3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

Рис. 40. Гастропанкреатодуоденальная резекция с наложением продольного панкреатоеюноанастомоза на дистальную культю поджелудочной железы.

что, по нашему опыту, сопровождается минимальным числом осложнений, создавая оптимальные условия для сохранения ос­ таточной внешнесекреторной функции железы. По зонду, вве­ денному ретроградно в главный проток культи железы, ее рас­ секают на протяжении 2 — 3 см в случае равномерного расшире­ ния протока по ходу всей оставшейся части железы. При пер­ вичном (алкогольном) панкреатите, когда по ходу протока име­ ются стриктуры и конкременты, культю железы следует рассе­ кать практически почти на всем протяжении, не доходя 2 — 3 см до ворот селезенки. Затем накладывают однорядными узловы­ ми швами продольный панкреатоеюноанастомоз с частичной инвагинацией культи железы в просвет кишки (рис. 41). Тех­ ника этого соустья отчасти напоминает методику наложения панкреатоеюноанастомоза после дистальной резекции поджелу­ дочной железы. При этом дополнительное наружное дрениро­ вание панкреатического протока в большинстве случаев излиш­ не, хотя при малом диаметре получающегося соустья, рыхлости

292

Рис. 41. Схема продольного панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции по поводу первичного хронического панкреатита. Объяс­ нение в тексте.

ткани железы, опасности возникновения недостаточности со­ устья использование этого приема оправдано.

Приводим характерное клиническое наблюдение.

Больной Е., 49 лет, поступил в Институт хирургии им. А.В. Вишневско- о 20.03.91 г. с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, хиливающиеся после приема пищи, тошноту, рвоту после приема пищи, поудание на 8 кг за последние 2 мес. В течение 15 лет страдает хроническим анкреатитом с частыми обострениями, неоднократно лечился стационарно, ри УЗИ выявлены киста головки поджелудочной железы размером 2x4 см, алькулез паренхимы поджелудочной железы, при КТ — в паренхиме поделудочной железы и просвете ее главного протока множество конкременов, резкое утолщение стенок двенадцатиперстной кишки. При ФГДС и ентгенологическом исследовании заподозрена опухоль верхней горизональной части двенадцатиперстной кишки, при гистологическом исследова­ нии биопсийного материала опухолевого роста не выявлено. Операция 3.04.91 г. После широкого вскрытия сальниковой сумки обнаружена увелиенная напряженная поджелудочная железа, преимущественно в прокси­ мальных отделах; размер головки железы 8x6 см, она плотная, бугристая, граниченно подвижная. На передней поверхности железы в области ее тела и хвоста пальпируется расширенный до 1,5 см напряженный главный про- ~ок. Признаков билиарной гипертензии нет, диаметр общего желчного про­ тока 1 см, стенки его тонкие. По данным интраоперационной ревизии запо­ дозрен рак головки поджелудочной железы на фоне хронического калькулезного панкреатита. Решено произвести панкреатодуоденальную резекцию. Панкреатодуодекальный комплекс мобилизован и удален с пересечением же­ лудка в средней трети, тощей кишки на 10 см дистальнее связки Трейтца, общего желчного протока в супрадуоденальной части, поджелудочной желе­ зы на уровне перешейка. Из пересеченного панкреатического протока диа­ метром до 1,5 см под давлением стали выделяться мутный панкреатический сок и множество мелких конкрементов. Выполнена холецистэктомия. При срочном гистологическом исследовании препарата — хронический калькулезный панкреатит с фиброзом головки поджелудочной железы и гнойной полостью в ней диаметром 4 см, мелкие абсцессы между стенкой общего Желчного протока и головкой железы. На начальный отдел тощей кишки на­ ложен гастроэнтероанастомоз конец в бок, на изолированную кишечную петлю — гепатикоеюноанастомоз с дополнительным наружным дренировани-

293

ем протока Т-образной трубкой. При зондировании главного протока культи поджелудочной железы выявлены стриктуры по его ходу. Проток рассечен продольно в направлении хвоста железы на протяжении 12 см, при этом об­ наружены множественные стриктуры и лакунообразные его расширения по типу «цепи озер», удалены множественные конкременты диаметром до 1,5 см. На начальный отдел изолированной тонкокишечной петли наложен про­ дольный панкреатоеюноанастомоз шириной 12 см однорядными узловыми швами. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной вы­ писан через 1 мес после вмешательства.

