3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

ние передним рядом серо-серозных швов завершают анастомоз, закрывая ими соустье протока с кишкой. Через слепой конец изолированной петли тощей кишки выводят наружу панкреатостомический дренаж.

Малый диаметр каудального (терминального) панкреатоеюноанастомоза в условиях ретроградного направления тока панкреатического секрета обычно не обеспечивает стойкого и надежного декомпрессивного эффекта, и потому в условиях первичного хронического панкреатита, сопровождающегося панкреато- и панкреатиколитиазом, стриктурами по ходу про­ токов железы, предпочтение должно быть отдано более ради­ кальному варианту дренирующей операции — продольной панкреатоеюностомии. Наложение каудального панкреатоеюноанастомоза по Дювалю мы рассматриваем не столько в качестве эффективного способа декомпрессии протоковой системы под­ желудочной железы, сколько как наиболее безопасный вариант обработки проксимальной культи поджелудочной железы после ее дистальной резекции, который позволяет значительно сни­ зить опасность послеоперационного перитонита, панкреатичес­ ких свищей и других осложнений. В связи со сказанным дан­ ный вариант соустья целесообразно применять во всех случаях, когда после выполнения дистальной резекции поджелудочной железы отсутствует уверенность в полном устранении гипертензии в протоках оставшейся части железы.

Сказанное подтверждается нашими собственными наблюде­ ниями. Ни у одного из 6 наблюдавшихся больных, у которых дистальная резекция поджелудочной железы была закончена наложением терминолатерального панкреатоеюноанастомоза, не возникли панкреатическиесвищи и гнойные осложнения. Однако в отдаленные сроки после операции при ЭРПГ законо­ мерно обнаруживались признаки облитерации анастомоза.

Альтернативные методы внутреннего дренирования. Поми­ мо описанных способов внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы при хроническом панкреатите, предложен целый ряд альтернативных методов выполнения данной процедуры. Так, N. Ebbehoj и соавт. (1989) разработа­ ли и применили у 45 больных панкреатитом методику панкреатикогастростомии, предусматривающую поперечное рассечение железы в области тела и наложение соустья между главным протоком и антральным отделом желудка на Т-образном дрена­ же, который сохраняют в просвете протока и анастомоза на протяжении 3 — 4 нед. Авторы расценивают результаты предла­ гаемой операции как благоприятные, однако у большинства об­ следованных методом ЭРПХГ в отдаленные сроки проходи­ мость соустья отсутствовала.

Ряд авторов для повышения эффективности внутреннего дренирования рекомендуют расширять объем вмешательства, комбинируя различные методы декомпрессии. Учитывая недо-

322

статочный дренирующий эффект вирзунгопластики, некоторые хирурги рекомендуют увеличивать длину разреза, начинающе­ гося от устья главного панкреатического протока, рассекая по ходу его переднюю стенку головки поджелудочной железы. А.А. Шалимов (1979) рекомендует затем анастомозировать об­ разующуюся панкреатостому с двенадцатиперстной кишкой, из стенки которой выкраивают лоскут. Вместо этого P. Kestens и соавт. (1988) предлагают анастомозировать образовавшуюся продольную рану поджелудочной железы с изолированной по Ру петлей тощей кишки, выполняя таким образом двойной внутренний дренаж протоковой системы железы.

4.6.ПРОЧИЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Поскольку упорный болевой синдром представляет собой наи­ более яркое клиническое проявление хронического панкреати­ та, стремление устранить или облегчить боли является одной из главных задач хирурга. Как показано выше, болеутоляю­ щим эффектом обладают все основные радикальные и паллиа­ тивные вмешательства, направленные на устранение желчной и интрапанкреатической гипертензии, удаление необратимо изме­ ненной ткани поджелудочной железы и выключение ее экзокринной функции. Однако в ряде случаев применение перечис­ ленных методов оказывается невозможным или нецелесообраз­ ным, и для устранения болей приходится прибегать к иным ме­ тодам хирургического лечения. К числу хирургических мето­ дов, альтернативных дренирующим и резекционным вмеша­ тельствам на поджелудочной железе, относятся прежде всего операции на вегетативной нервной системе.

