3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

кой сложности этого этапа операции целесообразно пересекать поджелудочную железу в области перешейка и затем типично удалять отдельно панкреатодуоденальный комплекс и корпорокаудальную часть железы вместе с селезенкой. Как и ПДР, экс­ тирпация поджелудочной железы может сопровождаться резек­ цией желудка либо желудок и привратник может быть сохранен. Реконструктивный этап ТДПЭ оказывается менее сложным, чем при ПДР, поскольку включает создание лишь билиодигестивного, а также гастроили дуоденоеюноанастомоза.

Для того чтобы уменьшить объем и травматичность ТДПЭ, ряд авторов [Braasch J., 1986; Warren К., 1990] рекомендуют использовать вариант операции с сохранением желудка и при­ вратника. При выполнении этой органосохраняющей операции задачей хирурга является тщательное сохранение кровоснабже­ ния привратника и самого начального участка двенадцатиперст­ ной кишки. С этой целью вскрытие сальниковой сумки выпол­ няют путем отделения сальника от поперечной ободочной киш­ ки, стремясь не повредить желуд очно-сальниковые сосуды, а также правую желудочную артерию. Прямой дуоденоеюноанастомоз допустимо выполнять лишь при отсутствии интраоперационных признаков ишемии стенки дуоденальной культи во из­ бежание недостаточности соустья, а также длительного гастростаза.

Закономерным последствием ТДПЭ является развитие после нее выраженных разнообразных функциональных расстройств. Следует отметить, что у больных хроническим панкреатитом выключение внешней секреции поджелудочной железы после ее экстирпации во многих случаях переносится относительно легче, чем при операциях по поводу рака, поскольку в далеко зашедшей стадии заболевания, как правило, уже имеются вы­ раженная атрофия ацинарной паренхимы поджелудочной желе­ зы и нарушение проходимости ее протоков, что к моменту опе­ рации уже значительно снизило или полностью прекратило вы­ брос панкреатических ферментов в кишечник. Указанные нару­ шения в большинстве случаев доступны коррекции — замести­ тельной терапии.

Более тяжелым последствием ТДПЭ является тяжелый са­ харный диабет с суточной потребностью в инсулине в среднем около 40 ЕД. Основной отличительной особенностью постпанкреатэктомического диабета является его крайняя нестабиль­ ность и чувствительность к инсулину, что объясняется отсутст­ вием одновременного выделения глюкагона после удаления всего островкового аппарата поджелудочной железы. В связи с этим у больных, подвергшихся ТДПЭ, гипергликемические со­ стояния могут быстро сменяться тяжелыми гипогликемическими кризами, которые приводят к развитию тяжелой энцефало­ патии и являются одной из главных причин смерти больных в отдаленном послеоперационном периоде. Развитию гипоглике-

302

мии способствуют и нарушения переваривания и всасывания углеводов в кишечнике после экстирпации поджелудочной же­ лезы. Опасность быстрого развития тяжелых гипер- и гипогликемических состояний предъявляет повышенные требования к способности оперированных больных к самоконтролю, требует обеспечения их инсулином, возможностью постоянного наблю­ дения эндокринологом, регулярного контроля гликемии. Ис­ пользование ТДПЭ является опасным у лиц с недостаточным интеллектом, страдающих алкоголизмом, а также у больных, которым по тем или иным причинам не могут быть обеспечены достаточный медицинский уход и лабораторный контроль.

Таким образом, выполнение ТДПЭ при осложненном пан­ креатите оправдано только у дисциплинированных, достаточно интеллектуально развитых и сохранных больных, способных строго следовать врачебным предписаниям. При этом необхо­ димо также обучение ряду медицинских приемов самого боль­ ного и его родственников. Более обосновано планировать ТДПЭ у тех больных, у которых к моменту операции уже име­ ется тяжелый сахарный диабет; подобные^пациенты легче адап­ тируются к экстирпации поджелудочной железы вместе с ее по­ раженным инсулярным аппаратом.