Альтернативой завершения ПДР наложением панкреатодигестивного анастомоза является интраоперационная или отсро­ ченная окклюзия (пломбировка) протоков дистальной культи поджелудочной железы. Достаточно широко применяя эту ме­ тодику при выполнении радикальных операций по поводу опу­ холей панкреатодуоденальной зоны, мы обычно избегаем ее ис­ пользовать у больных хроническим панкреатитом по ряду сооб­ ражений. Во-первых, как показали исследования А.А. Шали­ мова и соавт. (1984), а также наши наблюдения, даже при тща­ тельном выполнении данной процедуры она в большинстве слу­ чаев сопровождается развитием «постокклюзионного» острого панкреатита различной тяжести. На фоне уже существующего хронического панкреатита при этом вполне реальна опасность развития послеоперационного панкреонекроза и его вторичных осложнений. Во-вторых, применение окклюзии протоковой сис­ темы поджелудочной железы при хроническом панкреатите обычно излишне, поскольку у большинства подобных больных имеются технические возможности для наложения терминолатерального или продольного панкреатоеюноанастомоза, обеспе­ чивающего частичное сохранение внешнесекреторной функции поджелудочной железы после ПДР.

При сомнениях относительно возможности наложения на­ дежного панкреатоеюноанастомоза при выполнении ПДР у больных как хроническим панкреатитом, так и с опухолями, мы используем разработанную нами и описанную одновремен­ но с Н. Waclawiczek и D. Lorenz (1987) комбинацию интраоперационной окклюзии протоков культи поджелудочной железы и анастомоза ее с тощей кишкой — так называемый окклюзионный панкреатоеюноанастомоз. Эта методика значительно сни­ жает опасность развития послеоперационного панкреонекроза, панкреатогенного перитонита, стойких панкреатических сви­ щей. Кроме того, как показывают эксперименты Н. Waclawi­ czek и D. Lorenz, И.М. Буриева (1989), постепенная и доволь­ но быстрая (в среднем 10 — 14 дней) деградация окклюзионного материала в просвете протоков культи поджелудочной железы приводит к частичному восстановлению оттока панкреатическо­ го секрета через анастомоз в тощую кишку, что позволяет в оп­ ределенной мере использовать внешнесекреторную функцию оставшейся части железы для улучшения качества жизни пере­ несших операцию больных.

294

Наши наблюдения показывают, что при хроническом «го­ ловчатом» панкреатите могут встречаться различные изменения дистальной культи резецированной поджелудочной железы, па­ ренхима ее не во всех случаях фиброзно изменена; наряду с выраженным расширением просвета главного протока и уплот­ нением его стенки у ряда больных в ходе резекции выявляется нерасширенный проток с тонкой нежной стенкой. В связи с этим не удается во всех случаях пользоваться одним стандарт­ ным способом обработки панкреатической культи; среди 26 больных, подвергшихся ПДР по поводу неопухолевых пораже­ ний, у 19 применяли разнообразные варианты панкреатоеюноанастомоза: продольный — у 6, терминолатеральный - - у 7, «окклюзионный» — у 6; у 7 вынужденно прибегали к обработ­ ке культи без анастомоза — внутрипротоковой окклюзии, панкреатикостомии и ушиванию культи наглухо, что обычно со­ провождалось фистулообразованием.

Наиболее технически сложную задачу представляет выпол­ нение ПДР у тех больных хроническим осложненным панкреа­ титом, которые ранее перенесли различные операции на смеж­ ных с поджелудочной железой органах: желчных путях, же­ лудке и особенно на самой поджелудочной железе. При выпол­ нении подобных реконструктивных операций мы стремимся по возможности сохранить ранее наложенные анастомозы (гастро- энтеро-, билио- и панкреатодигестивные анастомозы).

Примером трудностей выполнения ПДР в качестве рекон­ структивного вмешательства и путей преодоления этих труд­ ностей может служить следующее клиническое наблюдение.