Наиболее распространенным вариантом этих вмешательств являются операции на симпатической части нервной системы. P. Mallet-Guy (1966) рассматривал подобные вмешательства, в частности левостороннюю спланхнэктомию, не только как боле­ утоляющее мероприятие, но и в известной мере как патогенети­ ческий метод лечения, снижающий опасность рецидивов панкреонекроза и улучшающий функцию поджелудочной железы. В эксперименте на собаках автором при раздражении левых внутренностных нервов были получены все стадии панкреатита с теми морфологическими изменениями железы, которые на­ блюдаются и в клинике. В связи с этим было сделано предпо­ ложение, что путем перерезки левых внутренностных нервов и иссечения левого полулунного узла можно прерывать патологи­ ческую рефлекторную дугу, ответственную за развитие хрони­ ческого панкреатита.

Среди вмешательств на элементах симпатической части нервной системы наибольшее распространение получила лево-

сторонняя спланхнэктомия в комбинации с резекцией левого полулунного узла. Эта операция, как указывает P. Mallet-Guy, прерывает нервные волокна, идущие от хвоста и частично го­ ловки поджелудочной железы. Оценка этого вмешательства в литературе разноречива. Так, P. Mallet-Guy (1966) сообщает о 85 % случаях выздоровления и 7,8 % улучшения; при этом улучшение часто наступало не сразу, а спустя несколько недель и месяцев, но было стойким. Значительно меньшую эффектив­ ность операции отмечают другие авторы; это, по мнению Т. White (1966), может быть связано с тем, что левостороннюю спланхнэктомию производили у больных с грубыми изменения­ ми поджелудочной железы, включая панкреолитиаз.

В своей последней публикации P. Mallet-Guy (1980), анали­ зируя опыт 215 подобных операций на вегетативной нервной системе, дает им довольно высокую оценку. Однако публика­ ции последнего времени [Ihse I. et al., 1990; Sulkowsky U. et al., 1990] свидетельствуют о том, что полученные P. MalletGuy результаты не удавалось подтвердить ни одному из его последователей и потому данный метод вряд ли может быть ре­ комендован для внедрения в более широкую клиническую практику.

При хроническом панкреатите, сопровождающемся гипото­ нией сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, может ока­ заться целесообразной правосторонняя спланхнэктомия, по­ скольку P. Mallet-Guy установил, что перерезка правых внут­ ренностных нервов увеличивает тонус сфинктерного аппарата БСД и повышает давление в желчных путях.

Технически спланхнэктомия и удаление полулунного узла могут быть выполнены различными способами. P. Mallet-Guy (1966), Т. White (1966), W. Hess (1969) использовали для ле­ восторонней спланхн- и ганглиэктомии поясничный разрез с ре­ зекцией XII ребра. Обнажают и отодвигают верхний полюс левой почки и находят внутренностные нервы, пересекающие в поперечном направлении ножку диафрагмы. Подтягивание за нервы обнаруживает лежащий на аорте полу лунный узел, кото­ рый резецируют. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения плевры и брюшины.

А.А. Шалимов (1970) рекомендует производить левосторон­ нюю спланхнэктомию из лапаротомного доступа. С этой целью обнажают левый край чревного ствола и в углу между ним и аортой обнаруживают левый полулунный узел чревного сплете­ ния, а также большой и малый внутренностные нервы, после чего резецируют узел и пересекают нервы. При гипотонии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы автор дополняет это вмешательство правосторонней спланхнэктомией, также вы­ полняемой из абдоминального доступа. При этом рассекают малый сальник, оттягивая кверху печень, а книзу желудок; вскрывают заднюю париетальную брюшину. Отодвигая ниж-

