Более сложным является выбор оптимального срока оперативного вмешательства, а также метода лечения не полностью сформированных кист.

Большое разнообразие морфологии панкреатических кист, в частности состояния их стенки, характера содержимого, изме­ нений остальных отделов поджелудочной железы и смежных с ней органов, не позволяет однозначно во всех случаях подхо­ дить к выбору тактики лечения больных с кистозными пораже­ ниями поджелудочной железы. В значительной мере показания к операции и выбор ее конкретного метода определяются ста­ дией формирования панкреатической кисты и ее стенок.

Дифференцированная тактика лечения наиболее распростра­ ненных экстрапанкреатических постнекротических псевдокист в зависимости от стадии формирования их стенок была сфор­ мирована Р.Г. Карагюляном (1974), выделившим четыре ста­ дии этого процесса. I стадия (продолжительностью 1,5 мес) — киста не сформирована из полости распада в сальниковой сумке; показано консервативное лечение острого панкреатита, направленное на устранение причины кистообразования. II ста­ дия (2 — 3 мес с момента кистообразования) — стенка кисты со­ стоит из рыхлой грануляционной ткани; операция также обыч­ но не показана, а при вынужденном вмешательстве в этой ста-

336

дии Р.Г. Карагюлян рекомендует ограничиться подведением к поджелудочной железе антиферментных и антибактериальных препаратов, в крайнем случае прибегая к наружному дренажу кисты. III стадия (3 мес — 1 год) — стенка псевдокисты проч­ на и тесно сращена с окружающими тканями; показано опера­ тивное лечение — внутреннее или наружное дренирование кисты. IV стадия (свыше одного года) — ограничение плотной стенки кисты от окружающих тканей. В этой стадии Р.Г. Кара­ гюлян рекомендует прибегать к иссечению кисты либо произво­ дить ее внутреннее дренирование.

Приведенная исходная схема обосновывает положение, что тактика хирургического лечения должна соответствовать кон­ кретным анатомическим изменениям поджелудочной железы и смежных с ней органов и тканей, причем в развитии этих изме­ нений наблюдается определенная стадийность. Естественно, что чем более сформированной оказывается киста и ее стенка, тем больше возможностей выполнить радикальное вмешательство. Следует, однако, подчеркнуть, что сроки, в которые киста и ок­ ружающие ее ткани достигают той или иной степени «зрелости», неодинаковы у различных больных, они зависят от интенсивнос­ ти и глубины деструктивного и выраженности репаративного процессов, поэтому та или иная степень сформированности стен­ ки кисты у больных наступает в различные промежутки времени с момента заболевания. В связи с этим при выборе метода хирур­ гического лечения следует ориентироваться не только на продол­ жительность существования кисты, которую не всегда легко оп­ ределить, а на клинические данные и выявление морфологичес­ ких изменений поджелудочной железы и ходе дооперационного обследования и интраоперационной ревизии.

Таким образом, выбирая оптимальный срок операции при кистозном поражении поджелудочной железы, хирург должен найти правильный баланс между стремлением предотвратить развитие осложнений кист, а также вызвавшего кистообразование деструктивного панкреатита и желанием выполнить макси­ мально радикальное оперативное вмешательство в наиболее благоприятных условиях, после стихания острого воспалитель­ ного процесса, при достаточной «зрелости» кисты, плотности ее стенок и др. Правильность выбора срока операции зависит прежде всего от клинического опыта хирурга, учета разнооб­ разных факторов анамнеза, динамики клинического течения за­ болевания, общего статуса больного, а также от полноценности консервативного лечения в острой стадии заболевания. Послед­ ний фактор следует признать особенно важным, поскольку до 30 % постнекротических инфильтратов и острых панкреатичес­ ких кист способны к излечению под влиянием консервативных мероприятий без оперативного вмешательства.

При сомнениях в отношении выбора срока оперативного вмешательства при кистах поджелудочной железы, при нали-

337

чии клинических признаков развития осложнений вопрос о так­ тике лечения должен быть безусловно решен в пользу опера­ ции, которая в ряде случаев может приобретать характер экс­ тренного, а чаще срочного вмешательства.

Аргументами в пользу безотлагательного хирургического вмешательства могут служить, в частности, следующие обстоя­ тельства:

1. Увеличение размеров кистозного образования, несмотря на проведение интенсивного консервативного лечения.

2.Наличие убедительных клинических признаков или обо­ снованное подозрение на развитие тяжелых осложнений кист: нагноение, перфорация, кровотечение в полость кисты или брюшную полость и др.

3.Наличие обоснованных данных об опухолевом характере кистозного образования поджелудочной железы.

Как показано выше, сроки существования кисты, степень «зрелости» ее стенки принадлежат к числу важнейших, но не единственных факторов, определяющих выбор способа опера­ тивного вмешательства. К числу других обстоятельств, от кото­ рых зависит выбор способа и конкретной методики операции при кистозных образованиях, могут быть отнесены следующие:

1.Морфология кистозного образования, в частности ее опу­ холевый или доброкачественный характер.

