3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

Рис. 44. Операционная панкреатикограмма. Хронический первичный калькулезный панкреатит. Водянка главного панкреатического протока и его ветвей; эвакуация контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку отсутствует.

нам от ее разреза. После продольного рассечения увеличенной поджелудочной железы ткань ее может нависать над вскрытым протоком. Чтобы избежать обусловленного этим нарушения от­ тока секрета, целесообразно иссечь нависающую ткань железы, придав ране «корытообразную» форму, более удобную для на­ ложения соустья. А.А. Шалимов (1979) в таких случаях реко­ мендует для более полного вскрытия мелких канальцев подже­ лудочной железы перед наложением анастомоза полностью ис­ секать весь главный проток вместе с покрывающей его тканью железы. К. Warren (1980) в аналогичной ситуации наносит на переднюю поверхность железы от 2 до 4 довольно глубоких продольных разрезов для вскрытия и дренирования в анасто­ моз мелких панкреатических протоков.

Более удобной и рациональной методикой продольной панкреатоеюностомии, наименее травматичной и позволяющей в максимальной степени сохранить паренхиму органа, является создание соустья тощей кишки с рассеченной на всем протяже­ нии поджелудочной железой, со вскрытием всех изолирован­ ных карманов внутри ее протоков, но без широкой мобилиза­ ции железы и спленэктомии. В тех случаях, когда стриктуры

312

не имеют столь распространенного характера, а ограничены лишь проксимальным отделом главного панкреатического про­ тока, возможно вскрытие его на несколько более ограниченном участке.

Техника продольной панкреатоеюностомии следующая. Опе­ рацию начинают с широкого вскрытия сальниковой сумки и вы­ деления передней поверхности поджелудочной железы обычно на всем протяжении от ворот селезенки до подковы двенадцати­ перстной кишки. С этой целью приходится, особенно у тучных больных, освобождать головку железы от корня брыжейки по­ перечной ободочной кишки. При выполнении данной разновид­ ности панкреатоеюностомии в большинстве случаев мобилиза­ ции поджелудочной железы не требуется. Однако при глубоком залегании и небольших размерах ее, затрудняющих наложение анастомоза, целесообразно продольно рассечь верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки по нижнему краю же­ лезы, слева от верхних брыжеечных сосудов. Разрез продолжа­ ют влево параллельно поджелудочной железе, после чего ее тупо отслаивают от забрюшинной клетчатки без повреждения сосудов. Эта обычно почти бескровная манипуляция облегчает последующее формирование панкреатодигестивного соустья. Также облегчает наложение продольного панкреатоеюноанастомоза на проксимальный отдел (головку) железы и предвари­ тельная мобилизация двенадцатиперстной кишки, а точнее, всего панкреатодуоденального комплекса по Кохеру.

Следующей задачей является обнаружение главного панкре­ атического протока. При первичном панкреатите, в особенности калькулезном, главный проток обычно удается выявить путем тщательной пальпации железы, чаще всего в области перешей­ ка или проксимальной части тела, ближе к верхнему краю же­ лезы. Обычно проток определяется как продольно расположен­ ное флюктуирующее либо, при меньшем его диаметре, тестоватой консистенции образование. Пальпаторно найти главный проток легче у больных с плотной поджелудочной железой, по­ скольку при этом он по консистенции резко отличается от ткани железы, тогда как при мягкой, рыхлой ткани органа эта разница скрадывается.

Подтвердить обнаружение протока помогает пункция его тонкой иглой. В зависимости от размеров поджелудочной желе­ зы и степени расширения ее главного протока он может распо­ лагаться на различной глубине — от 0,2 — 0,3 см до 1,5 см. При полной обструкции протоковой системы железы и ее водянке пункция удается легко, в шприц под давлением поступает про­ зрачный или мутный панкреатический секрет. При менее выра­ женном расширении протоков пункцию иногда приходится по­ вторять; при этом может быть получен не только светлый, но и геморрагический секрет. При уверенности в успешной пункции протока в него вводят контрастное вещество и производят пан-

313

креатикографию. При ревизии железы по ходу главного прото­ ка или вне его можно в ряде случаев обнаружить кистевидные расширения, которые также необходимо пунктировать, чтобы оценить характер их содержимого (панкреатический секрет, гной) и установить с помощью последующего рентгеноконтрастного исследования, являются ли они расширением протока либо расположены вне его, имеется ли их связь с протоковой системой железы.