324

325

тех случаях хронического панкреатита, который обусловлен на­ личием пилородуоденальных язв, а также дуоденита, протека­ ющего на фоне повышенной кислотопродукции в желудке. Ле­ чебный эффект ваготомии в этих случаях обусловлен в основ­ ном наступающим после операции снижением кислотности же­ лудочного сока, в связи с чем уменьшается стимулирующее влияние хлористоводородной кислоты на выделение панкреати­ ческого секрета. Кроме того, имеет, видимо, также значение и обусловленное ваготомией снижение тонуса спазмированного сфинктера печеночно-под же луд очной ампулы.

Другой разновидностью ваготомии, применяемой при хрони­ ческом панкреатите, главным образом обусловленном папиллоспазмом, являются варианты селективной ваготомии, осущест­ вляемой путем пересечения нервных веточек, идущих к печени и желчным путям. По данным С. Schein (1978), эту операцию наиболее целесообразно использовать у больных, перенесших холецистэктомию, у которых чаще имеется гипертонус сфинк­ тера печеночно-поджелудочной ампулы.

При выполнении этого вмешательства, как указывает С. Schein, необходимо пересечь четыре-пять нервных стволи­ ков, поперечно идущих от основных стволов блуждающих нер­ вов к печеночно-двенадцатиперстной связке. Нервные стволики пересекают, растягивая «парус» малого сальника параллельно левому краю печеночно-двенадцатиперстной связки. При этом внимательно следят, чтобы не нарушить целость веточек Латарже. Особенной тщательности требует нахождение самой верх­ ней веточки печеночного сплетения, прилежащей к диафрагме; сохранение ее сводит на нет спазмолитический эффект вмеша­ тельства. А.А. Шалимов (1970) рекомендует использовать се­ лективную ваготомию по Малле —Ги; при этом пересекают пе- ченочно-желудочную связку на всем протяжении от пилорического отдела желудка до печени справа от ворот и элементов пе­ ченочно-двенадцатиперстной связки, перевязывая одновремен­ но правую желудочную артерию.

Общим недостатком операций на преганглионарных отде­ лах вегетативной нервной системы, а также симпатических узлах по поводу поражений билиопанкреатической системы является возникающее после этих вмешательств нарушение ин­ нервации других органов. Особенно это касается таких опера­ ций, как тораколюмбальная симпатэктомия и двусторонняя спланхнэктомия, которые, вызывая анестезию внутренностей, могут быть причиной того, что при возможном развитии внутрибрюшной катастрофы она может не сопровождаться боле­ вым синдромом и поэтому оказаться несвоевременно диагнос­ тированной.

В связи с этим имеются предложения у больных хроничес­ ким панкреатитом ограничивать объем вмешательства денервацией только поджелудочной железы путем пересечения по-

326

стганглионарных нервных стволов. Н. Yoshioka и Т. Wakabayashi (1958) установили, что нервные волокна, исходящие из правого и левого полулунных узлов и брюшного аортального сплетения и иннервирующие головку и частично тело поджелу­ дочной железы, составляют нервное сплетение, из которого ис­ ходят постганглионарные волокна, вступающие в поджелудоч­ ную железу у медиального края ее крючковидного отростка. Первую порцию нервов этого сплетения, идущую от правого полу лунного узла, авторы рекомендуют пересекать после моби­ лизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и обнаружения узла в углу между нижней полой и левой почечной венами. Затем рассекают вторую порцию волокон, идущих от верхней брыжеечной артерии к крючковидному отросткуУказанное вмешательство, по оценке применявших его хирургов, при пер­ вичном хроническом панкреатите без нарушения проходимости желчного и панкреатического протоков, без обызвествления и других грубых изменений паренхимы железы может приводить к уменьшению болей и улучшению состояния больных.