2.Локализация кисты, ибо выбор метода оперативного посо­ бия может изменяться в зависимости от того, располагается ли она в головке, теле, хвостовом отделе железы или атипично, либо, наконец, включает в себя практически всю железу. Ха­ рактер операции может различаться также в зависимости от экстраили интрапанкреатического расположения кисты, а также от ее величины.

3.Число кист, поскольку тактика оперативного лечения еди­ ничных и множественных панкреатических кист существенно различается.

4.Наличие или отсутствие связи кисты с главным и доба­ вочным панкреатическими протоками и их ветвями и диаметр этой коммуникации, а также наличие или отсутствие гипертензии в панкреатических протоках.

5.Метод оперативного вмешательства может отличаться в зависимости от того, является ли киста первичной или рецидив­ ной после различных операций на поджелудочной железе; при этом имеются существенные отличия в тактике и технике вы­ полнения операций при рецидивных кистах, сочетающихся с наружными свищами и без них.

6.Наличие и характер осложнений панкреатических кист, а также исходных заболеваний, обусловивших кистообразование.

7.Наличие и характер сопутствующих поражений органов, смежных с поджелудочной железой, в первую очередь желч­ ных путей и желудочно-кишечного тракта.

338

Как видно, на выбор оптимального способа оперативного вмешательства влияет большое число самых разнообразных факторов, и потому обречены на неудачу попытки пользоваться лишь одним-двумя излюбленными методами операции при кистозных поражениях железы различной природы, строения, ло­ кализации, объема. Наш опыт 548 операций по поводу кистозных образований поджелудочной железы свидетельствует о том, что успех может быть достигнут лишь при условии ис­ пользования всего имеющегося обширного арсенала радикаль­ ных и паллиативных хирургических вмешательств: как откры­ тых, так и в ряде случаев закрытых, «бескровных».

5.2. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Стремление добиться излечения больных с кистозными пора­ жениями поджелудочной железы, избежав при этом рецидива заболевания, побуждает к применению так называемых ради­ кальных операций. На практике, однако, частота выполнения таких операций обычно не превышает 20% среди всех больных с различными кистозными поражениями поджелудочной желе­ зы. Такой сравнительно низкий процент радикальных вмеша­ тельств может быть объяснен особенностями морфогенеза и анатомии панкреатических кист. Вместе с тем в последние годы вновь, как и несколько десятилетий назад, возрастает стремле­ ние к более частому использованию радикальных вмеша­ тельств, тактика которых в настоящее время разработана доста­ точно тщательно. Так, Т. Kiviluoto и соавт. (1989) на 102 опе­ рации по поводу псевдокист поджелудочной железы при хро­ ническом панкреатите применили различные резекционные спо­ собы операций у 41% больных.

К радикальным операциям нельзя, разумеется, отнести слу­ чаи частичного иссечения свободных участков капсулы кисты с оставлением на месте и дренированием остающейся ее части. Подобные вмешательства правильнее рассматривать как вари­ ант наружной цистостомии.

В прежние годы публиковалось значительное число сообще­ ний об опыте изолированного удаления кист поджелудочной железы (сборная статистика М.В. Данилова и К.К. Калтаева, 1972). Ряд хирургов [Вилявин Г.Д. и др., 1977] настойчиво ре­ комендуют применение цистэктомии. Это вмешательство, дей­ ствительно, может быть эффективно выполнено при редко встречающихся паразитарных кистах и некоторых видах добро­ качественных кистозных опухолей.

Изолированное удаление кистозных образований чаще уда­ ется выполнить при врожденных ретенционных кистах, распо­ лагающихся в корпорокаудальном отделе поджелудочной желе­ зы. Эти кисты, обычно достигающие средних размеров (до б —

339

8 см. в диаметре), в большинстве случаев имеют лишь рыхлые сращения с окружающими органами и тканями, разделение ко­ торых не представляет особых затруднений. Подобные кисты часто не сопровождаются выраженными патологическими изме­ нениями оставшейся части железы и потому более доступны для изолированного удаления, которое, однако, удалось выпол­ нить лишь у 2 наблюдающихся нами больных.

Необходимо подчеркнуть обязательность прецизиозного вы­ полнения этого вмешательства с тем, чтобы в наименьшей степе­ ни травмировать паренхиму и протоки поджелудочной железы и снизить опасность осложнений. Необходимость этого обусловле­ на тем, что любые панкреатические кисты связаны с тканью же­ лезы, не подвергшейся кистозному перерождению, довольно ши­ роким основанием. Поэтому после цистэктомии неизбежно оста­ ется довольно значительный дефект ткани железы — ложе кисты, нередко с открытым просветом ее протоков. В связи с этим важной задачей является выявление и герметизация этих протоков путем их ушивания тончайшей нитью на атравматичной игле, а также тщательное дренирование зоны цистэктомии. Уместно с целью дополнительной герметизации протоковой сис­ темы и использование биологического клея.