Больной А., 43 лет, поступил в Институт хирургии им. А.В. Вишневско­ го 20.02.91 г. с жалобами на желтуху, боли в эпигастральной области, поху­ дание. Болен в течение 10 лет. В 1987 г. больному была выполнена лапаротомия, при которой было выявлено значительное увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы со сдавлением двенадцатиперстной кишки. При срочной биопсии поджелудочной железы опухолевого роста не обнару­ жено. Был наложен передний гастроэнтероанастомоз. С 1990 г. вновь стали беспокоить боли в эпигастральной области, сопровождавшиеся рецидиви­ рующей желтухой. Склеры желтушны. В эпигастральной области прощупы­ валось неподвижное опухолевидное образование диаметром до 7 см. При ФГДС выявлены функционирующий гастроэнтероанастомоз, картина по­ верхностного гастрита, сужение двенадцатиперстной кишки в зоне двенадца- типерстно-тощего перехода. При УЗИ и КТ выявлены гепатомегалия, рас­ ширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, увеличение головки поджелудочной железы; главный панкреатический проток расширен до 1,5 см. На операции 06.02.91 г. обнаружено: головка поджелудочной желе­ зы увеличена до 8 см в диаметре, имеет вид и консистенцию плотной опухо­ ли с вовлечением в патологический процесс двенадцатиперстной кишки. Тело и хвост железы умеренно увеличены. Общий желчный проток диамет­ ром до 1,2 см. Под контролем интраоперационного УЗИ пунктированы плотные узлы и мягкое кистозное образование в головке железы. При сроч­ ном цитологическом исследовании пунктата обнаружен гной, опухолевых клеток не выявлено. В связи с наличием индуративного панкреатита, ослож­ ненного непроходимостью двенадцатиперстной кишки, общего желчного и устья главного панкреатического протока решено выполнить ПДР с сохране-

295

нием гастроэнтероанастомоза и двусторонней стволовой ваготомией во избе­ жание образования пептических язв в обширной культе желудка. Выделение панкреатодуоденального комплекса представляло значительные технические трудности из-за резко выраженной инфильтрации тканей в окружности под­ желудочной железы; ее отделение от верхней брыжеечной и воротной вен производили острым путем. После удаления панкреатодуоденального ком­ плекса и холецистэктомии на изолированную петлю тощей кишки были на­ ложены терминолатеральные гепатико- и панкреатоеюноанастомозы на на­ ружных дренажах. При морфологическом исследовании удаленного пре­ парата выявлены картина хронического панкреатита с выраженным фибро­ зом железы и перипанкреатит. Послеоперационный период протекал без ос­ ложнений.

Таким образом, у больных хроническим панкреатитом, часто ранее уже перенесших одну или несколько операций, при ПДР обычно требуется принятие нестандартных технических решений, изменение порядка и методики выполнения различ­ ных этапов реконструктивной части операции.

4.4.4. Секторальная резекция поджелудочной железы

Секторальная резекция поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки является наиболее современной органосохраняющей разновидностью проксимальной резекции поджелудочной железы. Попытки выполнения сходного по идее оперативного вмешательства были сделаны З.Т. Сенчил- ло-Явербаум (1963). Предпосылками для разработки данного метода операции послужили также исследования авторов [Frey С. et al., 1976], которыми была показана возможность техни­ ческого выполнения субтотальной резекции поджелудочной же­ лезы при сохранении двенадцатиперстной кишки вместе с не­ большим участком прилегающей к пей ткани железы. Анатоми­ ческими исследованиями Н.Н. Городецкой (1976) также была доказана возможность сохранить двенадцатиперстную кишку и общий желчный проток при удалении головки поджелудочной железы.

При дальнейших исследованиях в этой области установлено, что во многих случаях хронического панкреатита с изолирован­ ным или преимущественным поражением головки поджелудоч­ ной железы нет никакой необходимости в одновременном уда­ лении корпорокаудального отдела органа. Рядом отечествен­ ных авторов [Шалимов А.А. и др., 1978, 1988; Добряков Б.Б., 1985] были разработаны оригинальные методики изолирован­ ного удаления головки поджелудочной железы с сохранением ее тела и хвоста, двенадцатиперстной кишки и общего желчно­ го протока. Была доказана возможность и разработаны методи­ ческие приемы сохранения кровообращения двенадцатиперст­ ной кишки, обеспечения целости общего желчного протока, способы рациональной обработки проксимальной и дистальной культей поджелудочной железы.