М.А. Труниным и И.Д. Крутиковой (1967) предложена мо­ дификация операции, названная маргинальной невротомией поджелудочной железы, при которой пересекают как аффе­ рентные, так и эфферентные симпатические и парасимпатичес­ кие волокна, иннервирующие поджелудочцую железу, с целью снятия болей и уменьшения секреции железы.

При выполнении маргинальной невротомии после лапаротомии и ревизии брюшной полости рассекают париетальную брю­ шину по верхнему краю поджелудочной железы и обнажают чревный ствол и его ветви. Пересекают все нервные стволики, идущие от печеночной и селезеночной артерий к верхнему краю железы. Далее рассекают брюшину над верхней брыжееч­ ной артерией и мобилизуют на этом участке железу с пересече­ нием идущих к ней нервов. При технической сложности этого вмешательства оно может быть заменено периартериальной невротомией устьев общей печеночной и селезеночной артерий. Авторы рекомендуют также пересекать нижнюю панкреатодуоденальную артерию вместе с ее вегетативным сплетением, иннервирующим головку поджелудочной железы.

Следует также указать, что техническое выполнение данно­ го вмешательства не всегда оказывается простым. Оно трудно­ выполнимо при грубых изменениях железы, когда выделение артериальных стволов, тесно сращенных с поджелудочной же­ лезой либо даже окруженных ее тканью, затруднено и может быть травматичным. При мягкой, сочной железе дифференцировка и выделение ее верхнего и нижнего краев могут также оказаться сложными и сопровождаться кровотечением из сосу­ дистых веточек артериальных и венозных стволов-

Наш скромный личный опыт применения данного вмеша­ тельства показывает, что при выраженных склеротических из-

327

менениях поджелудочной железы, расширении ее протоков маргинальная невротомия как самостоятельное вмешательство, как правило, оказывается неэффективной либо сопровождается кратковременным эффектом. Применение данной операции можно признать оправданным в тех случаях, когда дооперационно неправильно была оценена тяжесть морфологических из­ менений железы, а в ходе лапаротомии она представляется ана­ томически малоизмененной. Выполнению маргинальной невро­ томии в подобных случаях должна предшествовать тщательная интраоперационная ревизия с целью исключения органического поражения других органов.

Основной недостаток этой операции, как и других видов невротомий, — непостоянство и нестойкость лечебного болеуто­ ляющего эффекта, что вызывает сомнения в целесообразности применения маргинальной невротомии поджелудочной железы

вкачестве самостоятельного оперативного вмешательства.

Умногих больных, подвергшихся маргинальной невротомии поджелудочной железы, в последующем приходится прибегать к более радикальным повторным операциям — внутреннему дренированию протоков поджелудочной железы или ее резек­ ции. Выполнение таких операций в отдаленные сроки после маргинальной невротомии бывает затруднено вследствие разви­ вающегося после нее тяжелого фиброзно-спаечного процесса в окружности железы.

Указанные недостатки, главный из которых — непостоян­ ство и нестойкость лечебного болеутоляющего эффекта, за­ ставляют признать нецелесообразным применение маргиналь­ ной невротомии поджелудочной железы как самостоятельной операции у больных хроническим панкреатитом. Лишь в еди­ ничных случаях ее применение оправдано как дополнение к операциям на желчных путях при хроническом холецистопанкреатите.

Таким образом, операции на вегетативной нервной системе занимают весьма скромное место в проблеме хирургического лечения хронического панкреатита. Они могут быть показаны при первичном панкреатите, когда отсутствуют грубые анато­ мические изменения поджелудочной железы, включая стрикту­ ры желчного и панкреатического протоков, панкреолитиаз, псевдокисты. В тех случаях, когда хирург обнаруживает пере­ численные изменения, а также холе- и холедохолитиаз, заболе­ вания желудка и двенадцатиперстной кишки, подлежащие опе­ рации, основное внимание должно быть уделено не неврото­ мии, а вмешательствам на соответствующих органах. В отдель­ ных случаях к вмешательствам на вегетативной нервной систе­ ме приходится вынужденно прибегать после ряда неэффектив­ ных операций на поджелудочной железе и смежных органах, когда выполнение радикального вмешательства, например рас­ ширенной резекции железы, по каким-либо причинам невоз-

328

можно или противопоказано. Учитывая техническую сложность открытых повторных операций, в подобных случаях оправдано применение методов прицельной чрескожной «химической нев­ ротомии или спланхнэктомии».