Наименьшие возможности для технического выполнения изолированной цистэктомии имеются при тех кистах поджелу­ дочной железы, которые возникают на фоне панкреатита, как острого деструктивного, так и хронического. Так, псевдокисты, расположенные интрапанкреатически и по существу являющие­ ся стадией развития полостей распада в толще органа, не имею­ щие при этом организованной капсулы, не могут быть выделе­ ны на сколько-нибудь значительном протяжении без поврежде­ ния паренхимы, протоков и сосудов железы.

Особенность строения экстрапанкреатических псевдокист состоит в том, что их полость частично ограничена окружающи­ ми тканями (желудок, ободочная кишка и ее брыжейка и др.), а частично — тканью самой поджелудочной железы. В связи с этим попытки выделения кисты, особенно исходящей из про­ ксимального отдела железы, и отделения кистозного образова­ ния от соседних органов на всем протяжении часто оказывают­ ся весьма травматичными, а в целом ряде случаев — при недо­ статочной «зрелости» кисты и ее капсулы — вовсе невыполни­ мыми. Еще сложнее удаление без повреждения той части кисты, которая интимно связана с поджелудочной железой. Ос­ тавление же дна кисты на значительном участке железы, есте­ ственно, сводит на нет радикализм вмешательства.

При этом перед хирургом встает сложная проблема обработ­ ки ложа кисты для предотвращения истечения панкреатическо­ го секрета, развития панкреонекроза, кровотечений и других осложнений. Для решения этой задачи не всегда применима и эффективна пластика ее ложа сальником, кишечной петлей и

340

др. Приведенные обстоятельства объясняют, почему изолиро­ ванное полное удаление панкреатических псевдокист, как пра­ вило, оказывается невыполнимым. Настойчивые попытки ради­ кально иссечь кисту нередко приводят к тяжелым повреждени­ ям поджелудочной железы, соседних органов и сосудов, профузному кровотечению, панкреонекрозу, развитию желудочнокишечных свищей, а стремление избежать осложнений ведет к нерадикальности вмешательства. Необходимость обработки ложа кисты на поджелудочной железе требует больших усилий от хирурга, применения подчас сложных приемов, которые да­ леко не всегда оказываются эффективными.

Практически изолированная цистэктомия выполнима лишь в единичных наблюдениях ретенционных, а также ложных экстрапанкреатических кист небольшого размера, которые вследствие атипичности развития и расположения связаны с поджелудочной железой сравнительно узкой ножкой, не содер­ жащей панкреатических протоков. Примером может служить следующее наблюдение.

Больной Г. поступил 13.02.79 г. с жалобами на боли в эпигастральной области. Болен в течение 2 лет. В октябре 1978 г. в одной из больниц про­ изведено наружное дренирование многокамерной нагноившейся кисты под­ желудочной железы. После операции периодически возникали боли в эпига­ стральной области, что сопровождалось гипертермией. При поступлении общее состояние удовлетворительное. В эпигастральной области слева от средней линии прощупывалось опухолевидное образование диаметром 6 см. При клиническом и специальном обследовании, включая рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, гастродуоденоскопию и селек­ тивную целиако- и мезентерикографию, установлен диагноз хронического рецидивирующего панкреатита, кисты головки поджелудочной железы. На операции 19.03.79 г. обнаружено, что тело и хвост поджелудочной железы обычной величины и консистенции, головка значительно уплотнена, при пункции ее жидкости не получено, срочная биопсия — склероз и хроничес­ кое воспаление железы. Обнаружено также кистозное образование диамет­ ром до 12 см, содержащее желтоватую жидкость, соединяющееся с головкой железы и растущее книзу, раздвигая брыжейку поперечной ободочной кишки. Киста выделена из элементов брыжейки и отсечена от головки желе­ зы, ножка ее диаметром 3 см ушита лавсановыми швами и перитонизирована сальником. При гистологическом исследовании элементов опухоли не обна­ ружено. Послеоперационный период протекал без осложнений. При кон­ трольном обследовании через 3 года состояние удовлетворительное, бывают небольшие боли в правом подреберье после приема алкоголя. Данных за ре­ цидив кисты нет. Явления инсулярной недостаточности отсутствуют.

Таким образом, в данном наблюдении имела место атипично расположенная, отшнурованная псевдокиста поджелудочной железы, изолированное удаление которой не представляло осо­ бых технических трудностей.

Приведенные данные об ограниченности возможностей при­ менения изолированного удаления кистозных образований под­ желудочной железы, в особенности псевдокист, подтверждают­ ся современными публикациями. Так, по данным Т. Kiviluoto и соавт. (1989), выполнивших 102 операции по поводу панкреа-

341