Обнаружение главного панкреатического протока и его кистозных расширений, а также пункции их значительно облегча­ ются с помощью интраоперационного УЗИ при использовании миниатюрных стерилизуемых датчиков. Опыт проведенных нами совместно с А.В. Гаврилиным (1986) 140 операций на поджелудочной железе с использованием интраоперационного УЗИ, так же как и данные P. Prinz и Н. Greenlee (1990), пока­ зывают, что эхография надежно определяет диаметр, располо­ жение и глубину залегания главного и добавочного панкреати­ ческих протоков, а также расширенных их основных ветвей; позволяет выявить конкременты в ткани железы, определить их отношение к протокам либо их нахождение в просвете пос­ ледних; обнаруживает стриктуры протоков, интрапанкреатические кисты различного диаметра. Под контролем УЗИ обыч­ но без труда удается пунктировать как сами протоки, так и кисты поджелудочной железы, выполнить их рентгеноконтрастное исследование, наконец, выбрать наиболее удобное место для вскрытия просвета протока или кисты, расположен­ ное на наименьшей глубине, в стороне от магистральных сосу­ дов, которые также можно отчетливо выявить с помощью ин­ траоперационного УЗИ.

Если путем пальпации и пункций обнаружить главный пан­ креатический проток не удается, может быть применен ряд спе­ циальных приемов, которые существенно изменяют методику продольной панкреатоеюностомии. К числу таких приемов от­ носится иссечение поперечного эллипса из тела поджелудочной железы. Таким способом находят главный панкреатический проток или его пересеченные концы, которые используют для панкреатикографии и продольного рассечения железы с после­ дующим наложением анастомоза [Partington P., Rochelle R., 1960]. Наконец, при невозможности выявить панкреатический проток другим путем, его можно обнаружить на срезе железы после ее полного пересечения на том или ином уровне, начиная с самого хвостового отдела, что может быть сделано в ряде слу­ чаев и без удаления селезенки.

Вслед за пункцией главного панкреатического протока и вы­ полнением панкреатикографии приступают к вскрытию его просвета. При его небольшом диаметре из протока не следует удалять иглу, через которую вводили контрастное вещество; по ней скальпелем или электроножом постепенно рассекают под-

314

желудочную железу, пока главный проток не окажется вскры­ тым. Еще до вскрытия его можно выявить по белому цвету и характерной структуре стенки. При трудности идентификации протока уже после надсечения железы прибегают к повторным пункциям. Вскрыв просвет протока, берут его на держалки, ко­ торыми прошивают вместе со стенкой протока и всю толщу рас­ сеченной железы. В проток вводят изогнутый желобоватый зонд, по которому скальпелем или ножницами рассекают про­ дольно переднюю поверхность железы, стремясь провести раз­ рез примерно посередине ее, чтобы облегчить последующее на­ ложение швов анастомоза.

При хроническом калькулезном панкреатите с выраженным склерозом и атрофией поджелудочной железы рассечение ее ткани обычно сопровождается минимальным кровотечением, почти не требующим гемостаза. Однако у больных, недавно перенесших обострение панкреатита, васкуляризация железы и кровоточивость при ее разрезе могут быть более обильными. В подобных случаях приходится прибегать к обкалыванию крово­ точащих участков ткани железы. Следует, однако, следить за тем, чтобы не брать в лигатуры избыточных участков ткани же­ лезы во избежание прошивания и перевязки мелких панкреати­ ческих протоков, что может ухудшить декомпрессивный эф­ фект операции.

Длина разреза варьирует в зависимости от характера изме­ нений поджелудочной железы и ее протоков. При тяжелых формах хронического панкреатита с множественными стрикту­ рами по ходу главного протока и кальцификацией поджелудоч­ ной железы, наличием конкрементов в просвете протоков целе­ сообразно продольное рассечение железы почти на всем ее про­ тяжении. В этих случаях разрез проксимальной части железы заканчивают не доходя 1 — 2 см до медиальной стенки нисходя­ щей части двенадцатиперстной кишки, дистальную часть желе­ зы рассекают по возможности ближе к воротам селезенки.