Стремление добиться болеутоляющего эффекта у больных с тяжелыми формами хронического автономного (обычно калькулезного) панкреатита, по тем или иным причинам не подле­ жащими оперативному лечению, либо у лиц с рецидивом болей после операций заставляют разрабатывать нетрадиционные спо­ собы хирургического лечения.

В частности, новым направлением является разработка эндо­ скопических транспапиллярных вмешательств на главном пан­ креатическом протоке, включая рассечение его устья (вирзунготомия), экстракцию камней и установку в устье протока по­ гружного дренажа-протеза [Sauerbruch Т. et al., 1987]. По дан­ ным Н. Grimm и соавт. (1989), эндоскопический дренаж обтурированного главного панкреатического протока и даже интрапанкреатических кист с удалением камней оказался успешным в 87 % наблюдений с послеоперационной летальностью 3 %. У 57 % больных болеутоляющий эффект сохранялся в сроки на­ блюдения до 36 мес; менее эффективным метод был у больных с множественными стриктурами протоков поджелудочной желе­ зы и перенесенной деструкцией ее ткани.

Вместе с тем в процессе наблюдения нередко выявляется по­ степенная обтурация эндопротезов. Изучая причины этого яв­ ления, М. Provansal-Cheylan и соавт. (1989) установили, что процесс окклюзии панкреатических эндопротезов связан с осе­ данием на их стенках протеина панкреатического секрета, что в свою очередь определяется нарушениями секреции и активации панкреатических ферментов.

Разработка аппаратуры и методики экстракорпоральной литотрипсии почечных и желчных камней позволила использо­ вать данный метод и в лечении хронического калькулезного панкреатита. Т. Sauerbruch и соавт. (1989) дополняли эндо­ скопическую сфинктеротомию устья главного панкреатическо­ го протока разрушением внутрипротоковых камней с помощью литотриптора фирмы «Dornier». Процедура хорошо переноси­ лась пациентами и у половины больных сопровождалась выра­ женным болеутоляющим эффектом, сохранявшимся в сроки до 8 мес.

Как указывают К. Tytgat и соавт. (1990), отдаленные ре­ зультаты бескровных хирургических вмешательств пока не дают серьезных оснований для оптимизма. Однако можно ожидать, что разработка подобных методов лечения хроничес­ кого панкреатита станет через определенное время серьезным дополнением к традиционным способам хирургических вме­ шательств на желчных путях, БСД и самой поджелудочной железе.

329

Г Л А В А 5

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСТОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кистозные образования, исходящие из поджелудочной железы или тесно связанные с ней, являются одним из основных объек­ тов дифференциальной диагностики между ними и различными очаговыми заболеваниями органов верхней половины брюшной полости и забрюшинного пространства, а также одним из важ­ нейших показаний и хирургическому вмешательству как на самой железе, так и на смежных с ней органах. По данным S. Meyers и соавт. (1955), различные формы панкреатита ос­ ложняются кистами поджелудочной железы в среднем в 5 % случаев. W. Haubrich и J. Berk (1976) наблюдали кисты у 2,9 % больных, поступивших в клинику по поводу панкреати­ та, D. Scharplatz и Т. White (1972) выявили их у 8, 6 %. По данным G. Aranha и соавт. (1983), не менее чем у 25 % боль­ ных хроническим панкреатитом на том или ином этапе течения заболевания возникают панкреатические псевдокисты. Еще выше частота обнаружения псевдокист у тех больных хрони­ ческим панкреатитом, которые подвергаются хирургическому лечению: по оценке J. Potts и F. Moody (1981), она составляет 35 %, а по данным С. Grodsinsky (1980), достигает 37 %.