После периода определенного увлечения применением ТДПЭ у больных «в конечной стадии хронического панкреати­ та» [Braasch J., 1976] в последние годы энтузиазм в отношении данной операции в значительной мере угас. Этому способство­ вали накопление значительного опыта применения этой опера­ ции и объективный анализ полученных ее исходов. Характер­ ны данные R. Rossi (1990), обобщившего опыт применения в четырех ведущих клиниках США ТДПЭ у 130 больных хрони­ ческим панкреатитом. Хотя непосредственную послеоперацион­ ную летальность удалось снизить в среднем до 4,8 %, однако отдаленные результаты операции не оказались удовлетвори­ тельными. Так, поздняя послеоперационная летальность в сроки 5 — 9 лет после ТДПЭ в клинике Lahey [Braasch J., 1978] достигла 46 %, а в клинике Mayo [Stone W., 1988] — 40 %. Большинство больных, перенесших экстирпацию поджелудоч­ ной железы, требовали повторных госпитализаций главным об­ разом в связи с нестабильным сахарным диабетом. W. Stone, сравнивший результаты 15 ПДР и 15 ТДПЭ, выполненных при хроническом панкреатите без непосредственной летальности, отметил худшее качество жизни и менее выраженный болеуто­ ляющий эффект после экстирпации поджелудочной железы. Основываясь на подобных сообщениях, R. Rossi считает, что «тотальная дуоденопанкреатэктомия может рассматриваться лишь в качестве последнего прибежища для больных, у кото­ рых предшествующие операции на поджелудочной железе ока­ зались неэффективными и которые смогут справиться с жиз­ нью без поджелудочной железы».

303

4.5.ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПРОТОКОВОЙ СИСТЕМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Операции данного типа являются наиболее распространенным патогенетически обоснованным способом хирургического лече­ ния хронического панкреатита и его осложнений.

Как было показано, одним из факторов патогенеза хрони­ ческого панкреатита, в особенности первичного (автономного), а также одной из важнейших причин упорного болевого син­ дрома при этом заболевании является гииертензия в системе протоков поджелудочной железы. Эта же причина является одновременно важным фактором возникновения и существова­ ния важнейших осложнений панкреатита - псевдокист, дли­ тельно не заживающих панкреатических свищей и др. Поэтому представляется логичным применение внутреннего дренирова­ ния протоковой системы, а также кистозных полостей поджелу­ дочной железы с целью купирования важнейших симптомов хронического панкреатита, ликвидации его осложнений. По данным P. Banks (1979), нормальная величина давления в пан­ креатических протоках неизвестна; оперативное снижение его у больных хроническим панкреатитом с 17 до 7— 10 мм рт.ст. из­ бавляет пациентов от болей. Измерения давления при пункции расширенного главного панкреатического протока у больных хроническим панкреатитом выявили, по данным Е. Bradley (1982), его повышение до 35,4 см вод.ст., а согласно исследо­ ваниям С. Frey (1990) 33,4 см вод.ст., что служило обосно­ ванием для декомпрессии протоковой системы железы методом продольной панкреатоеюностомни.

Сложнее обстоит дело с оценкой воздействия оперативной декомпрессии протоковой системы поджелудочной железы на патогенетические механизмы и течение хронического панкреа­ тита; в частности, в литературе противоречиво оценивается'воз­ можность хотя бы частичной обратимости атрофического и фиброзного процессов в железе. По данным Н. Greenlee (1990), «первоначальная надежда на то, что дренаж панкреати­ ческих протоков улучшит или стабилизирует экзокринную и эндокринную функции поджелудочной железы, не была под­ тверждена проведенными исследованиями». Однако ряд сооб­ щений [Nealon W. et al., 1987] свидетельствует о возможности хотя бы частичной стабилизации функции поджелудочной же­ лезы и течения панкреатита, об уменьшении опасности его ос­ ложнений после дренирующих операций, что полностью оправ­ дывает целесообразность их выполнения.

При определении показаний к применению внутреннего дре­ нирования должен быть принят во внимание их оргапосберегающий характер. В связи с этим аргументами в пользу применения подобных операций могут служить: 1) сохранение у больных хроническим панкреатитом в той или иной степени функции ин-

304

сулярного аппарата; 2) неполная утрата внешнесекреторной функции железы, о чем могут свидетельствовать отсутствие зна­ чительного снижения массы тела больного, умеренная степень стеато- и креатореи по данным функционального исследования.

Вместе с тем целесообразность, а также техническая возмож­ ность выполнения внутреннего дренирования определяются рядом условий, главным из которых является наличие доказан­ ного препятствия оттоку панкреатического секрета на том или ином уровне и вызванной этим интрапанкреатической гипертензии. Эффект ликвидации последней с помощью дренирующих операций оказывается тем полнее, чем более полноценно осу­ ществлена разгрузка системы протоков поджелудочной железы.

Длительная разработка проблемы хирургического лечения хронического панкреатита и его осложнений путем внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы приве­ ла к созданию разнообразных способов выполнения этой опера­ ции, основанных на различных концепциях их лечебного воздей­ ствия. Так, концепция лечебной роли ретроградного дренажа пан­ креатических протоков привела М. Du Val (1954) к разработке методики каудальной терминолатеральной или термино-терми- нальной панкреатоеюностомии. Представление о ведущей роли обструкции выходного участка главного протока поджелудочной железы в патогенезе панкреатита дало стимул к внедрению в практику сначала трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, а затем вирзунготомии и вирзунгопластики — рассечения самого проксимального отдела главного панкреатического протока.