В процессе продольного рассечения железы освобождают главный проток, его разветвления и кистевидные расширения от конкрементов и известково-некротических масс. Участки кальцификации паренхимы железы следует иссекать лишь тогда, когда они пролабируют в просвет протоков, нарушая их проходимость. Производят вскрытие всех лакун и ответвлений главного панкреатического протока, что требует особой тща­ тельности в области головки поджелудочной железы. Иссекая избыточную ткань железы, нависающую над протоком и вы­ дающуюся в ее просвет, придают ране железы «корытообраз­ ную» форму (рис. 45, а).

Широкая панкреатотомия должна непременно сопровож­ даться срочной биопсией поджелудочной железы; материал для морфологического исследования берут прежде всего из мест, где изменения железы напоминают опухолевые, причем не

315

Рис. 45. Продольная панкреатоеюностомия без резекции поджелудочной железы,

а, б — этапы операции. Объяснение в тексте.

только из поверхностных, но особенно из глубоких слоев орга­ на, со дна вскрытого протока. Задача этого исследования состо­ ит, как указывает R. Prinz (1990), во-первых, в том, чтобы подтвердить диагноз панкреатита, уточнить его форму и глуби­ ну поражения железы, а во-вторых, выявить доброкачествен­ ные или злокачественные опухоли поджелудочной железы, ко­ торые макроскопически могут быть неотличимы от псевдотуморозного хронического панкреатита. Согласно нашим наблюде­ ниям, а также данным P. Kestens (1988), R. Prinz и Н. Green­ lee (1990), не менее чем у 2 —4 % больных в отдаленные сроки после продольной панкреатоеюностомии выявляются опухоли поджелудочной железы и даже генерализация опухолевого про­ цесса.

После продольного рассечения поджелудочной железы по ходу ее главного протока, удаления камней, вскрытия лакун, гемостаза железа оказывается подготовленной к наложению анастомоза. Для наложения продольного панкреатоеюноанастомоза целесообразно использовать длинную (30 — 40 см) петлю тощей кишки, выключенную Y-образным анастомозом по Ру, что, во-первых, облегчает формирование соустья, ибо такая петля более мобильна, а во-вторых, способствует профилактике осложнений операции, поскольку в случае возникновения недо­ статочности панкреатоеюноанастомоза значительно уменьшает­ ся опасность развития перитонита и кишечных свищей. Пре­ дупреждение дигестивно-панкреатического рефлюкса, достигае­ мое при использовании для соустья изолированной тощекишечной петли, служит мерой профилактики обострения панкреати­ та и развития воспалительных изменений в зоне соустья, при­ водящих к сужению последнего. Лишь при технической труд­ ности выкраивания изолированной кишечной петли, недоста­ точном опыте хирурга либо при необходимости ускорить завер­ шение операции возможно как исключение использовать не­ пересеченную кишечную петлю, что технически проще и гаран­ тирует полноценное кровоснабжение анастомозируемой кишки.

При использовании изолированной по Ру петли тощей кишки ее пересекают на расстоянии примерно 20 см от двенад- цатиперстно-тощего перехода и, изучив методом трансиллюми­ нации архитектонику сосудов брыжейки, выбирают подходя­ щий участок для ее рассечения. Между двумя крупными ради­ альными сосудами рассекают и лигируют сосудистую аркаду. Закрывают конец изолированной кишечной петли двухрядным швом. Y-образный межкишечный анастомоз накладывают двух­ рядным швом, его можно формировать в поперечном направле­ нии в расчете на арефлюксный эффект. Однако более удобно, особенно при малом диаметре кишки, вскрывать ее и наклады­ вать межкишечный анастомоз в продольном направлении, рас­ полагая его на середине расстояния между брыжеечным и противобрыжеечным краями кишки. Кишку, подготовленную для

317

наложения панкреатоеюноанастомоза, проводят позадиободоч­ но через отверстие брыжейки поперечной ободочной кишки с целью профилактики нарушения эвакуации из протоков подже­ лудочной железы и анастомозированной кишечной петли.

Панкреатоеюноанастомоз удобнее накладывать изоперистальтически, так чтобы ушитый слепой конец кишечной петли был направлен в сторону хвоста железы и прилежал к нему (рис. 45, б). Анастомоз формируют узловыми швами; исполь­ зование непрерывного шва при малой мобильности поджелу­ дочной железы затруднительно, в связи с чем соустье может оказаться суженным и деформированным. Следует применять нерассасывающийся шовный материал, так как кетгут быстро разрушается панкреатическими ферментами.