296

Рис. 42. Секторальная резекция головки поджелудочной железы с сохране­ нием двенадцатиперстной кишки. Объяснение в тексте.

Наибольшим опытом применения «дуоденосохраняющей ре­ зекции головки поджелудочной железы» обладает Н. Beger (1990), который сообщил о выполнении им за период с 1972 по 1987 г. 128 подобных операций при так называемом головчатом хроническом панкреатите с непосредственной летальностью 0,8 %. Среди 541 больного, оперированного автором на подже­ лудочной железе по поводу хронического панкреатита и его ос­ ложнений, удельный вес этой операции составил 23,6 %. В многочисленных публикациях Н. Beger приводит и наиболее детальное описание методики этого органосохраняющего опера­ тивного вмешательства.

Техника секторальной резекции головки поджелудочной же­ лезы (рис. 42) в ряде этапов сходна с субтотальной (90%) ре­ зекцией железы и классической панкреатодуоденальной резек­ цией. На этапе выделения головки поджелудочной железы осо­ бое внимание уделяют сохранению кровоснабжения двенадца­ типерстной кишки; для этого, в частности, стремятся при вскрытии сальниковой сумки избежать повреждения желудоч- но-сальниковых артерий. Тщательно мобилизуют двенадцати­ перстную кишку по Кохеру; при этом разделение плотных рас-

297

пространенных сращений в окружности кишки нередко позво­ ляет ликвидировать сужение кишечной трубки и восстановить ее проходимость. Выделяют верхнюю брыжеечную вену ниже, а по возможности и выше перешейка железы, который после создания под ним туннеля берут на резиновую держалку. Целе­ сообразно также выделить общую печеночную артерию над верхним краем железы и общий желчный проток в печеночнодвенадцатиперстной связке, также взяв их затем на держалки.

Этап собственно секторальной резекции поджелудочной же­ лезы начинают с пересечения ее перешейка над мезентерикопортальным венозным стволом, после чего производят гемостаз на срезе дистальной культи железы путем наложения на нее тонких обкалывающих швов. Головку железы вместе с двенад­ цатиперстной кишкой отворачивают направо и отделяют от правого края ствола верхней брыжеечной и воротной вен, пере­ вязывая впадающие в него мелкие сосудистые веточки. Намеча­ ют линию рассечения ткани головки железы, параллельную из­ гибу нисходящей части кишки и отстоящую от нее на 5 — 8 мм. Обычно нет необходимости, как указывает Н. Beger, в сохране­ нии гастродуоденальной артерии, поскольку ее перевязка не нарушает кровообращения двенадцатиперстной кишки. Выде­ ляют интрапанкреатическую часть общего желчного протока из ткани поджелудочной железы до места его слияния с главным панкреатическим протоком; при затруднениях в осуществлении этого этапа операции в гепатикохоледох целесообразно для ориентировки ввести металлический зонд через холедохотомическое отверстие или культю пузырного протока. Согласно на­ блюдениям Н. Beger и соавт. (1990), в большинстве случаев панкреатита стеноз общего желчного протока обусловлен его компрессией воспалительно измененной тканью железы, кото­ рая может быть устранена в процессе выделения протока. После отсечения препарата должна оказаться сохраненной дор­ сальная дуоденопанкреатическая артериальная дуга, которая вместе с другими мелкими сосудами обеспечивает кровоснабже­ ние стенки кишки и общего желчного протока. Остающийся на стенке кишки участок поджелудочной железы имеет форму ко­ журы апельсина и обычно состоит главным образом из фиброз­ ной ткани.

Реконструктивный этап операции включает прежде всего со­ здание анастомоза дистальной культи поджелудочной железы с изолированной по Ру петлей тощей кишки по типу конец в конец или конец в бок. При наличии стриктур по ходу протока корпорокаудального отдела поджелудочной железы Н. Beger у 24 больных завершал резекцию головки железы наложением продольного протяженного панкреатоеюноанастомоза. Обра­ ботка протока остающейся небольшой проксимальной культи железы может быть произведена различными методами. Так, Б.Б. Добряков (1985) рекомендует перевязывать его, тогда как

298

H. Beger советует изолированно анастомозировать его с той же петлей тощей кишки, которая была использована для анастомо­ за с дистальной культей железы.