Наиболее часто кистообразованием осложняются тяжелые формы острого деструктивного панкреатита, при котором час­ тота кист достигает 50 %. В целом же, по оценке Е. Bradley и соавт. (1979), все формы острого панкреатита осложняются кистообразованием в 2 — 10 %. R. Bach и С. Frey (1971) сооб­ щают, что травма поджелудочной железы у 20 — 30 % постра­ давших осложняется кистообразованием. Наконец, примерно 15 % от всех случаев кистозного поражения поджелудочной же­ лезы составляют «опухолевые кисты» — цистаденомы и цистаденокарциномы.

Большая распространенность кистозных поражений подже­ лудочной железы, трудности выбора оптимального способа ле­ чения требуют создания рациональной, удобной для клиничес­ кой практики классификации этих поражений. Предлагавшиеся многочисленными авторами классификации суммированы в мо­ нографии В.В. Виноградова и соавт. (1975). Большинство из них основаны на учете морфологических особенностей кист поджелудочной железы и патогенетических механизмов кистообразования. Так, Н.И. Лепорским (1951) выделены: 1) врож­ денные кисты, образующиеся в результате пороков развития

330

•

тканей поджелудочной железы, в частности врожденный кис- тозно-фиброзный панкреатит и панкреатический кистоз, а также дермоидные кисты и энтерокистомы поджелудочной же­ лезы; 2) ретенционные кисты, возникшие вследствие закрытия выводных протоков поджелудочной железы и задержки пан­ креатического секрета. Наиболее частая причина образования таких кист — хронический панкреатит, в том числе осложнен­ ный панкреолитиазом, а иногда также опухоли и паразиты под­ желудочной железы и ее протоков; 3) дегенерационные кисты, или кисты от размягчения, которые образуются вследствие не­ кроза и последующего распада ткани железы при травматичес­ ких повреждениях органа, остром некротическом панкреатите или образовании деструктивных очагов в опухолях; 4) пролиферационные кисты, представляющие собой опухоли железис­ того происхождения (цистаденомы, цистаденокарциономы или, реже, саркоматозные и сосудистые опухоли, гемангиоэндотелиомы, лимфангиомы); паразитарные кисты, являющиеся пу­ зырчатыми стадиями развития ленточных червей (эхинококк, цистицерк).

Приведенная классификация не может быть признана совер­ шенной, так как под действием одних и тех же этиологических факторов (травма, панкреатит, опухоли) механизм образова­ ния кист нередко оказывается различным. Более того, у одного и того же больного, например, страдающего хроническим пан­ креатитом, могут одновременно наблюдаться различные по ме­ ханизму возникновения кисты — как ретенционные, так и деге­ нерационные. С другой стороны, кисты поджелудочной желе­ зы, вызываемые такими разнообразными причинами, как трав­ ма, опухоли, панкреатит, нередко имеют одинаковый механизм развития, возникая в результате закупорки выводных протоков железы, распада ткани, кровоизлияний и др. Неудовлетворен­ ность подобными классификациями, основанными на смешан­ ном морфопатогенетическом принципе, заставляла многих ав­ торов обращаться к более детальным схемам, вводя в них более подробную морфологическую характеристику различных кис­ тозных образований, а также этиологические факторы кистообразования. Примером подобной, казалось бы, исчерпывающей классификации кистозных поражений поджелудочной железы может служить схема J. Howard и J. Jordan (1960), модифици­ рованная J. Berk и W. Haubrich (1965).

I. Истинные кисты (выстланные слизистым эпителием):

А.Врожденные:

1)единичные или множественные кисты только в поджелудочной железе;

2)панкреатические кисты в сочетании с образованием кист в других ор­ ганах (болезнь Линдау);

3)фиброкистоз поджелудочной железы;

4)дермоидные кисты.

331