При мобильной поджелудочной железе, ее значительных размерах, а также при выраженной дилатации ее главного про­ тока мы иногда фо'рмировали соустье двухрядными узловыми швами. В этих случаях первый задний ряд узловых швов за­ хватывает серозно-мышечную оболочку кишки и ткань подже­ лудочной железы вместе с ее брюшинным покровом. При плот­ ной ткани железы завязывание этих швов не представляет за­ труднений; при рыхлой, мягкой ткани железы их следует затя­ гивать осторожно во избежание прорезывания. Стремясь вклю­ чить в анастомоз максимально большую часть рассеченной же­ лезы, первый ряд швов накладывают возможно ближе к нижне­ му краю последней. Линия шва должна заходить в стороны от углов разреза железы на 0,5 — 1 см. В большинстве случаев до полного наложения заднего ряда швов удобнее не завязывать нити, а брать их на зажимы.

Наложив задний ряд швов панкреатоеюноанастомоза, про­ дольно рассекают кишку на протяжении, соответствующем длине разреза железы. Для лучшей адаптации краев анастомо­ за и с целью гемостаза несколькими узловыми швами соединя­ ют слизистую и серозную оболочки вскрытой кишки. Второй ряд задних узловых швов проводят через все слои тощей кишки и край рассеченной железы, не стремясь захватить в шов слизистую оболочку протока (это допустимо только при кистозном расширении протока). Далее, соблюдая описанные технические условия, накладывают два ряда узловых швов на переднюю губу анастомоза.

Однако в большинстве случаев относительно небольшой по­ перечный размер поджелудочной железы, малая мобильность ее, обильная васкуляризация стенки органа, а иногда и другие факторы делают затруднительным наложение продольного пан­ креатоеюноанастомоза двухрядным швом, и на практике мы редко прибегаем к подобной достаточно трудоемкой методике его формирования. Чтобы избежать создания заведомо узкого соустья, уменьшить травму железы, мы в настоящее время обычно применяем упрощенную технику операции. Предвари-

318

тельное продольное рассечение поджелудочной железы и кишки позволяет более четко сопоставить их, осуществить предварительный гемостаз и тем самым создать максимально удобные условия для наложения широкого панкреатоеюноанастомоза. Наложение соустья однорядными узловыми швами обычно обеспечивает его вполне надежную герметичность. В ряде случаев при выполнении продольной панкреатоеюностомии мы заднюю стенку соустья, как более надежную, формиру­ ем однорядными швами, а переднюю губу анастомоза подкреп­ ляем вторым рядом более редких узловых серо-серозных швов.

Несколько более сложна другая методика наложения про­ дольного панкреатоеюноанастомоза, сочетающегося с дистальной резекцией поджелудочной железы. Показания к выполне­ нию этого варианта операции являются, как правило, вынуж­ денными из-за наличия необратимых изменений дистального отдела железы, которые не могут быть излечены одним внут­ ренним дренированием ее протоковой системы, либо в связи с необходимостью обнаружить главный проток на срезе резеци­ рованной железы. Объем резекции железы может быть различ­ ным, для отыскания в ее культе главного протока достаточно отсечь сравнительно небольшой участок хвостовой части желе­ зы протяженностью 5 — 6 см.

Дистальную часть поджелудочной железы мобилизуют и от­ секают на нужном уровне. Селезенку, как правило, удаляют, изолированно перевязывая селезеночные сосуды на уровне ре­ зекции. По классической методике Пьюстоу железу мобилизуют и инвагинируют в просвет кишки вплоть до верхних брыжееч­ ных сосудов. Мы изменили и упростили эту методику, отказав­ шись от широкой мобилизации тела железы и погружения ее на большом протяжении в просвет тощей кишки, которое может быть технически трудным и даже невыполнимым, в особенности при значительном диаметре железы, выраженном фиброзном парапанкреатите. В отличие от С. Puestow, мы располагаем изо­ лированную кишечную петлю изоперистальтически (рис. 46). Второе отличие применяемой нами методики операции состоит в том, что проксимальную культю железы мы выделяем лишь на протяжении 4 — 5 см. Это значительно облегчает выполнение операции, снижает ее травматичность, уменьшает кровоточи­ вость. Выполняют гемостаз в культе резецированной железы, находят на ее срезе устье главного протока, вводят в него жело­ боватый зонд, по которому ножницами продольно рассекают пе­ реднюю поверхность железы. Разрез ведут порционно, захваты­ вая рассеченную поверхность железы швами-держалками, уда­ ляя конкременты из протока и следя за правильностью продви­ жения зонда по протоку во избежание образования ложного хода. Рассекают весь патологически измененный участок культи поджелудочной железы, чаще на всем протяжении, не доходя 1 — 2 см до стенки двенадцатиперстной кишки.