Согласно данным Н. Beger, в большинстве случаев при выпол­ нении этого вида резекции головки поджелудочной железы билиодигестивное шунтирование не требуется, поскольку выделение общего желчного протока из ткани головки железы обеспечивает достаточную его декомпрессию. Однако автору у 12 оперирован­ ных им больных, у которых имело место истинное стенозирование желчного протока за счет воспалительной инфильтрации и рубцового перерождения его стенки, пришлось прибегнуть к наложе­ нию билиодигестивного анастомоза интрапаикреатической части общего желчного протока с тем же изолированным участком тощей кишки. Более простым техническим решением этой задачи может явиться наложение типичного супрадуоденального холедоходуоденоили холедохоеюноанастомоза.

Применение данного вида органосохраняющей проксималь­ ной резекции поджелудочной железы, как показывают сообще­ ния применявших ее авторов, в целом сопровождается благо­ приятными непосредственными исходами, а также вполне удов­ летворительными функциональными результатами, в частности сохранением или возрастанием у большинства оперированных массы тела и отсутствием выраженных послеоперационных на­ рушений функции инсулярного аппарата. В то же время сооб­ щается о значительной технической сложности выполнения данной операции, в связи с чем в ряде случаев она оказывается невыполнимой и приходится занять ее другими радикальными или паллиативными вмешательствами.

Таким образом, в настоящее время еще рано давать оконча­ тельную оценку методу секторальной резекции головки подже­ лудочной железы при хроническом «головчатом» панкреатите. Первый опыт использования этого органосохраняющего вмеша­ тельства свидетельствует о перспективности более широкого применения его при хирургическом лечении хронического пан­ креатита, однако это потребует более четкой формулировки по­ казаний к данной операции и совершенствования ее техники для снижения числа и тяжести осложнений.

4.4.5. Тотальная дуоденопанкреатэктомия

ТДПЭ является наиболее обширным по объему оперативным вмешательством, применяемым в самых тяжелых случаях хро­ нического диффузного панкреатита, как правило, в качестве повторной процедуры после перенесенных неэффективных раз­ нообразных паллиативных операций на поджелудочной железе и смежных органах.

По сравнению с наиболее близкой к ней по показаниям и технике другой операцией — панкреатодуоденальной резек-

299

цией •*• ТДПЭ обладает определенными преимуществами, к числу которых может быть отнесено отсутствие необходимости технически сложной обработки культи поджелудочной железы, в частности наложения панкреатоеюноанастомоза, что позволя­ ет исключить опасность осложнений, связанных с его недоста­ точностью и развитием панкреонекроза. Это делает выполнение ТДПЭ подчас технически более простым, требующим меньшего времени, чем ПДР. Помимо соображений большей безопаснос­ ти операции, поводом к выполнению ТДПЭ может служить обоснованное подозрение на опухолевый характер поражения всей поджелудочной железы или большей ее части.

Наш собственный опыт выполнения ТДПЭ по различным показаниям у 26 больных, в том числе у 6 по поводу осложнен­ ного хронического панкреатита, свидетельствует о том, что практически больные подвергаются тотальной панкреатэктомии

вследующих случаях:

1)при невозможности исключить рак головки и тела подже­ лудочной железы;

2)при рецидиве хронического панкреатита в головке желе­ зы после перенесенной ранее ее дистальной резекции, когда выполняемая ПДР превращается по существу в ТДПЭ;

3)при возникновении в ходе ПДР интраоперационных ос­ ложнений, прежде всего кровотечения из магистральных сосу­ дов, когда удаление корпорокаудального отдела железы, по мне­ нию оперирующего хирурга, может помочь корригировать ос­ ложнение. Сходная ситуация возникает и в случаях, Когда хи­ рург переходит к ТДПЭ из опасения развития таких послеопера­ ционных осложнений, как панкреонекроз и его последствия, на­ пример, при выявлении уже в ходе операции признаков недоста­ точности только что наложенного панкреатоеюноанастомоза.

Приведенные выше конкретные показания к выполнению ТДПЭ при осложненном хроническом панкреатите могут ком­ бинироваться, как это показывает следующее наблюдение.