Недостаточная эффективность подобных вмешательств на про­ токовой системе поджелудочной железы при хроническом панкре­ атите, в первую очередь автономном, для которого характерно на­ личие не изолированной, а множественных стриктур панкреати­ ческих протоков, нередко в сочетании с литиазом протоков, дала основание для разработки и внедрения в клиническую практику более радикальных способов внутреннего дренирования — раз­ личных вариантов продольной панкреатоеюностомии, предусмат­ ривающей включение в соустье протоков поджелудочной железы на максимально большом протяжении. Эта разработка связана с именами А.А. Шалимова (1960), Ch. Puestow (1958), P. Part­ ington и R. Rochelle (1960). Ниже описаны различные способы внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы, осуществляемые лапаротомным доступом.

4.5.1. Рассечение и пластика устья главного панкреатического протока (вирзунгопластика)

При данном методе предусматривается устранение блокады от­ току секрета поджелудочной железы при наличии препятствия в проксимальном отделе ее протоковой системы. Наиболее про­ стым методом декомпрессии протоковой системы железы явля-

305

ется рассечение БСД при его сужении или блокаде конкремен­ тами, вызывающими нарушение оттока панкреатического секре­ та. Показания и техника трансдуоденальной папиллосфинктеротомии описаны выше. При сужении или облитерации устья собственно главного панкреатического протока его проходи­ мость может быть восстановлена тем же трансдуоденальным до­ ступом путем рассечения наряду с ампулярным также и собст­ венного сфинктера главного панкреатического протока — так называемая Y-образная сфинктеротомия. Следует подчеркнуть принципиальное отличие этой операции от описанной выше папиллосфинктеротомии, поскольку при этом объектом вмеша­ тельства является не только БСД, но и непосредственно глав­ ный проток поджелудочной железы.

Описываемая операция включает после выполнения папиллосфинктеротомии и папиллосфинктеропластики рассечение перемычки между терминальными участками общего желчного и главного панкреатического протоков с последующей пласти­ кой полученного отверстия. Иссечения тканей перемычки меж­ ду терминальными отделами обоих протоков обычно не требу­ ется, но при значительном расширении обоих протоков пра­ вильнее удалить треугольный лоскут разделяющей их ткани, что обеспечивает свободное зияние нового расширенного устья панкреатического протока.

П.Н. Напалков и соавт. (1980) возражают против рассече­ ния перегородки (перемычки) между выходными отделами об­ щего желчного и главного панкреатического протоков; при оп­ ределенных условиях, когда отчасти остается сохраненной со­ кратительная функция сфинктеров, после операции могут со­ здаваться условия для возникновения билиарно-панкреатичес- кого и панкреатобилиарного рефлюксов. Авторы рекомендуют рассекать медиальную (противоположную общему желчному протоку) стенку выходного отдела главного панкреатического протока на протяжении 15 — 25 мм. Однако при таком способе рассечения повышается опасность травмы паренхимы и сосудов поджелудочной железы, что может приводить к развитию панкреонекроза. В связи с этим мы рекомендуем с осторожностью относиться к использованию подобного приема, избегая рассе­ чения медиальной стенки устья панкреатического протока на значительном протяжении.

Y-образная сфинктеротомия, или вирзунгопластика, техни­ чески выполнима только при стриктурах самой начальной части главного панкреатического протока, приблизительно на протяжении 1,5 см, где он еще довольно тесно прилежит к стенке общего желчного протока. Точная протяженность воз­ можного рассечения может быть определена лишь при учете анатомических вариантов строения БСД, взаимоотношения об­ щего желчного и главного панкреатического протоков, что уточняется с помощью рентгеноконтрастного исследования и

306

зондирования протоков. Практически трансдуоденальное рассе­ чение и пластику главного панкреатического протока следует считать невозможными и нецелесообразными в тех случаях, когда сужение распространяется более чем на 2 см от устья. При подобных распространенных стриктурах начального отде­ ла главного протока железы более целесообразно прибегать к ретроградному внутреннему дренированию с помощью того или иного способа панкреатоеюностомии.