319

Рис. 46. Продольная панкреатоеюностомия с дистальной резекцией подже­ лудочной железы. Объяснение в тексте.

Для наложения продольного панкреатоеюноанастомоза изо­ лированную по Ру петлю тощей кишки проводят позадиободочно. В отличие от классической методики Пьюстоу мы обычно вскрываем кишку продольным разрезом на протяжении, а не через ее пересеченный конец, который закрываем двухрядным швом. После вскрытия просвета кишки на требуемом для нало­ жения соустья протяжении, гемостаза и адаптации слизистой и серозной оболочек кишки приступают к наложению панкреа­ тоеюноанастомоза.

Наложение заднего ряда швов начинают с дистального отде­ ла резецированной железы; первые швы проводят через сероз- но-мышечную оболочку кишки и заднебоковую поверхность культи железы так, что после затягивания нитей мобилизован­ ная культя железы оказывается инвагинированнои в просвет кишки. Нити не завязывают до завершения соустья, а берут на зажимы. Дальнейшее наложение узловых швов соустья произ­ водят так же, как и при описанном способе латеро-латеральной панкреатоеюностомии. Особое внимание должно быть уделено

320

укрытию инвагинированного в кишку участка железы. При не­ возможности использования изолированной кишечной петли панкреатоеюноанастомоз может быть наложен и с непересечен­ ной кишечной петлей, выключенной боковым межкишечным анастомозом и прошиванием приводящей петли, что значитель­ но менее удобно. Наложение инвагинационного продольного панкреатоеюноанастомоза завершают дренированием брюшной полости, в том числе, что особенно важно, левого поддиафрагмального пространства — ложа удаленной селезенки.

Каудальная панкреатоеюностомия. Наряду с продольной панкреатоеюностомией при хроническом панкреатите использу­ ют и метод каудальной панкреатоеюностомии по Дювалю, кото­ рая в качестве первого этапа также включает резекцию дис­ тального отдела поджелудочной железы.

Условием обоснованного применения каудальной панкреа­ тоеюностомии является диффузное расширение главного прото­ ка в культе резецированной поджелудочной железы при отсут­ ствии по его ходу стриктур. Ретроградную декомпрессию глав­ ного панкреатического протока в подходящих случаях, в част­ ности при наличии изолированной непротяженной стриктуры устья протока, можно сочетать с устранением препятствия отто­ ку панкреатического секрета в области БСД с помощью папиллосфинктеротомии или вирзунгопластики. Комбинация этих вмешательств позволяет более полно разгрузить систему прото­ ков поджелудочной железы, а при наличии сопутствующего на­ рушения желчеоттока восстановить и проходимость желчевыводящих путей.

Техника каудальной панкреатоеюностомии следующая. После резекции дистального отдела поджелудочной железы и спленэктомии в культе железы отыскивают главный проток, интубируют его пластмассовой трубкой, которую используют для выполнения панкреатикографии и при необходимости со­ храняют в качестве погружного или наружного дренажа. Для создания более широкого анастомоза целесообразно на ограни­ ченном участке (2 — 3 см) рассечь хвостовую часть железы по ее передней поверхности по ходу главного протока. После ге­ мостаза проксимальную культю поджелудочной железы анастомозируют двухрядными узловыми швами с петлей тощей кишки, выключенной по методу Ру.

Кишку вскрывают проколом скальпеля, диаметр отверстия в ней должен соответствовать диаметру будущего панкреато­ еюноанастомоза. Накладывают задний ряд узловых швов, со­ единяющих заднюю стенку культи железы (без захвата стенки протока) и серозную и мышечную оболочки стенки кишки. От­ дельными узловыми швами тончайшими нитями на атравматичных иглах соединяют слизистые оболочки кишки и панкреати­ ческого протока вокруг дренажной трубки, захватывая в шов и участки прилежащей ткани поджелудочной железы. В заключе-