Больной А., 48 лет, 18.03.81 г. переведен в Институт хирургии им. А.В. Вишневского из одной из больниц с диагнозом хронического стенозирующего панкреатита, полного наружного желчного свища. Болен с 1977 г., когда появились постоянные и приступообразные боли в верхней половине живо­ та. В январе 1980 г. больному выполнена холецистэктомия по поводу беска­ менного холецистита; вскоре боли усилились, появилась желтуха. В связи с этим больному произведена повторная операция — трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с транспапиллярным дренированием. После операции сформировался полный наружный желчный свищ. При обследовании в ин­ ституте у больного выявлена картина хронического калькулезного панкреа­ тита со стенозированием дистального отдела общего желчного протока. Про­ изведена операция 23.04.81 г. После разделения обширных сращений обна­ ружено, что вся поджелудочная железа каменистой плотности, в области го­ ловки она имеет вид опухоли. Свищ исходит из дистальной части общего желчного протока, общий печеночный проток расширен до 1,5 см, напря­ жен. При рентгенотелевизионном исследовании выявлено, что контрастное вещество из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку не поступает.

300

Мобилизован панкреатодуоденальный комплекс, при этом в области крючковидного отростка железы вскрыт абсцесс, содержавший 20 мл густого гноя. При манипуляциях в области перешейка железы возникло массивное крово­ течение из устья селезеночной вены. Решено произвести тотальную дуоденопанкреатэктомию вместе с селезенкой. После удаления комплекса органов культя селезеночной вены ушита тотчас у места ее впадения в воротную вену. Сформированы гепатико- и гастроеюноанастомозы с начальной петлей тощей кишки, проведенной позадиободочно. При морфологическом исследо­ вании удаленного препарата выявлен хронический калькулезный панкреа­ тит, лимфаденит регионарных лимфатических узлов с абсцедированием. Послеоперационный период осложнился образованием обширных гнойников в ложе удаленной поджелудочной железы, по поводу чего производили релапаротомию, дренирование и длительное промывание гнойных полостей. Одновременно осуществляли коррекцию возникшего нестабильного сахарно­ го диабета. При обследовании спустя 3 года после операции состояние боль­ ного значительно улучшилось, поправился на 15 кг. Аппетит хороший. По­ стоянно принимает большие дозы панкреатина и фестала, при этом имеет оформленный стул 2 — 3 раза в день. Суточная доза инсулина 44 ЕД.

В приведенном наблюдении обращает на себя внимание оши­ бочная тактика предшествующих операций, в частности выпол­ нение папиллосфинктеротомии при протяженном тубулярном стенозе общего желчного протока, что привело к травме его и об­ разованию стойкого наружного желчного свища. В этих услови­ ях на фоне кахексии и тяжелого спаечного процесса расширение реконструктивной радикальной операции до объема ТДПЭ имело следствием развитие тяжелых послеоперационных ослож­ нений, потребовавших длительного лечения. Тем не менее даже в таких неблагоприятных условиях ликвидация многочисленных осложнений панкреатита и выполненных по его поводу операций с помощью ТДПЭ позволила значительно улучшить состояние больного на фоне постоянной заместительной терапии. В приве­ денном случае вынужденное выполнение панкреатэктомии может рассматриваться как выход из весьма сложной операционной си­ туации. По мере накопления опыта выполнения реконструктив­ ных операций в финальной стадии осложненного панкреатита мы стремимся ограничиваться менее травматичными вмешатель­ ствами, включая различные варианты ПДР.

Техника ТДПЭ описана в разделе 7.1.2. Эта операция, вы­ полняемая у больных с финальной стадией хронического ослож­ ненного панкреатита, как и при опухолях панкреатодуоденаль­ ной зоны, включает в себя соответствующие этапы проксималь­ ной и дистальной резекций поджелудочной железы. Однако при неопухолевых поражениях железы выполнение этапов этого расширенного хирургического вмешательства, которое обычно оказывается повторным и реконструктивным после перенесен­ ных неэффективных менее радикальных операций, пред­ ставляет гораздо больную техническую трудность, чем у онколо­ гических больных, и в нередких случаях требует принятия не­ стандартных технических решений. Хотя весь комплекс удаляе­ мых органов может быть выделен одним блоком, при техничес-

301