Техника рассечения и пластики устья главного панкреати­ ческого протока следующая. Выполнив трансдуоденальную папил лосфинктеротомию, находят и интубируют устье главного панкреатического протока пластмассовой трубкой и производят ретроградную панкреатикографию. Затем панкреатический проток зондируют с помощью тонкого зонда. Эту манипуляцию выполняют с большой осторожностью во избежание образова­ ния ложного хода; при этом уточняют диаметр протока, нали­ чие, локализацию, протяженность стриктур, число и размеры камней. При зондировании удается также определить протя­ женность того участка главного панкреатического протока, ко­ торый непосредственно прилегает к стенке общего желчного протока и, следовательно, может быть рассечен трансдуоде­ нальным доступом без повреждения ткани поджелудочной же­ лезы и двенадцатиперстной кишки.

Рассечение передней стенки главного панкреатического про­ тока производят угловыми ножницами по желобоватому или пуговчатому зонду, изогнутому соответственно направлению протока (рис. 43, а). Рассечение стенки панкреатического про­ тока продолжают до тех пор, пока не будет преодолен сужен­ ный его участок и вскрыта широкая престенотическая часть протока. Если при этом обнаруживают, что стенка панкреати­ ческого протока отходит от стенки общего желчного, рассече­ ние перемычки между ними прекращают; одновременно реша­ ют вопрос о целесообразности дополнения вирзунготомии рет­ роградным дренированием протоков поджелудочной железы. При наличии единичных небольших конкрементов в устье глав­ ного протока их удаляют с помощью щипцов или ложек. При наличии множественных крупных камней попытки их трансду­ оденального удаления и ретроградной декомпрессии протоков поджелудочной железы оказываются недостаточными, в этих случаях операцию необходимо дополнять более эффективными способами внутреннего дренирования, например продольной панкреатоеюностомией.

Как и при выполнении обычной папиллосфинктеротомии, рассечение устья главного протока поджелудочной железы про­ изводят порционно с одновременным выполнением сфинктеропластики. При рассечении тонкой перемычки между начальны­ ми отделами общего желчного и главного панкреатического протоков кровотечения обычно не наблюдается. Целью сфинк-

307

Рис. 43. Транс-дуоденальное рассечение (а) и пластика устья главного пан­ креатического протока (б). Объяснение в тексте.

теропластики здесь является тщательная адаптация слизистых оболочек панкреатического и общего желчного протоков, а так­ же двенадцатиперстной кишки, призванная обеспечить гладкое заживление краев создаваемого соустья и предотвратить его рестеноз. Наложение швов (рис. 43, б) производят самыми тонкими синтетическими (предпочтительно монофиламентными или рассасывающимися) нитями на атравматичных иглах. Вы­ полняя сфинктеропластику, необходимо следить за тем, чтобы не деформировать швами создаваемое соустье.

Закончив сфинктеротомию и пластику главного панкреати­ ческого протока, проверяют проходимость соустья с помощью зонда. Дальнейшие манипуляции: закрытие дуоденотомической раны, дренирование общего желчного протока — производят так же, как и при выполнении других трансдуоденальных вме­ шательств.

Для более гладкого течения послеоперационного периода вирзунгопластику в ряде случаев дополняют временным наруж­ ным отведением панкреатического секрета. С этой целью после пластики устья главного панкреатического протока в его просвет вводят на глубину 3 — 4 см тонкую мягкую пластмассовую тру­ бочку, имеющую в концевой части несколько боковых отверстий или без них. Трубку выводят наружу через холедохотомическое отверстие рядом с Т-образным дренажем или через культю пу-

308

зырного протока; в двенадцатиперстной кишке трубка должна образовывать петлю длиной 4 — 5 см без перегиба просвета во из­ бежание блокады оттока панкреатического секрета.

Описанная дополнительная панкреатикостомия может повы­ сить безопасность операции после технически сложных травма­ тичных манипуляций на БСД и устье главного протока подже­ лудочной железы. Однако в большинстве наблюдений после технически тщательно выполненной пластики устья главного панкреатического протока его наружное дренирование может рассматриваться как чрезмерное расширение объема операции, опасное развитием осложнений, в частности дуоденальных сви­ щей. Задачу наружного отведения желчи и избыточных коли­ честв панкреатического секрета с успехом может решить препапиллярный дренаж общего желчного протока, применение ко­ торого в подобных случаях должно быть правилом.

Показания к трансдуоденальной вирзунгопластике и ее тех­ ника могут быть иллюстрированы следующим наблюдением.

Больная Н., 47 лет, поступила в Институт хирургии им. А.В. Вишнев­ ского 14.08.76 г. с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области и левом подреберье, периодически возникающие приступы острого панкреатита с гиперамилазурией. Желтухи не было. При обследовании об­ щее состояние удовлетворительное, питание снижено. При внутривенной холеграфии отмечено снижение сократительной функции желчного пузыря без признаков конкрементов, расширение тени общего желчного протока с суже­ нием его дистальной части. ЭРХГ — умеренное расширение желчных прото­ ков, диаметр общего желчного протока 1 см, дисгальная часть его сужена, эвакуация контрастного вещества резко замедлена; рефлюкс контрастного вещества в главный проток поджелудочной железы на протяжении ее голов­ ки. Диагностированы стеноз БСД, вторичный рецидивирующий панкреатит. На операции 24.08.76 г. обнаружен перихолецистит, камни в желчном пузы­ ре отсутствуют. Общий желчный проток тонкостенный, несколько напря­ жен, расширен до 1,2 см. Поджелудочная железа уплотнена, особенно в об­ ласти головки. Произведена трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика. Найдено и интубировано тонким пластмассовым катетером суженное устье главного панкреатического протока. Ретроградная панкреатикография: начальная часть главного панкреатического протока в области головки сужена на протяжении 1 см с престенотическим расширени­ ем протока до 0,6 см в диаметре. Рассечена перегородка между общим желч­ ным и главным панкреатическим протоками, произведена вирзунгопластика синтетическими нитями 6/0. Операция закончена Т-образным дренировани­ ем общего желчного протока. Послеоперационный период протекал без ос­ ложнений. Больная повторно обследована через 2 года и через 15 лет после операции: периодически возникают опоясывающие боли в эпигастральной области, частота и интенсивность которых после операции значительно сни­ зились. Содержание панкреатических ферментов в крови и моче, гликемическая кривая в пределах нормы. При рентгенологическом исследова­ нии рефлюкс принятой через рот контрастной массы в желчные протоки в положении стоя не выявляется, в положении лежа контрастируются желч­ ные протоки, эвакуация из них контрастной массы свободная. При фибродуоденоскопии определяется отверстие рассеченного БСД, из которого интен­ сивно поступает желчь; при ЭРПХГ контрастирован на всем протяжении не­ расширенный главный панкреатический проток, диаметр общего желчного протока 1,2 см, эвакуация контрастного вещества из обеих протоковых сис­ тем не нарушена.

309

Таким образом, несмотря на технически адекватно проведен­ ную операцию, можно говорить лишь об ее удовлетворитель­ ном отдаленном результате. Приведенная история болезни де­ монстрирует недостаточную радикальность данного метода де­ компрессии протоковой системы поджелудочной железы, усту­ пающей по эффективности другим видам внутреннего дрениро­ вания.

По нашему опыту, у больных хроническим первичным пан­ креатитом нечасто встречаются такие анатомические условия, при которых возможно выполнить эффективную трансдуоде­ нальную сфинктеротомию и пластику главного панкреатическо­ го протока. Стремление расширить показания к этому вмеша­ тельству, осуществить его при распространенных и множест­ венных стриктурах и камнях панкреатических протоков требу­ ет применения значительно более сложных оперативных при­ емов, что повышает опасность возникновения тяжелых после­ операционных осложнений, в первую очередь панкреонекроза, а также рецидивов заболевания.

Мы рекомендуем остерегаться расширения показаний к трансдуоденальной вирзунгопластике как самостоятельному или основному хирургическому вмешательству, заменяя эту операцию при выраженных нарушениях проходимости прото­ ков поджелудочной железы более радикальными вариантами внутреннего дренирования, прежде всего панкреатоеюностомией. При наличии абсолютных показаний к рассечению устья главного протока поджелудочной железы эту процедуру доста­ точно эффективно и гораздо менее травматично можно выпол­ нить бескровно с помощью эндоскопической техники, не прибе­ гая к лапаротомии.

4.5.2. Панкреатоеюностомия

Продольная панкреатоеюностомия. Как показано выше, при хроническом первичном панкреатите сужение главного протока поджелудочной железы редко бывает изолированным; чаще по ходу его встречаются многочисленные стриктуры, чередующие­ ся с лакунообразными расширениями, заполненными секретом, в результате чего главный проток при его рентгеноконтрастном исследовании приобретает характерный вид «цепи озер», по определению Ch. Puestow. Стриктуры, а также обтурация кон­ крементами распространяются также и на более мелкие прото­ ки. В этих случаях анастомозирование лишь одного из участ­ ков протока с пищеварительным трактом оказывается недоста­ точным для декомпрессии всей протоковой системы поджелу­ дочной железы. Исходя из этого, при хроническом панкреати­ те, сопровождающемся формированием множественных стрик­ тур и лакунообразных расширений панкреатических протоков, патогенетически наиболее обоснованным оказывается метод

310